Презентация ПМ.02 МДК 02.01 Лечение терапевтического профиля специальность 31.02.01 Лечение респираторных инфекций

Государственное бюджетное профессиональное общеобразовательное учреждение «Кропоткинский медицинский колледж» министерства здравоохранения Краснодарского края (ГБПОУ «Кропоткинский медицинский колледж»)

ЛЕЧЕНИЕ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ:

ГРИПП, ОРЗ, ДИФТЕРИЯ, ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ, МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Оригинальные шаблоны для презентаций: https://presentation-creation.ru/powerpoint-templates.html

Бесплатно и без регистрации.

Выполнила студентка 25Б группы

Черевашенко Валерия

Преподаватель: Рудакова Е.Л.

Острые респираторные заболевания (ОРЗ)

• группа острых инфекционных заболеваний, при которых возбудители проникают в организм человека через дыхательные пути и вызывают синдром поражения респираторного тракта и общей инфекционной интоксикации. Употребление термина ОРВИ (острое респираторное вирусное заболевание) при отсутствии лабораторно подтверждённой этиологической расшифровки является некорректным.

Этиология

ОРЗ — полиэтиологический комплекс заболеваний, т. е. они могут быть вызваны различными видами возбудителей :

• бактерии (стафилококки, стрептококки, пневмококки, гемофильная палочка, моракселла катаралис и др.);
• вирусы (риновирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, реовирусы, коронавирусы, энтеровирусы, герпесвирусы, вирусы парагриппа и гриппа);
• хламидии (хламидия пневмония, хламидия пситаки, хламидия трахоматис);
• микоплазмы (микоплазма пневмония).

Чаще всего возбудителем ОРЗ являются вирусы, поэтому термин ОРВИ используют небезосновательно. В последнее время иногда встречается употребление термина ОРИ (острая респираторная инфекция) 

Эпидемиология

• ОРЗ — это преимущественно антропонозы, т. е. болезни, способные поражать только человека. Являются самой многочисленной и частой группой заболеваний у человека (до 80 % всех болезней у детей). Поэтому они представляют серьёзную проблему для здравоохранения различных стран вследствие наносимого ими экономического ущерба.
• Источник инфекции — больной человек с выраженными или стёртыми формами заболевания. Восприимчивость всеобщая, иммунитет к некоторым возбудителям (аденовирусы, риновирусы) стойкий, но строго типоспецифичный. Это значит, что заболеть ОРЗ, вызванным одним видом возбудителя, но разными серотипами (их могут быть сотни), можно многократно. Заболеваемость повышается в осенне-зимний период, может принимать вид эпидемических вспышек, довлеет к странам с прохладным климатом. Чаще болеют дети и лица из организованных коллективов (особенно в период адаптации).
• Основной механизм передачи — воздушно-капельный (аэрозольный, в меньшей степени воздушно-пылевой путь), но может также играть роль контактно-бытовой механизм (контактный — при поцелуях, бытовой — через загрязнённые руки, предметы или воду)

Симптомы острых респираторных заболеваний (ОРЗ)

• Инкубационный период различен и зависит от вида возбудителя, может варьироваться от нескольких часов до 14 дней (аденовирус).
• Для каждого возбудителя ОРЗ имеются свои специфические особенности протекания заболевания, однако все их объединяет наличие синдромов общей инфекционной интоксикации (СОИИ) и поражения дыхательных путей в той или иной степени. СОИИ проявляется общей слабостью, адинамией, быстрой утомляемостью, повышенной температурой тела, потливостью и др.

Синдром поражения респираторного тракта (СПРТ) — основной синдром для данных заболеваний, он включает:

• Ринит — воспаление слизистой оболочки носа. Характеризуется заложенностью носа, снижением обоняния, чиханием, выделениями из носа — сначала прозрачными слизистыми, затем слизисто-гнойными (более плотные выделения жёлто-зелёного цвета появляются в результате присоединения вторичной бактериальной флоры).
• Фарингит  — воспаление слизистой оболочки глотки. Основные симптомы: першение и боли в горле различной интенсивности, сухой кашель — "горловой".
• Ларингит — воспаление слизистых оболочек гортани. Проявляется осиплостью голоса, иногда афонией (отсутствием голоса), кашлем и болью в горле.
• Трахеит — воспаление трахеи. Сопровождается мучительным, преимущественно сухим кашлем, саднением и болями за грудиной.
• Бронхит — воспаление слизистой оболочки бронхов. При этом возникает кашель с наличием мокроты и без, сухие хрипы, редко крупнопузырчатые хрипы при аускультации (выслушивании).
• Бронхиолит — воспаление бронхиол (мелких бронхов). Характеризуется наличием кашля различной интенсивности и хрипов разных калибров.

Наиболее распространенным заболеванием, имеющим тяжёлое течение и высокий риск развития осложнений является грипп. Инкубационный период гриппа длится от нескольких часов до 2-3 дней. В отличие от других острых респираторных заболеваний, при гриппе сначала появляется синдром общей инфекционной интоксикации (высокая температура, озноб, сильная головная боль, слезотечение, боль при движении глазных яблок, ломота в мышцах и суставах). На 2-3-день присоединяются симптомы поражения респираторного тракта: першение в горле, насморк, сухой надсадный кашель.

Типичное ОРЗ начинается с чувства дискомфорта, першения в носу и горле, чихания. В течение непродолжительного периода симптоматика нарастает, першение усиливается, появляется чувство интоксикации, повышается температура тела (обычно не выше 38,5 ℃), появляется насморк, неярко-выраженный сухой кашель. В зависимости от вида возбудителя и свойств микроорганизма могут последовательно появляться все перечисленные синдромы ОРЗ в различных сочетаниях и степени выраженности. Возможно появление осложнений и неотложных состояний 

Классификация и стадии развития острых респираторных заболеваний (ОРЗ)

По вовлечению отдельных частей дыхательной системы:

По клинической форме:

• Инфекции верхних дыхательных путей. Верхние дыхательные пути начинаются с носа и включают голосовые связки в гортани, придаточные пазухи носа и среднее ухо.
• Инфекции нижних дыхательных путей. Нижние дыхательные пути начинаются с трахеи и бронхов и заканчиваются бронхиолами и альвеолами.

• Типичная.
• Атипичная:
• акатаральная (отсутствие признаков поражения дыхательных путей при наличии симптомов общей инфекционной интоксикации);
• стёртая (маловыраженная клиника);
• бессимптомная (полное отсутствие клинической симптоматики).

По длительности течения:

По степени тяжести:

• острое (5-10 дней);
• подострое (11-30 дней);
• затяжное (более 30 дней)

лёгкая;

средняя;

тяжёлая.

По течению: неосложнённое ОРЗ; осложнённое ОРЗ;

Если острое респираторное заболевание не пролечить вовремя, могут появиться различные более серьёзные заболевания :

• Связанные с ЛОР-органами: отит, синуситы, бактериальный ринит, ложный круп.
• Связанные с лёгочной тканью: вирусные пневмонии, вирусно-бактериальные и бактериальные пневмонии, абсцесс лёгкого (ограниченный очаг гнойного воспаления в лёгочной ткани), эмпиема плевры (скопление гноя в плевральной полости). Пневмония проявляется значимым ухудшением общего состояния, выраженным кашлем, усиливающимся на вдохе, при аускультации звуком крепитации (потрескиванием или похрустыванием), влажными мелкопузырчатыми хрипами, иногда одышкой и болями в грудной клетке.

• Связанные с поражением нервной системы: судорожный синдром, неврит (воспаление нерва), менингит (воспаление оболочек головного и спинного мозга), менингоэнцефалит (воспаление оболочек и вещества головного мозга), синдром Гийена — Барре и др. 
• Связанные с поражением сердца: миокардит (воспаление сердечной мышцы).
• Связанные с обострением хронических заболеваний: обострение ревматизма, тонзиллита, туберкулёза, пиелонефрита (воспаление почки) и др. 

