Докаева Анастасия Сергеевна

АЛЕКСАНДРОВ

Станислав Игоревич 
 
 

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ И РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА НАРУШЕНИЯ ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ У ДЕТЕЙ 
 
 

14.00.51. – Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина,

курортология и физиотерапия 
 
 
 
 
 
 
 
 

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук 
 
 
 
 

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2006 
 
 

       Работа выполнена на кафедре реабилитологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства    по здравоохранению и социальному развитию   РФ».  
 

       Научный  руководитель: доктор медицинских наук профессор

                                                         Суслова   Галина Анатольевна 

       Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

                                                     Евдокимова Татьяна Александровна 

                                                     кандидат медицинских наук, доцент

                                                     Варнаков Петр Хамахаевич 

       Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова 
 
 
 

       Защита состоится «___» _____________ 2006 года, в ___ часов  на заседании Диссертационного Совета Д.208.090.06 при ГОУ ВПО  Санкт-Петербургском государственном медицинском университете  имени академика И.П.Павлова Росздрава (197089, Санкт-Петербург, ул.Льва Толстого, д.6/8, зал заседаний) 
 
 

       С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО СПбГМУ им. Академика И.П.Павлова Росздрава РФ. 
 

       Автореферат разослан «___» _____________ 2006 года. 
 
 

       Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор                                                                     Дидур Михаил Дмитриевич 
 
 

     ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ 

     Актуальность проблемы. В последние годы наблюдаются качественные и количественные изменения категорий детей, объединенных понятием “дети с проблемами в развитии”. Помимо количественного увеличения нарушений в развитии, они все чаще носят множественный характер, затрагивая физическую и психическую сферы, вызывая нарушения поведения, деформируя личность.

     Особую тревогу вызывают дети, у которых отмечаются умеренно выраженные нарушения поведения (психосоциального развития), в том числе с клиническими проявлениями синдрома нарушения внимания с гиперактивностью (СНВГ).

     Синдром нарушения внимания с гиперактивностью является одним из наиболее распространенных нервно-психических расстройств  детского возраста. Многочисленные исследования отечественных и зарубежных ученых свидетельствуют, что данное заболевание встречается от 5-30%  до 20-30% детей в популяции (Н.Н.Заваденко, А.С.Петрухин, О.И.Соловьев, 1997,  В.И.Гузева, М.Я.Шарф, 1998). Исследователи этого состояния считают, что синдром  может в неизмененном виде прейти из детского возраста,   в подростковый и юношеский возраст и наблюдаться в остаточном  состоянии с уменьшением интенсивности его признаков (Carlson C.L., 1997). Показано, что симптомы, связанные с дефицитом внимания, с возрастом уменьшаются, тогда как гиперактивность и импульсивность имеют тенденцию сохраняться (Wolf A.D., 1986). Все это может служить благоприятной почвой для возникновения ряда психических заболеваний (неврозов, психопатий) школьной и социальной дезадаптации, антисоциальных поступков и правонарушений (Дмитриева Т.М., 1995). Многие авторы обращают внимание на проблему асоциального поведения детей с СНВГ (Hechtman  L., 1985, Manuzza S., 1988).  Частота асоциального поведения у подростков с синдромом колеблется от 10-50% (Carlson C.L., 1997). Замечено, что если гиперактивность переходит в подростковый возраст, то вероятность развития  асоциального поведения в 4 раза выше. Если такое поведение у подростка уже регистрировалось, то 25-30% таких взрослых определяются как асоциальная личность (Manuzza S., 1988).

     Целью восстановительного лечения при СНВГ является нивелирование  нарушений в поведении детей и корректировка затруднений в учебе, если они имеются  (Hensen C.R., Conen D., 1987). По мнению  ряда исследователей, восстановительное лечение  детей с СНВГ должно включать следующие компоненты: 1) педагогическую программу  (конгетивно-поведенческий тренинг, воспитательные меры), 2) психотерапию ребенка, 3) психотерапия родителей, 4) терапию двигательной активности, 5) фармакотерапию (Greenell M.M., 1987).

     По мнению большинства ученых, лечение детей, имеющих СНВГ должно быть комплексным. В его осуществлении помимо врача должны участвовать психолог, педагог, родители ребенка. Врач устанавливает контакт  с учителем, родителями и получает информацию об эффективности, проводимой терапии. В настоящее время разработано и применяется целый ряд схем для лечения детей с СНВГ. Как правило, схема лечения включает психологическую коррекцию, массаж, ЛФК, дифференцированную кинезотерапию, ряд физиотерапевтических методов  и обязательно медикаментозную терапию (Халецкая О.В., Трошин В.М., 1995). Анализ научной литературы, проведенный нами, показал, что в последние десятилетия, наряду с традиционно применяемыми методами лечения, используют акупунктуру, которая оказывает влияние, как  на весь организм, так и на отдельные системы, органы и процессы (В.Г.Вогралик, М.В.Вогралик, 1986).

