Докаева Анастасия Сергеевна

Общие симптомы и исследования, характеризующие состояние вегетативной нервной системы

Активные точки - сверхчувствительные участки кожи со своими специфическими физиологическими свойствами, связанные с состоянием определенных внутренних органов, иннервируемых теми же спинномозговыми .сегментами, что и соответствующие точки на коже. Физиологические особенности этих точек не ограничиваются одной гиперсенситивностю. Активные точки (или точки воздействия при акупунктуре) обнаруживают ряд особенностей: повышенную болевую чувствительность, низкое электрокожное сопротивление,

высокий электрический потенциал, усиленное поглощение кислорода, высокий уровень обменных процессов и высокую кожную температуру.

При введении акупунктурной иглы в активные точки кожи у пациентов возникает ощущение ломоты, распирания, давления, онемения, чувство прохождения электрического тока. Миофасцикулярные структуры под действием патологической нмпульсации из позвоночника или других зон приобретают черты «активных» триггерных зон.

«Белого пятна» (Лендсля—Лавастина) симптом. При надавливании пальцем на тот или иной участок кожи обследуемого возникает белое пятно, интенсивность окраски и длительность проявления которого зависят от силы, продолжительности давления, состояния кровотока в капиллярной сети и иннервации сосудов. Чаще симптом выявляют в области тыла стопы возле основания I-III пальцев. И. И. Русецкий (1925) предлагает производить давление в течение 3 с, при этом в норме на месте давления появляется белое пятно, сохраняющееся 2-3 с. При преобладании функции симпатической части ВНС белое пятно исчезает медленнее. В этом случае симптом считается положительным. Он часто наблюдается при облитерирующем эндартериите и других заболеваниях сосудов конечностей.

Описан немецким невропатологом Manteuffel (1901).

Болевая чувствительность исследуется острием булавки. Обследуемому дается задание отметить укол словом «остро», прикосновение- словом «тупо». Болевые раздражения обычно наносят на симметричные участки кожи. Для более тонкого исследования болевой чувствительности используют алгезиметры или весовые эстезиометры различной конструкции.

Алгезиметр состоит из иглы массой 0,24 г, свободно перемещаю­щейся в стержне, на котором нанизываются шайбы массой 0,1 г. Эсте­зиометры отличаются от алгезиметров только меньшей массой иглы и несколько притупленным ее концом.

Вегетативный индекс Кердо:

ВИ=(1-Д/Р)*100

где Д—величина диастолического давления; Р—частота сердечных сокращений в минуту. При полном «вегетативном равновесии» (эйтония) сердечно-сосудистой системы ВИ=О. Если коэффициент имеет знак минус, то повышен парасимпатический тонус, если коэффициент положительный, то преобладают симпатические влияния.

Вегетативные пункты (точки) Бирбраира. Для всех вегеталгий характерно несовпадение зоны субъективной боли с зоной определяемых болевых точек, отсутствуют явления выпадения функции рефлекторной и чувствительной сферы в области расположения болевых точек; последние могут сочетаться с трофическими, секреторными и другими вегетативными проявлениями; болевые реакции точки носят черты рудиментарной гиперпатии; болевые точки у каждого больного характеризуются значительной стойкостью во времени, относительная интенсивность бо-лезнености каждой точки дает возможность следить за динамикой процесса; болезненность точек не снимается внушением.

К основным алгическим зонам относятся: 1) височные артерии; 2) лицевые точки ветвей тройничного нерва; 3) проекции сонных синусов определяются с медиальной стороны грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 4) точка «френикуса»-между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 5) надплечевая точка - у вершины угла, образующегося между местом прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы и местом прикрепления ключицы к рукоятке грудины; 6) плечевые точки-сосудисто-нервный пучок, проходящий в плечевой борозде, в месте перехода верхней трети плеча в среднюю; 7) точки лучевой артерии - у головки луча, там, где обычно прощупывается пульс; 8) межреберные точки - по нижнему краю ребер (наиболее выраженными и типичными являются точки, расположенные по мамиллярной и аксиллярной линиям); отдельно выделяется точка II межреберья -мамиллярная точка; 9) точки позвоночного столба (исследуются путем перкуссии неврологическим молоточком по остистым отросткам; алга-ческий синдром чаще возникает при воздействии на остистые отростки T_III, T_v, T_X, T_XII; 10) точки чревного сплетения (определяются в по­ложении лежа надавливанием на надпупочную зону на протяжении 2-2,5 см кверху и вправо от пупка); 11) точки подчревного сплетения (определяются в подпупочной области на 2—2,5 см ниже пупка по обе стороны); 12) бедренная точка Лапинского (определяется на передней поверхности бедра на 3-4 см выше внутреннего мыщелка бедра).

Сравнительно удобным тестом оценки алгий служит непроизвольная мимико-соматическая реакция больного в момент обследования.

Описаны Л. В. Бирбраиром (1934—1937).

Волосковый (мышечно-волосковый, пиломоторный) рефлекс вызывают пощипыванием или раздражением кожи хлорэтилом, льдом или фарадическим током. Существует несколько способов вызывания рефлекса. Наиболее распространен «способ рубашки» - обследуемому быстро поднимают рубашку до подмышечной ямки; рефлекс отмечается на той стороне, на которой обнажается тело. У многих людей волосковый рефлекс вызывается звуковыми раздражениями (проведением ножом по стеклу). В ответ на раздражение сокращаются мышцы, поднимающие волосы, появляется «гусиная» кожа. При поперечном поражении спинного мозга волосковый рефлекс распространяется в зоне непораженных сегментов. В области, иннервируемой пораженными сегментами спинного мозга, волосковый рефлекс отсутствует, так же как и при поражении периферических нервов.

Вегетативный показатель ритма (ВПР). Анализ сердечного ритма путем изменения интервалов R—R ЭКГ (Г. И. Сидоренко, 1969; Р. А. Новикова, 1974). Методика: частота сердечных сокращений регистрируется на ЭКГ в течение 5 мин, затем анализируются величины интервалов R—R путем построения гистограмм распределения их по изучению ЭКГ- записей с помощью измерения последовательности интервалов. Формула расчета:

ВПР=f*M₀ % / м₀*Dх

где f*Mo%—величина наиболее частого показателя R—R, % от числа анализируемых интервалов; Мо—величина наиболее частого показате­ля R—R, с; DХ—разброс показателен (минимальный—максимальный) в 1 с.

Трактовка: в норме ВПР=61:±0,3. При повышении парасимпатической активности увеличивается колебание R-' R интервалов (т. е. DХ) и замедляется ритм (увеличение Мо). Изучение гистограмм распределения R — R интервалов показало уменьшение высоты гистограммы, т. е. уменьшение Мо. В предложенной формуле учтена совокупность этих сдвигов.

При парасимпатической активности знаменатель будет увеличиваться, а числитель -уменьшаться. При увеличении симпатического тонуса наблюдаются противоположные сдвиги.

Дозированное ультрафиолетовое облучение осуществляется облучением параллельно в болевой и здоровой зонах. При выраженных болевых явлениях происходит угнетение эритемы. На здоровой стороне наблюдается достаточно интенсивная эритема. Замедление реакции и слабость ее проявления расцениваются как симпатическая направленность, а сильные реакции -как парасимпатическая. Десимпатизация ведет к более ранней и сильной эритеме. Адреналин задерживает развитие ультрафиолетовой эритемы.

Дориловая проба Мели проводится в целях уточнения природы гипертензии и дифференцирования ангиоспастического сужения сосудов от сужения артериосклеротического происхождения или обусловленного гиалинозом с учетом доли участия каждого из этих процессов. Используется депрессорный эффект дорила. У больного измеряют АД для получения исходных основных величин и затем производят подкожную инъекцию 1 мл дорила, что равняется 0,2 мг карбаминоилхолинхлорида. После этого каждые 5 мин измеряют АД до тех пор, пока не будет достигнут наиболее низкий уровень его. АД максимально снижается приблизительно через 20 мин, обычно одновременно с появлением отчетливо выраженного покраснения головы, которое регулярно возникает у больных после инъекции дорила. В норме снижение диастолического давления равняется половине снижения систолического давления. Чрезмерное снижение систолического давления говорит об участии центрального еханизма, а относительно большое снижение диастолического давления указывает на наличие периферических ангиоспазмов.

