Директору_МОУ «Бронцевская СОШ»
(наименование образовательной
организации)
д.Бронцы, ул.Центральная ,4
(адрес образовательной организации)
Иост Ирине Юрьевне
(ФИО директора)
от __________________________________
(ФИО)
зарегистрированного по адресу:
____________________________________
____________________________________
паспорт серия_____ номер_____________
____________________________________
____________________________________
(когда и кем выдан)
Заявление о согласии на обработку персональных данных.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим заявлением я, _________________________________________________ _________________________________, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка, ________________________________________________________________________________,
(Фамилия, Имя, Отчество ребенка)
родителем/законным представителем которого я являюсь,
_________________________________________________________________________,
(реквизиты свидетельства о рождении ребенка или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)
образовательной организации ________________________________________________.
Персональные данные предоставляю для обработки в государственных информационных системах «Калужский региональный сегмент единой федеральной межведомственной системы учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным образовательным программам», «Сетевой город. Образование» в целях:
1) обеспечения получения образования в соответствии с реализуемыми образовательными программами начального общего, основного общего и среднего (полного) общего образования;
2) исполнения обязанностей, вытекающих из требований Федерального закона РФ от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», ФЗ от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»;
3) ведения единой системы учета контингента обучающихся,
4) ведения единой базы данных общеобразовательных организаций;
5) постановки в очередь и зачисление в образовательные учреждения;
6) автоматизации процессов сбора, хранения и анализа статистической информации (успеваемость, посещаемость, движение обучающихся и др.).
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, предоставление, в том числе передача третьим лицам:
- органам местного самоуправления, осуществляющим управление в сфере образования;
- ГБУ КО «Агентство информационных технологий Калужской области»;
- министерству образования и науки Калужской области;
- Министерству образования и науки Российской Федерации;
- Министерству связи и массовых коммуникаций Российской Федерации.
Способы обработки персональных данных: на бумажных носителях; в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом; при участии и при непосредственном участии человека.
Перечень персональных данных, на обработку которых дано настоящее согласие:
Данные ребенка | Данные заявителя (родителя/законного представителя) |
Фамилия | Фамилия |
Имя | Имя |
Отчество | Отчество |
Дата рождения | Дата рождения |
Пол | Пол |
Гражданство | Гражданство |
Место рождения | СНИЛС |
Адрес регистрации по месту жительства | Реквизиты документа, удостоверяющего личность (тип документа, серия и номер, дата и место выдачи, кем выдан) |
Адрес регистрации по месту пребывания |
Адрес фактического места жительства | Контактная информация (телефон, e-mail) |
Информация о трудной жизненной ситуации | Тип заявителя |
Реквизиты свидетельства о рождении (серия и номер, дата и место выдачи, кем выдано) | Документ, удостоверяющий положение законного представителя по отношению к ребенку |
Реквизиты документа, удостоверяющего личность (тип документа, серия и номер, дата и место выдачи, кем выдан) |
Группа здоровья |
Инвалидность (группа, срок действия группы, отдельные категории инвалидности) |
Физкультурная группа |
Контактная информация (телефон, e-mail) |
СНИЛС |
Наличие потребностей в длительном лечении |
Наличие потребностей в адаптированной программе обучения |
Срок, в течение которого действует согласие: с даты подписания настоящего заявления до достижения цели обработки персональных данных или до момента утраты необходимости в их достижении.
Я ознакомлен(а), что настоящее согласие может быть отозвано мной путем подачи в образовательную организацию письменного заявления об отзыве согласия.
________________ ________________
(дата) (подпись)