Для классных руководителей о СДВГ

Синдром

дефицита внимания с гиперактивностью

Медова Е.В. заместитель главного врача по медицинской

части ГБУЗ НСО «НОДКПНД»

распространенность сдвг

• В детстве составляет в среднем 5%
• Статистика зависит от методики диагностики, страны.

СДВГ – Определение по МКБ-10

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью ( F 90 .0- F 90.1 )

это психоневрологическое расстройство, характеризующееся несоответствующей возрасту степенью выраженности:

• нарушений внимания, гиперактивности, импульсивности
• нарушений внимания,
• гиперактивности,
• импульсивности

которые проявляются в различных социальных ситуациях ( не только в школе, но и дома и др.) .

• которые проявляются в различных социальных ситуациях ( не только в школе, но и дома и др.) .

Key Points:

The current DSM-IV diagnostic criteria for ADHD incorporates the three principal hallmark symptoms: attention deficit or attention inconsistency, hyperactivity (may not be present in all children), and impulsive behavior. While shades of all of these three symptoms are present to varying degrees in all children, the key operative diagnostic qualifier is the careful evaluation of what constitutes inappropriate behavior leading to problems in social, scholastic, family and work environment. The test of inappropriateness rests on identifying symptoms that are maladaptive and inconsistent with developmental level.

Consequently, it is not easy to precisely define ADHD, and it may never occur in its “pure” form. However, it is a distinct clinical syndrome greatly in need of early detection and treatment. Untreated, ADHD leaves millions of children and adults misunderstood and unnecessarily struggling in a hostile environment and, often, incapacitated or riddled with frustration and anger. There is also the flip side to ADHD in that many of these children have high energy, intuitiveness, creativity, and enthusiasm that can be channeled with proper therapeutic management.

References:

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , Fourth Edition. Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000.

Adapted from American Psychiatric Association, DSM-IV TR, 2000.

Некоторые группы более склонны к возникновению СДВГ

Генетика

Не существует единого гена СДВГ

Гены-кандидаты, вероятно, включают ген переносчика дофамина 5-ой хромосомы или гена дофаминового рецептора типа D4 1

Отмечается 2-8- кратное увеличение риска СДВГ у родителей детей с СДВГ

Коэффициент наследования = 0.76 2

Пол

Соотношение мужского/женского полов колеблется в пределах от 2:1 до 9:1, в зависимости от типа СДВГ и того, установлен ли диагноз 3,4

Пациенты мужского пола характеризуются большей выраженностью агрессии и частотой антисоциального поведения 5

Пациенты женского пола демонстрируют больше нарушений в аффективной сфере 6

Факторы риска

Другие факторы риска

• Табакокурение матери во время беременности
• Алкоголь
• Наркотики
• Недоношенность
• СДВГ у родителей
• Этническая принадлежность 7-9

Социально-экономический статус

У больных с высоким социально-экономическим статусом СДВГ, как правило, выявляется изолированно

У больных с низким социально-экономическим статусом СДВГ чаще сочетается с трудностями обучения 3

1 Biederman J. Current concepts in the Neurobiology of ADHD [presentation]. Presented at Adult ADHD: Clinical Utility and Validity. Annual Meeting, American Psychiatry Association; 2004 May 1. New York.

2 Faraone SV ,Biederman J. The neurobiology of attention deficit hyperactivity disorder, in Charney DS, Nestler EJ, Bunney BS eds. Neurobiology of Mental Illness. Oxford University Press, New York, 788-801, 1999

3 Pastor PN, Reuben CA. Attention-deficit/hyperactivity disorder and learning disability, United States 1997-98. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 2002 ; 10 (206).

4 Tucker SM. Attention-deficit hyperactivity disorder (Editorial). J R Soc Medicine 1999 ; 92:217-9.

5 Goldman LS, Genel M, Bezman RJ, et al. Diagnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. JAMA 1998 ; 279:1100-7.

