Методическая разработка теоретического занятия "Диагностика беременности. Работа женской консультации по наблюдению за беременной. Диспансеризация"

Севастопольское государственное бюджетное образовательное учреждение

профессионального образования

«Севастопольский медицинский колледж имени Жени Дерюгиной»

«СОГЛАСОВАНО» протокол методической цикловой комиссии от ______________20__г №___ Председатель ЦМК __________________________

Методическая разработка

теоретического занятия

Тема «Диагностика беременности. Методы обследования в ранние сроки беременности. Диагностика поздних сроков беременности. Определение срока беременности, даты родов. Работа женской консультации по наблюдению за беременной. Диспансеризация»

ПМ 01. Медицинская и медико-социальная помощь женщине, новорожденному, семье при физиологическом течении беременности, родов, послеродового периода.

МДК 01.01. Физиологическое акушерство

Специальность: 31.02.02 Акушерское дело

Курс: 2

Ф.И.О. автора: Полстянко Наталья Николаевна

2017

Пояснительная записка

Методическая разработка предназначена для преподавателей медицинских училищ и колледжей для проведения теоретического (лекции) занятия по темам «Диагностика беременности. Методы обследования в ранние сроки беременности». «Диагностика поздних сроков беременности. Определение срока беременности, даты родов». «Работа женской консультации по наблюдению за беременной. Диспансеризация».

по ПМ 01. Медицинская и медико-социальная помощь женщине, новорожденному, семье при физиологическом течении беременности, родов, послеродового периода.

Специальность 32.01.01 «Акушерское дело».

Технологическая карта теоретического занятия

I. Тема «Диагностика беременности. Методы обследования в ранние сроки беременности». « Диагностика поздних сроков беременности. Определение срока беременности, даты родов». « Работа женской консультации по наблюдению за беременной. Диспансеризация».

Актуальность темы:

2. Цели:  

Учебные цели: Изучить и практически освоить современные методы диагностики беременности и обследования беременных женщин

Студент должен знать:

физиологические изменения в организме женщины в связи с беременностью;

- методы диагностики беременности;

- признаки беременности: предположительные, вероятные и достоверные признаки беременности;

- методы обследования беременных: общие и специальные методы;

- методы определения срока беременности и предполагаемой даты родов;

- дополнительные методы исследования беременных.

4. Воспитательные цели: формирование сознательного отношения к процессу обучения, стремления к самостоятельной работе и всестороннему овладению специальностью;

воспитание этико- деонтологических норм в общении друг с другом, с пациентами.

 5. Развивающие цели: повышение мотивации к учёбе, развитие устойчивого интереса к дисциплине, активация познавательной деятельности по овладению программным учебным материалом.

6. Тип занятия: лекция

7. Время проведения: 90 мин

II. Схема интеграционных связей

1. Междисциплинарные связи:

Дисциплина

Анатомия, физиология

Фармакология

Диагностика беременности

Гигиена

Латинский язык

Этика и деонтология

-

2. Внутридисциплинарные связи:

ПМ 01

Пм 02

Пм 03

Диагностика беременности

Пм 04

Пм 05

III. Оснащение занятия:

1. Методическое: методическая разработка теоретического занятия, мультимедийная презентация, вопросы для актуализации знаний по теме.

1. Техническое: ТСО.

IV. Методы и приемы обучения:

Метод	Основное назначение	Ур. усвоения	Приёмы	Мотивация
1.Объяснительно- иллюстративный	Организация усвоения информации обучающихся путём сообщения им учебного материала и обеспечения его успешного восприятия.	L I-L II	Словесные: -лекция, дискуссия, Наглядные: - иллюстрации, демонстрация;	Формирует теоретические знания. Воспитывает нравственность, терпение. Развивает внимание, логическое мышление.
2. Проблемное изложение	Раскрытие в изучаемом учебном материале различных проблем и показ способов их разрешения.	L II	Постановка проблемы, анализ, установление причинно-следственных связей.	Развивает самостоятельность мышления, быстроту реакции, способствует развитию творческих решений.
3. Частично-поисковый	Постепенная подготовка обучаемых к самостоятельной подготовке и решению проблем	L II	Беседа, сравнение, обобщение.	Развивает самостоятельность мышления, творческий подход к делу.

V. Перечень обязательной, нормативной и дополнительной литературы :

№ п/п	Дисциплина /профессиональный модуль (при необходимости по разделам/МДК) с указанием специальности	Вид занятий	Наименование учебно-методической литературы (автор (ы), место издания, издательство, год издания, кол-во страниц)	Кол-во студ./ кол-во экземпляров	Обеспеченность, %	Наличие электронной версии	Примечание*
1.	МДК 01.01 Физиологическое акушерство	лекция	1. Славянова « Акушерство и гинекология» Феникс, 2016 2. Мурашко « Метолические рекомендации по практическим навыкам и приёмам в акушерстве и гинекологии, ГОЭТАР, 2016 3. Радзинский « Учебник для акушерских отделений СПО», ГОЭТАР , 2016 4. Сивочалова « Физиологическое акушерство. Профессиональный модуль»Академия, 2016 5. Славятова «Сестринский уход в акушерстве и гинекологии», Ростов- на- Дону, 2018 6. Дзигуа « Сестринская помощь в акушерстве и при патологии репродуктивной системы у женщин», ГОЖТАР, 2016		100%

