Просмотр содержимого документа
«Общие сведения о ребенке и семье»
Общие сведения о ребенке и семье
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка
____________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Посещал ли ребёнок детский сад? _________
Укажите № детского сада _________________________
3. Домашний адрес, телефон (если не совпадение с местом прописки, указать фактический адрес проживания и адрес прописки)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Сколько детей в семье? (возраст)_____________________________________________________________________________________________________________________________
5. Социальный статус семьи
| Да √ | Нет √ |
родители в разводе | | |
мать – одиночка | | |
вдовы,( вдовцы) | | |
Многодетные ( количество детей до 18 лет) | | |
беженцы | | |
полная семья | | |
неполная семья | | |
родители – инвалиды | | |
имеющие судимость | | |
малообеспеченные( количество детей до 18 лет) | | |
Не имеют гражданство РФ | | |
Не работающие : ( один родитель, / оба) | | |
6. Часто ли ребенок болеет, какие тяжелые заболевания и травмы перенес?
__________________________________________________________________
7. Состав семьи
Мать:
а)ФИО____________________________________________________________
б) образование ( среднее, средне- специальное (училище), средне- техническое(техникум), высшее) _______________________________________________
в) место работы, должность___________________________________________
__________________________________________________________________
г) контактный телефон __________________________
Отец:
а)ФИО____________________________________________________________
б) образование ( среднее, средне- специальное (училище), средне- техническое(техникум), высшее) _______________________________________________
в) место работы, должность__________________________________________
__________________________________________________________________
г) контактный телефон ___________________________
8. Какие ребёнок какие-либо кружки или секции
Название кружка ( секции) | |
Название организации | |
Руководитель(ФИО) | |
День посещения | |
Время посещения | |