Диагностика острых респираторных заболеваний (ОРЗ)

• В широкой рутинной практике лабораторная диагностика ОРЗ (особенно при типичном неосложнённом течении) обычно не проводится. В отдельных случаях могут использоваться:
• Развёрнутый клинический анализ крови. При этом может обнаружиться лейкопения (снижение количества лейкоцитов) и нормоцитоз (нормальный размер эритроцитов), лимфо- и моноцитоз (увеличение числа лимфоцитов и моноцитов), при наслоении бактериальных осложнений — нейрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (увеличение количество нейтрофилов и появление их незрелых форм);
• Общеклинический анализ мочи (изменения малоинформативны, указывают на степень интоксикации).
• Биохимические анализы крови. Может выявляться С-реактивный белок (указывает на наличие инфекции). При некоторых системных возбудителях, например аденовирусной инфекции, характерно повышение АЛТ.
• Серологические реакции. Возможна ретроспективная диагностика методами РСК, РА, ИФА, однако она редко используется в практической деятельности. В настоящее время широко применяется ПЦР-диагностика мазков-отпечатков, но её применение ограничено в основном стационарами и научно-исследовательскими группами.
• При подозрении на развитие осложнений проводят соответствующие лабораторные и инструментальные исследования (рентген придаточных пазух носа, органов грудной клетки, КТ и др.)

Немедикаментозная терапия

• Один из важнейших компонентов в лечении ОРЗ — благоприятный микроклимат в помещении: воздух должен быть прохладным (18-20 °С) и влажным (влажность воздуха — 60-65 %). Больной не должен быть закутан в меховые одеяла (особенно при повышенной температуре тела), лучше всего надеть тёплую пижаму.
• Пища должна быть разнообразной, механически и химически щадящей, богатой витаминами, рекомендуются мясные нежирные бульоны (идеально подходит негустой куриный бульон и т. п.), обильное питьё до — 3 л/сут. (тёплая кипячёная вода, чай, морсы). Хороший эффект оказывает тёплое молоко с мёдом, чай с малиной, отвар брусничных листьев.

Медикаментозная терапия

• включает в себя этиотропную (т. е. воздействующую на возбудителя заболевания), патогенетическую (дезинтоксикация) и симптоматическую (уменьшение беспокоящих симптомов) терапию.
• Этиотропная терапия имеет смысл лишь при назначении в раннем периоде и лишь при ограниченном спектре возбудителей (в основном при гриппе). Использование средств ( " Арбидол " , отечественной фарминдустрии " Кагоцел " ,  " Изопринозин " ,  "Амиксин" ,  " Полиоксидоний "  и т. п.) не обладают никакой доказанной эффективностью и могут иметь эффекта, лишь в качестве плацебо.

В качестве симптоматической терапии могут быть использованы препараты следующих групп:

• В качестве симптоматической терапии могут быть использованы препараты следующих групп:
• жаропонижающие при температуре у взрослых свыше 39,5, у детей — свыше 38,5 ℃ (парацетамол, ибупрофен);
• противовирусные и антибактериальные глазные капли при конъюнктивите;
• сосудосуживающие капли в нос при заложенности носа и насморке (не более 5 дней);
• солесодержащие капли в нос при рините для разжижения слизи;
• противоаллергические препараты при аллергическом компоненте ОРЗ;
• средства противовоспалительного и противомикробного действия местного действия (таблетки, пастилки и др.);
• средства для улучшения образования, разжижения и выделения мокроты (муколитики);
• антибиотики широкого спектра действия (при отсутствии улучшения в течении 4-5 дней, присоединении вторичной бактериальной флоры и развитии осложнений) .

Прогноз и профилактика

• Прогноз при ОРЗ — положительный. Больные обычно выздоравливают в течение 5-10 дней без неблагоприятных последствий. Осложнения респираторных заболеваний могут возникнуть при гриппе, другие возбудители менее агрессивны. Также неблагоприятные последствия возможны у пациентов с ослабленным иммунитетом. После выздоровления организмом вырабатывается иммунитет к той инфекции, которой человек переболел.
• Ведущую роль в профилактике распространения ОРЗ (исключая грипп) является:
• изоляционное разобщение больных и здоровых;
• в эпидемический сезон (осенне-зимнее время) ограничение посещения мест скоплений людей, использования общественного транспорта;
• мытьё рук и лица с мылом после общения с больными;
• ношение масок людьми с признаками ОРЗ;
• прогулки на свежем воздухе;
• здоровое питание, поливитамины;
• закаливание;
• частое проветривание помещения;
• вакцинопрофилактика (гемофильная палочка, пневмококк, грипп)

• Противовирусные препараты  (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания, один из нижеперечисленных): - занамивир   (порошок для ингаляций дозированный 5 мг/доза) по 2 ингаляции 2 раза в сутки в  течение 5 дней; - имидазолилэтанамид пептан-дионовой кислоты  90 мг в сутки  в течение 5 дней; - римантадин  -  в 1 день - 100 мг 3 раза, 2-3 день 100 мг 2 раза,  4-5 день 100 мг 1 раз; - 0,25% оксолиновая мазь – смазывание носовых ходов с первых дней заболевания. Осельтамивир - суточная доза 150 мг (по 75 мг в два раза в сутки) в течение 5 дней, является препаратом резерва и назначается беременным и в случаях тяжелого и пандемического гриппа.   Интерферон и индукторы синтеза интерферонов  (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания): - Тилорон  в первые два дня заболевания по 125мг 1 раз в сутки, далее принимают по 125 мг через каждые 48 часов. Курсовая доза составляет 750 мг (6 таблеток).  - Интерферон рекомбинантный альфа-2 (виферон) 500000 МЕ по 1 суппозитории 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно. Курс лечения — 5–10 дней. - Инозин паранобекс (Гроприносин)  с учетом назначения препарата в первые 2 дня от начала заболевания  – 5 дней. - Арбидол по 200 мг 4 раза в день в течение трех дней. - Анаферон 1 таблетка сублингвально 3 раза в сутки до 6 (до 5 дней). Для лечения беременных женщин  [5] (начиная с 12-ой недели беременности) можно использовать  Занамивир   (порошок для ингаляций дозированный 5 мг/доза) по 2 ингаляции 2 раза в сутки в  течение 5 дней.  

• Лечение ОРВИ в условиях ПМСП  (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания): Противовирусные препараты: - имидазолилэтанамид пептан-дионовой кислоты  90 мг в сутки  в течение 5 дней. - 0,25% оксолиновая мазь – смазывание носовых ходов с первых дней заболевания. Интерферон и индукторы синтеза интерферонов  (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания): - Тилорон  в первые два дня заболевания по 125мг 1 раз в сутки, далее принимают по 125 мг через каждые 48 часов. Курсовая доза составляет 750 мг (6 таблеток).  - Интерферон рекомбинантный альфа-2 (виферон)  500000 МЕ по 1 суппозитории 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно. Курс лечения — 5–10 дней. - Инозин паранобекс (Гроприносин)  с учетом назначения препарата в первые 2 дня от начала заболевания  – 5 дней. - Арбидол по 200 мг 4 раза в день в течение трех дней. - Анаферон 1 таблетка сублингвально 3 раза в сутки до 6 дней

ГРИПП

• острое инфекционное заболевание, вызываемое различными серотипами вируса гриппа, которые поражают преимущественно эпителиальные клетки трахеи. Характеризуется выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации, трахеитом и в некоторых случаях геморрагическими проявлениями, склонен принимать эпидемический характер течения. Эпидемия может оказывать негативное воздействие на экономику в связи с убылью производительности трудовых ресурсов и создавать чрезмерную нагрузку для служб здравоохранения.

Этиология

Вирус гриппа относится к царству вирусов, подцарству РНК-содержащих вирусов и семейству Orthomyxoviridae. Включает несколько родов: А (человеческий индивидуум, птицы, млекопитающие), В (человек), С (человек).