6 Novik TS, Hervas A, Ralston SJ, et al. Influence of gender on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Europe – ADORE . Eur Child Adolesc Psychiatry 2006 [Suppl 1]15:I/15–I/24.

7 Mick E, Biederman J, Faraone SV, Sayer J, Kleinman S. Case-control study of attention-deficit hyperactivity disorder and maternal smoking, alcohol use, and drug use during pregnancy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002a; 41(4):378-85.

8 Mick E, Biederman J, Prince J, Fischer MJ, Faraone SV. Impact of low birth weight on attention-deficit hyperactivity disorder. J Dev Behav Pediatr 2002b; 23(1):16-22.

9 Kessler RC, Adler L, Barkley RA, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry 2006;163:716-23.

1 Biederman J et al, 2004; 2 Faraone SV et al, 1999; 3 Pastor PN et al, 2002; 4 Tucker SM, 1999; 5 Goldman LS, 1998; 6 Novik TS et al, 2006; 7 Mick E et al, 2002a; 8 Mick E et al, 2002b; 9 Kessler RC et al, 2006

Патогенез СДВГ

Educational intent:

to establish that the neuronal dysfunction associated with ADHD is widespread and thus introduce the neuropsychology of ADHD

SPEAKERS’ NOTES

Attention is controlled by three networks, the orienting network, the executive network and the vigilance network (see next three slides).

При СДВГ наблюдается дисфункция префронтальной области коры лобной доли головного мозга

Лобная доля

Case description

Classification

Aetiology

Comorbidity

Cost

Core symtoms

Epidemiology

Aetiology

Emergence of a concept

Implications

Дисбаланс нейротрансмиттеров.

• -Принято считать, что для СДВ характерно снижение уровня дофаминовой нейротрансмиссии в правом полушарии и / или повышение выброса норадреналина в левом полушарии
• -Недостаточный уровень дофамина приводит к тому, что пациенты испытывают сенсорное голодание (т.е., обычный уровень стимуляции ЦНС со стороны рецепторов является недостаточным)
• -В рамках этой модели гиперактивность пациентов с СДВ является самостимуляцией - борьбой с сенсорным голоданием

КЛАССИФИКАЦИЯ СДВГ (по Чутко Л.С.)‏

• Типы:

• 1.С преобладанием невнимательности
• 2.С преобладанием гиперактивности и импульсивности.
• 3.Комбинированный тип

• Формы:

• 1.Простая
• 2.Осложненная:
• 2.1 Церебрастенический вариант
• 2.2 Неврозоподобный вариант
• 2.3 Сочетанный

• Степень тяжести:

• 1.Легкая
• 2Умеренная
• 3.Выраженная

Ключевые симптомы

Educational intent:

to illustrate the three core symptoms of ADHD - inattention, hyperactivity and impulsivity

SPEAKERS’ NOTES

Complicating comorbidity should be raised. Explain that the core symptoms will be covered in more detail in module 2. Additionally, supplement with the following case-studies (Julia, inattentive, and Joe, combined/ predominantly impulsive) if you wish.

Julia, 14 years old , is being presented by both of her parents because her school performance is getting worse and she doesn’t feel like doing her homework or studying for school. Julia thinks that studying is not worth it, and classes and, especially, teachers are only getting on her nerves. Her parents bother her the whole day and she can’t please anybody at all.

Her parents explain that she always had problems at school. Even in her first year at primary school it was obvious that Julia was day-dreaming, that she did not follow the teacher, and that she needed much more time than everybody else because she was always doing something different. Reading and writing were especially difficult for her right from the beginning.

Her current teacher explains that she has always known Julia as a kind of dreamer. She seems to tire very quickly, and the latter parts of her written tests are full of careless mistakes - and not only in dictation. Julia used to be quite an open person who tried very hard to fulfil everybody’s expectations. Now, however, there is a growing realisation that Julia does not feel like trying anymore. Her attitude is worsening and she seems very unhappy. She complains that everybody always complains about her. She always resolves to concentrate more at home and at school, and to try to finish things, but she finds this very hard – other things are always coming into her mind. The problem is compounded because she’s always looking for things – she lives in absolute chaos and loses things all the time.