     Таким образом, встроенные в общий план лечения детей с СНВГ, схемы рефлексотерапии,  могут явиться действенным инструментом  для достижения стойких положительных результатов лечения.

     Очевиден дефицит исследований, в которых бы изучалось комплексное медикаментозное и немедикаментозное лечение детей с СНВГ, оценивался уровень эффективности для  совершенствования медицинской помощи детям с СНВГ и усиления профилактических мероприятий.

     Цель исследования. Научное обоснование рационального сочетания фармакологических препаратов и акупунктурной рефлексотерапии при синдроме нарушения внимания и гиперактивности у детей на основе клинических исследований.

     Задачи исследования:

     1. Изучить эффективность использования медикаментозной терапии у детей при доминировании различных симптомов СНВГ.

     2. Изучить эффективность использования РТ при доминировании различных симптомов СНВГ.

     3. На основе сравнительного анализа оценить влияние сочетанного действия фармакотерапии и акупунктуры на динамику внимания, гиперактивности, импульсивности и неврологической симптоматики у детей с различными  типами и формами СНВГ у детей.

     4. Предложить оптимальные схемы сочетанного применения медикаментозного лечения и рефлексотерапии для детей с учетом симптоматики синдрома нарушения внимания и гиперактивности.

     Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые предложена и научно обоснована методика комплексной медикаментозной терапии и акупунктуры для лечения синдрома нарушения внимания и гиперактивности у детей с нарушениями психосоциального развития.

     Впервые получены систематизированные данные о влиянии акупунктурной рефлексотерапии в сочетании с медикаментозной терапией на синдром нарушения внимания с гиперактивностью у детей. Исследовано влияние лекарственных средств разного механизма на седативный эффект иглоукалывания при гиперактивности.

     Впервые показано потенцирование эффекта акупунктуры пирацетамом и нейромультивитом. Выявлены оптимальные сочетания акупунктурной рефлексотерапии с этими препаратами для лечения синдрома нарушения внимания и гиперактивности. Предложены рациональные схемы совместного применения лекарственных препаратов и акупунктуры, оказывающие высокий терапевтический эффект при синдроме нарушения внимания и гиперактивности у детей.

     Практическая ценность. Данное исследование выявило высокую результативность комбинации иглоукалывания с пирацетамом и нейромультивитом для лечения СНВГ, что позволяет предложить их сочетанное использование в восстановительном лечении детей для усиления и пролонгации регулирующего эффекта акупунктуры с целью улучшения здоровья, медико-психологической и социальной адаптации детей.

     На защиту вынесены следующие положения:

     Использование комплекса медикаментозного лечения, немедикаментозного восстановительного лечения, включающего психотерапию как индивидуальную, так и семейную, и рефлексотерапию у детей с синдромом нарушения внимания и гиперактивности ведет к улучшению качества жизни этих детей.

     Использование только медикаментозного лечения или только рефлексотерапии имеет более низкий уровень эффективности лечения.

     Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования представлены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической диагностики» (Санкт-Петербург, 1993), на Всероссийской  научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии» (Санкт-Петербург, 2006), на городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации» (Санкт-Петербург, 2006).

     Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 научных работ.

     Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы Центра «Реабилитация ребенка» (Санкт-Петербург), «Городского центра восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями»  (Санкт-Петербург), ГУЗ «Детский санаторий – реабилитационный центр «Детские Дюны» (Санкт-Петербург). Результаты исследования используются при чтении лекций для слушателей, интернов, клинических ординаторов, аспирантов, в процессе обучения студентов ГОУ ВПО СПбГПМА.

     Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, приложений.  Библиографический указатель содержит 216 источников, в том числе 116 отечественных и 100 зарубежных. Текст диссертации изложен на 122 страницах, иллюстрирован 32 таблицами, 12 рисунками.  
 

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 

     Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находились   154 ребенка в возрасте от 7 до 10 лет, родители которых обратились за медицинской помощью в Реабилитационный центр по поводу нарушений в поведении ребенка и возникшие в этой связи сложности в обучении. Все дети в момент обращения имели подтвержденный диагноз СНВГ. Все дети в Реабилитационном центре получали комплексное лечение, включающее  психологическую коррекцию, фармакотерапию и (или) иглорефлексотерапию. Психологическая коррекция детей, получающих лечение, заключалась в изменении поведения детей в школе и дома. Родители детей были проинструктированы об особенностях  реакции нервной системы их детей  на бытовую и учебную нагрузку и обучены основным принципам поведения взрослых при воспитании и обучении детей с СНВГ. Фармакотерапия включала курс пирацетама в комплексе с нейромультивитом по одной таблетке три раза в день. Иглорефлексотерапия

     Наблюдение проводилось за тремя группами детей, лечение которых проводилось по трем схемам.