Жизненную емкость легких (ЖЕЛ) исследуют с помощью спирометра по стандартной методике.

После 5—10-минутпого пребывания в покое обследуемому предлагают сделать глубокий вдох с закрытым носом и выдохнуть в спирометр насколько возможно глубоко. Эту процедуру повторяют трижды с некоторыми промежутками и вычисляют среднюю ЖЕЛ в покое. ЖЕЛ можно определить с помощью спирографа. ЖЕЛ в норме в покое колеблется от 3000 до 4500 мл.

Зоны Захарьина—Геда (гипералгезии кожи) определяются: 1) путем легкого проведения по коже тупым концом иглы - нежное и тупое прикосновение в зонах гипералгезии ощущается как колющее и острое;

2) зондом диаметром 3 мм проводят на коже полосы на расстоянии 2 мм друг от друга; 3) путем легкого проведения по коже острым концом иглы - при переходе за зону гипералгезии легкое прикосновение ощущается как боль; 4) путем щекотания, так как чувство щекотания в зонах гипералгезии всегда отсутствует; 5) путем собирания кожи в складку (кожу и подкожную основу поднимают большим и указательным пальцами и сжимают их) - при гипералгезии появляется тупая давящая, жгучая, режущая или колющая боль. Для получения правильных данных исследуют и здоровые участки кожи.

Зрачковые реакции исследуются для определения относительного тонуса симпатической и парасимпатической иннервации. Пациент садится на стул лицом к окну, на некотором расстоянии от него. Исследование лучше проводить при дневном рассеянном свете средней силы. Ис­пытуемый должен отклонить голову назад на спинку стула и смотреть в потолок (отчетливо видны зрачки). Производится испытание способности зрачков реагировать на свет. Для этого наблюдатель становится сзади или сбоку от больного и обеими руками прикрывает ему глаза: правый глаз - правой рукой, левый - левой, после чего сразу снимает обе руки и наблюдает реакцию зрачков (прямая реакция). Если реакция имеется, врач опять прикрывает вышеуказанным способом глаза пациента, отнимает руку только от одного глаза и наблюдает реакцию зрачка открытого глаза (содружественная реакция). Следует оценить при этом реакцию зрачка: живая, средняя или слабая. Если зрачок сократится вяло, тогда отнимают и другую руку. Получается второе (дополнительное) сокращение зрачка, которое также может быть живым или слабым.

Отнимая обе руки одновременно, производят оценку реакции: есть или нет; если есть, то определяют, какая она: живая, средняя или слабая. При проверке зрачковых реакций каждого глаза отдельно зрачок того глаза, который перестали затемнять, находится под одновременным действием двух факторов: с одной стороны, свет путем прямого раздражения возбуждает парасимпатическую часть ВНС и вызывает сужение зрачка, с другой - затемнение второго глаза непрямым путем, посредством содружественного рефлекса, действует на тот же зрачок, возбуждая симпатическую часть ВНС и вызывая расширение зрачка. Когда отнимают и другую руку от глаза, то устраняют тормозящее влияние затемненного глаза. Второе (дополнительное) сокращение зрачка опять-таки может быть сильным или слабым. Слабая реакция в этом случае указывает на значительное повышение тонуса симпатической части ВНС, живая реакция - на относительное повышение тонуса симпатической и понижение парасимпатической части.

Индекс минутного объема (МО) крови. Схема расчета заключается в следующем:

Амплитуда АД в покое X ЧСС в 1 мин в покое .

«Нормальная» амплитуда ДА X ЧСС в 1 мин (табл. 1)

В норме в покое индекс МО около 1. При повышении симпатического тонуса значение индекса в покое повышается до 1,5-1,8, при повышении парасимпатического тонуса он понижается до 0,7. При нагрузке у здоровых значение индекса должно увеличиваться не менее чем на 0,2.

Кожный вегетативный волосковый (пиломоторный) рефлекс. Производят механическое или электрическое раздражение кожи в области задней поверхности шеи или задней поверхности ушной раковины. Иногда производят раздражение кожи подошвы и стопы. В результате воз­действия происходит сокращение волосковых мышц - волосковый (пиломоторный) рефлекс.

Оценка результата: 1) местная реакция-появление «гусиной» ко­жи не далее чем в 0,5 см от места раздражения; 2) пиломоторный рефлекс - рапространение реакции более чем на 0,5 см; 3) церебральный рефлекс - вызывается с задней поверхности шеи, давая рефлекторные сокращения волосковых мышц по всей половине тела; 4) спинномозговой рефлекс - при раздражении кожи стопы или при вызывании так называемых автоматических спинномозговых движений происходит пиломоторная реакция на нижних сегментах до уровня поражения спинного мозга.

Таблица 1. Возрастные изменения частоты,

сердечных сокращений и АД (по Вецлеру, 1941)

Кожно-сердечные тактильные и болевые рефлексы. Больной лежит на спине. Врач сигает пульс, ожидая, пока он установится на посто­янном уровне, или если он неустойчив. е определяет среднее число ударов. Помощник производит штриховые раздражения ручкой молоточка, палочкой или пальцами (почесывание или щекотание) рефлексогенных зон в подмышечной ям­ке, на коже живота или подошвенной стороне ноги. Во время раздражения с помощью секундомера считают пульс и отмечают его замедление и ускорение. После этого следует выждать, чтобы пульс после раздражения вернулся к норме. Затем приступают к раздражению новой зоны. Зоны исследуют симметрично. Вместо штриховых раз

дражении можнопроизводить частые уколы булавкой или частые пощипывания кйжи. В большинстве случаев рефлекс выражается парасимпатической реакцией (замедление пульса), реже проявляется симпатической реакцией (пульс остается без изменений или ускоряется).

Максимальные точки. Под максимальными подразумеваются точки, обладающие особой болевой чувствительностью. Обнаружение их проводится выявлением зон особой (повышенной) болевой чувствительности в различных тканях тела для диагностики и лечения заболеваний органов и систем. Они могут находиться во всех тканях - в коже, мышцах, соединительной ткани и надкостнице. Они не всегда совпадают с зонами Геда и Мак-Кензи; их следует рассматривать как высшие рефлекторные зоны. Для выявления максимальных точек пригоден шарик диаметром 10 мм, которым при слабом надавливании производят круговые движения. Максимальную точку распознают по выявлению тупой, проникающей в глубину или резко колющей боли. Максимальная точка в мышце или надкостнице при давлении вертикально поставленными пальцами отвечает болью, напоминающей боль при инъекции.

Межсистемные отношения математически можно рассчитывать с по­мощью коэффициента Хильдебранта, т. е. отношение ЧСС к частоте дыхания:

Q=P/Д

где Р—ЧСС в 1 мин; Д—число дыханий в 1 мин.

В норме коэффициент Q равен 2,8—4,9, что свидетельствует о нор­мальных межсистемных соотношениях. Отклонение от этих показателей говорит о степени рассогласования в деятельности отдельных систем организма.

Местный дермографизм вызывается штриховым раздражением кожи, производимым тупым концом перкуссионного молоточка. Исследование проводится при температуре 22—24°С в утренние часы, при достаточном освещении комнаты. Через 5—20 с на месте раздражения появляется кожная реакция - белая (при слабом раздражении острым предметом) или красная (при сильном раздражении тупым предметом). Иногда красный дермографизм может переходить в возвышающий (на спине может наблюдаться часами - реакция парасимпатическая, зависящая от крайней степени расширения сосудов). Оценка осуществляется по быстроте появления, интенсивности и продолжительности реакции. Белый дермографизм исчезает через 1-10 мин; красный—на протяжении от 2 мин до нескольких часов. Интенсивность реакции учитывается в баллах-от 1 до 3 (слабая, средняя, сильная). Белый дермографизм указывает на повышение тонуса периферического сосудосужи­вающего аппарата и связана с наличием симпатических проявлений. Выраженный длительный и стойкий возвышающийся красный дерморфизм рассматривается как проявление повышения функции парасимпатической части ВНС.

Минутный объем (МО) дыхания в норме равен 6—12 л в покое. Выраженное нарастание МО и ЖЕЛ может свидетельствовать о повышении активности симпатической части ВНС.