In a recent test, Julia scored an average IQ. She does try very hard but gets distracted easily. She interrupts frequently, asking how much longer things will take, and seems focused on failure.

Joe, 7 years old , charming and bright, has earned the reputation of ‘class clown’, mostly because he answers questions before the teacher has completed them. He can’t wait to get his ice-cream at school dinner, but, on one occasion, dropped it on another child’s head.

Joe was a lot of fun in nursery school, but his teachers and friends are now annoyed by his stampeding habits and frequent interruptions. His mother describes him as ‘a bull in a china shop’ and finds it very hard to take him shopping. He is so unpredictable and impetuous that he often makes irrelevant comments to strangers.

His teachers now find him a nuisance and, on two occasions, he has been excluded from school. He is losing friends and becoming increasingly miserable and lonely as a result.

Гиперактивность

Импульсивность

Нарушение внимания

Core symtoms

Epidemiology

Case description

Cost

Comorbidity

Classification

Aetiology

Emergence of a concept

Implications

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СДВГ

Educational intent:

to describe the psychopathology of СДВГ in toddlers

SPEAKERS’ NOTES

There may also be delays in language and motor milestones.

Дети самого младшего возраста (1-3 года ) :

Неспецифические отклонения

• регулярно возникающие нарушения поведения
• ограниченная социальная адаптация
• проблемы взаимодействия между ребенком и родителями

Возможные предвестники СДВГ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СДВГ

Educational intent:

to describe the psychopathology of СДВГ in preschool children

SPEAKERS’ NOTES

There may be an increased frequency of accidents and motor coordination difficulties.

Differentiation from normal range of behaviour is difficult. Reliable and valid СДВГ diagnostic instruments for this age group are still missing. The mentioned signs are suggested by the opinion of clinical experts and might be understood merely as risk factors rather than as diagnostic signs.

Дети дошкольного возраста (3-6 лет ) :

• Меньшая увлеченность играми и сокращение времени, проводимого в игровой активности Избыточная двигательная активность
• Меньшая увлеченность играми и сокращение времени, проводимого в игровой активности
• Избыточная двигательная активность

• Отрицательные последствия
• Отрицательные последствия

• отставание в формировании социальных и учебных навыков
• отставание в формировании социальных и учебных навыков
• отставание в формировании социальных и учебных навыков

• нарушение поведение
• нарушение поведение
• нарушение поведение

• проблемы социальной адаптации
• проблемы социальной адаптации
• проблемы социальной адаптации

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СДВГ

Educational intent:

to describe the psychopathology of СДВГ in primary school children

Дети младшего школьного возраста (6-12 лет ) :

• Отвлекаемость Двигательная гиперактивность Импульсивное и деструктивное поведение Отрицательные последствия
• Отвлекаемость
• Двигательная гиперактивность
• Импульсивное и деструктивное поведение
• Отрицательные последствия

• специфические расстройства
• специфические расстройства
• специфические расстройства

обучения

• обучения
• обучения

• агрессивное поведение
• агрессивное поведение
• агрессивное поведение

• сниженная самооценка
• сниженная самооценка
• сниженная самооценка

• «второгодничество»
• «второгодничество»
• «второгодничество»

• неприятие сверстниками
• неприятие сверстниками
• неприятие сверстниками

• нарушение взаимоотношений в семье
• нарушение взаимоотношений в семье
• нарушение взаимоотношений в семье

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СДВГ

Educational intent:

to describe the psychopathology of СДВГ in adolescents

Подростки (13-17 лет ) :

• Дефицит навыков планирования и организации деятельности
• Дефицит навыков планирования и организации деятельности

• Стойкая невнимательность Ослабление двигательной гиперактивности Отрицательные последствия
• Стойкая невнимательность
• Ослабление двигательной гиперактивности
• Отрицательные последствия