      Дети первой группы на фоне психологической коррекции поучали только медикаментозное лечение. Курс лечения второй группы детей на фоне психотерапии включал только иглорефлексотерапию. Лечение третьей группы детей на фоне  психологической коррекции включало фармакотерапию и иглорефлексотерапию. Перед началом лечения все дети обследовались неврологом, проводилось уточнение  диагноза, определение типа клинических проявлений и степени тяжести заболевания. Тип СНВГ определяли на основании диагностических критериев DSM-1V. Согласно диагностическим критериям DSM -1V (1994) все наблюдаемые  пациенты были  разделены на следующие группы: с преобладанием невнимательности, с преобладанием гиперактивности и импульсивности и комбинированный тип.

     Таблица 1

     Распределение детей изучаемых групп

     c учетом типа СНВГ и пола ребенка (%)

     Кроме того, с учетом тех или иных коморбидных состояний, мы выделяли  простую и осложненную форму СНВГ. При этом под простой формой  понимается различные сочетания таких симптомов как асинхрония развития, невнимательность, гиперактивность, дислексия, дисграфия. Осложненная форма характеризуется присоединением «вторичных» симптомов, таких как тики, вторичная форма энуреза, энкопрез, заикание, расстройства социального поведения, фобические расстройства, парасомнии. 

                                                                                               Таблица 2

Распределение детей исследуемых групп

с учетом  формы заболевания (в %)

     Эффективность проводимой терапии оценивалась на основании  комплексного обследования ребенка, включающего анализ динамики по выраженности симптомов характеризующих заболевание. Оценка степени тяжести заболевания выполнялась с помощью шкалы SNAP-1V, представляющей собой опросник, для оценки степени выраженности невнимательности, гиперактивности и импульсивности у ребенка. Поскольку родители не всегда бывают объективным источником информации о поведении ребенка, одновременно с опросом родителей  нами проводился  опрос учителей, по той же методике. Положительная динамика учитывалась при совпадении информации о поведении ребенка, полученной от родителей и учителей. На основании ответов родителей  вычислялись индексы невнимательности, гиперактивности и импульсивности, которые сравнивались с нормативными величинами с учетом возраста и пола и пола ребенка. Определяли средние, умеренные и выраженные  значения вышеуказанных симптомов.

     Поскольку у детей с СНВГ, как правило, наблюдаются признаки нарушения тонкой моторики, в программу исследования было включена оценка   «мягкой» неврологической симптоматики, по методике  NESS , на основании  которой выделялись дети с мозжечковой атаксией, динамической и статической атаксией. Кроме того, с целью изучения тонкой моторики   применяли методику с использованием теста на диспраксию и дисгнозию. Выполнение тестов оценивалось по трех бальной системе, где не выполненное задание оценивалось как 0 баллов, точное выполнение задания - как  3 балла. Суммарная оценка ниже 26 баллов расценивалась как диспраксия.

     Одновременно с оценкой динамики  поведения ребенка  и состояния тонкой моторики выполнялась исследование функционального состояния ЦНС,  включающее оценку функции внимания, с учетом таких компонентов как направленное внимание и поддерживаемое внимание. Поддерживаемое  внимание изучалось с использованием таблиц Иванова-Смоленского. Оценивали число просмотренных букв «скорость»  и число ошибок на 500 знаков - «точность»  работы. Дозированное задание выполнялось детьми в течение 2-х минут. Для оценки направленного внимания  использовали методику «световые раздражители» методом  хронорефлексометрии, позволяющую судить о способности ребенка дискретно реагировать на специфические зрительные, слуховые и тактильные стимулы. В качестве  стимулов в проводимом тесте использовали источник зеленого и красного цвета. Испытуемый должен был реагировать нажатием кнопки на зеленый цвет.  В ходе исследования регистрировались время реакции и число пропущенных стимулов. Оценка эффективности проведенного лечения также включала оценку тревожности ребенка. Оценка тревожности проводилась с использованием шкалы СМАS, предназначенной для выявления тревожности как устойчивого состояния у детей 7-12 лет.  На последнем этапе работы исследования на основании данных, полученных в результате анкетирования и обследования каждого ребенка,  была сформирована электронная база данных с помощью программы «SРSS for Windows Release v10.0.5». База данных обрабатывалась с использованием статистических методов. В основном использовались непараметрические методы статистического анализа. Переменные, введенные в базу данных, были обработаны методом «хи-квадрата». Определялась статистическая значимость (р-уровень), т.е. вероятность ошибки, связанная с распространением результата на всю популяцию. Обработка количественных признаков осуществлялась с помощью методов параметрической оценки достоверности результатов статистического исследования (расчет средней ошибки (m) для относительных величин); расчет достоверности разности коэффициентов с применением критерия Стьюдента (t). Результаты статистического анализа принимались за недостоверные при р0,1, достоверными при р 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ  И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 