VI. Организационно- деятельностная структура занятия

№	Основные этапы занятия, их функции и содержание	Деятельность преподавателя	Деятельность студентов	Материалы метод. обеспечения: контроля, наглядности, ТСО, инструкции	Время в мин.
1.	Подготовитель-ный этап. - Организация занятия: - проверка внешнего вида, заполнение журнала - мотивация учебной деятельности	Отмечает отсутствующих, выясняет причины, обращает внимание на внешний вид студентов. Сообщает тему занятия, обращает внимание студентов на актуальность изучаемой темы, цели и задачи, стоящие перед студентами, важность знания предмета для успешного овладения профессией в целом	Студенты готовят дневники, учебники, ручки, карандаши Записывают тему и план занятия в дневнике.	Техническое обеспечение: компьютер, мультимедийный проектор, экран, электронная презентация по теме. Активизация мыслительной деятельности студентов на тему занятия, привлечение внимания и осознание её значимости для будущей работы.	2 мин. 3 мин
3.	Основной этап I. Формирование профессиональных знаний. План изложения лекции. - диагностировать беременность на ранних сроках - методы обследования беременной - специальное акушерское исследование, лабораторные исследования проводимые беременным. - диагностировать беременность поздник сроков - методы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда Левицкого), - нормативные документы при работе с беременными в женской консультации - обследование беременных - режим труда и отдыха. Заключительный этап. *резюме *ответы на вопросы	Изложение лекционного материала. Подводит итог лекции,	Делают записи в дневниках, конспектируют материал. Задают вопросы.	Конспект лекции	70 мин 10 мин
4.	Окончание занятия	Даёт указания по уборке рабочего места	Приводят в порядок рабочее место		5 мин

Информационный блок:

Методический материал, используемый в течение лекции: методическая разработка, конспект лекции

Рекомендуемая литература :

1. Славянова « Акушерство и гинекология» Феникс, 2016

2. Мурашко « Метолические рекомендации по практическим навыкам и приёмам в акушерстве и гинекологии, ГОЭТАР, 2016

3. Радзинский « Учебник для акушерских отделений СПО», ГОЭТАР , 2016

4. Сивочалова « Физиологическое акушерство. Профессиональный модуль»Академия, 2016

5. Славятова «Сестринский уход в акушерстве и гинекологии», Ростов- на- Дону, 2018

6. Дзигуа « Сестринская помощь в акушерстве и при патологии репродуктивной системы у женщин», ГОЖТАР, 2016

Интернет- источники:

http://www.mednet.ru.

http://www.womenclub.ru/gynecology/1225.htm

https://studfiles.net/

https://nsportal.ru

Диагностика беременности

Диагностика ранних сроков беременности производится на основании выявления предположительных (сомнительных) и вероятных признаков беременности.

1. Предположительные (сомнительные) признаки

Связаны с общими изменениями в организме беременной. Наблюдается изменение аппетита и вкуса, обоняния, появляются тошнота, иногда рвота по утрам, слабость, недомогание, раздражительность, плаксивость. К этим же признакам относится появление пигментации кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков и наружных половых органов.

2. Вероятные признаки беременности

Это объективные изменения, которые обнаруживаются со стороны половых органов женщины, молочных желез или выявляются при постановке тестов на беременность. Вероятные признаки могут появляться как при беременности, так и независимо от нее. К этим признакам относятся прекращение менструальной функции у женщин детородного возраста, увеличение молочных желез и выделение из них при надавливании молозива, синюшная окраска слизистой оболочки влагалища и шейки матки, увеличение матки. Беременность ранних сроков характеризуется определенными признаками.

1. Увеличение матки становится заметным с 5–6-й недели. В конце 2-го месяца размеры матки достигают величины гусиного яйца. К концу 3-го месяца дно матки определяется на уровне верхнего края симфиза.

2. Признак Горвица – Гегара – появление размягчения в области перешейка.

3. Признак Снегирева – изменение консистенции матки при ее пальпации (после исследования матка становится более плотной).

4. Признак Пискачека – выбухание одного из углов матки, связанного с развитием плодного яйца.

5. Признак Гентера – на передней поверхности матки по cредней линии прощупывается гребневидный выступ.

Диагностика поздних сроков беременности основывается на регистрации достоверных признаков, как то: движение плода, выслушивание сердечных тонов плода, прощупывание частей плода, данные рентгенологического и ультразвукового обследования.

Биологические и иммунологические методы диагностики беременности

Реакция Ашгейма – Цондека

С наступлением беременности в моче женщины появляется большое количество хориального гонадотропина, экскреция которого достигает максимума на 8–11-й неделе беременности. Этот гормон можно обнаружить в моче уже со 2-го дня после имплантации. Для исследования берут утреннюю порцию мочи. При щелочной или нейтральной реакции мочу слегка подкисляют уксусной кислотой и фильтруют. Мочу вводят нескольким (5) неполовозрелым мышам массой 6–8 г: первой в количестве 0,2 мл, второй – 0,25 мл, третьей и четвертой – по 0,3 мл, пятой – 0,4 мл. В 1-й день мочу вводят 2 раза – утром и вечером, на 2-й день – 3 раза (утром, днем и вечером) и на 3-й день – 1 раз. Таким образом, всего вводят подкожно 1,2–2,2 мл мочи. Через 96–100 ч от момента первого введения мочи мышей забивают, вскрывают и исследуют половые органы. В зависимости от полученных данных различают три реакции. Первая реакция: в яичниках выявляют несколько зреющих фолликулов, рога матки цианотичны. Такая реакция сомнительна. Вторая реакция: в яичниках обнаруживают множественные кровоизлияния в фолликулы – кровяные точки; реакция специфична для беременности. Третья реакция: в яичниках находят атретические желтые тела (лютеинизация фолликулов), рога матки без особых изменений; реакция специфична для беременности. Достоверность реакции достигает 98%.