Первое описание проявлений гриппа было сделано в 1403 году французом Этьеном Паскье. Вирус типа А был открыл в 1933 году учёными Смитом и Лендоу.

Эпидемиология

• Ежегодно гриппом заболевают не менее 900 млн человек, из них в 3-5 млн случаев развивается тяжёлая форма. В год от гриппа умирает до 650 тысяч человек  [12] . Грипп периодически возникает по всему миру, заболеть им может любой человек любого возраста. Источником инфекционного начала является больной человек с клинически явными и атипичными (неявными) стилями проявления заболевания. Наибольшая заразность отмечается в течение первых трёх суток от начала клинических проявлений.

Как долго болеют гриппом?

• Выделение возбудителя и длительность заболевания при неосложнённой форме составляет 6-7 суток (быстрое формирование иммунитета и элиминация вируса), при тяжёлой и осложнённой форме — до трёх недель. При этом характерно медленное формирование иммунитета, в т. ч. из-за возможного начального ослабления защитных механизмов (сопутствующие заболевания, возраст).

Основные пути заражения

• Механизм передачи воздушно-капельный (аэрозольный путь), возможен контактный путь (при пользовании общей посудой, поцелуях, загрязнённых руках). Достаточно характерна осенне-зимняя сезонность с эпидемической составляющей, повторяющаяся с примерно одинаковым интервалом. Спорадическая (случайная) заболеваемость отмечается в любое время года. Обращает на себя внимание, что дебют мировой эпидемической вспышки, как правило, географически приходится на страны Восточной Азии, что отчасти объясняется круглогодичной спорадической заболеваемостью в этих регионах, особыми климатическими условиями, благоприятными для поддержания циркуляции и видоизменения вирусов

Факторы риска

Факторы, повышающие вероятность заболевания гриппом:

• скученность населения;
• холодное время года;
• пренебрегание профилактическими мероприятиями.

Повышенному риску тяжёлого течения гриппа и развитию осложнений подвержены:

• люди старше 65 лет;
• дети младше 2 лет;
• беременные;
• ВИЧ-инфицированные  в стадии СПИДа;
• пациенты с  бронхиальной астмой ;
• пациенты с серьёзными заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
• больные  сахарным диабетом ;
• пациенты с серьёзным ограничением подвижности;
• онкологические больные;
• пациенты с тяжёлыми заболеваниями почек.

Симптомы гриппа

• Инкубационный период длится от 12 до 48 часов (редко до трёх дней).

Как обычно начинается грипп

• Исходное начало всегда острое (острейшее). Внезапно появляется озноб, нарастание температуры организма с максимумом к окончанию первых суток до 40 ℃. Характерна нарастающая волнообразная лихорадка, явственная всеобщая слабость, разбитость, усиление потливости, нарушения сна (бессоница), понижение аппетита. Явственно специфична болезненность в глазах, появляющаяся при движении глаз и надавливании, светобоязнь. Возникает головная боль с локализацией в области лба, периорбитальных областях, дискомфорт в мышцах. Возможно першение в горле, заложенность носа, чихание, осиплость голоса.

Симптомы гриппа у детей

• У маленьких детей при гриппе быстро нарастают симптомы общей инфекционной интоксикации: вялость, отказ от еды, тошнота и рвота на пике лихорадки, общая слабость, нарушения сна.  
• Для более старшего детского возраста характерна склонность к головокружению и развитию обморочного состояния. Среди детей достаточно распространено явление менингизма — симптомы  менингита  без воспаления мозговых оболочек. У детей при гриппе может происходить централизация кровообращения и нарушение периферического кровотока (спазм сосудов) — наблюдается  тахикардия ,  артериальная гипертония , бледность кожи.
• В отличие от гриппа у взрослых, катаральные явления (кашель) запаздывают на 1-2 дня и проявляются более скудно, нередко развивается  ларингит  (осиплость голоса), в целом осложнения у детей развиваются чаще.

Классификация и стадии гриппа

По клинической форме:

• Типичная.
• Атипичная:
• афебрильная (наличие симптомов поражения дыхательного тракта при отсутствии или минимальном повышении температуры тела);
• акатаральная (отсутствие признаков поражения дыхательного тракта при наличии интоксикационного компонента заболевания);
• молниеносная (резко выраженный и быстро нарастающий интоксикационный комплекс, специфический геморрагический токсический отёк лёгких, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая дыхательная недостаточность. Чаще всего заканчивается смертью.

По течению:

• неосложнённый;
• осложнённый;

По степени тяжести:

• лёгкая форма гриппа;
• средняя форма;
• тяжёлая (токсическая) форма;
• крайне тяжёлая (гипертоксическая) форма

Осложнения

• Специфическая гриппозно-геморрагическая пневмония (острый гемморагический отёк лёгких, сопровождающийся явлениями дыхательной недостаточности максимальной степени).
• Пневмония  (воспаление лёгких). Может подозреваться при лихорадке более 5 дней, отсутствии положительной динамики, кашле с отделением слизисто-гнойной и кровянистой мокроты, влажных хрипах и крепитации при прослушивании, появлении нейтрофильного лейкоцитоза, нарастании скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
• ЛОР-патология (синуситы, отиты).
• Почечная патология (обострения пиелонефритов, циститов).
• Холангит (воспаление жёлчных протоков).
• Эскалация ложного крупа у детей (одышка, затруднение вдоха, цианоз лица);
• Серозный менингит, менингоэнцефалит

Диагностика

• Развёрнутый клинический анализ крови: лейкопения (снижение количества лейкоцитов), нормоцитоз (нормальный размер эритроцитов) или нейтропения (снижение количества нейтрофилов), лимфоцитоз (увеличение числа лимфоцитов);
• Общеклинический анализ мочи (изменения обычно кратковременны и незначимы, указывают на степень интоксикации).
• Серологические реакции. Реакция связывания комплемента (РСК) и реакция торможения гемагглютинации (РТГА) имеют ретроспективное значение. Иммунохроматографический анализ (ИХА) и метод флюоресцирующих антител (МФА) имеют целью поиск антигенов вируса за 3 часа, однако обладают неприемлемой чувствительностью и специфичностью, отсутствием единых стандартов выполнения и интерпретации. При проведении ИХА часть результатов даёт ложный положительный критерий при отсутствии эпидемического подъёма и ложноотрицательный — во время его превышения. Кроме того, данные тесты описываются сниженной чувствительностью к "свиному" гриппу (не более 60 %). В связи с этим Центр по контролю и профилактике заболеваний в США (CDC) для качественной диагностики новых серотипов гриппа А установил для поиска РНК вируса применять метод полимеразной цепной реакции (ПЦР)

Немедикаментозная терапия

Меры, облегчающие симптомы гриппа:

• пить больше жидкости — тёплую кипячёную воду, сок, чай, супы, чтобы предотвратить обезвоживание;
• больше спать, чтобы помочь иммунной системе бороться с инфекцией .
• Пациентам показано назначение стола № 15 по Певзнеру (разнообразная здоровая пища).

Медикаментозная терапия

• Из наиболее значимых современных средств стоит отметить ингибиторы нейраминидазы, например оселтамивир, занамивир, а также перамивир и ланинамивир, которые не зарегистрированы в нашей стране. В последнее время отмечаются случаи резистентности (устойчивости) вирусов гриппа к оселтамивиру, поэтому наибольшее рекомендательное значение приобретает занамивир. Кроме того, на рынке представлен класс блокаторов М2-каналов (амантадин и римантадин), к которым зачастую имеется резистентность вируса, что затрудняет распространение применения  

• Патогенетическая и симптоматическая терапия проводится по общим показаниям и включает дезинтоксикационные мероприятия, борьбу с гипертермией, обезвоживанием, восстановление функции респираторной системы, поддержание функционирования сердечно-сосудистой системы и др.
• В случае возникновения осложнений и неотложных состояний проводится комплекс интенсивных мероприятий по борьбе с патологией соответствующего профиля.