     Таблица 3

Распределение пациентов по степени  выраженности симптомов заболевания (по шкале SNAR-1V) до и после курса  пирацетама и нейромультивита (в %, N=48)

     * 1-норма, 2-умеренные изменения, 3-выраженные изменения.  

     В результате проведенного лечения значения показателей невнимательности  и гиперактивности  достоверно р≤0,01  изменились в сторону снижения своей интенсивности. Так, невнимательность снизилась  у 66,7%,  однако у 75% из них через 6 месяцев после проведенного лечения показатели вернулись  практически к прежним значениям.  Гиперактивность в результате лечения  снилась у 50%  пролеченных детей.   Через 6 месяцев  у этих же детей отмечалось некоторое увеличение показателей гиперактивности. Импульсивность сразу после проведенного курса  изменилась в благоприятную  сторону  у 66% пролеченных детей, однако у 37% положительные результаты были незначительны, что не позволило изменить категорию их оценки относительно возрастной нормы.

     Улучшение показателей невнимательности  сразу после проведения курса имели более благоприятную тенденцию  у детей, имеющих простую форму нарушения (47,% имели улучшение в группе с простой формой нарушения и  41,4% со сложной формой заболевания). В то время как показатели гиперактивности и импульсивности поддавались лечению у большей доли детей, имеющих осложненную форму заболеваний. Однако, если у детей с простой формой заболевания через 6 месяцев полученные результаты сохранились, и 10%детей улучшили их, то у детей с осложненной формой, наоборот,  практически все дети вернули интенсивность показателей к прежним значениям. У 75% детей   отмечалось уменьшение   головных  болей. Элементы динамической атаксии выявлялись у 33% детей,  у  10,4 % было установлены  элементы  как динамической, так и статической атаксии. В процессе лечения  только  у  27,6% детей отмечалась положительная динамика, сохранившаяся через 6 месяцев после проведенного лечения.  

     Средний балл при оценке  выраженности диспраксии  с помощью  теста Лесны составил при простой форме СНВГ до курса лечения 20,8±1,2 и  повысился после проведенного лечения до 23,4±1,7. У детей  с осложненной формой заболевания данный показатель до лечения был  ниже  и составлял 15,7±1,3. После проведенного лечения  показатель несколько увеличился.  И в том и в другом случае изменения не  были  статистически значимыми (Р≤ 0,05). Через 6 месяцев в обеих группах наблюдалось незначительное ухудшение полученных в результате лечения изменений. Только у 14% пролеченных детей наблюдалось снижение уровня тревожности. Через 6 месяцев после лечения  достигнутые результаты были утеряны у всех пролеченных нами детей.  

     Таблица 4

Распределение пациентов по степени  выраженности симптомов заболевания  до и после курса  иглорефлексотерапии.

(по шкале SNAR-1V (в %,  N= 52)

     * 1-норма, 2-умеренные изменения, 3-выраженные изменения. 

     Степени выраженности основных симптомов заболевания: невнимательности, гиперактивности и импульсивности    до лечения  были схожими с предыдущей группой.  После курса лечения   симптомы  невнимательности снизили свою интенсивность у 60,9%, гиперактивности у 62,5%, импульсивности у 48,6%  детей, имевших до лечения показатели выше возрастной нормы. В результате  распределение детей в группе  по  степени выраженности всех  симптомов  СНВГ  достоверно изменилось (Р≤0,01). Доля детей с выраженными изменениями  внимательности снизилась  более чем в  два раза и составила 28,8%, увеличилась доля детей с показателями невнимательности соответствующими возрастной норме до 42,3%, 28,8% имели умеренно выраженные изменении внимательности.

     В результате снижения интенсивности симптомов гиперактивности после курса иглорефлексотерапии  у наибольшего числа детей - 48,07%  показатели гиперактивности   имели значения соответствующие возрастной норме. Дети, у которых до лечения гиперактивность оценивалась, как выраженная,  проявляли этот симптом   с умеренной  интенсивностью, и эта группа составила 28,8% .  В то же время  23,07% детей сохранили выраженные показатели гиперактивности.   Умеренная выраженность симптомов импульсивности после лечения определялась у 28,8% и у 23,07% детей сохранились значительная выраженность симптомов импульсивности.

