Анкета личных данных

1. ФИО ребёнка (полностью)

2. Дата рождения (число, месяц, год)

3. Адрес прописки и домашний телефон

4. Адрес фактического места жительства

* если совпадает с адресом прописки, то не указывать

5. Сотовый телефон ребёнка

6. ФИО родителей/опекунов

(полностью)

Мама

Папа

7. место работы (наименование организации, должность, рабочий телефон)

8. сотовые телефоны родителей

9. Образование родителей

(подчеркнуть нужное)

среднее, среднее специальное, среднее техническое, высшее

среднее, среднее специальное, среднее техническое, высшее

10. правовой статус семьи (отметить «√» необходимые поля)

многодетная

один ребёнок

полная

неполная

мать/отец-одиночка

из ближнего зарубежья

малообеспеченная

11. имеются ли заболевания у ребёнка (если да, то какие)

*астма, близорукость, сколиоз и т.д.

12. Подъезжающие дети – маршрут (№ автобуса, маршрутки)

13. другие дети (ФИО, возраст)

14. секции, кружки, которые посещает ребёнок (название, адрес)