• агрессивное , антисоциальное и делинквентное поведение
• агрессивное , антисоциальное и делинквентное поведение
• агрессивное , антисоциальное и делинквентное поведение

• злоупотребление алкоголем и наркотиками расстройства эмоциональной сферы травмы , несчастные случаи
• злоупотребление алкоголем и наркотиками расстройства эмоциональной сферы травмы , несчастные случаи
• злоупотребление алкоголем и наркотиками
• расстройства эмоциональной сферы
• травмы , несчастные случаи

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СДВГ

Educational intent:

to describe the psychopathology of СДВГ in adults

Взрослые ( от 18 лет ) :

• Резидуальные симптомы Отрицательные последствия
• Резидуальные симптомы
• Отрицательные последствия

• развитие других психических расстройств антисоциальное и делинквентное поведение
• развитие других психических расстройств антисоциальное и делинквентное поведение
• развитие других психических расстройств
• антисоциальное и делинквентное поведение

• ограниченные возможности обучения и карьерного роста
• ограниченные возможности обучения и карьерного роста
• ограниченные возможности обучения и карьерного роста

Медицинские риски, связанные с СДВГ

• Вероятная задержка роста
• Судорожные припадки – 2 , 5 -кратное увеличение риска
• Нарушения сна (39-56%)

• Замедленное засыпание Более частое снохождение Укороченная продолжительность сна
• Замедленное засыпание
• Более частое снохождение
• Укороченная продолжительность сна

• Асинхронии развития (50+%)
• Сниженный общий физический тонус
• Предрасположенность к несчастным случаям 57%+

• От 1 , 5 - до 4 -кратного увеличение риска повреждений ( выше при ОВР ) 3 -кратное увеличение риска непредумышленных отравлений Почему ? Импульсивность, рискованность , недостаточная координация , большая оппозиционность и меньший контроль со стороны родителей
• От 1 , 5 - до 4 -кратного увеличение риска повреждений ( выше при ОВР )
• 3 -кратное увеличение риска непредумышленных отравлений
• Почему ? Импульсивность, рискованность , недостаточная координация , большая оппозиционность и меньший контроль со стороны родителей

Сопутствующие заболевания при СДВГ

100

80

6%-92%

60

15%-75%

% пациентов

40

30%-50%

20

В большинстве случаев пораженные функции включают речь, зрительно-пространственные навыки и/или двигательную координацию. Характерной особенностью повреждений является тенденция к прогрессивному уменьшению по мере того, как дети становятся старше (хотя более легкая недостаточность часто остается во взрослой жизни). Обычно проявляются с такого раннего периода, как только это могло быть обнаружено, без предшествующего периода нормального развития. Большинство этих состояний отмечается у мальчиков в несколько раз чаще, чем у девочек.

8%-30%

0

Тревожные

расстройства

Расстройства развития

учебных навыков

Расстройства

поведения

Депрессивные

расстройства

Spencer y col. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38:966-975.

СДВГ может затрагивать все стороны жизни пациента

СДВГ проявляется не только в рабочие и учебные часы

Время ложиться спать

Школа / работа

Управление автомобилем

Общение с

друзьями / семьей

Занятия спортом

ADHD Impacts All Aspects of a Patient’s Life

Key Points

ADHD impacts not only school and work hours but also affects many other aspects of a patient’s life, including morning routines, relationships with family and friends, bedtime routines, and sleep.

Утренний распорядок

Последствия для образования

• Больше оставлений на второй год (25-45%; MKE: 42 vs. 13)

• Pagani et al. (2001) показали, что оставление на второй год пагубно
• Pagani et al. (2001) показали, что оставление на второй год пагубно

• Больше переводов на специальное обучение (25-50%)
• Больше отстранений от занятий (40-60%; MKE: 60 vs. 19)

• Отражение дисциплинарных мер ; в большей степени при расстройствах поведения
• Отражение дисциплинарных мер ; в большей степени при расстройствах поведения

• Больше исключений из школы (10-18%; MKE: 14 vs. 6)

