АКТ
обследования условий жизни несовершеннолетнего/семьи
_____________________________________________________________________________
от «____» ____________ 20____ года
Комиссия в составе: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Адрес, телефон: ________________________________________________________________________
Ф.И.О., год рождения: отца ______________________________________________________________
матери _______________________________________________________________
Сведения о других членах семьи (проживающих совместно или участвующих в воспитании ребенка – указать формы и степень участия) ________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наличие прописки у обоих родителей, детей ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Жилищные условия: муниципальное, собственное, съемное жилье, проживают у родственников, другое ________________________________________________________________________________
Размер жилой площади _____________ кв.м
Наличие коммунальных удобств ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Характеристика жилого помещения: аварийное, неаварийное, но требует ремонта (косметического, капитального), с хорошим ремонтом, требуется расширение жилой площади
Санитарное состояние жилья: удовлетворительное, неудовлетворительное
Наличие у ребенка отдельной комнаты ____________ выделенное место в комнате с другими членами семьи, не имеет закрепленного личного места
Наличие: индивидуального спального места, имеет общее спальное место с другими членами семьи, постельных принадлежностей, одежды по сезону __________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________ ,
состояние и условия хранения детских вещей
(не) имеется место для занятий и игр, личных вещей, книг, школьных принадлежностей, игрушек; запас продуктов питания, готовой пищи, соответствующей возрасту ребенка (не) имеется _______________________________________________________________________________________
Социально-психологический климат в семье (высокая степень благоприятности, средняя степень благоприятности, низкая степень благоприятности, начальная неблагоприятность, средняя неблагоприятность, высокая неблагоприятность)
Признаки неблагополучия ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключение: ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Акт составил:
_________________ /__________________________/
Подпись расшифровка
_________________ /__________________________/
Подпись расшифровка
_________________ /__________________________/
Подпись расшифровка
_________________ /__________________________/
Подпись расшифровка
700
78 844 