Минутный объем крови (непрямой способ Лилиестранда — Цандера). Схема расчета: амплитуда АД = систолическое АД—диастолическое АД.

1. МО = редуцированное АД X ЧСС.

систолическое АД + диастолическое АД

Среднее АД == ——————————————————

2

амплитуда АД Х 100

2. Редуцированное АД== —————————

среднее АД

У здоровых людей в норме МО крови ==4,4 л. При превалировании симпатического тонуса МО повышается, при повышении парасимпати­ческого - понижается.

Мышечной фибрилляции исследование проводится для выявления признаков вегетативной перевозбудимости мышц и дистонии ВНС. При проведении исследования пациент находится в горизонтальном положении на левом или правом боку с согнутыми в коленях ногами. Он должен лежать спокойно, без всякого напряжения. При хорошем освещении и лучше при рассеянном дневном свете, падающем под острым углом, наблюдаются мышцы внутренней стороны стопы и икр. Задача состоит в выявлении очень быстрых или более медленных подергиваний мышечных волокон. Такие подергивания не вызывают движений (самое большее, что может появиться при резко выраженном феномене фибрилля-пии мышц валика большого пальца руки - это подергивание большого пальца). Так как мышечная фибрилляция происходит не беспрерывно, а с интервалами и с различной силой, то при отрицательном результате опыта требуется частый контроль. Иногда наблюдению подвергают другие части тела (предплечье, грудную клетку). Обычно больной сам указывает на локализацию фибрилляции. В норме мышцы остаются в полном покое. Мерой степени мышечных фибрилляции можно принять среднюю частоту подергиваний в 1 мин при 5-минутном наблюдении. Мышечные фибрилляции, мышечные волны (миокимия) и мышечное беспокойство имеют одинаковое значение и в одинаковой степени представляют ценность для диагноза дистонии ВНС.

Нарушения вегетативной регуляции газообмена. Для выявления функционального состояния ВНС подходят только те методы определения основного обмена, которые улавливают кратковременные колебания поглощения кислорода, так как диагностическое значение имеют и уровень основного обмена, и кривая дыхания. В. Ехпег (1927) называет кривую дыхания «распиской» вегетативной нервной системы. Полученную в покое натощак величину основного обмена сопоставляют с ЧСС и со специфически-динамическим действием белка, Нормальное соотношение между ЧСС и основным обменом (по Бенедикту):

Оценка результата. В зависимости от отношения ЧСС и специфически-динамического действия белка к основному обмену проводят распределение больных соответственно отдельным типам вегетативной регуляции

I. Тщательно устанавливать исходные величины путем проведения повторных проб в различные дни, по возможности натощак, при полном физическом и психическом покое больного, без изменения терапевтического режима (например, назначение или прекращение лечения, воздействующего на ВНС).

II. Проводить пробы всегда в одни и те же часы дня (изменение характера вегетативных реакций в зависимости от колебаний дневного ритма физиологических функций) и при одном и том же биологическом состоянии организма, особенно у женщин.

III. Для выявления нервной регуляции вегетативных функций пригодны не столько статистические показатели в данный момент (однократное измерение уровня сахара крови), сколько наблюдение в динамике за изменениями ряда показателей в виде суточных, недельных и месячных кривых, дающих более полное представление. Наиболее ценные данные можно получить с помощью нагрузочных проб. Эти нагрузки могут быть как соматического (сгибания в коленях, подъемы по лестнице, воздействие холода, тепла или применение лекарственных средств), так и психического характера.

IV. При нагрузочных пробах нужно обращать внимание на точную дозировку, скорость введения того или иного вещества, а при повторении пробы или проведения нескольких проб - на достаточный промежуток времени между ними. Реакция на нагрузку должна полностью стихнуть до начала проведения новой пробы.

V. Для оценки общего состояния необходимо провести несколько дополнительных исследований, пригодных для выяснения поставленного перед исследователем вопроса. В сущности, почти все функциональные исследования отдельных органов при условии, что они не дают указаний на их поражение, могут быть также использованы в качестве функциональных проб ВНС.

VI. При обсуждении результатов следует соблюдать закон Вильдера об исходных величинах. Согласно этому закону, у человека даже при строгом соблюдении условий опыта не существует постоянной, характерной для данного липа реакции на вещества, действующие на симпатическую и парасимпатическую части ВНС. Чем в более активном состоянии находится 'данный орган, тем меньше его возбудимость при тормозных влияниях. Когда исходная величина раздражения достигает максимальной силы, возбудимость становится равной нулю, и наоборот.

Когда функциональная подвижность непосредственно перед возбуждением превышает определенный предел, наступает (возможно, как следствие антагонистического воздействия) парадоксальная реакция. Это соответствует тем закономерностям, которые обозначаются как перестройка, изменение функционального состояния, антагонистическая регуляция и являются как бы защитной реакцией организма.

В процессе обсуждения и оценки проб на функцию ВНС рекомендуется исходить из разделения исходного реактивного состояния по Биркмайеру-Винклеру, согласно которому различают:

1. Повышение тонуса симпатической части ВНС, которое является фиксацией повышенного возбуждения в ней (симпатикотония-симпатикотоническая реактивная фаза переключения ВНС). Признаки: показатели проб очень лабильные, выше нормальных пределов колебаний, гиперрегулярный (раздражительный) тип при нагрузках.

2. Понижение тонуса симпатической части ВНС, которое чаще возникает вторично после долго существовавшей симпатикотонии и насту­пает при истощении первой. Признаки: показатели многих проб ниже нормальных пределов колебаний; отсутствие положительных реакций после нагрузок; рефлекторный (ригидный) тип реакций или даже парадоксальные реакции; разнообразные вегетативные функции часто протекают не нормально, а носят диссоциированный характер.

3. Повышение тонуса парасимпатической части ВНС, которое выражается в преобладании вагусной иннервации. Показатели проб в состоянии покоя значительно ниже нормы, реакции на нагрузки сходны

с типом реакций, указанным в п. 2. Несмотря на это, после нагрузок имеется не лабильность, а стабильность соотношений (например, основ-нон обмен).

4. Амфотония, которая характеризуется одинаковой степенью перенапряжения как симпатической, так и парасимпатической части ВНС.

Однако нередко разграничить четко эти состояния нельзя, значит в этих случаях можно говорить лишь об общем функциональном нарушении ВНС-о вегетативной дистонии как реактивном состоянии. Представление о функциональном состоянии и компенсаторных возможностях ВНС имеет для врача большое практическое значение. Путем объективного выявления нарушений ее функций можно составить более правильное суждение о характере наблюдаемых расстройств, что позволяет обосновать выбор терапевтического воздействия.

Таблица 2. Определение типа реактивности с помощью анамнеза

Определение типа вегетативной реактивности организма с помощью анамнеза. Наилучшей функциональной пробой является хороший анам­нез (Р. Бекар, 1960). Особенно большое значение имеет анамнез при неустойчивости вегетативных функций. Он позволяет быстро и с мини­мальными затратами времени определить степень адаптации больного к физическим, умственным и эмоциональным нагрузкам и особенностям социальной среды. Анамнез рекомендуется собирать по определенной схеме, необходимо уделить внимание как субъективным, так и объек­тивным (особенно у детей) данным. Прежде всего больного расспра­шивают об имеющихся в настоящее время жалобах, о той жизненной ситуации, в которой недомогания появились впервые.

Данные табл. 2 помогут оценить и классифицировать их в соот­ветствии с типом вегетативных реакций. (Эта часть расспроса поможет составить представление о конституции обследуемого и типе его реак­тивности в настоящий момент). Выявление личного и семейного анам­неза больного позволит более глубоко вскрыть генетические, социальные и другие предпосылки формирования патологического состояния, про­следить динамику его развития и прогнозировать вероятный исход процесса.

Интерес представляют наследственное недоразвитие органов и си­стем, варианты отклонений, особенно ВНС и конституции; образ жиз­ни — урегулированы ли путем уравновешивания физической и интел­лектуальной нагрузки работа и сон; состояние работоспособности в зависимости от предъявляемых требований; жилище; профессия; пита­ние; инфекционные болезни, их частота, течение и осложнения; психи­ческое перенапряжение и особенно характер межличностных отношений.

