Анкета родителей обучающихся.

Ф.И.О. учащегося (полностью)

Дата рождения (полная), полных лет на 01.09.2021г.

Мобильный телефон учащегося

Домашний адрес

(регистрация)

Домашний адрес

(фактический)

Ф.И.О. матери или лица, ее заменяющую

Дата рождения матери

Образование матери

Место работы матери, должность, номер рабочего телефона

Номер мобильного телефона матери, e-mail

Ф.И.О. отца или лица, его заменяющего (отчим)

Дата рождения отца

Образование отца

Место работы отца, должность, номер рабочего телефона

Номер мобильного телефона отца

Хронические заболева-ния  учащегося, аллергические реакции, травмы, диспансерный учёт

Занятость в учреждениях дополнительного образования (название объединения) ДЮСШ, ДДТ, ГДК, ДМШ (музыкальная школа), ДШИ (школа искусств), ЦТТиПО-центр технического творчества и производственного обучения - УПК), название кружка, секции, время и дни посещения)

1

2

3

4

Наличие сертификата дополнительного образования

Обналичен сертификат

Да / нет (подчеркнуть)

Дополнительные сведения

Социальный статус семьи

(подчеркните нужное)

Многодетная семья

Материальное обеспечение семьи:

(Постановление Правительства Мо о прожиточном минимуме прилагается)

выше прожиточного минимума

в пределах прожиточного минимума

ниже прожиточного минимума

Неполная семья (учащийся  воспитывается одиноким родителем)

Неполная семья (родители официально разведены)

Неполная семья (родители фактически не разведены, но проживают отдельно)

Семья военнослужащего

Семья беженцев, вынужденных переселенцев

Семья безработных (один/оба родителя имеют официальный статус безработного, состоит на учёте в ЦЗН г. Снежногорска)

Ребенок-инвалид (копия справки МСЭ об инвалидности)

Опекаемый ребенок

Ребенок, воспитываемый в семье инвалида (ов)

Ребёнок с ограниченными возможностями здоровья

Ребёнок без гражданства РФ (иностранные граждане указать страну)

Другие несовершеннолетние дети в семье (Ф.И.О., дата рождения, место учёбы/ДОУ)

1

2

3

4

Совместно проживают родственники (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

1

2

3

Обеспечена ли семья собственным жильём или является съёмщиком

Жилая площадь, на которой проживает учащийся

составляет _____ кв. м, состоит из ____ комнат

Полноценность зрения

(нужное подчеркнуть)

100% зрение

Видит хорошо с 1-2 парты

Носит очки, в них видит хорошо отовсюду

Очки носить не хочет, а  видит плохо

На что педагогам надо обратить внимание