     Сравнение средних значений интенсивности показало, что в результате проведенного лечения достоверно  Р

     В результате проведенного курса иглорефлексотерапии невнимательность снизилась у  65% детей, имевших превышение возрастной нормы  с простой формой заболевания и у 69% с осложненной формой заболевания. По истечению 6 месяцев и в той и другой группе полученные результаты  были сохранены. Гиперактивность снизилась у 57% детей с простой формой заболевания и у 80% со сложной формой заболевания. При этом необходимо отметить, что у 37% детей с  простой формой болезни по истечении 6 месяцев полученные результаты были утрачены, в то время как с осложненной формой заболевания все дети сохранили положительную динамику. Показатели интенсивности импульсивности изменились в лучшую сторону у 60% детей с простой заболевания и у 50% со сложной формой заболевания. Через 6 месяцев после лечения положительные результаты были сохранены в обеих группах. Результатом проведенного лечения наряду с изменениями интенсивности основных симптомов заболевания  было снижение частоты головных болей у 75% детей, у 46% отмечалось уменьшение тиков. Положительных изменений   у детей страдающих заиканием нами отмечено не было.

     Анализ результатов изучения неврологического статуса  детей, показал наличие  у 21,2% (11) детей  элементов статической атаксии в виде трудности при ходьбе по линии и удержании равновесия. Элементы динамической атаксии в виде нарушений выполнения пальце - носовой,  пяточно-коленной проб, а так же проб на чередование движений  было выявлено  у 34,6% (18) детей, у 13,4 % (7) было установлены  элементы  как динамической, так и статической атаксии. В результате курса иглорефлексотерапии   у  35,9% детей отмечалась положительная динамика, которая  через 6 месяцев сохранилась только у 28,02% пролеченных детей имевших отмеченные нарушения.

     Одним из  ожидаемых результатов проведенного лечения являлось снижение тревожности у детей с СНВГ. До лечения  44,2% детей имели  явно повышенный уровень тревожности,  у 34,6%  наблюдалась повышенная тревожность, 17,3% проявляли тревожность на уровне возрастной нормы и 3,9% детей отличались очень высоким уровнем тревожности.  В результате проведенного курса иглорефлексотерапии сразу после курса  у 48%  детей, имевших повышенный уровень тревожности, наблюдалось некоторое снижение последнего. В результате распределение детей достоверно изменилось ( РДетей с очень высоким уровнем тревожности после лечения не наблюдалось, 28,8%детей проявляли явно повышенную тревожность, 36,5 % несколько повышенную тревожность и 34,6 %детей имели уровень тревожности, соответствующий их возрасту. Через 6 месяцев после проведенного лечения  у 21,2% детей, у которых наблюдалось улучшение  показатели тревожности, возросли, в результате чего эффективность лечения по данному показателю составила 26,8%  .

     Таблица 5

     Распределение пациентов по степени  выраженности симптомов заболевания  (по шкале SNAR-1V)  до и после курса  иглорефлексотерапии в сочетании с пирацетамом и нейромультивитом  (в %, N= 54 )

     * 1-норма, 2-умеренные изменения, 3-выраженные изменения.  

     Степени выраженности основных симптомов заболевания: невнимательности, гиперактивности и импульсивности до лечения были схожими с предыдущими группами. После  проведенного лечения снижение интенсивности  невнимательности произошло у 66,7% детей,  гиперактивности у 77,8% и импульсивности у 79,6% пролеченных детей. В результате  характер распределения детей согласно интенсивности основных симптомов заболевания относительно возрастной нормы достоверно изменился (Рдетей, у которых интенсивность симптомов невнимательности, гиперактивности и импульсивности соответствует возрастной норме, возросла до  51,9%; 66,7% и 59,3% соответственно. Треть детей обнаружила умеренно выраженные изменения и  часть  детей  (не более 14%) не изменила интенсивность основных симптомов заболевания. Через 6 месяцев после проведенного лечения, достигнутые результаты, сохранились, при этом отмечалась положительная динамика в снижении симптомов невнимательности еще у 7,4% и гиперактивности еще у 3,7% пролеченных детей. Сравнение средних значений  интенсивности основных симптомов заболевания, до и после лечения  показало наличие статистически значимого снижения показателей всех симптомов заболевания - невнимательности, гиперактивности  и  импульсивности (р

     В группе детей с простой формой заболевания интенсивность невнимательности снизилась у 82,6% детей и  у 72% с осложненной формой заболевания, имевших  до лечения показатели выше возрастной нормы.  В результате после лечения наблюдалось достоверное  изменение распределения детей на группы относительно возрастной нормы (рдетей  с показателями интенсивности невнимательности на уровне возрастной нормы  66,7% и 40% соответственно. Далее следовала доля детей с умеренным превышением возрастной нормы (25% и 40%) и на последнем месте находилась доля детей, имеющих значительно выраженные изменения (8,3%, и 20%). Через 6 месяцев положительные результаты снижения интенсивности невнимательности были сохранены у всех детей.