Ортоклиностатическая (Превеля, Даниелополу) проба. В покое и в горизонтальном положении у обследуемого определяют ЧСС и АД. За­тем пациенту предлагают самостоятельно встать и в удобном положе­нии стоять около кровати. Сразу после вставания измеряют пульс и АД, а затем это делают через минутные интервалы в течение 10 мин. У лиц с нормальным вегетативным обеспечением деятельности при вста­вании кратковременный подъем систолического АД до 20 мм рт. ст.,

диастолическое АД повышается меньше, преходящее увеличение ЧСС до 30 в 1 иин. Во время стояния иногда может снижаться систоличес­кое давление (на 15 мм рт. ст. ниже исходного уровня или оставаться неизмененным), диастолическое давление не изменяется или несколько поднимается, амплитуда давления против исходного уровня может уве­личиваться до 40 в 1 мин против исходной. Повышение ЧСС во время стояния более чем на 30—40 в 1 мин при относительно неизмененном АД свидетельствует о преобладании функции симпатической части ВНС (избыточном вегетативном обеспечении). На эту же направленность указывает подъем систолического АД при неизмененном диастолическом. Преходящее падение АД при вставании более чем на 10—15 мм рт. ст. с уменьшением пульсового давления или одновременным снижением как систолического, так и диастолического АД свидетельствует о недоста­точном вегетативном обеспечении.

Потовые рефлексы исследуются для оценки состояния церебраль­ных, спинномозговых, периферических отделов нервной системы, регу­лирующих потоотделение. Для изучения церебральных механизмов по­тоотделения необходимо дать больному per os 1 г ацетилсалициловой кислоты. Отсутствие после ее приема потоотделения служит доказа•гельством снижения функции гипоталамических вегетативных Центров, а усиление потоотделения — признак повышения ее. Для изучения спин­номозгового рефлекса применяется нагревание обследуемого в световом шкафу или с помощью местной световой ванны. При нарушении или выпадении функции спинномозговых потоотделительных центров ни ацетилсалициловая кислота, ни нагревание больного не вызовут потоотделе­ния. Функции спинномозговых потоотделительных центров усиливаются при воздействии стрихнина, камфоры. Для изучения периферического потоотделения подкожно вводят 1 мл 1 % раствора пилокарпина. При поражении потоотделительных волокон к периферии от узлов погранич­ного симпатического ствола в зоне его иннервации потоотделение не наступает. В этом случае вследствие выключения функции самих пери­ферических потоотделительных аппаратов потоотделения в соответству­ющих сегментах не будет ни при приеме больным ацетилсалициловой кислоты, ни при его нагревании.

Проба на гидрофильность тканей (Мак-Клюра — Олдрича). В сим­метричные участки тела внутрикожно вводят 0,2 мл изотонического раствора хлорида натрия и определяют время рассасывания образовав­шейся папулы. В нормальных условиях папула рассасывается в тече­ние 40—60 мин (по данным других авторов, за 20—40 мин). При нали­чии повышенной возбудимости симпатической части ВНС рассасывание замедляется и может длиться до 2 ч. Выявленная асимметрия в рас­сасывании папулы указывает на дисфункцию ВНС.

Проба на выявление мышечного валика проводится для установ­ления признаков вегетативной перевозбудимости мышц. Пациент сидит, предплечье согнуто под прямым углом по отношению к плечу и нахо­дится на подставке. По расслабленной двуглавой мышце ударяют пер­куссионным молоточком. Наблюдают состояние мышцы. При положи­тельной пробе мышечный валик можно также обнаружить на ощупь. Для большей объективности результатов исследования рекомендуется определять время сохранения валика.

Появление мышечного валика при всех условиях указывает на дистонию ВНС — повышение ее возбудимости.

Проба с воздействием холода на артериальное давление (холодовая прессорная проба Хайнса — Брауна) проводится для оценки сосудодви-гательной симпатической реактивности. После 15 мин покоя у испытуе­мого измеряют исходную величину АД. Одну руку пациента погружают на 1 мин в холодную воду температуры 4 °С. На другой руке измеряют АД сразу же после погружения руки, а также через 0,5, 1, 2 и 3 мин, вплоть до возвращения уровня АД к исходной величине. Физиологи­ческим считается быстрое повышение систолического АД приблизитель­но на 10—25 мм рт. ст. Диастолическое АД повышается несколько меньше. Вслед за этим часто наступает снижение АД ниже исходных величин. Через 2—3 мин восстанавливается исходный уровень его. При вегетативной дистонии АД повышается более чем на 25 мм рт. ст., а возвращение к норме запаздывает. Особенно характерно часто обнаруживаемое при гипертиреозе повышение АД на 60 мм рт. ст. (сныпати-котоническин характер реакции). При гипертензии и почечной недоста­точности также часто наблюдается значительное повышение АД (при «красной гипертензии» — в среднем на 50—33 мм рт. ст., при «бледной гипертензии»—на 15—20 мм рт. ст.). Во всех случаях возвращение давления к исходному уровню также замедленно (на 5 мин и более).

Проба с опусканием головы (по Брашу и Финдаизену) проводится в целях определения состояния тонуса вегетативной нервной системы и способствует выявлению нейроциркуляторной дистонии. Пациент на­ходится в положении лежа на спине, врач выжидает, пока АД не до­стигнет более или менее постоянных величин, и одновременно инструк­тирует больного, чтобы он, после того как встанет, по требованию «опус­тить голову» нагнул ее до уровня пупка и таза. Больному предлагают встать и измеряют АД и частоту пульса за 15 с. Затем больному пред­лагают опустить голову до указанного уровня и в этот момент вторично подсчитывают пульс за 15 с. В норме при вставании АД остается почти без изменений или наблюдается повышение или понижение систоличес­кого давления, диастолическое давление остается таким же или слегка повышается. Ни качественно, ни количественно пульс не должен изме­няться. Самое большее (при подсчете за 15 с) он может учащаться на 2 удара (предельная величина). Патологической реакция считается в следующих случаях:

1) систолическое АД при вставании снижается более чем на 15 мм рт. ст. или наблюдается падение диастолического АД;

2) иульс замедляется или ускоряется более чем на 2 в 1 мин.

Резко патологической реакция считается в тех случаях, когда:

1) систолическое АД опускается более чем на 30 мм рт. ст., а диа­столическое снижается или повышается;

2) пульс ускоряется более чем на 2 в I мин;

3) становится заметным качественное изменение пульса, при тяже­лых нарушениях чаще всего обнаруживается замедление пульса в те­чение 15с.

Более сильное и длительное, чем в норме, покраснение лица после опускания головы также указывает на нарушение регуляции кровооб­ращения. Дополнительные данные можно получить при наличии жалоб на спонтанно возникающие головокружения, мелькание перед глазами, которые в большинстве случаев возникают параллельно тяжести объ­ективных признаков. Если при значительных субъективных жалобах изменений пульса нет, то следует предположить аггравацию.

Проба с прямым согреванием проводится для изучения темпера­турной реактивности кожи, раннего выявления сосудистых и других заболеваний. Определяют исходную температуру. Затем проводят 15-минутное нагревание симметричных мест лампой накаливания при­близительно до 40 °С и снова строго симметрично измеряют темпера­туру. В норме температура на обеих сторонах одинакова. Разница более 1 °С указывает на органическое препятствие кровотоку. Например, при ишиасе после световой ванны температура на симметричных местах одинаковая — это показатель того, что уменьшенное снабжение кровью пораженной конечности имеет чисто нервную природу. Патологические результаты наблюдаются- при ревматическом полиартрите. Следует особо обращать внимание на появление боли в конечностях или изме­нение окраски кожи. В таких случаях исследование следует немедленно прекратить, так как эти симптомы указывают на острую гипоксию тка­ней, вызванную согреванием (опасность некроза).

Рефлекторные изменения в надкостнице определяются при расслаб­ленных мышцах, после раздвигания мягких покровов кончиками вер­тикально поставленных пальцев. При этом ощущается наличие вдавли­ваний, уплотнений и набуханий. Одновременно возникает боль при на­давливании на пальпируемые образования.