Сперматозоидная (сперматоурическая) реакция Галли – Майнини

Проводится на озерных лягушках-самцах. Основана на том, что у лягушек вне естественного периода их размножения в содержимом клоаки никогда не бывает сперматозоидов. Перед инъекцией мочи беременной необходимо получить и исследовать содержимое клоаки лягушки, чтобы исключить возможность спонтанной сперматореи. Через 30–60–90 мин после введения 3–5 мл мочи беременной женщины в лимфатический мешок, расположенный под кожей спины, у лягушки в клоачной жидкости появляется большое количество сперматозоидов. Их получают с помощью стеклянной капиллярной пипетки и исследуют под микроскопом. Точность реакции колеблется от 85 до 100%.

Реакция Фридмана

Для диагностики беременности используется половозрелая крольчиха в возрасте 3–5 месяцев массой от 900 до 1500 г. В связи с тем что овуляция у крольчих происходит не спонтанно, а спустя 10 ч после спаривания, самка и самец должны содержаться в отдельных клетках. В ушную вену половозрелой крольчихи 6 раз в течение 2 суток вводят по 4 мл мочи, взятой у обследуемой женщины. Через 48–72 ч после последней инъекции под эфирным наркозом с соблюдением правил асептики вскрывают брюшную полость и осматривают половые органы. При положительной реакции в яичниках и матке наблюдаются изменения, аналогичные выявленным у мышей. Операционную рану брюшной стенки крольчихи зашивают обычным способом. Через 6–8 недель при положительной реакции и через 4 недели при отрицательной крольчиха может быть взята для повторного исследования. Точность реакции – 98–99%.

Иммунологические методы исследования основаны на обнаружении в моче обследуемой женщины хорионического гонадотропина. Они используются для диагностики ранних сроков беременности наряду с биологическими реакциями. Преимуществом серологических тестов является их достаточно высокая специфичность, быстрота и относительная простота выполнения. Применение иммунологических тестов практически исключает получение ложных положительных результатов, связанных с приемом гормональных препаратов. Эти тесты обладают большой точностью (до 98–99% положительных результатов), дают возможность обнаружить незначительные количества хорионического гонадотропина, что особенно важно при диагностике начальных сроков беременности

При распознавании беременности используют совокупность данных опроса (анамнеза) и объективного обследования.

Опрашивая беременную, выясняют:

а) паспортные данные;

б) причины заставившие женщину обратиться к мед. помощи;

в) наследственность и перенесенные заболевания;

г) менструальную функцию;

д) секреторную и половую функцию;

е) детородную функцию (которая по счёту беременность, течение и исход предыдущих беременностей, характер предыдущих родов, послеродовых периодов);

ж) условия труда и быта.

После ознакомления с анамнезом приступают к объективному исследованию, которое начинают с осмотра.

Осмотр нередко позволяет получить очень ценные данные для диагноза. Например, при маленьком росте беременной можно предположить наличие узкого таза, при недоразвитии молочных желез и слабой растительности на половых органах можно предполагать недоразвитие и половых органов.

Отёки, бледность кожи и видимых слизистых являются признаками серьёзных заболеваний и т. д.

После осмотра производят исследование сердца, лёгких и органов брюшной полости по общепринятой методике (пальпация, перкуссия, аускультация).

Затем приступают к специальному акушерскому исследованию.

При распознавании ранних и поздних сроков беременности пользуются разными методами исследований.

В ранние сроки диагноз беременности устанавливается на основании предположительных и вероятных признаков. При необходимости применяют тест на беременность и УЗИ – исследование.

Предположительные признаки беременности:

• перемены в аппетите, тяготение к определённым блюдам, веществам, тошнота, рвота по утрам;

• изменение обонятельных ощущений;

• изменения со стороны НС: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.;

• пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков.

Вероятные признаки беременности:

• прекращение менструации;

• синюшность слизистой влагалища и шейки матки;

• изменения величины, формы и консистенции матки;

• появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы.

Выявление вероятных признаков беременности производится путём: а)осмотра наружных половых органов и слизистой входа во влагалище; б) исследования при помощи зеркал; в) двуручного влагалищного исследования; г) ощупывания молочных желез и выдавливания молозива.

На наличие беременности указывают следующие признаки выявленные при двуручном исследовании:

• увеличение матки (заметно с 5-6 недели беременности);

• симптом Гегара (размягчение в области перешейка матки);

• признак Снегирёва (лёгкая изменяемость консистенции матки);

• признак Пискачека (ассиметрия матки в ранние сроки беременности);

• признак Губарева и гаусса (лёгкая смещаемость шейки матки);

• признак Гентера (усиленный перегиб матки кпереди).

Диагностика поздних сроков беременности.

Во второй половине беременности появляются признаки, свидетельствующие о наличии плода в полости матки – достоверные признаки беременности:

• прощупывание частей плода;

• ясные сердечные тоны плода;

• объективная регистрация сердечной деятельности плода методами ЭКГ, ФКГ, УЗИ;

• движения плода;

• рентгенологическое изображение скелета плода (сейчас практически не делается);

• ультразвуковое изображение плода.

При исследовании беременных и рожениц определяют членорасположение, положение, позицию, вид и предлежание плода.

Членорасположение плода это отношение его конечностей и головки к туловищу.

Положение плода это отношение продольной оси плода к продольной оси матки.

Позиция плода это отношение спинки плода к правой или левой стороне матки.

Вид позиции это отношение спинки плода к передней или задней стенке матки.

