АКТ обследования жилищно-бытовых условий

АКТ

обследования жилищно-бытовых условий

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя учащегося)

Дата рождения: _______________________________________________________

Класс _______________

Адрес проживания учащегося: __________________________________________

______________________________________________________________________

Адрес прописки учащегося: _____________________________________________

______________________________________________________________________

Домашний телефон: ___________________________________________________

Характеристика жилья:

1 .частный дом; квартира; съёмное жильё

(нужное подчеркнуть)

2. площадь (размер): 1,2,3 комнаты

3. удалённость от места учебы: ___________________________________________

Условия проживания учащегося:

1 . имеет/ не имеет отдельную комнату

2. есть/ нет свой письменный стол

3. обеспечен/ нет материально

Состав семьи (указать по плану):

Статус (мать, отец, дедушка, бабушка, брат, сестра и т.д.)

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Образование

Место работы, должность

1._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Категория семьи:

• полная, в т.ч. зарегистрированный брак; гражданский брак

• неполная, в т.ч. в разводе, вдова (вдовец), одинокая мать (отец)

• многодетная

• с ребенком-инвалидом

• опекунская

• приемная

Особые отметки: ______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата посещения семьи: ________________________________________________

Кто посетил семью (фамилия, имя, отчество, должность):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________