Лечение гриппа у детей

CDC (Центры по контролю и профилактике заболеваний США) для лечения детей от гриппа рекомендуют:

• Осельтамивир ( " Тамифлю " ) одобрен для лечения гриппа у детей в возрасте двух недель и старше. Осельтамивир для перорального применения выпускается в форме таблеток и жидкости.
• Занамивир ( " Реленза " ) одобрен для лечения гриппа у детей от семи лет. Не рекомендуется применять детям с сопутствующими респираторными заболеваниями, в том числе с  астмой  и хроническими заболеваниями лёгких. Занамивир вдыхают через специальный ингалятор.
• Перамивир ("Рапиваб") вводится внутривенно и рекомендован детям от двух лет.
• Балоксавир ("Хофлуза") — таблетка, которая назначается однократно внутрь. Препарат одобрен для раннего амбулаторного лечения детей от гриппа в возрасте от 12 лет.

Прогноз и профилактика

• При отсутствии осложнений, своевременном и правильном лечении прогноз для жизни при гриппе благоприятный. В случае осложнённого течения и при отсутствии терапии возможен летальный исход.

Специфическая профилактика. Вакцины против гриппа

• Основным эффективным, научно обоснованным путём предотвращения заболевания или его осложнений является вакцинация. В связи с регулярным видоизменением вируса гриппа Глобальная система эпиднадзора за гриппом и ответных мер ВОЗ (ГСЭГОМ) проводит регулярное наблюдение за вирусами гриппа, циркулирующими в сообществе людей, и регулярно даёт указания на необходимые изменения состава противогриппозных вакцин.
• Проведение иммунизации очень важно для лиц из групп высокого риска развития серьёзных осложнений, а также для людей, живущих совместно с этой категорией лиц или осуществляющих медицинский и социальный уход за ними.

Дифтерия (от латинского diftera – плёнка; дореволюционное – «болезнь плача матерей», «болезнь ужаса матерей»)

• острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами дифтерийной палочки, которые токсически поражают систему кровообращения, нервную ткань и надпочечники, а также вызывают фибринозное воспаление в области входных ворот (местах проникновения инфекции). Клинически характеризуется синдромом общей инфекционной интоксикации, углочелюстным лимфаденитом, тонзиллитом, местными воспалительными процессами фибринозного характера.

Этиология

• Возбудитель дифтерии — грамотрицательные палочки, расположенные под углом V или W. На концах имеются булавовидные утолщения (от греческого coryne – булава) за счёт волютиновых гранул. Имеется свойство метахромазии – окрашивание не в цвет красителя (по Нейссеру – в темно-синий, а бактериальные клетки – в светло-коричневый).

Эпидемиология

• Антропоноз. Генератор инфекции – человек, болеющий различными формами дифтерии, и здоровый носитель токсигенных штаммов дифтерийных микробов. Возможный источник инфекции для людей – домашние животные (лошади, коровы, овцы), у которых возбудитель может локализоваться на слизистых оболочках, вызывать язвы на вымени, маститы.

Как передается дифтерия?

• Механизмы передачи: воздушно-капельный (аэрозольный), контактный (через руки, предметы), алиментарный путь (через молоко).

Симптомы дифтерии

Инкубационный период – от 2 до 10 суток.

• Течение заболевания подострое (т.е. основной синдром появляется на 2-3 сутки от начала заболевания), однако при развитии болезни в молодом и зрелом возрасте, а также при сопутствующих патологиях иммунной системы, оно может меняться.

Синдромы дифтерии:

• синдром общей инфекционной интоксикации;
• тонзиллита (фибринозного) – ведущий;
• регионарного лимфаденита (углочелюстного);
• геморрагический;
• отёка подкожной жировой клетчатки.
• Начало заболевания обычно сопровождается умеренным подъёмом температуры тела, общим недомоганием, затем клиническая картина расходится сообразно форме заболевания.

Атипичная форма

• Характеризуется непродолжительной лихорадкой в течение двух дней, лёгким дискомфортом и болезненным ощущением в горле во время глотания, увеличением углочелюстных лимфоузлов до 1 см, слабо чувствительных при лёгком прикосновении.

Типичная форма 

• Симптомы: ощутимая тяжесть в голове, сонливость, вялость, слабость, бледность кожи, увеличение углочелюстных лимфоузлов от 2 см и более, боли при глотании.
• Разновидности типичной формы дифтерии:
• распространённая;
• токсическая;
• гипертоксическая;
• геморрагическая.

• Симптомы распространённой формы (первично распространённая или развивающаяся из локализованной): повышение температуры тела до фебрильных цифр (38-39°С), заметно выраженная слабость, адинамия, бледность кожных покровов, пересыхание во рту, боли в горле при глотании средней интенсивности, болезненные лимфоузлы до 3 см;
• Симптомы токсической формы (первично токсическая или происходящая из распространённой): сильная головная боль, апатия, заторможенность, бледность кожи, сухая слизистая оболочка рта, возможное возникновение боли в животе у детей, рвотные позывы, температура 39-41°С, болезненные ощущения в горле при глотании, болезненные лимфоузлы до 4 см, отёк подкожной жировой клетчатки вокруг них, распространяющийся в некоторых случаях на другие участки организма, затруднение носового дыхания – гнусавость голоса.

• Симптомы гипертоксической формы: острое начало, резко выраженный синдром общей инфекционной интоксикации, явные изменения в месте входных ворот, гипертермия от 40°С; присоединяется острая сердечно-сосудистая недостаточность, неустойчивое артериальное давление;
• Симптомы геморрагической формы: пропитывание фибринозных налётов кровью, кровотечения из носовых ходов, петехии на коже и слизистых оболочках (красные или фиолетовые пятна, образующиеся при повреждении капилляров).

Другие формы дифтерии

• Дифтерия гортани (субфебрилитет – незначительное повышение температуры; не ярко выраженный синдром общей инфекционной интоксикации,  сначала катаральный период  – беззвучный кашель с мокротой, с затруднением как вдоха (сильнее), так и выдоха (менее выраженно), изменения тембра или потеря голоса;  затем стенотический период , сопровождающийся трудностями при дыхании и втяжением лабильных мест грудной клетки;  далее период асфиксии  – возбуждённое состояние, сопровождающееся потливостью, посинением кожных покровов и в дальнейшем сменяющимся угнетением дыхания, сонливостью, нарушениями ритма сердца – может закончиться смертью);
• Дифтерия носа (температура в норме либо слегка повышена, нет интоксикации, сначала поражается один носовой ход с проявлением в нём серозно-гнойного или гнойного отделяемого с геморрагическим пропитыванием, затем второй ход. На крыльях носа возникает намокание и коркообразование, возможно появления подсыхающих корочек на лбу, щеках и подбородочной области. Возможен отёк подкожной жировой клетчатки щёк и шеи при токсических формах);

• Дифтерия глаза (выражается отёком и гиперемией конъюнктивы средней интенсивности, сероватым гнойным отделяемым из конъюнктивального мешка умеренной выраженности. При плёнчатой форме – значительный отёк век и образование с трудом снимаемых серо-белых плёнок на конъюнктиве);
• Дифтерия раны (длительно незаживающие раны с гиперемией краёв, налёт грязно серого цвета, инфильтрация окружающих тканей).
• Дифтерия уха (очень редкая форма болезни, сопровождается длительно текущими отитами со скудным кровянисто-гнойным отделяемым, снижением слуха и болями на стороне поражения).
• Дифтерия половых органов (чаще поражаются наружные половые органы девочек, проявляется локальным покраснением с синюшным оттенком, увеличиваются лимфоузлы паха, поражение может распространяться на промежность и вызывать обширный отёк близлежайшей области).
• Дифтерия кожи (чаще всего встречается у детей первого года жизни, поражает кожные складки на шее, в паху, подмышечных впадинах и за ушной раковиной).