• Уходов из школы (30-40%; MKE 32 vs 0)
• Низкая успеваемость (MKE: 1.8 vs. 2.4)

• Меньшей поступлений в ВУЗы (MKE: 22 vs. 77%)
• Хуже выпускной аттестат (5-10 vs. 35%)

MKE = Milwaukee Young Adult Outcome Study

Социальные отношения , здоровье и образ жизни

• Реже имеют близких друзей ; меньше продолжительность отношений
• Социальная сфера ослаблена по мнению родителей
• 2 , 5 -кратное увеличение риска смерти ( в результате несчастного случая, суицида )
• Больше тратят времени на телефонные разговоры , просмотр телепередач и общие встречи
• Меньше проводят времени за чтением , учебой и физическими упражнениями
• Чаще курят и злоупотребляют алкоголем
• Чаще обращаются за медицинской помощью

Клинико-педагогические «последствия» расстройств при СДВГ:

• Поведение таких пациентов жестко детерминировано, все попытки заставить ребенка «быть нормальным» обречены на неудачу;
• Даже в том случае, если ребенок еще хочет хорошо учиться, все его попытки сконцентрироваться на выполнении заданий приводят к тому, что он работает все хуже и хуже;
• Постоянное ощущение, что он не соответствует требованиям окружающих приводит к росту тревоги, агрессивности. У ребенка начинают формироваться различные расстройства поведения ;
• Ребенок начинает искать доступные для него зоны комфорта, вследствие этого снижается уровень социальных контактов, возникают аддиктивные расстройства.

Эмпирически доказанная эффективность

• Обучение родителей пониманию СДВГ
• Психофармакотерапия
• Обучение родителей управлению ребенком
• Семейная терапия для подростков : преодоление трудностей , навыки общения ( в 30% положительная динамика )

СПОСОБЫ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ПРОБЛЕМ ПОВЕДЕНИЯ УЧИТЕЛЕМ

• Напоминать ученикам правила
• Поддерживать с учениками зрительный контакт
• Напоминать ученикам о желаемом поведении
• Ходить по классу в целях контроля / обеспечения обратной связи
• Использовать невербальные средства переключения внимания/деятельности учащихся
• Поддерживать живой темп речи при объяснении
• Обеспечивать понимание учащимися содержания деятельности
• Хорошо организовывать переключение с одной деятельности на другую
• Рассказывать о планировании времени работы в классе

Средства организации работы в классе

• Сопоставляйте обучающие материалы и задания с возможностями и периодом активного внимания учащихся :

• Уменьшайте объем заданий Давайте дополнительное время для завершения работы Делайте перерывы Пользуйтесь средствами
• Уменьшайте объем заданий
• Давайте дополнительное время для завершения работы
• Делайте перерывы
• Пользуйтесь средствами

манипуляции

• манипуляции

11/10/19

Средства организации работы в классе ( продолжение )

• Вводите больше новшеств и стимулируйте выполнение заданий ( например , добавляйте к заданию дополнительный вид деятельности ) Используйте хронометр Пользуйтесь компьютером,магнитофоном Обучайте навыкам делать заметки/записи Прививайте навыки организации деятельности / обучения
• Вводите больше новшеств и стимулируйте выполнение заданий ( например , добавляйте к заданию дополнительный вид деятельности )
• Используйте хронометр
• Пользуйтесь компьютером,магнитофоном
• Обучайте навыкам делать заметки/записи
• Прививайте навыки организации деятельности / обучения

О препарате Страттера

Препарат СТРАТТЕРА® (атомоксетин) был зарегистрирован в России 9 декабря 2005 года в соответствии с Федеральным Законом от 22.06.1998 № 86-ФЗ «О лекарственных средствах» в установленном порядке.

Симпатомиметическое средство центрального действия.

• Препарат СТРАТТЕРА® (атомоксетин) был зарегистрирован в России 9 декабря 2005 года в соответствии с Федеральным Законом от 22.06.1998 № 86-ФЗ «О лекарственных средствах» в установленном порядке. Симпатомиметическое средство центрального действия.

