Уважаемые родители первоклассников!
Психологическая служба школы просит Вас ответить на вопросы, касающиеся самочувствия Вашего ребенка, его адаптации к школе.
Ваши искренние ответы помогут нам сделать школьную жизнь Вашего ребенка психологически комфортной.
Информация, которую Вы сообщите, является конфиденциальной и не будет использована без Вашего согласия.
Ф.И. ребенка_________________________________________________________Класс_________
Ф.И.О.родителей_____________________________________________Дата __________________
Просим Вас ответить на приведенные ниже вопросы. Подчеркните тот вариант, который кажется Вам наиболее подходящим к Вашему ребенку.
1.Охотно ли идет ребенок в школу?
- неохотно
- без особой охоты
- охотно, с радостью
- затрудняюсь ответить
2. Вполне ли приспособился ребенок к школьному режиму?
- пока нет
- не совсем
- в основном да
- затрудняюсь ответить
3. Какие изменения в самочувствии и поведении ребенка Вы отмечаете с того времени, как он пошел в школу? Если эти признаки наблюдались до школы, поставьте галочку слева, если появились сейчас – подчеркните.
- засыпает с трудом
- долго не может заснуть, хотя очень устал
- внезапно просыпается ночью, плачет
- разговаривает во сне
- просыпается с трудом
- утром сонный и вялый
- недержание мочи
- плохой аппетит
- вялый, уставший, раздражительный, перевозбужденный после школы
- беспричинные боли в животе
- частые головные боли
- болел в сентябре-октябре
- стал сосать пальцы, грызть ногти, кусать губы, ковыряться в носу, теребить волосы или
многократно повторять какие-либо действия
- наблюдаются быстрые подергивания (тики) лицевых мышц, плеч, рук и т.п.
- ведет себя как маленький, не соответственно возрасту
- другие изменения_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
4. Есть ли в настоящее время у Вашего ребенка хронические заболевания, проблемы со здоровьем?
- да, какие ____________________________________________________________________
- нет
5. Опишите режим дня Вашего ребенка:
- встает в _____________________________________________________________________
- гуляет с ___________ до____________ , вместе с __________________________________
- смотрит телевизор с__________до___________
- играет с ______________ до ______________, в ___________________________________
- ложится спать в ______________________________________________________________
- Ваш ребенок имеет отдельную комнату (да/нет)
- имеет свое место для работы и игр в общей комнате (да/нет)
6. Часто ли ребенок делится с Вами школьными впечатлениями?
- иногда
- довольно часто
- затрудняюсь ответить
7. Каков эмоциональный характер этих впечатлений?
- в основном отрицательные впечатления
- положительных и отрицательных примерно поровну
- в основном положительные впечатления
8 . Жалуется ли ребенок на товарищей по классу, обижается на них?
- довольно часто
- бывает, но редко
- такого практически не бывает
- затрудняюсь ответить
9. Жалуется ли ребенок на учителя, обижается на него?
- довольно часто
- бывает, но редко
- такого практически не бывает
- затрудняюсь ответить
10. Справляется ли ребенок с учебной нагрузкой без напряжения?
- да
- скорее да, чем нет
- скорее нет, чем да
- нет
- затрудняюсь ответить
11. С какими проблемами, связанными с началом школьного обучения, Вы столкнулись?
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Нуждаетесь ли Вы в нашей помощи и в чем именно
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
111 345
134 