     Гиперактивность в результате лечения снизилась у 85,7% детей с простой формой СНВГ и  77,2% детей с осложненной формой болезни. Распределение после лечения в группах с разными формами было схожим и достоверно отличалось от такового до лечения (рдетей через 6 месяцев поле проведенного курса, интенсивность симптомов гиперактивности  вернулась к прежним значениям. У детей с осложненной формой заболевания, наоборот, у 3,3% наблюдалась положительная динамика интенсивности гиперактивности.

     Интенсивность импульсивности  снизилась в результате курса иглорефлексотерапии и медикаментозного лечения  у 95% детей с простой формой заболевания и у 92,6% детей с осложненной формой болезни. В итоге распределение детей относительно интенсивности показателя в обеих группах было схожим и достоверно отличалось от распределения до лечения. Через 6 месяцев наблюдалось сохранение всех полученных результатов. 

     Сравнение средних значений интенсивности основных симптомов заболевания не позволило установить достоверных различий в динамике их интенсивности в группах с простой и сложной формами. Результатом проведенного лечения наряду с изменениями интенсивности основных симптомов заболевания  было снижение частоты головных болей у 88,5% детей, у 68,7 % отмечалось уменьшение тиков. У двух детей отмечались снижение интенсивности заикания.

     Изучения неврологического статуса  детей до проведения курса, показало наличие   у 27,7% (15) детей элементов статической атаксии в виде трудности при ходьбе по линии и удержании равновесия. Элементы динамической атаксии в виде нарушений выполнения пальценосовой, пяточно-коленной проб, а так же проб на чередование движений было выявлено  нами  у 38,8% (21) детей, у  16,6 % (9) было установлены элементы как динамической, так и статической атаксии. После сочетанного применения медикаментозной терапии и курса иглорефлексотерапии и  у  68 ,7% детей  наблюдалась    положительная динамика,  которая  через 6 месяцев сохранилась только у 42,4% пролеченных детей, имевших  отмеченные нарушения.

     У детей с простой формой средний балл выраженности диспраксии,  составил при простой форме СНВГ до курса лечения 20,8±1,3 и повысился после проведенного лечения до 24,9±1,2 (р≤0,001). Положительная динамика изменения наблюдались у 89% пролеченных детей.  У детей  с осложненной формой заболевания данный показатель  до лечения был значительно ниже  и составлял 15,3±1,1. После проведенного лечения  показатель достоверно  увеличился (р≤0,001). Через 6 месяцев  в  группе с простой формой заболевания наблюдалось сохранение полученных результатов как у детей с  простой, так и с осложненной формой. Комплексное лечение, заключавшееся в  принятии курса пирацетама и нейромультивита и с  курсом иглорефлексотерапии, привело к снижению у детей симптомов тревожности. До лечения  основная доля детей этой группы (42,6%) имела явно повышенный уровень тревожности,  у 35,2%  наблюдалась повышенная тревожность, 16,6% проявляли тревожность на уровне возрастной нормы и 5,6,% детей отличались очень высоким уровнем тревожности. В результате проведенного сочетанного курса лечения,   сразу после лечения у 52%  детей, имевших  повышенный уровень тревожности, наблюдалось некоторое снижение последнего. В результате распределение детей достоверно изменилось ( РДетей с  очень высоким уровнем тревожности после лечения не наблюдалось, 24,7% детей проявляли явно повышенную тревожность, 40,7 % несколько повышенную тревожность  и 35,2 % детей имели уровень тревожности, соответствующий их возрасту.  Через 6 месяцев после проведенного лечения  у 49% детей, у которых не наблюдалось улучшение  показателей,  уровень тревожности снизился, в результате чего эффективность лечения по данному показателю составила 65%.  
 
 

ВЫВОДЫ 

1. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что   в результате курса  пирацетама и  нейромультивита выраженность симптомов невнимательности  и  гиперактивности   снижается у половины пролеченных больных, у трети наблюдается снижение симптомов импульсивности. Наиболее значительные положительные результаты наблюдаются у детей, имеющих превалирующий симптом невнимательности. Эффективность лечения детей с простой и осложненной формой заболевания одинакова, однако у детей  с простой формой сохранность полученных результатов достоверно выше (Р≤0,05). Снижается выраженность статической и динамической атаксии  и улучшается тонкая моторика. Снижение уровня тревожности  сразу после проведенного курса лечения наблюдается только  у 14% пролеченных детей, данный эффект утрачивается через 6 месяцев после лечения.  