Классификация

По клинической форме:

• а) атипичная (катаральная);
• б) типичная (с плёнками):
• локализованная;
• распространённая;
• токсическая;

  По степени тяжести:

• лёгкая;
• средняя;
• тяжёлая.

По носительству:

• транзиторное (однократно выявляемое);
• кратковременное (до 2-х недель);
• средней продолжительности (15 суток – 1 месяц);
• затяжное (до 6 месяцев);
• хроническое (более 6 месяцев).

По локализации:

• зева (90% встречаемости);
• гортани (локализованная и распространённая);
• носа, глаз, половых органов, кожи, раны, комбинированная.

  При дифтерии зева:

• а) атипичная;
• б) типичная:
• локализованная (островчатая и плёнчатая);
• распространённая;
• токсическая: субтоксическая, токсическая I степени, токсическая II степени, токсическая III степени, гипертоксическая, геморрагическая [3][8]  (при дифтерии гортани не бывает токсической формы, так как там нет соединительной ткани).

Осложнения

• 1-2 недели: инфекционно-токсический миокардит (кардиалгия, тахикардия, бледность, расползание границ сердца, одышка);
• 2 недели: инфекционно-токсическая полиневропатия (III, VI, VII, IX, X);
• 4-6 недель: параличи и парезы (вялые периферические – парез мягкого нёба);
• инфекционно-токсический шок;
• инфекционно-токсический некроз;
• острая надпочечниковая недостаточность (болевые ощущения в эпигастрии, иногда рвота, акроцианоз, потливость, снижение АД, анурия);
• острая дыхательная недостаточность (дифтерия гортани).

Диагностика

• Лабораторные исследования:

• полный клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ);
• общеклинический анализ мочи (микрогематурия, цилиндрурия, протеинурия);
• биохимические анализы крови (повышение АСТ при миокардите);
• серологические методы (определение антител классов М и G методом ИФА в сыворотке крови, нуклеиновых кислот возбудителя методом ПЦР, определение уровня дифтерийного антитоксина методом ИФА – считается, что титр 0,01 МЕ и выше считается надёжной защитой от возникновения дифтерии);
• бактериологический метод (посев материала из зева и носоглотки на чашки с питательной средой – предварительный ответ через 48 часов).

Инструментальные исследования

• эхокардиография;
• ЭКГ;
• УЗИ почек;
• ларингоскопия;
• рентгенография придаточных пазух носа.

Немедикаментозная терапия

• При дифтерии нужен постельный режим, так как есть риск развития паралича сердца. В разгар заболевания показа диета №2 по Певзнеру (механически и химически щадящая, полноценного состава), далее диета №15 (общий стол).

Медикаментозная терапия

• Неотъемлемой частью лечения является проведение антибиотикотерапии (антибиотики пенициллинового, аминопенициллинового, цефалоспоринового рядов).
• Патогенетическая терапия включает проведение дезинтоксикации, гормональную поддержку при необходимости.

В качестве симптоматической терапии могут быть использованы препараты следующих групп:

• жаропонижающие при температуре у взрослых свыше 39,5℃, у детей свыше 38,5 ℃ (парацетамол, ибупрофен);
• противовоспалительные и противомикробные средства местного действия (таблетки, пастилки и др.);
• седативные средства;
• противоаллергические средства;
• спазмолитики.
• Лечение носителей осуществляется с использованием антибиотиков по общим основаниям.

• Патогенетическая терапия:  неспецифическая дезинтоксикация организма путем внутривенного введения коллоидных и кристаллоидных растворов (10% раствор декстрозы, 0,9% раствор хлорида натрия).   Симптоматическая терапия  включает в себя: ·   жаропонижающие: Ацетаминофен 500 мг; Диклофенак натрия 75-150 мг/сут   Перечень основных лекарственных средств: ·   Сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная (дифтерийный анатоксин),  раствор для внутримышечного и подкожного введения - по 10000 ME в ампулах; ·   Декстроза 5% - 100, 200, 400 мл ·   Раствор натрия хлорида 0,9% - 100, 200, 400 мл.   Перечень дополнительных лекарственных средств: ·   Эритромицин – таблетки, покрытые пленочной кишечнорастворимой оболочкой по 0,2; 0,25 г; ·   Кларитромицин - таблетки, покрытые оболочкой, по 0,25 г, 0,5 г; ·    Хлоргексидин - раствор для местного и наружного применения ·    Ацетаминофен таблетки 500 мг ·    Диклофенак натрия таблетки, покрытые оболочкой 25мг, 50 мг, 100мг.

Прогноз и профилактика

• Общая смертность от дифтерии составляет 5–10 %, среди пациентов младше пяти и старше 40 лет — 20 % .

Вакцины:

• Наиболее важным способом предупреждения заболеваний тяжелыми формами дифтерийной инфекции во всём мире является проведение вакцинации. Первичный курс проводится в детском возрасте, далее осуществляются регулярные ревакцинации во взрослом состоянии (раз в 10 лет).

Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова, железистая лихорадка, "поцелуйная болезнь", болезнь Пфейфера)

• острое инфекционное заболевание, которое вызывается вирусом Эпштейна — Барр (ВЭБ).

Этиология

• Заболевание впервые описано в 1884 году отечественным педиатром Н. Ф. Филатовым и в 1889 году Р. Ф. Пфейфером. В 1964 году Майкл Энтони Эпштейн и Ивонна Барр выделили возбудителя болезни, который был назван в их честь.
• Царство — вирусы.
• Семейство — герпесвирусы.
• Подсемейство — гамма-вирусы.
• Вид — вирус Эпштейна — Барр (4 тип).

Вирус является В-лимфотропным, он имеет сродство и тропность (приверженность) к рецепторам В-лимфоцитов — СД-21. Содержит двухцепочечную ДНК, нуклеокапсид заключён в липидсодержащую оболочку. Содержит несколько главных антигенов — капсидный (VCA), ядерный (EBNA), ранний (EA), мембранный (MA).

Эпидемиология

• Источник инфекции — больной человек с манифестными и стёртыми формами заболевания, но преимущественно — вирусоносители, не имеющие никаких явных признаков заболевания (как клинически, так и лабораторно).

Механизмы передачи:

• воздушно-капельный (аэрозольный): при кашле и чихании;
• контактный: посредством слюны ("болезнь поцелуев");
• гемоконтактный (кровяной): при медицинских манипуляциях, инъекциях, половых актах;
• вертикальный (трансплацентарный): передача от матери плоду во время беременности.

После первичного инфицирования вирус может выделяться в течение 18 месяцев, преимущественно со слюной. Далее возможность выделения значительно снижается и зависит от конкретных условий, в которых происходит жизнедеятельность больного (заболевания, травмы, приём препаратов, снижающих иммунитет).

• Максимальная частота инфицирования приходится на возраст 10-18 лет. Чем раньше происходит заражение (за исключением раннего детского возраста), тем менее выраженными будут клинические проявления заболевания. Повышение заболеваемости происходит в зимне-весенний период. Это связано как со снижением общей резистентности организма и сплоченностью коллективов, так и в значительной степени с изменением гормонального фона и повышением романтического влечения молодых людей.
• К 25 годам более 90 % населения планеты являются ВЭБ-инфицированными, причём подавляющее большинство инфицированных не испытывают каких-либо явных проблем со здоровьем, что, по-видимому, следует считать абсолютно нормальным состоянием человеческого организма соответствующих возрастных категорий. Иммунитет стойкий (защищает от повторных заражений и обострений), летальность низкая

Симптомы

• Инкубационный период от 4 до 15 дней, по некоторым данным — до 1 месяца.
• При инфицировании в раннем детском возрасте течение заболевания обычно асимптомное или малосимптомное и чаще проходит под маской лёгкого ОРЗ.