Рефлекторные изменения в мышцах исследуют при расслабленных мышцах, лучше всего в положении больного лежа. Рефлекторными про­явлениями в мышцах являются гипералгезия, ограниченный я более рас­пространенный гипертонус, миогелез — изменение кровоснабжения мышц.

Гипералгезия мышц (зоны Мак-Кензи). Для выявления этих зон мышцу захватывают в складку большим и указательным пальцами, при­чем большой палец остается неподвижным, указательный же переме­щают. При наличии гипералгезии появляется тупая давящая боль до резко выраженной колющей. Для выявления этих зон можно пользо­ваться перкуссией мышц.

Гипертонус мышц. Для установления распространенного гипертонуса мышц их исследуют более согнутыми пальцами и при более силь­ном давлении, чем при пальпации кожи и подкожной основы. При этом ощущают выраженное сопротивление, при сильном давлении оно еще более увеличивается. Ограниченный гипертонус обнаруживается лучше всего с помощью круговых движений вертикально поставленных паль­цев. Ограниченный мышечный гипертонус проявляется в виде нежных участков различной толщины, длиной несколько сантиметров, отличаю­щихся по плотности от окружающей ткани. При давлении на такой участок ощущается еще большее напряжение. При этом обычно одно­временно появляется резкая боль, сопорвождающаяся защитными дви­жениями. Для объективного определения изменения мышечного тонуса используется миотонометр, миотонограф или электромиограф.

Миогелез. Для выявления миогелеза II—V пальцы помещают поперечно к ходу мышечных волокон и, перемещая их на плоскости, ощу­пывают эти образования. Миогелез плотнее участков с гипертонусом. Они смещаются при надавливании перпендикулярно поставленными паль­цами. Их можно захватить двумя пальцами, они не меняют своей кон­систенции при сильном надавливании. Чаще миогелез образуется в краях мышц, т. е. на участках, слабо снабженных кровеносными сосудами. Миогелез необходимо дифференцировать с ревматическими инфильтра­тами, мышечными контрактурами в результате поражений центральной нервной системы (рассеянный склероз, фуникулярный миелоз и т. д.).

Изменение кровоснабжения мышц можно определить посредством проводящего теплозонда.

Состояние чувства локализации и двумерно-пространственного чув­ства. Для определения чувства локализации обследуемому предлагается с закрытыми глазами точно указывать пальцем место, на которое на­носится раздражение. Различие в ощущении двух одновременных раз­дражении исследуется при помощи циркуля Вебера. Сближая или раз­двигая ножки циркуля, одновременно касаются обоими остриями кожи или слизистой оболочки, отмечая, различает ли обследуемый оба при­косновения или воспринимает их как одно. И. И. Шогам (1978) пред­лагает на симметричные участки кожи наносить по три тактильных раздражения. После каждого раздражения больному предлагают найти соответствующую точку. При исследовании двумерно-пространственного чувства обычно выявляют, в какой мере больной узнает написанные» на коже цифры или фигуры. При этом тонкие нарушения двумерно-пространственного чувства не диагностируются. Для их определения И. И. Шогам разработал специальную схему исследования, с помощью которой можно уточнить степень узнаваемости цифровых знаков на сим­метричных участках тела, какие преимущественно знаки обследуемый не узнает и каковы пороговые размеры узнаваемых знаков.

Тактильной чувствительности исследование. Больной лежит с за­крытыми глазами. К его коже слегка прикасаются волосяной кисточкой или кусочком ваты. После каждого прикосновения спрашивают, ощу­щает он его или нет и не слабее ли интенсивность ощущения на одном участке по сравнению с симметричным. Ослабление чувства прикосно­вения — гипестезия, исчезновение его — анестезия, усиление — гипересте­зия. Обращается также внимание на время, которое проходит, пока прикосновенние будет воспринято. Здоровый человек ощущает его тот­час.

Для исключения возможности условнорефлекторного реагирования интервалы между прикосновениями должны быть различными и доста­точно продолжительными.

Температурной чувствительности исследование. Температурная чув­ствительность складывается из двух видов чувствительности: чувства холода, чувства тепла. Для исследования пользуются обычно двумя пробирками, в одну из которых налита холодная (18—22 °С), а в дру­гую—нагретая (около 40 °С) вода. Пробирки поочередно приклады­вают к симметричным участкам тела. Больной с закрытыми глазами должен определить прикосновение и сказать: «тепло», «холод».

Наиболее частыми расстройствами являются ослабление темпера­турной чувствительности — термогипестезия, отсутствие ее — термоане­стезия, повышение — термогиперестезия.

Топография боли. Боль—важнейший симптом различных заболе­ваний, возникает при ноцицептивных (вредящих) раздражениях. Пра­вильное распознавание клинических особенностей боли, ее топографии помогает диагностировать болезнь.

Пo соотношению между локализацией болевых ощущении и местом патологического процесса различают следующие виды боли: местную (в области патологического процесса—локализация ощущаемой боли точно соответствует анатомическому расположению очага), проекцион­ную (проецируется и ощущается по всей зоне иннервации данного нерва при наличии процесса в одном месте нервного ствола), иррадшрующую (локализуется в участке тела, иннервируемом одной ветвью нерва, при наличии очага, раздражающего другую ветвь того же нерва), рефлек­торную (ее механизм сложен, в происхождении играют роль иррадиация раздражения по одному нерву, передача возбуждения на другой и про­ецирование болевых ощущений на периферию, иннервированную этим вторым нервом), реперкуссионную (незначительные раздражения, на­носимые на маловозбудимые участки нерва, отражаются в те зоны ин­нервации данным нервом, которые наиболее возбудимы в момент дей­ствия раздражителя).

Разновидностью рефлекторной боли является отраженная боль при заболеваниях внутренних органов, в данном случае раздражение рас­пространяется с висцеральных рецепторов через клетки болевой чувстви­тельности в задних рогах спинного мозга на другую область, иннервируемую данным сегментом.

К проекционной боли относится фантомный синдром, к рефлектор­ной—боль в зонах Захарьина — Геда (по типу висцеро-сенсодерматом-ного рефлекса). При реперкуссионной боли происходит распространение болевых импульсов с больных органов на здоровые.

Кроме боли, возникающей без нанесения внешних раздражении, су­ществует реактивная боль, которая вызывается определенными воздей­ствиями (давлением на нервные стволы, их вытяжением при исследо­вании).

При исследовании болевой чувствительности может выявиться анал-гезия, гипо- или гипералгезия: ограниченно в зоне иннервации черепных нервов—лицевая боль (прозопалгия), в зоне одного периферического нерва (невралгия, неврит) или более распространенно — в зоне несколь­ких нервов (полиневралгия, полиневрит). В этих же зонах нарушаются и другие виды чувствительности. Поражение сплетений вызывает боль и аналгезию, гипалгезию или гипералгезию в сочетании с нарушением дру­гих видов чувствительности в зоне, иннервируемой теми нервами, ко­торые выходят из данного сплетения. Стреляющая, толчкообразная боль отмечается в области иннервации заднего корешка (радикулалгия, ра­дикулит) или нескольких корешков (полирадикулалгия, полирадикулит). При корешковых поражениях кроме боли, как правило, отмечаются нарушения всех видов чувствительности.

Корешковая боль, локализующаяся во внутренних органах, извест­на как висцеральная боль (кризы). Больных с корешковой болью в жи­воте нередко оперируют по поводу мнимой язвы желудка или аппенди­цита. При поражении большого числа корешков висцеральная боль при­обретает ланцирующий характер.

Патологический процесс в заднем роге спинного мозга дает нару­шение чувствительности в виде тупой длительной боли и диссоцииро-ванного типа расстройств в зоне, иннервируемой данным сегментом. Поражение передней серой спайки спинного мозга также вызывает сегментарные диссоциированные расстройства (выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранности остальных ее видов), но участки аналгезии двусторонние и симметричные (типа «бабочки»).

При поражении зрительного бугра возникает таламическая боль (жгучая, очень интенсивная, невыносимая, резкая, стойкая, не поддаю­щаяся лечению) на всей противоположной половине тела. Любое воз­действие ощущается как боль и плохо локализуется, оно диффузно, сопровождается резкими вегетативными реакциями и выраженной аф­фективной окраской. При очагах в коре теменной доли, где оканчи­вается основная масса чувствительных волокон, развивается боль, сход­ная с таламической, но гиперпатия выражена меньше и локализация боли более определенная и четкая.