Предлежание плода это отношение крупной части плода ко входу в таз.

Предлежащей частью плода называется та часть плода, которая ближе ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути.

Основными методами акушерского исследования во второй половине беременности и в родах являются пальпация и аускультация живота беременной, измерение таза.

Пальпируют живот применяя последовательно четыре приёма наружного акушерского исследования (Леопольда).

Первым приёмом определяют часть плода, располагающуюся в дне матки.

Вторым приёмом определяют спинку и мелкие части плода (позиция, вид плода).

Третьим приёмом определяют предлежащую часть плода.

Четвёртым приёмом дополняют предыдущий, определяя уровень стояния предлежащей части.

Аускультация живота беременной (выслушивание сердцебиения плода) производится акушерским стетоскопом с начала второй половины беременности. Сердечные тоны плода лучше прослушиваются со стороны его спинки, ближе к головке.

Определение срока беременности и даты родов.

Беременность у женщин в среднем продолжается 280 дней, т.е. 40 недель и 10 акушерских месяцев.

Для определения срока беременности и родов имеют значение сведения о времени последней менструации и первого шевеления плода.

Для вычисления срока родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (по формуле Негеле от даты п/м отнимают 3 мес. и прибавляют 7 дней)

Первое шевеление первобеременные ощущают с 20 недели, повторнобеременные с 18 недель, поэтому предполагаемый срок родов узнают прибавив к дате первого шевеления у первобеременных 5 акушерских месяцев, и 5,5 акушерских месяцев у повторнобеременных.

Если в первые месяцы срок беременности устанавливают по величине матки, определяемой при влагалищном исследовании, то после третьего месяца определяют высоту стояния дна матки, позднее измеряют объём живота и выясняют размеры внутриутробного плода.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕБЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

(выписка из приказа МЗ РК №593 от 27 августа 2012 года «Об утверждении Положения о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь»).

6. При первом обращении женщины по поводу беременности и при желании сохранить ее, врачу акушер-гинекологу необходимо:

тщательно ознакомиться с анамнезом, выяснить наличие у родственников социально значимых заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, туберкулез, психические расстройства, онкологические заболевания и др.), многоплодной беременности, рождение детей с врожденными пороками развития и наследственными болезнями;

обратить внимание на перенесенные в детстве и в зрелом возрасте заболевания (соматические и гинекологические), операции, переливания крови и ее компонентов;

изучить особенности репродуктивной функции;

использовать информацию соответствующих регистров, выяснить течение и исход предыдущих беременностей (преэклампсии, эклампсии, невынашивания, мертворождения, врожденные пороки развития у детей, операции в родах, преждевременные роды, осложнения после родов и абортов, случаи ранней неонатальной смертности, младенческой смертности, использование различных методов контрацепции);

уточнить состояние здоровья супруга, группу крови и резус принадлежность;

изучить характер производства, где работают супруги, вредные привычки;

осуществить раннюю постановку на учет и регистрацию в день выявления беременности врачом акушер-гинекологом;

ранний охват беременных до 12 недель для своевременного обследования;

выяснить наличие противопоказаний к вынашиванию беременности;

использовать возможность получения информации из регистра беременных о течении предыдущих беременностей и ранее выявленных соматических заболеваниях;

соблюдать протоколы диагностики и лечения в области охраны репродуктивного здоровья.

7. Допускается ведение физиологической, неосложненной беременности акушеркой.

8. При ведении беременности необходимо обеспечить:

первоначальный комплекс обязательного лабораторного обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, кровь на реакцию Вассермана, HBsAg (гепатит В), вирус иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) с информированного согласия пациентки);

бактериоскопию мазка на степень чистоты - по показаниям;

исследование крови на сывороточные генетические маркеры для исключения хромосомных болезней и врожденных аномалий плода проводить в сроках 10-13 недель 6 дней и 16-20 недель 6 дней;

трехкратный скрининг ультразвукового исследования (далее - УЗИ) в сроках 10-14, 20-22, 32-34 недель беременности;

осмотр участкового терапевта (ВОП) при первом посещении, в сроке беременности 30 недель и по медицинским показаниям. В случае медицинских показаний участковый терапевт (ВОП) направляет беременную к профильным специалистам, при наличии экстрагенитальной патологии беременные подлежат диспансеризации;

направление беременной в школу по подготовке к родам;

персонифицированное ведение регистра беременных с внесением в него всех результатов лабораторно-диагностических исследований и консультаций.

9. Все данные опроса и обследования женщины, а также назначения и советы записываются в индивидуальную карту беременной и родильницы и в обменно-уведомительную карту беременной по формам № 111/у, № 113/у, утвержденным приказом МЗ РК № 907 при каждом посещении.

10. После получения результатов обследования:

1) определяется принадлежность беременной к той или иной группе с учетом факторов риска по:

невынашиванию;

развитию преэклампсии, эклампсии;

задержке развития плода;

обострению экстрагенитальных заболеваний;

кровотечению;

разрыву матки;

развитию гнойно-септических осложнений;

врожденному пороку развития и хромосомной патологии у плода;

2) составляется индивидуальный план наблюдения беременной с использованием современных технологий обследования матери и плода.

11. Дополнительные данные последующих осмотров и исследований фиксируются в карте при каждом посещении беременной врача акушера-гинеколога.

12. В форме № 111/у врач или акушерка отражает состояние женщины во время каждого визита, заполняет гравидограмму (графическое отображение высоты дна матки) при каждом посещении, начиная со срока 20 недель. При оценке величины прибавки массы тела в течение беременности учитывается росто-весовой показатель беременной в зависимости от характера телосложения (подсчитать индекс массы тела). Необходимо вести учет пациенток с отклонениями в индексе массы тела.