2. При коррекции синдрома СНВГ метод иглорефлексотерапии является эффективным. Выраженность симптомов невнимательности и  гиперактивности   снижается у 60% пролеченных больных,  у  48% наблюдается снижение симптомов импульсивности. Наиболее значительные положительные результаты наблюдаются у детей, имеющих комбинированные симптомы.  Эффективность лечения детей с осложненной формой заболевания, выше. Сохранность полученных результатов, при простой и осложненной формах заболевания одинакова. Снижается выраженность статической и динамической атаксии у 35,9% детей, но сохранность показателя через 6 месяцев остается только у 28,2%детей. Уровень тревожности снижается сразу после курса лечения у 48% детей, эффект сохраняется  через 6 месяцев после лечения только у 26,8%  пациентов.

3. Совмещенный курс иглорефлексотерапии, пирацетама и нейромультивита является наиболее эффективным. Выраженность симптомов невнимательности  снижается у 66,7% , гиперактивности   у 77,8% пролеченных детей, импульсивности до 98%. Эффективность лечения детей с простой и осложненной формой заболевания сразу после проведенного курса сопоставима. Сохранность полученных результатов при простой и осложненной формах заболевания одинакова. При этом через 6 месяцев после лечения,  отмечается улучшение показателей гиперактивности у детей, имеющих простую форму заболевания.  Снижается степень выраженности статической и динамической атаксии у 68,7% детей.  Снижается уровень тревожности  у 52% детей, который  сохраняется   и увеличивается через 6 месяцев  после лечения  у 65%  пациентов.

       ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 

       Симптомы невнимательности, гиперактивности, импульсивности, тревожности, нарушения мелкой моторики синдроме нарушения внимания с гиперактивностью поддаются коррекции.

       При медикаментозном лечении, при применении иглорефлексотерапии наблюдаются положительные результаты, зависящие от простой и  осложненной  формы заболевания.

       Максимальный  и продолжительный эффект от лечения наблюдается при сочетании медикаментозной терапии и иглорефлексотерапии, не зависит от формы. 

Список работ, опубликованных по теме диссертации 

1. Александров С.И. Анатомо-топографические особенности некоторых точек акупунктуры у детей. /Александров С.И., Корнев М.А., Пугач П.В. // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. – 1991. – Т.100. – №1. – С. 85-88.

2. Александров С.И. Влияние аминазина на антипиретический эффект акупунктуры у животных. /Неженцев М.В., Александров С.И. // Физиологический журнал СССР им. И. М. Сеченова. – 1991. –№12. – С. 56-61.

3. Александров С.И. Влияние психотропных средств на эффективность иглорефлексотерапии. /Неженцев М.В., Александров С.И. // Врачебное дело. – 1991. –  №9. –С. 19-24.

4. Александров С.И. Влияние центральных холинолитиков на антипиретический эффект акупунктуры. /Александров С.И, Кунков С.В. // Актуальные вопросы общей патологии патофизиологии. Материалы Всесоюзной научно-практической конференции. – Новосибирск. – СО АМН СССР. –  1991. –С. 5-6.

5. Александров С.И. О роли консультанта – дерматолога соматического стационара в диспансеризации кожных больных. / Александров С.И, Оловянишников О.В. // Профилактическая медицина. Состояние и перспективы. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. – Л. – ВМА им.С.М.Кирова. – 1991. – С. 172-173.

6. Александров С.И. Проблема сочетанного применения лекарственных препаратов и акупунктуры. /Неженцев М.В., Суслова Г.А., Александров С.И. //    Советская медицина. – 1991. – №8. – С. 34-37.

7. Александров С.И. Влияние акупунктуры на морфологические характеристики органов иммунной системы. / Неженцев М.В., Александров С.И, Пугач П.В. // Экологические проблемы современности и анатомия человека и экспериментальных животных. Материалы городской научно-практической конференции. – СПб. – СПбПМИ. – 1992. – С.  35-40.

8. Александров С.И. Жаропонижающая активность акупунктуры и её усиление под влиянием анаприлина. / Неженцев М.В., Александров С.И. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 1992. – №3. – С. 288-290.

9. Александров С.И. К вопросу о применении транквилизаторов при акупунктурном устранении гиперпирексии. / Александров С.И, Кунков С.В. // Вопросы теоретической и практической медицины. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. – Уфа. – БГМИ. – 1992. – С. 17-18.