Мучительная, жгучая с вегетативными вазомоторными реакциями боль возникает при поражении симпатических узлов, периартериальных сплетений (симпаталгия). Анализ болевых ощущений и их локализации используется для топической диагностики заболеваний нервной систе­мы. Большое значение имеет выявление курковых (пусковых) зон, при раздражении которых (охлаждение, прикосновение и т. п.) появляет­ся боль.

При исследовании топографии боли следует помнить, что болевые ощущения на коже не всегда соответствуют анатомическому распреде­лению кожных нервов. Изучение дерматомов человека показало, что они широко перекрывают друг друга. Каждый участок кожи иннерви-руется по крайней мере двумя соседними корешками, но имеются отдель­ные участки тела (возвышение большого пальца на руке, большой па­лец ноги), которые снабжаются 3—4 корешками. Исключение составля­ет дерматом Си, не перекрывающийся как со стороны черепных нервов, так и со стороны корешка Ciii.

Различают автономную, или центральную, зону иннервации—об­ласть, иннервируемую одним нервом, корешком; при поражении его чувствительность в этой области отсутствует. К ней примыкает смешан­ная, или краевая, зона, которая отчасти снабжается и соседними нер­вами. Болевая чувствительность дерматома сохраняется частично, здесь возникает феномен гиперпатии (другие виды чувствительности выпадают реже). К смешанной зоне примыкает дополнительная зона, которая снабжается преимущественно соседними нервами и в малой степени ис­следуемым нервом (последний снабжает эту область главным образом болевыми рецепторами). Здесь трудно обнаружить выпадения чувстви­тельности.

Существует много различных топографических карт дерматомов, но широко используется карта О. Foerster (1909). Благодаря перекры­тию корешковых зон выключение одного корешка не ведет к выпадению болевой чувствительности, но гипалгезия наблюдается нередко. Если имеется аналгезия корешкового происхождения, она всегда ука­зывает на выключение функции не менее чем двух корешков, причем верхняя граница анестезии соответствует нижней границе дерматома, снабжаемого соседним сверху здоровым корешком, а нижняя — верхней границе дерматома, иннервируемого соседним снизу сохраненным ко­решком.

Знание топографии зон гипалгезии или гипералгезии при пораже­нии корешков необходимо для постановки топического диагноза. При поперечном поражении спинного мозга с полным отсутствием всех видов чувствительности в нижних отделах часто наблюдается боль или гипералгезия у верхней границы аналгезии. Зона гипералгезии в этих слу­чаях соответствует верхней границе спинального процесса.

Задним корешкам соответствуют не только дерматомы, но и опре­деленные области глубоких тканей (мышцы, сухожилия). Нервные аф­ферентные волокна перечисленных структур переходят в задние корешки того же уровня, на каком выходят к этим мышцам передние корешки.

Особого внимания заслуживает синдром конского хвоста, при пора­жении которого топография чувствительных расстройств может быть самой разнообразной, наблюдается значительное расхождение в грани­цах зон аналгезии, термоанестезии и тактильной анестезии (О. Forster).

В результате поражения проводящих путей болевой чувствитель­ности (в основном спиноталамического пути) при боковом синдроме продолговатого мозга или моста может наступить аналгезия в сочетании с термоанестезией противоположной половины тела при сохранении дру­гих видов чувствительности, в частности тактильной и глубокой. Огра­ниченный очаг в покрышке ствола мозга может вызвать расстройство болевой и температурной чувствительности только в зоне каудальных или оральных сегментов, так как чувствительные волокна имеют сег­ментный порядок при прохождении через спинной мозг и стволовые структуры головного мозга. Нередко верхняя граница аналгезии при очаге в продолговатом мозге доходит до уровня II ребра, реже—до уровня пупка. Если очаг захватит покрышку моста, то аналгезия может ограничиться зоной лица, шеи и верхних отделов груди.

Тремора исследование осуществляется для выявления признаков вегетативной перевозбудимости мышц. Под тремором понимают непро­извольные, ограниченные по распространенности ритмичные и однооб­разные движения век, языка, пальцев и т. д. Больному предлагают закрыть глаза и расставить пальцы. Для более отчетливого выявления дрожательных движений на пальцы можно положить лист тонкой бу­маги. Тремор можно обнаружить, приложив ладони к кончикам рас­ставленных пальцев больного. При наличии тремора ощущается свое­образное беспокойство (феномен Квинкода). Мелкий тремор пальцев является частым симптомом нарушений вегетативно-нервной регуляции. Критерий дифференциации физиологического и патологического тре­мора — степень выраженности. При исследовании тремора следует избегать холода, эмоций, усталости и напряжения, так как эти факторы способствуют усилению физиологического тремора. Пожилой возраст также затрудняет оценку результатов пробы.

Триггерные (курковые) точки (зоны) — это сверхчувствительные локальные области, при раздражении которых вызывается отраженная боль. Триггерные зоны часто называют курковыми: подобно тому, как при спуске курка поражается отдаленная мишень, так на расстоянии появляется выраженная боль при раздражении определенной триггер-ной зоны. Триггерные зоны существуют латентно и могут быть выяв­лены случайно, неожиданно для больного. Триггерная зона определя­ется пальпаторно в опорно-двигательных тканях, может активизиро­ваться теплом или холодом, напряжением мышц, а выявляться с по­мощью ультразвука, синусоидального тока или вибрационного раздра­жения. Площадь зон отраженной боли зависит от степени активности триггерного пункта. Глубокая гипералгезия, сопровождающая отражен­ную боль, удерживается длительнее, чем соматическая (Я. Ю. Попелянский, 1874). Зоны отражения не совпадают с дерматомами или террито­риями иннервации отдельных нервов и их ветвей. Триггерные зоны могут располагаться в мышцах, мышечных фасциях, коже, связках, сухожилиях, периосте и других соединительнотканных структурах. Длительная импульсация из триггерной зоны может создать в зоне отра­жения вторичные Триггерные пункты, которые становятся источником интенсивной боли. Отраженная боль может варьировать по интенсив­ности от жестокой боли до ощущения дискомфорта и вызываться для каждого пациента с постоянных индивидуальных триггерных точек.

Триггерные зоны локализуются: 1) у места прикрепления мышцы, поднимающей лопатку, при лопаточно-реберном синдроме; 2) стерналь-ная точка — при нейроостеохондрозе сухожилия грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 3) в местах прикрепления грудных мышц к тка­ням грудной стенки—при синдроме передней грудной стенки; 4) в об­ласти лица—при невралгии тройничного нерва; 5) в корне языка, миндалине, задней стенке глотки — при невралгии языкоглоточного нерва.

Термин «Триггерные зоны» предложен Эдайкеном и Всльферсом (1936). В. В. Михеев и Л. Р. Рубин (1953) наиболее часто отмечали эти зоны на бровях, крыльях носа и деснах.

Труссо феномен исследуется для выявления состояния ВНС. На среднюю часть плеча накладывают манжетку, как при измерении АД, сжимают до исчезновения пульса на лучевой артерии и поддерживают такое состояние в течение 4 мин. При положительной реакции наступает тетаноподобная судорога карпальных мышц с типичным положением кисти в виде «лапы». То же происходит с мышцами стопы и голени при наложении манжетки на бедро.

Если, несмотря на имеющееся подозрение на тетанию, проба полу­чается отрицательной, непосредственно вслед за ней проводят пробу с гипервентиляцией. Больному предлагают сделать 55—60 глубоких дыхательных движений в минуту. При наличии тетании через 1—2 мин появляются судороги мышц на стороне, где наложением манжетки был вызван застой крови. Отрицательный результат пробы не исключа­ет, однако, наличия тетании.

При исследованиях в целях трудовой экспертизы следует учитывать, что типичное для карпо-педальных спазмов положение кистей и стоп может быть также вызвано и самим испытуемым. В качестве провокаци­онного раздражения для выявления феномена Труссо можно назначить за 30 мин до проведения пробы 10—20 г гидрокарбоната натрия, однако иногда в таких случаях наблюдается чрезмерная тетаническая реакция, что требует медикаментозной коррекции.