13. Форма № 111/у хранится в кабинете каждого врача акушера-гинеколога в картотеке. Форма № 113/у выдается беременной при первом посещении и находится у нее на руках в течение всей беременности для предъявления по месту наблюдения и в другие медицинские организации.

14. В картотеке отдельно выделяются карты беременных, подлежащих патронажу, находящихся на стационарном лечении, временно выбывших и родивших.

15. Беременные женщины, не явившиеся на прием в течение 3 дней после назначенной даты подлежат патронажу на дому акушеркой или патронажной медицинской сестрой, которая должна иметь при себе тонометр и стетоскоп. Данные о результатах патронажного посещения заносятся акушеркой в форму № 111/у и форму № 113/у. По показаниям - патронаж на дому проводится врачом акушером-гинекологом.

16. К патронажу беременных с факторами риска привлекаются участковые терапевты, врачи общей практики, участковые педиатры и медицинские сестры.

17. Вопрос о возможности вынашивания беременности у женщин с противопоказаниями к беременности по экстрагенитальной патологии, определяется комиссионно врачебно-консультативной комиссией территориальной поликлиники в соответствии с Правилами проведения искусственного прерывания беременности, утвержденными приказом МЗ РК от 30 октября 2009 года за № 626, зарегистрированным в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 5864.

18. Врач акушер-гинеколог и акушерка осуществляют контроль за своевременной госпитализацией беременной женщины.

19. Беременные с акушерскими осложнениями госпитализируются в отделение патологии беременности организации родовспоможения с учетом принципов регионализации перинатальной помощи. При наличии экстрагенитальных заболеваний осуществляется госпитализация беременных в специализированные отделения по профилю.

20. Беременные, не требующие круглосуточного наблюдения, направляются в дневной стационар по показаниям.

21. Врач акушер-гинеколог выдает беременным справки перевода на легкую и не связанную с профессиональными вредностями работу согласно врачебного заключения о переводе беременной на другую работу по форме 084/у, утвержденной приказом МЗ РК № 907.

Перевод на легкую и не связанную с профессиональными вредностями работу осуществляется при любом сроке беременности в соответствии с врачебным заключением и трудовым законодательством.

22. Врач акушер-гинеколог выдает листы временной нетрудоспособности по беременности, родам в соответствии с действующим законодательством.

23. Листы нетрудоспособности регистрируются в книге регистрации листков нетрудоспособности по форме № 036/у, утвержденной приказом МЗ РК № 907. Беременным учащимся для освобождения от занятий выдаются справки с сохранением корешка в книге справок о временной нетрудоспособности студента, учащегося колледжа, профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детскую дошкольную организацию (форма № 095/у).

24. Комплекс обязательного повторного обследования в сроке 30 недель включает: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на реакцию Вассермана, ВИЧ с информированного согласия пациента, бактериоскопическое исследование мазка содержимого влагалища на степень чистоты. Необходима повторная консультация терапевта, консультация других специалистов - по показаниям.

25. Обследованию на ВИЧ экспресс - тестом, с последующим обследованием в твердофазном иммуноферментном анализе (далее - ИФА), подлежат беременные поступившие:

в организации родовспоможения без 2-х кратного обследования на ВИЧ-инфекцию или обследованные однократно - более 3 недель до поступления на роды;

на роды с неизвестным ВИЧ-статусом;

на роды без обменной карты.

26. Предполагаемый метод и уровень родоразрешения определяется до срока 36-37 недель беременности.

27. Доплерометрия сосудов фетоплацентарного комплекса и другие функциональные методы диагностики (кардиотокография, определение биофизического профиля) плода проводятся беременным - по показаниям.

28. В случае смены беременной места жительства необходимо ее дальнейшее наблюдение у врача или акушерки по месту фактического проживания. Запись об отъезде беременной фиксируется в медицинской документации (форма № 111/у и форма № 113/у).

29. Медицинское обслуживание родильниц в домашних условиях (патронаж) после неосложненных родов проводится акушеркой или медицинской сестрой в первые трое суток после выписки ее из акушерского стационара. При осложненном течении послеродового периода патронаж проводит врач.

Активному патронажу также подлежат родильницы по сведениям родовспомогательных стационарных организаций (телефонное или письменное извещение) при осложненном течении послеродового периода.

30. Во время патронажа осуществляется опрос, объективный осмотр родильницы, измерение АД, пульса, температуры, осмотр и пальпация области молочных желез и живота, оценка выделений из половых путей. Вагинальное исследование производится по показаниям. С родильницами проводится разъяснительная работа по наступлению новой беременности в период кормления ребенка, планированию семьи и средствах контрацепции, а также по срокам обращения в консультацию для подбора контрацепции.

31. Посещение родильницей акушерско-гинекологического отделения (кабинета) проводится на 10-е и 30-е сутки после родов.

32. Дополнительный послеродовой отпуск работающим женщинам оформляет врач акушер-гинеколог акушерско-гинекологического отделения (кабинета) или родовспомогательной организаций, где произошли роды в случае осложненных родов.

33. Выписка из истории родов, данные опроса, осмотра и специальных обследований родильницы заносятся в форму 111/у.

34. Все формы № 111/у до конца послеродового периода (42 дня) хранятся в специальной ячейке картотеки «родильницы». По окончании послеродового периода в форме № 111/у оформляется послеродовый эпикриз с указанием метода контрацепции и даты флюрорографии.

35. Все родильницы в послеродовом периоде до выписки из родильного дома проходят флюорографическое обследование органов грудной клетки.

