"Хронический пиелонефрит у детей"

Хронический пиелонефрит у детей

Определение

• Хронический пиелонефрит  - прогрессирующее воспаление ткани и канальцев почек, вызывающее деструктивные изменения в чашечно-лоханочной системе и сморщивание почки. Заболевание характеризуется длительным латентным или рецидивирующим течением.

Статистика

• По распространённости пиелонефрит занимает четвёртое место среди детских болезней (после инфекционных заболеваний, болезней дыхательного и пищеварительного аппарата)
• Пиелонефритом чаще болеют новорожденные и дети 1-го года жизни
• Девочки болеют чаще, чем мальчики; это, вероятно, обусловлено наличием у них широкой и короткой уретры (мочеиспускательного канала), что способствует восходящей инфекции

Этиология

• Наиболее частый возбудитель пиелонефрита - кишечная палочка, реже - протей и синегнойная палочка
• Грамположительные микробы (стафилококк и энтерококк) также могут быть возбудителями этого заболевания
• Нередко отмечается смешанная бактериальная флора, особенно при хроническом течении пиелонефрита

Пути инфицирования

• В последние годы признаются 2 основных пути проникновения микробной инфекции в почку, лоханку и её чашечки: восходящий и гематогенный
• Лимфогенный путь инфицирования почек маловероятен, так как лимфатическое сообщение между мочевым пузырём, лоханкой и почками отсутствует

Предрасполагающие факторы

• Снижение общей устойчивости организма:

- у детей грудного возраста

- у часто болеющих и имеющих хронические очаги инфекции (хронический тонзиллит, синусит, холецистит и др.)

• Прогрессированию микробно-воспалительного процесса в почечной ткани способствует:

- более низкая её резистентность к инфекции по сравнению с устойчивостью к бактериальной флоре других органов

- врождённые и приобретённые заболевания почек и мочевых путей, сопровождающиеся нарушением тока мочи и её застоем: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нарушения проходимости мочеточника, стенозы уретры, гидронефроз, поликистоз почек и др.

Классификация пиелонефрита

• Хронический пиелонефрит:

- Фаза активного воспаления

- Фаза латентного воспаления

- Фаза ремиссии

• Сморщивание почки или пиелонефроз

Течение пиелонефрита

• Заболевание с длительностью течения более одного года или при наличии двух или более обострений в этот период относят к хроническому пиелонефриту
• Эта форма заболевания может протекать как:

- периодически повторяющиеся обострения с более или менее длительными бессимптомными периодами ( рецидивирующее течение )

- скрыто ( латентное течение )

Рецидивирующее течение

В период обострений:

• повышение температуры
• боли в пояснице или в животе
• жалобы на болезненные и частые мочеиспускания
• выявляются неопределённые симптомы очаговой инфекции: головные боли, недомогание, тошнота, потеря веса, быстрая утомляемость и т.д.
• артериальная гипертония у детей редко, чаще у больных со вторичной формой заболевания
• лейкоцитурия (выше 30000000 в сутки) уменьшается по мере стихания воспалительного процесса в почках до умеренной (от 30000000 до 10000000 в сутки)

Латентное течение

• Хронический процесс выявляется случайно при профилактическом осмотре
• Исключительно важное значение имеют лабораторные методы исследования
• Чаще определяется небольшая лейкоцитурия (до 10000000 в сутки) и бактериурия
• Реже - непостоянная микрогематурия (по 3000000 - 5000000 в сутки) и протеинурия (до 0,6 г в сутки)

Диагностика пиелонефрита

• УЗИ
• Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости
• МРТ, КТ для выявления уролитиаза и опухолевых новообразований .  Экскреторная урография
• Радиоизотопная сцинтиграфия
• Строго по показаниям ретроградная пиелография!
• Лабораторные исследования крови, мочи
• Бактериологические исследования крови, мочи

Рентгенологические симптомы хронического пиелонефрита

• Изменение тонуса мочевых путей
• Деформация чашечек и лоханок
• Сглаживание сводов и пр.
• Понижение канальцевых функций при сохранной клубочковой фильтрации
• Асимметрия поражения почек