СТРАТТЕРА® – первый и единственный на данный момент в России препарат с зарегистрированным показанием для лечения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)

• СТРАТТЕРА® – первый и единственный на данный момент в России препарат с зарегистрированным показанием для лечения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)

Кому назначать препарат Страттера?

Показания к применению:

• Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) у детей 6 лет и старше, подростков и взрослых.

ИНСТРУКЦИЯ (информация для специалистов) по медицинскому применению препарата СТРАТТЕРА  ( STRATTERA  )

Шкала ADHD RS

Улучшение

Уже к концу 1-ой недели терапии возможно улучшение состояния

0

атомоксетин (n=126)

средняя доза =1.27 мг / кг / сут

-3

плацебо (n=60)

-6

* p

**p

-9

-12

**

-15

*

**

-18

4

1

0

5

2

3

8

7

6

Недели терапии

Kelsey D, et al. APA, San Francisco, CA, 2003.

Средняя динамика балла*

Атомоксетин (Страттера) 1 р/д утром: контроль проявлений С ДВГ до следующего утра!

Подшкала оценки состояния по утрам

Модели «утреннего» поведения:

• Подъем с постели
• Сборы в школу

Важно для родителей:

• Снижение отвлекаемости
• Сокращение пререканий

• Повышение управляемости поведения

*

По Шкале ежедневной родительской оценки утреннего и вечернего поведения ребенка (DPREMB-R) оценивалось также и утреннее поведение ребенка до приема препарата. При этом атомоксетин по-прежнему сохраняет свою эффективность на уровне, значительно превосходящем плацебо.

Плацебо ( n =58)

Атомоксетин ( n =126)

* P

*Оценка по шкале Daily Parent Rating Scale

Kelsey D, et al. APA, San Francisco, CA, 2003.

References:

Kelsey D, Sumner C, Sutton V, Malcolm S, Schuh K, Allen AJ, Michelson D. Once-daily atomoxetine in childhood ADHD: Continuous symptom relief. American Psychiatric Association. San Francisco, CA, May 21, 2003.

О чем следует помнить, принимая решение о прекращении лечения

СДВГ – это хроническое заболевание, последствиями которого могут являться :

• СДВГ – это хроническое заболевание, последствиями которого могут являться :

• низкая успеваемость и недостаточный уровень образования 1 неразвитость мотивационной сферы и недостаточная реализация в профессиональной деятельности 2 склонность к злоупотреблению психоактивными веществами 3 развитие других психических расстройств 4
• низкая успеваемость и недостаточный уровень образования 1 неразвитость мотивационной сферы и недостаточная реализация в профессиональной деятельности 2 склонность к злоупотреблению психоактивными веществами 3 развитие других психических расстройств 4
• низкая успеваемость и недостаточный уровень образования 1
• неразвитость мотивационной сферы и недостаточная реализация в профессиональной деятельности 2
• склонность к злоупотреблению психоактивными веществами 3
• развитие других психических расстройств 4

1. Mannuzza et al., Arch Gen Psychiatry 1993,50(7);77-83. 2. Barkley et al. , J Clin Psychiatry 2002;63(Suppl. 12):10-15 .

3. Wilens et al., Psychiatr Clin North Am 2004;27:283–301. 4. Biedermann et al., Am J Psychiatry 1995,152(11):1652- 1658.

В чем «секрет» препарата Страттера?

• Может назначаться один раз в день и при этом обеспечивать выраженное улучшение всех основных клинических проявлений СДВГ

• Воздействует не только на клинические, но и социальные проявления заболевания
• Эффект терапии может заметен не только врачу, но и родителям, учителям, другим специалистам, занимающимся с ребенком
• Не требуется дополнительный дневной прием препарата «на глазах у окружающих»
• Действие препарата сохраняется на протяжении всего дня с утра до вечера
• Не приводит к развитию тиков и тревоги
• Безопасен и хорошо переносится , уровень отмены препарата по причине побочных эффектов низок
• Не вызывает привыкания