36. Диспансеризация родильниц с факторами риска, после осложненных родов, оперативных вмешательств, перинатальных потерь проводится в течение одного года по месту прикрепления беременности совместно с профильными специалистами.

ГИГИЕНА И ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ

Здоровая женщина обычно хорошо переносит беременность и полностью сохраняет работоспособность. Однако несоблюдение гигиенических требований и правил питания, нарушение режима в работе и быту, переутомление и другие неблагоприятные факторы внешней среды могут нарушать нормальное течение беременности.

Общий режим беременной имеет некоторые особенности. Здоровая беременная может выполнять обычную работу. Однако если работа связана с подъемом тяжестей, чрезмерным напряжением мышц, вибрацией, химическими веществами, то в таких случаях режим труда беременной регулируется в законодательном порядке: с самого начала беременности женщину должны перевести на более легкую работу, освободить от труда в ночное, сверхурочное время и командировок.

У большинства женщин с начала беременности появляется повышенная потребность в сне, поэтому беременная должна спать не менее 8—9 ч в сутки. Постельное белье нужно менять не реже одного раза

в неделю.

Половые сношения во время беременности должны быть ограничены. Не рекомендуется половая жизнь в первые 2—3 мес беременности, так как она способствует самопроизвольному аборту, и в последние 2 мес беременности из-за опасности занесения патогенной флоры в половые пути женщины.

Беременной запрещается курение и употребление алкогольных напитков. Ей следует остерегаться гриппа и других инфекционных заболеваний, представляющих серьезную угрозу для нее и плода.

Одежда беременной должна быть удобной, свободной, чистой. Необходимо избегать стеснения грудной клетки и живота, особенно во второй половине беременности. Бюстгальтеры должны быть удобными, не сдавливающими молочные железы, из хлопчатобумажной ткани. Специальный бандаж во второй половине беременности рекомендуется носить при чрезмерном растяжении передней брюшной стенки многорожавшим женщинам, а также при крупном плоде, многоплодии и склонности к невынашиванию беременности. Обувь, как и одежда, должна быть удобной, на широком каблуке. С целью предупреждения застойных явлений в нижних конечностях, особенно при варикозном расширении вен, не рекомендуется находиться длительное время в вертикальном положении. Полезным является ношение в течение дня эластичных бинтов или чулок.

Гигиенический уход за телом способствует усилению кожного дыхания и выведению с потом вредных для организма продуктов обмена веществ. Кроме ежедневных водных процедур, беременная должна не реже одного раза в неделю мыться теплой водой с мылом под душем. Важно тщательно следить за полостью рта, состоянием зубов и производить необходимую санацию.

Особое внимание во время беременности нужно уделять туалету наружных половых органов. Беременная должна подмываться два раза в день. Спринцевания во время беременности противопоказаны. При наличии патологических выделений из половых путей проводится специальное лечение в женской консультации.

Подготовка молочных желез

Подготовка молочных желез к кормлению ребенка состоит в ежедневном обмывании их во время беременности водой комнатной температуры, растирании махровым полотенцем и воздушных ваннах перед сном в течение 10—15 мин.

При плоских или втянутых сосках рекомендуется массировать их 2—3 раза в день по 3—4 мин. Подобную процедуру начинают с 34—35-й недели беременности. Перед тем как массировать сосок, необходимо тщательно вымыть руки. Ногти должны быть коротко острижены. Пальцы рук и сосок посыпают тальком. При массаже сосок захватывают двумя пальцами и вытягивают, начиная от околососкового кружка к верхушке соска с одновременным легким' круговым массажем.

Питание беременной

Питание беременной имеет исключительно большое значение для сохранения ее здоровья и нормального развития плода. В первой половине беременности особая диета не нужна. Пища должна быть разнообразной, вкусно приготовленной, содержащей в достаточном количестве все основные питательные вещества. Организм беременной нуждается в большом количестве белка, так как они расходуются на построение организма плода. Белками наиболее богаты мясо, творог, рыба, яйца, молоко, а из растительных продуктов - горох, фасоль, капуста, овсяная, гречневая крупа. Возмещение энергетических затрат обеспечивается жирами, из которых наиболее хорошо усваиваются организмом сливочное и растительное масло, сливки, сыр, сметана, а также углеводами, содержащимися в овощах, фруктах, хлебных продуктах. Однако избыточное употребление углеводов ведет к чрезмерному увеличению массы тела беременной и плода.

Организм беременной в большей степени, чем обычно, нуждается в минеральных солях, особенно в кальции, фосфоре, расходуемых на построение скелета плода. Эти соли содержатся во всех продуктах животного и растительного происхождения. Лучшими источниками кальция являются молоко и молочнокислые продукты, творог, сыр, яичный желток.

Во время беременности увеличивается потребность в солях железа, витаминах. Много витаминов содержится в свежих фруктах, ягодах, овощах. Зимой и весной при недостатке свежих овощей и фруктов беременной рекомендуется периодически принимать комплекс витаминов, выпускаемых в виде драже. Много витаминов содержится в шиповнике, которым можно пользоваться круглый год.

Во второй половине беременности в отличие от первой пища должна быть преимущественно молочно-растительной. Ограничиваются мясные супы и бульоны, часть мяса заменяют творогом. Запрещаются острые и соленые, жареные блюда. Общее количество поваренной соли, поступающей в организм за сутки, следует ограничить до 5-8 г, а жидкости -до 1 - 1,5 л. Во второй половине беременности необходимо особенно тщательно следить за массой тела, прибавка которой не должна превышать 300—350 г в неделю.