• Характерные синдромы:
• Общей инфекционной интоксикации: головная боль, апатия или, напротив, возбуждение, нарушения сна, общая разбитость, суставные и мышечные боли, общая слабость, ухудшение аппетита, снижение трудоспособности.
• Органных поражений: генерализованная лимфаденопатия — увеличение лимфатических узлов в двух или более несмежных зонах.
• Тонзиллита (воспаление глоточной и нёбных миндалин). Является главным при типичной форме заболевания.
• Гепатолиенальный (увеличение печени и селезёнки).
• Изменения гемограммы (показателей крови)/синдром "мононуклеоза".
• Экзантемы (сыпь на коже). Чаще всего появляется при использовании антибиотиков.
• Нарушения пигментного обмена (желтуха).
• Госпитальной абстиненции (зависимость пациентов от медицинских учреждений и формирование у них страха смерти от болезни).

• Начало заболевания постепенное, основной синдром появляется позже трёх суток от начала клинических проявлений. Постепенно появляется и нарастает лихорадка с повышением температуры тела до 38-39 ℃. Лихорадка продолжается до трёх недель и более, при этом больной испытывает слабость, отсутствие аппетита. Миалгии (мышечные боли) не характерны.
• Симметрично увеличиваются лимфоузлы разных групп, преимущественно заднешейные, переднешейные, затылочные, у некоторых больных также вовлекаются подмышечные, локтевые, паховые, внутрибрюшные группы (мезаденит). Характерной особенностью является их малоболезненность, мягкоэластичность, отсутствие изменений покровной ткани. Увеличение размеров сохраняется до 1 месяца и более и зачастую приводит к значительным дифференциально-диагностическим трудностям. После определённого начального периода в типичных случаях развивается  острый тонзиллит  (лакунарный, язвенно-некротический) с обильным белым или грязно-серым творожистым налётом, который легко крошится, снимается шпателем и растирается на стекле. К симптомам инфекционного мононуклеоза относятся боли в горле, которые носят умеренный характер.

• В некоторых случаях развивается периорбитальный отёк, проявляющийся двусторонним преходящим отёком век. Практически всегда происходит увеличение селезёнки, которая характеризуется гладкостью, эластичностью, и чувствительностью при пальпации. Достигая иногда больших размеров, селезёнка может разорваться. Нормализация её величины происходит не ранее четырёх недель от начала болезни, может затягиваться на несколько месяцев.
• Реже происходит и увеличение печени, что сопровождается нарушением её функции и развитием гепатита различной степени выраженности (доброкачественного течения)  [3][4][6] .
• При неверном истолковании симптоматики и применении антибиотиков аминопенициллинового ряда в 70-80 % случаев появляется сыпь (может быть пятнистая, пятнисто-папулёзная, ярко-красная, с тенденцией к слиянию, различной локализации, без явной этапности появления).
• При адекватном иммунном ответе течение заболевания обычно доброкачественное и заканчивается формированием вирусоносительства при полном отсутствии симптоматики и лабораторных изменений.

Классификация

По клинической форме:

• Типичная.
• Атипичная:
• желтушная (при развитии выраженного поражения печени);
• экзантемная (при применении антибиотиков аминопенициллинового ряда);
• специфическая (выпадение одного из синдромов, например, полное отсутствие тонзиллита);
• стёртая (маловыраженная клиника);
• бессимптомная (полное отсутствие клинической симптоматики);

По течению:

• неосложнённый;
• осложнённый;

По степени тяжести:

• лёгкая;
• средняя;
• тяжёлая (токсическая)

Осложнения

Специфические:

• Разрыв селёзенки (бывает редко при значительном увеличении селезёнки и ударах в эту область)  [10] .
• Синдром Дункана — редко встречающаяся форма врождённого иммунодефицита, которая является результатом дефекта Т-лимфоцитов и естественных клеток-киллеров. Болезнь характеризуется аномальным ответом на инфекции, вызванные вирусом Эп­штейна — Барр. Проявляется рецидивирующими симптомами мононуклеоза, которые сопровождаются развитием гепатита, нефрита (воспаления почек), гемофагоцитарным синдромом, интерстициальной пневмонией, гемоваскулитом. Чаще всего при прогрессировании заканчивается летально.

Неспецифические:

• Асфиксия у детей (дефицитом кислорода в органах и тканях). Возникает при надгортанном стенозе и резком увеличении лимфоидного кольца ротоглотки.
• Аутоиммунная гемолитическая анемия — аутоиммунное заболевание, при котором клетки иммунитета разрушают здоровые эритроциты.
• Энцефалит (воспаление вещества головного мозга), менингоэнцефалит (воспаление оболочек и вещества головного мозга).
• Синдром Гийена — Барре (аутоиммунный полиневрит) — аутоиммунное поражение периферической нервной системы, которое характеризуется возникновением парестезии конечностей (нарушения чувствительности), мышечной слабости и/или вялых параличей.
• Паралич Бэлла (мимической мускулатуры).
• Лимфомы: лимфома Беркитта (наиболее частая опухоль у детей Африканского региона, связанная с ВЭБ), неходжкинские лимфомы, болезнь Ходжкина).
• Назофарингеальная карцинома

Диагностика

Лабораторные методы

• Развёрнутый клинический анализ крови. Вначале отмечается лейкопения (снижение количества лейкоцитов), затем гиперлейкоцитоз (крайне высокое содержание лейкоцитов), абсолютная и относительная нейтропения (снижение количества нейтрофилов), лимфоцитоз (увеличение числа лимфоцитов), моноцитоз (увеличение числа моноцитов). Характерна небольшая преходящая тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов). Наиболее специфичным признаком заболевания является появление атипичных мононуклеаров — измененных крупных Т-лимфоцитов с дольчатым ядром. Диагностическим считается их количество 10 % и более.
• Общеклинический анализ мочи. Изменения малоинформативны, указывают на степень интоксикации.

• Биохимические анализы крови. Повышение АЛТ и АСТ (ферментов, которые косвенно отражают состояние внутренних органов), иногда — общего билирубина. Следует понимать, что повышение АЛТ и АСТ является частью проявления заболевания, это защитная реакция организма, проявляющаяся в усилении энергетической продукции.
• Серологические реакции. Наибольшее значение в современной практике имеют методы выявления антител различных классов к антигенам ВЭБ методом ИФА (иммуноферментного анализа) и нуклеиновых кислот самого возбудителя в полимеразной цепной реакции (ПЦР). Особо стоит отметить, что  обнаружение антител класса G к ядерным, капсидным и ранним протеинам вируса при отсутствии антител класса М (и тем более характерных клинических и общелабораторных признаков ВЭБ-инфекции) не является причиной для постановки диагноза активной (персистирующей) ВЭБ-инфекции и назначения дорогостоящего лечения .

Инструментальные методы

• УЗИ органов брюшной полости при увеличении размеров печени и селезёнки;
• рентгенография придаточных пазух носа при подозрении на синусит;
• рентгенография органов грудной клетки при подозрении на  пневмонию ;
• электрокардиограмма и ЭХО-кардиография при подозрении на  миокардит ;
• электроэнцефалография при неврологической симптоматике;
• стернальная пункция (пункция грудины) с цитологическим исследованием мазков костного мозга при подозрении на гематологические осложнения.

Немедикаментозная терапия

• Показано обильное питьё до 3 л/сут. (тёплая кипячёная вода, чай), назначение стола № 15 (общий стол) при лёгких формах, в некоторых случаях — стол № 2 по Певзнеру (жидкая и полужидкая молочно-растительная пища, не содержащая экстрактивных веществ, богатая витаминами, мясные нежирные бульоны и т. п.). Рекомендовано ограничение физической активности (при тяжёлых формах — строгий постельный режим).

