Анкета для родителей

Анкета для родителей

Будем признательны Вам, если Вы ответите на наши вопросы. Информация конфиденциальна

1. Фамилия, имя ребенка _________________________________________

2. Дата рождения_______________________________________________

3. Количество детей в семье _______, который по счеты ребенок______

4. Были ли осложнения во время беременности и родов _______________

5. Какие инфекционные заболевания и травмы перенес до 3 лет _____________________________________________________________

6. Когда ребенок заговорил (отдельные слова) _______________________

7. Обращались ли к невропатологу? _____ Повод:____________________

8. Какие заболевания есть у Вашего ребенка в настоящее время (Вы сообщаете эти данные с целью сохранения здоровья Вашего ребенка): _____________________________________________________________

• Слуха __________________________________________________

• Желудочно-кишечного тракта _____________________________

• Зрения _________________________________________________

• Центральной нервной системы ____________________________

• Опорно-двигательного аппарата ___________________________

• Дыхательной системы ____________________________________

• Сердечно-сосудистой системы_____________________________

• Эндокринной системы ____________________________________

• Другое (вписать) ________________________________________

1. Охотно ли ребенок посещает детский сад? Если да: что ему особенно нравится? ___________________________________________________

2. Какие любимые игры и занятия есть у Вашего ребенка? _____________________________________________________________

3. Какие черты присущи Вашему ребенку? (нужное подчеркнуть)

• Добрый

• Ласковый - внимательный

• Заботливый

• Аккуратный

• Любознательный

• Спокойный

• Покладистый

• Самостоятельный

• Послушный

• Жизнерадостный

• Общительный

• Невнимателен, не собран

• Часто вял, пассивен

• Кричит, топает ногами

• Бросает предметы на пол

• Бьет сверстников

• Упрямится

• Не выполняет просьбы взрослых

• Не уверен в себе

• Командует детьми, взрослыми

• Часто раздражителен и возбужден

• Не в меру плаксив

• Тревожный, боязливый

• Что-то другое (впишите)____________________________________

1. Ваш ребенок предпочитает чаще играть (подчеркнуть)

Со взрослыми, с детьми, в одиночестве

Особенности общения ребенка с окружающим миром _____________________________________________________________

1. С кем ребенок чаще всего проводит свободное время? ______________

2. К кому из взрослых ребенок чаще всего обращается со своими личными вопросами?___________________________________________

3. Всегда ли между членами семьи наблюдается единство в вопросах воспитания? __________________________________________________

Если нет: в чем расхождение? ___________________________________

1. Отношение ребенка к критике (замечаниям взрослых) и неуспеху в деятельности:

• Агрессивное

• Безразличное

• Легко выходит из себя из-за неудач и замечаний

• Спокойное

• Обидчивое

1. Как ребенок засыпает и просыпается:

• С трудом

• Легко и быстро

• Рано

• Поздно

• Самостоятельно

• С помощью взрослого

1. Есть ли у ребенка дневной сон дома? _____ Продолжительность______

2. Ведущая рука ребенка (правая/левая) _____________________________

Есть ли левши среди близких и дальних родственников______________

Ф.И.О. родителя, заполнившего анкету ________________________________

Дата « » _______________ 20 ___ г.

Спасибо за участие!