10. Александров С.И. Коррекция повреждающего действия лекарственных веществ на органы иммунной системы. / Неженцев М.В., Александров С.И, Пугач П.В., Петрова Т.Б. // Материалы XI съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. – Полтава. – 1992. – С. 186.

11. Александров С.И. Обоснование совместного применения акупунктуры и адреноблокирующих препаратов при инфекционной лихорадке. / Неженцев М.В., Александров С.И. // Акупунктура и традиционная медицина. –Владивосток. – ВГМИ. – 1992. – С. 5-6.

12. Александров С.И. Проблема лихорадки и её устранения у детей. / Неженцев М.В., Александров С.И. // Экспериментальная и клиническая фармакология. – 1992. – №1. – С. 58-61.

13. Александров С.И. Действие тетрациклина на иммунную систему. / Александров С.И., Пугач П.В. // Научная работа на кафедре - как основа творческого роста преподавателя. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Волгоград. – ВГМИ. – 1993. – С. 3.

14. Александров С.И. Место аурикулодиагностики в комплексном обследовании терапевтических больных. / Александров С.И, Пугач П.В. // Актуальные вопросы клинической диагностики. – СПб. –  ВМедА. – 1993.  – С. 100.

15. Александров С.И. Особенности строения органов иммуногенеза при воздействии иглорефлексотерапии. / Неженцев М.В., Александров С.И, Пугач П.В. // Проблемы саногенного и патогенного эффектов экзологических воздействий на внутреннюю среду организма. Материалы международного симпозиума 5-8 сентября 1993 года. – Чолпон-Ата. – 1993. – С.   186-187.

16. Александров С.И. Оценка антипиретического действия психотропных средств и их влияния на жаропонижающий эффект иглорефлексотерапии. / Неженцев М.В., Александров С.И. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 1993. – №3. – С.  262-264.

17. Александров С.И. Способ снижения лихорадки при острых респираторных заболеваниях у детей. Описание изобретения к патенту N 2000775 от 15.10.93. / Неженцев М.В., Суслова Г.А., Александров С.И., Скворцов А.Е. // Бюл. №37-38 Комитета РФ по патентам и товарным знакам.  –  5 с.

18. Александров С.И. Фармакологический анализ роли дофаминэргической системы в развитии экспериментальной гиперпирексии и жаропонижающего эффекта иглоукалывания. / Неженцев М.В., Александров С.И. // Научная работа на кафедре - как основа творческого роста преподавателя. Материалы Всероссийской научной конференции. –Волгоград. -  ВГМИ. - 1993. - С. 53.

19. Aleksandrov S.I. Effect of naloxone on the antipyretic action of acupuncture. // Pharmacology. – 1993. Vol. 46, №5. – P. 289-293.

20. Александров С.И. Новые методы фармакологической  модуляции антипиретического действия акупунктуры. // 50-летие Академии медицинских наук. Материалы научной конференции молодых ученых России. – М. – АМН. – 1994. – С. 5-6.

21. Александров С.И. Современные представления о гуморальных механизмах болеутоляющего и антипиретического действия иглоукалывания (обзор литературы). Врачебное дело. – 1994. –№3 – 4. – С. 39-42.

22. Александров С.И. Комплексная терапия детей с минимальной мозговой дисфункцией. / Неженцев М.В., Александров С.И, Суслова Г.А. // Пути повышения эффективности медицинской помощи детям. Материалы Х Съезда педиатров России. Москва, 8-10.02.2005год. – М. – 2005. – С. 11.

23. Александров С.И. Неотложная фармакотерапия при отравлениях. / Александров С.И, Александрович Ю.С. // Издание СПбГПМА. – 2005. – 44 с.

24. Александров С.И. Комбинированная терапия детей с минимальной мозговой дисфункцией. / Неженцев М.В., Александров С.И, Суслова Г.А. // Материалы юбилейной конференции СПбГПМА. – СПб. – 2005. – С.  151-152.

25. Александров С.И. Фармакотерапия в анестезиологии. / Александров С.И., Александрович Ю.С. // Издание СПбГПМА. –  2006. – 36 с.

26. Александров С.И. Фармакотерапия неотложных состояний в кардиологии. / Неженцев М.В., Александров С.И, Ильин В.Ю., Василенко В.С. и др.. // Издание СПбГПМА. – 2006. – 52 с.

27. Александров С.И. Комплексный поход в системе реабилитации детей. / Неженцев М.В., Александров С.И, Суслова Г.А. // Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. 14.04.2006. Санкт-Петербург. – СПб. – С. 47-49.

28. Александров С.И. Комплексная реабилитация детей с нарушением внимания и гиперактивностью. // Актуальные вопросы реабилитации. Материалы городской научно-практической конференции. 15.11.2006. Санкт-Петербург. – СПб. – С. 72-74.