Формула Гроте—сопоставление показателей ЧСС и АД. Расчет по формуле Гроте: а) разница амплитуд АД до и после различных на­грузок; б) разница ЧСС до и после нагрузки. Из этих величин вы­числяют:

разница амплитуд АД X 100 %

а) повышение амплитуды АД =———————————————

амплитуда покоя

разница ЧСС X 100 %

б) повышение ЧСС= ————————————

ЧСС в покое

Трактовка: в норме «а» больше «б», регуляция в основном осуще­ствляется за счет АД, а не за счет изменения ЧСС. При симпатикотонии величина «а» и (или) «б» значительно увеличивается по сравнению с соответствующим показателем у здоровых обследованных.

Характер боли. Боль - своеобразное психическое состояние чело­века, определяющееся совокупностью процессов в нервной системе, вы­званных каким-либо сверхсильным или разрушительным раздражите­лем. С биогенетической точки зрения болевая чувствительность относит­ся к протопатической, филогенетически более древней. С точки зрения эмоционального переживания боль имеет гнетущий и тягостный харак­тер. Клиническое значение боли как симптома нарушения правильного течения физиологических процессов в организме является исключитель­но важным. Поэтому клиническое обследование включает обязательную анамнестическую субъективную оценку пациентом возникновения, ха­рактера и развития болевых ощущений. Хорошо известен разнообразный характер боли: тупая (ноющая, тянущая, ломящая, давящая, распира­ющая) и острая (режущая, колющая, стреляющая, разрывающая, жгу­чая). Боль может быть пульсирующей и типа «кинжального удара». Во временнбм аспекте различают приступообразную (пароксизмальную) — кратковременную, молниеносную (длительную до нескольких часов, су­ток); постоянную (континуальную), периодически обостряющуюся (кон-тинуально-пароксизмальную) боль.

Необходимо определить первичную причину боли, точно выявить, от каких причин боль обостряется, что ее успокаивает, установить за­висимость интенсивности боли от периода суток, различной погоды, какими явлениями или ощущениями боль сопровождается, выяснить, раз­вилась она остро или усиливалась постепенно.

Существует градация боли по интенсивности в баллах (табл. 3).

Показателем интенсивности боли также являются анталгические позы пациента, анталгические щажения позвоночного столба, уменьше­ние опороспособности больной ноги, выявляемое при одновременном взвешивании на двух рядом поставленных медицинских весах. Наличие мидриаза, тахикардии, учащение дыхания, повышение АД даже при отсутствии прямых жалоб может служить симптомом болевого ощу­щения.

При изучении интенсивности боли нужно помнить о возможности развития адаптации пациента к болевым ощущениям (если боль длительное время сохранялась на невысоком уровне, развивается приспо­собление организма, нервной системы к постоянно действующему раздра­жителю) .

Различают 2 типа болевых ощущении: соматический (невралги­ческий) — острая или тупая боль без кожно-сосудистых реакций с точ­ной локализацией, уменьшающаяся при согревании; вегетативный (симпатический) — упорная, мучительная боль, склонная к быстрому распространению, иррадиации и реперкуссии на большие участки тела, с сосудистыми реакциями, часто носящая жгучий характер, уменьша­ющаяся под влиянием охлаждения или смачивания. При боли обычными являются нарушения в эмоциональной сфере. Замечено приступообраз­ное ее усиление под влиянием эмоций, сезонно-метеорологических фак­торов и наличие сопутствующих парестезий, дизестезий, гиперпатни. На особом месте стоят фантомная боль и каузалгия (боль отличается жгучим характером, усиливается под влиянием световых, звуковых, тепловых раздражении и уменьшается при прикладывании мокрой про­хладной салфетки). Каузалгия чаще всего развивается при неполном перерыве седалищного, большеберцового или срединного нервов, содер­жащих большое количество вегетативных волокон.

Виды расстройств восприятия боли: аналгезия — потеря болевой чувствительности; гипалгезия — уменьшение интенсивности болевых ощу­щений; гипералгезия — повышенное восприятие болевых ощущений в результате суммации раздражения, наносимого при исследовании, и раздражения, существующего в силу патологического процесса; anaes-tesia dolorosa—наличие боли в области, которая оказывается нечув­ствительной к внешним болевым раздражителям; гиперпатия — харак-, теризуется повышением порога восприятия (легкие раздражения не ощу­щаются, раздражение должно достигнуть значительной степени, чтобы быть воспринятым). От момента нанесения раздражения до его восприя­тия существует скрытый период. Болевое ощущение приобретает резкий, интенсивный характер с чувством

синестезия — ощущение боли не только в месте ее нанесения, но и в ка­кой-либо другой области.

Боль может проецироваться на поверхность кожи или глубже—в мышцы, сухожилия, сосудисто-нервные пучки, в надкостницу, во внут­ренние органы (висцеральная боль).

Помимо выяснения свойства боли при расспросе пациента уточня­ют предполагаемые источники боли с помощью приемов диагностической провокации: пальпаторным и перкуторным; выявлением симптомов натя­жения мышц, сухожилий, нервных стволов и корешков, изменением фи­зического состояния тканей. Все эти приемы сочетают с регистрацией

защитных сокращений мышц, изменений пульса, потоотделения, ПиломО-торики, зрения; кожно-гальванических показателей; плетизмо-, пневмо-, реоэнцефалограмм и др.

Для определения характера расстройства поверхностной болевой чувствительности дерматомов больному с закрытыми глазами наносят уколы острым концом булавки или пользуются методикой царапания кожи наклоненной иглой по Кееда попеременно справа и слева на раз­личных участках тела. Изучают время адаптации к боли в сравнивае­мых зонах. Исследуют феномен сенсорного угасания: наносят одновре­менно на симметричные зоны болевые раздражения одинаковой силы и определяют срок исчезновения ощущения.

Исследование боли в мышцах, сухожилиях, нервных стволах, со­судах и костях миотомов, синдесмотомов, нейротомов, вазотомов и остео-томов проводится методом скользящей пальпации с определением сте­пени уплотнения мышц в различных позах пациента для максимального расслабления данной группы мышц. Оценка мышечного напряжения проводится по 3 степеням: незначительное, умеренное, резко выражен­ное. Кроме того, используются тесты на растяжение мышц, сухожилий, сосудисто-нервных пучков, корешков:

Тест Белша—больной одновременно разгибает и супинирует оба предплечья, находящиеся на уровне подбородка в положении сгибания и пронации. Разгибание и супинация на больной стороне отстает.

Тест Томсена—больной не может удержать сжатую в кулак кисть в положении тыльного сгибания—кисть опускается, переходя в поло­жение ладонного сгибания.

Симптом Фенца — боль усиливается при вращении наклоненной впе­ред головы.

Симптом Спурлинга — Сковилля — усиление боли при давлении на голову, наклоненную к плечу.

Функциональный антагонизм симпатической и парасимпатической частей вегетативной нервной системы (по Хоффу).

Симптом разгрузки Бертчи—Poiue—растяжение шейного отдела по Бортчи — боль уменьшается при пассивном вытяжении головы.

Симптом Лежара — боль в области плечевого сустава при заклады­вании руки за спину тылом кисти к противоположной лопатке.

Тест флексорами—сгибание кисти под прямым углом на 45—60 с (при синдроме запястного канала) вызывает боль.

Тест экстензорный — максимальное разгибание кисти провоцирует боль при синдроме запястного канала.

Тест компрессионный—сдавление пальцами области запястного ка­нала или плеча манжеткой на 1—2 мин до уровня систолического дав­ления вызывает болевые ощущения.

Тест элеваторный—поднятие руки вверх на 1 мин вызывает боль при синдроме запястного канала.

Симптом «ласточки» — при поднятии врачом бедер и таза лежащего вниз лицом больного возникает боль (при сакроилеите).

Симптом Гейта— форсированное сгибание бедра провоцирует боль (при сакроилеите).

Симптом Макарова — Приведение и отпадение врачом обоих бедер лежащего на спине больного вызывает Соль (при сакроилеите).

Симптом Кушеловского — поперечное сдавление таза больного, ле­жащего на боку, приводит к боли (при сакроилеите).