Принципы терапии пиелонефрита

• Устранение предрасполагающих факторов
• Ликвидация почечной инфекции
• Восстановление почечных функций

Устранение предрасполагающих факторов

• Повышение иммунорезистентности организма, санация очагов хронической инфекции
• Коррекция врожденных пороков развития почек и мочеточников
• Комплексная терапия нарушений уродинамики

Ликвидация почечной инфекции

• Антибактериальная терапия является в настоящее время ведущим фактором в комплексном лечении пиелонефрита. Успех антибактериального лечения зависит от двух факторов: выбора препарата и определения его дозы, а также от продолжительности курса лечения

Этиотропная антибактериальная терапия пиелонефрита

• В структуре уропатогенов на 1 месте находится кишечная палочка, далее следует клебсиелла и протей. Отличием структуры возбудителей является относительно высокий процент кокковой флоры (23%), особенно в случаях хронического течения мочевой инфекции

Этиотропная антибактериальная терапия пиелонефрита

• Год от года растет резистентность уропатогенов к антибактериальным препаратам

МЕХАНИЗМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К АНТИБИОТИКАМ

• ПРОДУКЦИЯ БАКТЕРИЯМИ БЕТА-ЛАКТАМАЗ – 80%
• НАРУШЕНИЕ ПРОНИКНОВЕНИЯ ПРЕПАТАТА В КЛЕТКУ – 12%
• ИЗМЕНЕНИЕ МИШЕНЕЙ – около 8%

ОСНОВНОЙ МЕХАНИЗМ УСТОЙЧИВОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

ПРОДУКЦИЯ БЕТА-ЛАКТАМАЗ

В целом, 20-30% возбудителей ИМВП резистентны к аминопенициллинам

Бактерии, способные продуцировать

бета-лактамазы:

Staph. aureus

Staph. Epidermidis

Enterobacteriaceae:

Escherichia coli

Klebsiella spp.

Proteus spp.

Haemophilus influenzae

Neisseriaceae:

Moraxella catarrhalis

Bacteroides spp.

Prevotella

Грам +

Грам —

Анаэробы

ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

ПИЕЛОНЕФРИТА

ПРЕПАРАТЫ 1 ВЫБОРА

«ИНГИБИТОРЗАЩИЩЕННЫЕ» ПЕНИЦИЛЛИНЫ

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ 3-4 ПОКОЛЕНИЯ (цефотаксим)

ПРЕПАРАТЫ 2 ВЫБОРА (при тяжелом течении)

АМИНОГЛИКОЗИДЫ (амикацин, гентамицин)

КАРБАПЕНЕМЫ (меронем, имипенем)

ИНГИБИТОРОЗАЩИЩЕННЫЕ ЦФ (цефоперазон сульбактам)

ФТОРХИНОЛОНЫ (по жизненным показаниям)

НЕРАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

ПИЕЛОНЕФРИТА В АКТИВНУЮ ФАЗУ

АМИНОПЕНИЦИЛЛИНЫ (ампициллин, амоксициллин - высокая резистентность флоры)

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ 1 пок. - высокая резистентность грамотрицательной флоры

НИТРОФУРАНЫ (низкая концентрация в почечной ткани)

ФОСФОМИЦИН (низкая концентрация в почечной ткани)

НЕФТОРИРОВАННЫЕ ХИНОЛОНЫ (низкая концентрация в почечной ткани)

ХЛОРАМФЕНИКОЛ (левомицетин) - высокая токсичность , низкая концентрация в почечной ткани)

БИСЕПТОЛ (высокая резистентность флоры)

Патогенетическая терапия пиелонефрита

• Противовоспалительная терапия
• Антиоксиданты (канефрон)
• Средства, улучшающие микроциркуляцию (актовегин)
• Иммунокорректоры (виферон)

Прогноз пиелонефрита

• Прогноз хронического пиелонефрита зависит от частоты повторяющихся обострений
• Каждый рецидив заболевания, обусловленный вовлечением в воспалительный процесс следующего участка почечной ткани, приводит к прогрессированию склероза
• Большое значение в предупреждении развития хронической почечной недостаточности имеет диспансерное поликлиническое наблюдение детей, больных пиелонефритом

Благодарю за внимание!