Всем женщинам при нормальном течении беременности рекомендуется гигиеническая гимнастика, которая способствует укреплению мышц всего тела, особенно передней брюшной стенки и тазового дна, положительно воздействует на эмоциональную сферу, благоприятно влияет на организм не только матери, но и плода. Физические упражнения назначает врач женской консультации после тщательного обследования беременной. Занятия проводятся с группами по 4-5 человек непосредственно под руководством методиста по лечебной физкультуре или специально подготовленной медицинской сестрой. Беременная женщина, посещая занятия по лечебной физкультуре в женской консультации, может в полном объеме или с ограничением ежедневно выполнять их самостоятельно дома. Общая продолжительность занятий не должна превышать 15-25 мин. Теми выполнения упражнений медленный и плавный: беременным следует избегать физических упражнений, связанных с резкими движениями, сотрясениями тела, значительным утомлением.

Для беременных женщин предложено много разных специально подобранных комплексов физических упражнений. Главным элементом всех комплексов является дыхание: с него начинается и им кончается каждое упражнение. Упражнения выполняют стоя, лежа, сидя. В положении стоя рекомендуются ходьба, дыхательные упражнения, повороты и вращение туловищем, наклоны (вперед, назад, в стороны), отведение ног и рук. В комплексе упражнений сидя используются повороты, наклоны вперед к ногам, разведение и сведение, сгибание и разгибание ног Физические упражнения, выполняемые лежа, включают приподнятие и опускание таза, отведение и приподнятие ног, сгибание и разгибание ног и др.

Комплексы физических упражнений меняются в зависимости от срока беременности. В конце беременности рекомендуются преимущественно упражнения в положении лежа, исключающие значительное напряжение. Занятия физкультурой не должны вызывать чувства усталости, учащения сердцебиения или затруднения дыхания. При появлении подобных жалоб необходимо обратиться к врачу.

Организация работы женской консультации диспансерное наблюдение беременных

Женская консультация (ЖК) является подразделением поликлиники, МСЧ или родильного дома, оказывающим амбулаторную лечебно-профилактическую, акушерско-гинекологическую помощь населению.

Основными задачами женской консультации являются:

оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории;

проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, послеродового периода, предупреждение гинекологических заболеваний;

оказание женщинам социально-правовой помощи в соответствии с законодательством об охране здоровья материи ребенка;

внедрение в практику работы современных методов профилактики, диагностики и лечения беременных и гинекологических больных;

внедрение передовых форм и методов амбулаторной акушерско-гинекологической помощи.

В соответствии с основными задачами женская консультация должна осуществлять:

организацию и проведение санитарно-профилактической работы среди женщин;

профилактические осмотры женского населения;

проведение работы по контрацепции для предупреждения не планируемой беременности;

обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных между женской консультацией и родильным домом, детской консультацией, другими лечебно-профилактическими учреждениями (консультация “Семья и брак”, консультативно-диагностические центры, медико-генетические консультации).

Важной задачей врача женской консультации является взятие на учет беременных и осуществление лечебных мероприятий беременным, включенным в группу риска.

Деятельность консультации строится по участковому принципу. Акушерско-гинекологический участок рассчитан на 6000 женщин, проживающих на территории деятельности данной консультации. На каждом из них до 25% женщин находятся в репродуктивном возрасте (от 15 до 49 лет). Режим работы женской консультации установлен с учетом безотказного обеспечения амбулаторной акушерско-гинекологической помощью женщин в их не рабочее время. Один день в неделю выделен врачу для оказания помощи и профилактических осмотров работниц прикрепленных промышленных предприятий, территориально расположенных на участке врача или для специализированного приема.

СТРУКТУРА ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ: регистратура, кабинеты врачей акушеров-гинекологов для приема беременных, родильниц, гинекологических больных, манипуляционная комната, физиотерапевтический кабинет, где проводят лечебные процедуры, кабинеты терапевта, стоматолога, венеролога и юриста для консультаций по социально-правовым вопросам. Организованы кабинеты специализированного приема для женщин, страдающих бесплодием, невынашиванием беременности, для консультаций по вопросам контрацепции, патологии пременопаузального, климактерического и постменопаузального периодов, лаборатория, кабинет УЗД.

Регистратура женской консультации обеспечивает предварительную запись на прием к врачу на все дни недели при личном посещении или по телефону.

Врач участка, кроме приема в женской консультации оказывает помощь на дому беременным, родильницам, гинекологическим больным, которые по состоянию здоровья не могут сами явиться в женскую консультацию. Если врач находит нужным, он активно посещает больную или беременную на дому без вызова (патронаж).

Санитарно-просветительную работу проводят врачи и акушерки по плану. Основные формы этой работы: индивидуальные и групповые беседы, лекции, ответы на вопросы с использованием аудио- и видеокассет, радио, кино, телевидения.

Правовую защиту женщин осуществляют юрисконсульты женской консультации, которые вместе с врачами выявляют женщин, нуждающихся в правовой защите, читают лекции, проводят беседы по основам российского законодательства о браке и семье, льготам трудового законодательства для женщин.

Одной из главных задач женской консультации является выявление предраковых заболеваний, профилактика онкологических заболеваний. Существуют три вида профилактических осмотров: комплексные, целевые, индивидуальные. Профилактические осмотры женского населения проводят с 20-летнего возраста, два раза в год с обязательным цитологическим и кольпоскопическим обследованиями.

НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

Главная задача женской консультации - диспансеризация беременных. Срок взятия на учет - до 12 недель беременности. При первом посещении заполняют “Индивидуальную карту беременной и родильницы” (форма 111у), в которой записывают все данные опроса, обследования, назначения при каждом посещении. После клинического и лабораторного обследования (до 12 недель) определяют принадлежность каждой беременной к той или иной группе риска. Для количественной оценки факторов риска следует пользоваться шкалой "Оценка пренатальных факторов риска в баллах" (приказ №430).

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Выявляют гинекологические заболевания при посещении женщинами женской консультации, на профилактических осмотрах в женской консультации или предприятиях, смотровых кабинетах поликлиник. На каждую женщину, первично обратившуюся в женскую консультацию, заводят “Медицинскую карту амбулаторного больного” (форма 025у). При наличии показаний для диспансеризации, заполняют “Контрольную карту диспансерного наблюдения” (форма 030у).

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ НА ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЯХ

Врачи акушеры-гинекологи женской консультации проводят на предприятиях, прикрепленных к консультации, комплекс лечебно-профилактической работы. Для проведения этой работы врачу отводят один день в неделю. В настоящее время в женской консультации выделяют акушера-гинеколога для работы с предприятиями из расчета один врач на 2000-2500 женщин.

На предприятии акушер-гинеколог проводит:

профилактические осмотры женщин;

углубленный анализ гинекологической заболеваемости;

исходов беременности и родов;

ведет прием гинекологических больных; контролирует работу комнаты личной гигиены;

изучает условия труда женщин на предприятии;

участвует в работе по улучшению условий труда работниц.

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

Выездная женская консультация является регулярно действующим филиалом женской консультации центральной районной больницы (ЦРБ) и создана для оказания врачебной акушерско-гинекологической помощи сельскому населению.

На сельском фельдшерско-акушерском пункте (ФАП) доврачебной помощи работа акушерки направлена в основном на раннее взятие на учет и систематическое наблюдение беременных с целью предупреждения осложнений беременности, проведения санитарно-просветительной работы. Периодическое врачебное обследование женщин на ФАП осуществляют врачи женской консультации районной больницы (РБ) или центральной районной больницы (ЦРБ), а также врачи выездной бригады ЦРБ в составе акушера-гинеколога, терапевта, стоматолога и лаборанта. Главная задача выездной женской консультации - диспансерное наблюдение беременных и оказание помощи больным с гинекологическими заболеваниями.

АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

Анализ работы проводят по следующим разделам деятельности женской консультации: общие данные по консультации, анализ профилактической деятельности, акушерская деятельность. Анализ акушерской деятельности включает: отчет о медицинской помощи беременным и родильницам (вкладыш № 3): раннее (до 12 недель) взятие на диспансерное наблюдение беременных, осмотр беременных терапевтом, осложнения беременности (поздние гестозы, заболевания, не зависящие от беременности), сведения о новорожденных (родились живыми, мертвыми, доношенными, недоношенными, умершие), перинатальная смертность, смертность беременных, рожениц и родильниц (материнская смертность).

НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ

Наблюдение беременных является главной задачей женской консультации. От качества амбулаторного наблюдения во многом зависит исход беременности и родов.

- Ранний охват беременных врачебным наблюдением. Женщина должна быть взята на учет при сроке беременности до 12 недель. Это позволит своевременно диагностировать экстрагенитальную патологию и решить вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности, рациональном трудоустройстве, установить степень риска и при необходимости обеспечить оздоровление беременной. Установлено, что при наблюдении женщин в ранние сроки беременности и посещении ими врача 7-12 раз уровень перинатальной смертности в 2-2,5 раза ниже, чем у всех беременных в целом, и в 5-6 раз ниже, чем при посещении врача в сроке беременности после 28 недель. Таким образом, санитарно-просветительная работа в сочетании с квалифицированным врачебным наблюдением – основной резерв для увеличения числа женщин, обращающихся к врачам в ранние сроки беременности.

- Взятие на учет. При взятии беременной на учет независимо от срока беременности врач женской консультации обязан: ознакомиться с амбулаторной картой (или выпиской из нее) женщины из поликлинической сети для выявления

- Своевременное (в течение 12-14 дней) обследование. Эффективность раннего взятия беременной на учет будет полностью нивелирована, если в минимальные сроки не обследовать беременную по полной программе. В результате обследования определяют возможность вынашивания беременности и степень риска, а также вырабатывают план ведения беременности.

- Дородовый и послеродовой патронаж. Дородовый патронаж осуществляет участковая акушерка в обязательном порядке дважды: при взятии на учет и перед родами и, кроме того, проводится по мере необходимости (для вызова беременной к врачу, контроля назначенного режима и т.п.). Послеродовой патронаж. В течение первых 3 суток после выписки из родильного дома женщину посещают работники женской консультации – врач (после патологических родов) или акушерка (после нормальных родов). Для обеспечения своевременного послеродового патронажа женская консультация должна иметь постоянную связь с родильными стационарами.

- Своевременная госпитализация женщины в течение беременности и до родов. При возникновении показаний экстренная или плановая госпитализация беременной является главной задачей врача женской консультации. Своевременная госпитализация позволяет снизить перинатальную смертность в 8 раз по сравнению с группой женщин, подлежащих стационарному лечению, но своевременно не госпитализированных.

- Наблюдение беременных должны осуществлять в следующие сроки: в первую половину беременности – 1 раз в месяц; с 20 до 28 недель – 2 раза в месяц; с 28 до 40 недель – 1 раз в неделю (10-12 раз за время беременности). При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений возрастает. При неявке женщины к врачу в течение 2 дней после очередного срока необходимо провести патронаж и добиться регулярного посещения консультации.