Симптом «звонка» (остистого отростка Раздольского) — при пер­куссии остистых отростков выявляют боль при парестезии'соответствен­но пораженному корешку.

Симптом ликворного толчка — сдавление шейных вен приводит к болевым ощущениям на уровне пораженных корешков.

Симптом Лазаревича—Ласена—возникновение боли (по ходу се­далищного нерва) у больного в положении лежа при разгибании в ко­ленном суставе ноги, согнутой в тазобедренном суставе. Отмечается угол, при котором появляется боль.

Симптом Ласега — при поднимании за пятку разогнутой в коленном суставе ноги возникает боль в поясничной и ягодичной области по ходу седалищного нерва (I фаза). При сгибании этой ноги в коленном суста--ве боль исчезает (II фаза). При попытке вновь разогнуть ногу боль возобновляется.

Прием Венгерова — при проверке симптома Ласега пальпаторно или пневмодатчиком определяют момент непроизвольного сокращения мышц живота.

Прием Вербова — то же, но определяют момент сокращения ягодич­ных мышц.

Прием Огиенко — то же, но определяют момент сокращения пояснич­ных мышц.

Симптом Бехтерева — Файерштейна (перекрестный симптом Ласе­га) —при сгибании здоровой ноги в тазобедренном суставе боль возни­кает на стороне больной ноги.

Усложненный симптом Ласега—в момент болевого ощущения при сгибании в тазобедренном суставе выпрямленной ноги делается допол­нительное тыльное сгибание стопы, при этом боль усиливается, ощуща­ется противоболевое напряжение мышц бедра.

Извращенный симптом Ласега — при форсированном прижатии бед­ра к животу возникает боль в поясничной области.

Вертикальный симптом Ласега — в положении стоя больной подни­мает вытянутую ногу до тех пор, пока не возникнет боль.

Симптом Нери — сгибание головы у больного, лежащего на спине, вызывает боль в области пораженных корешков.

Симптом Бонне — боль по ходу седалищного нерва при форсиро­ванном приведении больной ноги.

Симптом Дежерина — боль в области пораженных корешков при кашле, чихании.

Симптом ^посадки^ — при попытке сесть из положения лежа с дав­лением на колени больного (препятствие сгибанию) возникает боль в поясничной области и подколенных ямках.

Симптом Сикара — тыльное или подошвенное сгибание стопы вы­прямленной ноги вызывает боль в подколенной ямке.

Симптом Турина—форсированное разгибание большого пальца вы­зывает боль в области икроножных мышц.

Симптом Бехтерева — боль при форсированном прижатии колен больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами, к постели.

Симптом Виленкина — при сильной перкуссии ягодичной области боль иррадиирует по ходу седалищного нерва.

Симптом Штрюмпеля — Мацкевича (поражение бедренного нерва или его корешков) — боль на передней поверхности бедра или в области паховой складки при сгибании ноги больного, лежащего на животе, в коленном суставе.

Симптом Селецкого—при пробе Штрюмпеля—Мацкевича таз ре-флекторно поднимается вверх.

Симптом Вассермана (натяжение бедренного нерва) — больному, лежащему на животе, поднимают прямую ногу—возникает боль попе-редней поверхности бедра.

Симптом Минора I—при вставании на цыпочки сгибается больная-нога и пятка этой ноги стоит выше, чем пятка здоровой.

Симптом Минора II—больной поднимается с пола из положения на спине: руками упирается в пол позади спины, сгибает больную ногу в колене, балансируя рукой больной стороны, и, опираясь на здоровую руку, встает.

Симптом. Минора III — больной стоит, упираясь руками в стенку и отодвигая ноги от нее как можно дальше,— появляется боль на сто­роне поражения.

Симптом «поклона» — в положении сидя при наклоне туловища вперед нога сгибается в коленном суставе.

Симптом Бехтерева — в положении сидя больной может вытянуть больную ногу при условии, если согнет здоровую.

Боковой симптом Ласега—при отведении ноги боль возникает в приводящих мышцах (при неврите запирательного нерва).

Болевой симптом — при закидывании больной ноги на здоровую в положении сидя появляется боль.

Симптом отведения туловища — при прижатии к постели голени ту­ловище сидящего больного откидывается назад.

Симптом Мутара — Мартена — боль в точках Балле здоровой но­ги, возникающая контралатерально при пробе Ласега на больной сто­роне;

Проводится также изучение тонических болевых реакций:

1) при переходе из положения лежа в положение сидя непроиз­вольно сгибается больная нога в колене;

2) при сгибании головы или здоровой ноги отмечается сгибание больной ноги (симптом Брудзинского);

3) при исследовании симптома Керннга тонически напрягаются мыш­цы голени (комбинированный симптом Кернига—Ласега);

4) при сгибании головы, форсированном прижатии к постели ноги, разогнутой в коленном суставе, рефлекторно сокращается кремастерная мышца (поднимается яичко).

Наличие склеротомией и висцеральной боли исследуют методом глубокой, интенсивной пальпации. Для уточнения источника боли путем пальпации выявляют болевые точки.

Для оценки отраженной боли пользуются поколачиванием пальца­ми или специальным вибратором (феномен вибрационной отдачи).

Поскольку оценка болевых ощущений в клинике является решающей в постановке диагноза, существуют различные методы объективизации болевого синдрома: исследование состояния периферических сосудов и характера их реакции на раздражения с помощью плетизмографов, рео-графов; изучение кожно-гальванических рефлексов; определение сен­сорных порогов, изменения содержания в крови катехоламинов, ацетил-холина, их ингибиторов и других биологически активных веществ, асим­метрий регионарного лейкоцитоза, чувствительности кожи к УФО, гадрофильности тканей и т. п. Использование этих методов косвенно '-подтверждают наличие боли.

Целиакальный рефлекс проверяется натощак. Больной лежит на спине, мышцы живота расслаблены. Врач прижимает стенку живота между пупком и мечевидным отростком. В норме наблюдается замедле­ние пульса на 4—12 в 1 мин. При урежении пульса более чем на 12 в 1 мин—резко положительный тип рефлекса, что наблюдается при диф­фузном токсическом зобе, неврозе, некоторых заболеваниях пищевари­тельного тракта.

Чувство давления в веса. Исследование чувства веса сводится к дав­лению различной силы пальцем руки врача на кожу исследуемого. Врач спрашивает больного о том, что он чувствует: давление или прикос­новение.

Бернгард (1902) разработал методику исследования чувства дав­ления с помощью гирек различной массы. На основании закона Вебера — Фехнера здоровый человек ощущает прибавление трети первоначальной массы. При проведении исследования руку, ногу или иную часть тела помещают на весы. Последовательно накладывают гирьки различной массы в спрашивают больного о том, какая из гирек—первая или вторая — имеет ббльшую массу. Гирьки меняют с таким расчетом, чтобы разница их массы постепенно уменьшалась. Делается это до тех пор, пока больной будет давать правильные ответы. Норма — разница мас­сы 15—20 г.

Эйленбург (1869) для исследования чувства давления изготовил барестезиометр. При наложении прибора на кожу в зависимости от силы давления сжимается специальная пружина и стрелка показывает силу этого давления.

Эллеиа и Броуна критерии применяются для диагностики болезни Рейно. Критерии включают пять следующих признаков, при наличии ко­торых можно с достоверностью говорить о болезни Рейно: 1) побледнение или цианоз пальцев верхних и нижних конечностей, возникающие под влиянием охлаждения, эмоциональных и других раздражении или без видимых причин; 2) безусловная симметричность сосудистых или трофопаралитических симптомов (хотя следует заметить, что иногда болезнь Рейно начинается асимметрично); 3) отсутствие гангрены или гангренозных очагов на коже пальцев; 4) обязательное исключение воз­можных заболеваний, которые начинаются с синдрома Рейно и со­провождаются поражением внутренних органов и кожи лица, суб­фебрилитетом, изменением формулы крови и нередко положительными ревмопробами; 5) при подозрении болезни Рейно—наблюдение не ме­нее 2 лет.

Диагностические критерии описаны английскими врачами A. Alien и Q. Brown (1935).

Шкала вегетативных симптомов no A. M. Вейну (1974). Используется для изучения тонуса ВНС