Медикаментозная терапия

• Этиотропная терапия показана лишь больным средней степени тяжести (с тенденцией к затяжному течению и осложнениям) и выраженной формой заболевания. Возможности такой терапии достаточно ограничены: отсутствует высокоэффективное средство прямого противовирусного действия (применяются препараты на основе ацикловира и производных, оказывающих лишь частичное влияние на ВЭБ), нередко развивается герпесвирусный гепатит. Поэтому их назначение должно быть взвешено и обосновано в каждом конкретном случае.
• Применение иммуномодуляторов в разгар заболевания следует считать нецелесообразным, т. к. их действие является неспецифичным, малопрогнозируемым и при развитии иммунопатологического гиперпролиферативного процесса при ВЭБ-инфекции может привести к непредсказуемым последствиям. В фазе выздоровления их приём, напротив, может ускорить процесс возвращения иммунного гомеостаза в нормальное русло.
• При развитии бактериальных осложнений (тонзиллит) показан приём антибиотиков (исключая аминопенициллиновый ряд, сульфаниламиды и левомицетин, т. к. они угнетают кроветворение и могут вызвать развитие высыпаний). В некоторых случаях их назначение может быть оправдано при выявлении резчайшего иммунодефицита (абсолютная нейтропения) даже при отсутствии явного гнойного процесса.
• Патогенетическая терапия включает все основные звенья общего патопроцесса: снижение повышенной температуры тела, поливитамины, гепатопротекторы по показаниям, дезинтоксикация и т. п.
• При тяжёлых формах возможно назначение глюкокортикостероидов, проведение комплекса реанимационных мероприятий

• Этиотропная терапия. ·     ацикловир, внутрь 10-15 мг/кг веса в течение 10-14 дней [УД – В] ·     интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b– по 1 свече (500 000 - 1000000 МЕ) 2 раза в день ректально в течение 5-10 дней [УД – В]   Антибиотики  назначают при тяжелых формах заболевания, при выраженных гнойно-некротических изменениях в зеве и резком палочкоядерном сдвиге в анализах крови. При этом целесообразно назначать  один из нижеперечисленных  антибиотиков: Фторхинолоны: ·     ципрофлоксацин– внутрь по 0,5 г1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней) [УД – А] или ·     левофлоксацин – внутрь, по 0,5 г (0,25 г) 1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней) [УД – А] Цефалоспорины: ·         цефотаксим – в/м, в/в по 1,0 г  2 раза в день в течение 7-10 дней [УД – А] или ·     цефтриаксон – в/м, в/в по 1,0 г 2 раза в день в течение 7-10 дней [УД – А]  

• NB! При инфекционном мононуклеозе противопоказаны следующие антибиотики: ·         ампициллин – в связи с частым появлением сыпи и развитиемлекарственной болезни; ·         левомицетин, а также сульфаниламидные препараты – в связи с угнетением кроветворения; ·         макролиды (азитромицин) – редко возможно появление сыпи.   Патогенетическая терапия: ·     полоскание ротоглотки раствором антисептиков (с добавлением 2% раствора лидокаина (ксилокаина) при выраженном дискомфорте в глотке). Нестероидные противовоспалительные препараты: ·     ибупрофен по 0,2г, 2-3 раза в сутки, внутрь  в течение 5-7 дней [УД – В] или ·     парацетамол 500 мг, внутрь [УД – В] или ·     диклофенакпо 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 5-7 дней [УД – В]

Прогноз и профилактика

• При лёгкой степени тяжести инфекционный мононуклеоз имеет благоприятный прогноз, обычно заболевание проходит самостоятельно. Продолжительность болезни может различаться; острая фаза длится примерно 2 недели, однако в течение ещё нескольких недель может сохраниться повышенная утомляемость. Летальность составляет менее 1 %, причиной, как правило, являются осложнения (например энцефалит, разрыв селезёнки, обструкция дыхательных путей) .
• В плане профилактики первичного инфицирования и развития хронического заболевания (учитывая всеобщий характер инфицированности) можно рекомендовать лишь ведение здорового образа жизни, отказ от употребления наркотиков, исключение рискованного сексуального поведения, занятие физкультурой и спортом 
• За переболевшими инфекционным мононуклеозом устанавливается медицинское наблюдение сроком 6 месяцев (в случаях тяжёлого течения — до 1 года). В первый месяц каждые 10 дней показан осмотр инфекциониста, сдача клинического анализа крови с лейкоцитарной формулой, АЛТ. Далее при нормализации показателей рекомендован осмотр раз в 3 месяца до окончания срока наблюдения, включая анализы крови, двукратное тестирование на  ВИЧ  и УЗИ органов брюшной полости в конце периода наблюдения.

Менингококковая инфекция -

• острое инфекционное антропонозное заболевание, вызываемое бактериями Neisseria meningitidis, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся широким диапазоном клинических проявлений от назофарингита и менингококконосительства до генерализованных форм в виде гнойного менингита, менингоэнцефалита и менингококкемии с поражением различных органов и систем  

Причины и источники. Инкубационный период

• Возбудитель менингококковой инфекции передается только от человека к человеку. Инфекция распространяется воздушно-капельным путем и проникает в организм через слизистую носа, полости рта и глотки.
• Мельчайшие капли выделений из дыхательных путей, полости рта или носоглотки носителя или больного человека при тесном контакте — поцелуях, чихании, кашле, — попадают на слизистую здорового человека.

Там бактерии могут на некоторое время оставаться и размножаться, не вызывая признаков заболевания и не влияя на самочувствие, вызывая бессимптомное носительство (иногда наблюдаются симптомы насморка [назофарингита]).

• По имеющимся данным, считается, что в любой момент времени около 10-20% населения являются носителями менингококков. Но иногда, по не вполне понятным причинам, подавляя защитные силы организма, инфекция проникает через слизистую оболочку в кровь.

• Используя питательные вещества, находящиеся в крови, менингококки могут быстро размножаться, вызывая заражение крови (сепсис), и распространяться через кровь в оболочки головного мозга или другие внутренние органы (например, легкие, суставы, сердце, подкожно-жировую клетчатку и др.).
• Время между моментом попадания бактерии в организм и до появления первых признаков болезни называется  инкубационным периодом . Для менингококковой инфекции он  составляет  в среднем 4 дня, но может и меняться от 2 до 10 дней.

Формы заболевания

• Под формами заболевания подразумевается то, какой характер носит болезнь, как она протекает, какие органы и системы она поражает. В случаях менингококковой инфекции существуют следующие формы: локализованные, генерализованные и смешанные.

Локализованные формы

• Развиваются в случае, если защитные силы организма справляются с инфекцией, и она не попадает в кровь.
• Бессимптомное носительство: бактерия  Neisseria meningitidis  остается на слизистой, размножается и периодически выделяется во внешнюю среду. Сам человек не болеет, но является заразным для окружающих.
• Острый назофарингит: воспаление ограничивается слизистой носа, носоглотки.

Генерализованные формы

• Менингит, менингоэнцефалит, сепсис (заражение крови).
• Развиваются, если возбудитель преодолевает местную иммунную защиту на слизистых оболочках носоглотки и попадает в кровь. С током крови бактерии разносятся по организму, проникают в кожу, почки, надпочечники, легкие, ткани сердца, оболочки головного мозга. Размножение и гибель менингококков приводит к выбросу эндотоксина — ядовитого продукта распада бактерий.
• Он разрушает стенки сосудов, отчего образуются кровоизлияния, которые выглядят сначала как сыпь (экзантема) — красноватые точки на коже или энантема — такие же высыпания на слизистых полости рта, носоглотки, иногда глаз, а затем принимают типичный вид геморрагической (от темно-красной до черной) сыпи размером от точек до обширных некрозов (отмирания) участков кожи.
• Этот же бактериальный токсин приводит к развитию отека мозга и мозговых str-симптомов, кровоизлияниям во внутренние органы.

Симптомы

Острый назофарингит

• Симптомы менингококкового острого назофарингита могут напоминать ОРВИ — повышение температуры, слабость, головная боль, сонливость, выделение слизи и небольшая заложенность носа.
• Может закончиться выздоровлением, переходом в носительство или стать причиной развития менингита и других тяжелых форм менингококковой инфекции.
• В любом случае, даже при минимальных подозрениях или риске заражения менингококком нужно вызывать врача, поскольку самостоятельно определить, действительно ли это менингококковый назофарингит или другая инфекция невозможно: необходимо проведение осмотра и лабораторные анализы.

Менингококцемия (сепсис, заражение крови)

• Развивается быстро, часто на фоне назофарингита. Температура может резко подняться, с ломотой в мышцах, сильной головной болью, помутнением сознания.
• В течение 1-2 суток появляется типичная сыпь при менингококковой инфекции — сначала розоватая, затем геморрагическая: неровные высыпания, темно-красного цвета, немного приподнимающиеся над кожей. Как правило, сыпь локализуется на ягодицах, ногах, нижней части туловища.
• Элементы сыпи очень разные, от «булавочного укола» и красно-коричневых «звездочек» до больших кровоизлияний, которые в тяжелых случаях приводят к отмиранию тканей — некрозу. Неблагоприятным признаком считается раннее появле ние сыпи на лице.

Менингит

• По некоторым данным в России «50% всех бактериальных менингитов у детей в возрасте до 5 лет» вызывает менингококк.
• Начинается менингококковый бактериальный менингит остро, температура может быстро нарастать до высоких цифр, одновременно могут появиться жалобы на боль в спине, шее, резкую головную боль с непереносимостью света, звуков.
• Многократно повторяется рвота, облегчения она не приносит. Сознание спутанное, человек сжимается в комочек: лежит на боку, с подтянутыми к животу ногами, типичное описание этого признака — «поза легавой собаки». Общее состояние, как правило, тяжелое или очень тяжелое.
• Могут быстро — иногда в первый день, но чаще на 2-3 день после появления признаков болезни, — развиться симптомы, которые говорят о том, что инфекционно-воспалительный процесс затронул оболочки головного мозга, вызывал их раздражение.
• Такие симптомы называют менингеальными, к ним относят: ригидность затылочных мышц (невозможно прижать подбородок к груди), симптомы Кернига (врач не может разогнуть у больного ногу в колене), Брудзинского (одновременное сгибание головы и подтягивание ног к животу) и другие. Возможно появление типичной сыпи.
• Менингеальная симптоматика может говорить о тяжести заболевания, но самостоятельно, без врача, определить ее не следует: нужна комплексная проверка и опыт в оценке симптомов.

Менингоэнцефалит

• Воспаление затрагивает мозговые оболочки, головной, иногда спинной мозг. Признакисходны с симптомами менингита, также развивается сыпь. При менингоэнцефалите могут появиться геморрагическая экзантема и энантема.
• Экзантемой называют разнообразную сыпь на коже, которая может быть при самых разных инфекциях, аллергиях, это общее описание высыпаний. Энантема — это сыпь разного характера, появляющаяся на слизистых оболочках. В самом начале менингоэнцефалита может быть трудно определить тип сыпи.
• Она может начинаться как розеола — небольшого, от 1 до 10 мм в диаметре, округлого покраснения, который светлеет при или исчезает при нажатии на него. Затем может переходить в геморрагическую сыпь в виде точек, пятен, звездочек разного размера, не исчезающих при нажатии на них.
• Менингококковый сепсис (менигококкцемия) — тяжелая форма заболевания. Состояние больных очень тяжелое: сильная головная боль, рвота, температура может быть как очень высокой — 41° C, так и быть ниже 36,6° C.
• Связано это с очень быстрым нарушением работы сосудов, падением артериального давления. Быстро появляется пятнисто-папуле зная сыпь: распространяясь по коже и слизистым, она часто сливается с образованием пузырей с кровянистым содержимым. Смертность при данной форме очень высокая — до 60%.

Диагностика

• Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне  у пациентов с менингококковым назофарингитом, менингококконосительством и контактных лиц:
• • общий анализ крови;
• • бактериологическое исследование мазка из носоглотки на менингококк.
• Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводится. Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

• Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне :
• • общий анализ крови;
• • общий анализ мочи;
• • биохимический анализ крови (по показаниям: электролиты крови - калий, натрий, определение уровня РО2, РСО2, глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот);
• • коагулограмма (по показаниям: время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген А, В, этаноловый тест, тромбиновое время, толерантность плазмы к гепарину, антитромбин III);
• • спинномозговая пункция с проведением анализа ликвора (при наличии общей мозговой симптоматики и менингеальных симптомов);
• • бактериоскопическое исследование ликвора, крови, мазка из носоглотки с окраской по Граму (в зависимости от клинической формы);
• • серологическое исследование крови (РПГА) для определения в динамике нарастания титра специфических антител;
• • бактериологическое исследование мазка из носоглотки, крови, ликвора на менингококк с определением чувствительности к антибиотикам (в зависимости от клинической формы);
• • измерение суточного диуреза (по показаниям).

• Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи:
• • сбор жалоб и анамнеза заболевания, в т.ч., эпидемиологического;
• • физикальное обследование (обязательно – определение менингеального синдрома, измерение температуры, артериального давления, пульса, осмотр кожных покровов на наличие сыпи с акцентом на типичные места локализации сыпи – ягодицы, дистальные отделы нижних конечностей, время последнего мочеиспускания, степень расстройства сознания).

Лечение

• Цели лечения 
• • предупреждение развития и купирование осложнений;
• • клиническое выздоровление;
• • санация ликвора (при менингитах/менингоэнцефалитах);
• • эрадикация (элиминация) возбудителя.

Тактика лечения Немедикаментозное лечение:

• • Постельный режим (генерализованные формы);
• • Диета – полноценная, легкоусвояемая пища, зондовое питание (при отсутствии сознания).

• Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: Лечение менингококкового назофарингита и менингококконосительства: Антибактериальная терапия (курс лечения 5 дней): Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:
• • Хлорамфеникол 0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь;
• • Амоксициллин – 0,5 г x 3 раза в сутки, внутрь;
• • Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза в сутки внутрь (при отсутствии эффекта от хлорамфеникола и амоксициллина);
• Парацетамол  – таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38°С);
• • Полоскание ротоглотки растворами антисептиков.

• Лечение (профилактическое) контактных (лиц, общавшихся с больными с менингококковой инфекцией  (без изоляции от коллектива)): Антибактериальная терапия, рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов
• • Рифампицин* 600 мг/сутки через 12 часов в течение 2 дней;
• • Ципрофлоксацин** 500 мг однократно в/м;
• • Цефтриаксон 250 мг однократно в/м.
• Примечание: * Не рекомендуется в периоде беременности и лактации. ** Не рекомендуется лицам, моложе 18 лет, беременным и кормящим матерям

• Перечень основных медикаментов : Антибактериальная терапия, рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:
• • Хлорамфеникол - таблетки 250 мг, 500 мг;
• • Амоксициллин – таблетки, 250 мг;
• • Ципрофлоксацин – таблетки по 250 мг, 500 мг;
• • Рифампицин - капсулы 300 мг.
• Перечень дополнительных медикаментов:
• • Парацетамол - таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г.

• Лечение менингококкового назофарингита и менингококконосительства : Антибактериальная терапия (курс лечения 5 дней):
• • Хлорамфеникол 0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь
• • Амоксициллин – 0,5 г x 3 раза в сутки, внутрь
• • Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза в сутки внутрь (при отсутствии эффекта от хлорамфеникола и амоксициллина).
• Лечение менингококкового менингита : Этиоторопная терапия (курс лечения 7-10 дней): Лечение менингита без менингококкемии :
• • Бензилпенициллина натриевая соль 300-500 тыс. Ед/кг в сутки, вводят через каждые 4 часа, в/м, в/в;
• • Цефтриаксон 2,0-3,0 гр. 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в; (УД – А)
• • Цефотаксим 2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с повышенным ИМТ суточная доза - 18 граммов. (УД – А)
• При непереносимости β-лактамных антибиотиков:
• • Ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в (УД – А)
• Резервные препараты при отсутствии эффекта:
• • Меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г, через каждые 8 часов). (УД – В)

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!