Комплект лекционного материала по ПМ 04 "Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными"

Кяхтински й филиал

ГАПОУ «Байкальский базовый медицинский колледж МЗ РБ»

Комплект лекций по

ПМ 04 «Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными»

Лекция №1.

Тема: «Оценка функционального состояния пациента: измерение АД, определение пульса, ЧДД»

Артериальное давление — это давление крови в крупных артериях человека. Различают два показателя артериального давления:

• Систолическое (верхнее) артериальное давление — это уровень давления крови в момент максимального сокращения сердца.

• Диастолическое (нижнее) артериальное давление — это уровень давления крови в момент максимального расслабления сердца.

   Артериальное давление измеряется в миллиметрах ртутного столба, сокращенно мм рт. ст. Значение величины артериального давления 120/80 означает, что величина систолического (верхнего) давления равна 120 мм рт. ст., а величина диастолического (нижнего) артериального давления равна 80 мм рт. ст.

Для оценки уровня артериального давления используется классификация Всемирной организации здравоохранения, принятая в 1999 году.

Общие рекомендации по измерению артериального давления
   Уровень артериального давления не является постоянной величиной — он непрерывно колеблется в зависимости от воздействия различных факторов. Одним из основных факторов, влияющих на уровень артериального давления, является состояние человека. Измерение артериального давления может проводиться как в состоянии покоя, так и во время действия физических или психо-эмоциональных нагрузок, а также в интервалах между различными видами активности.
Измерения в состоянии покоя позволяют оценить приблизительный уровень артериального давления в определенные промежутки времени, связанные, например, с приемом лекарств или с другими моментами жизнедеятельности.
Артериальное давление чаще всего измеряется в положении сидя, но в некоторых случаях возникает необходимость его измерения в положении лежа или стоя.

Для выполнения измерений в состоянии покоя необходимо обеспечить комфортные условия для обследуемого и выполнить следующие требования:

• за 30 минут перед измерением необходимо исключить прием пищи, курение, физическое напряжение и воздействие холода;

• перед измерением давления необходимо спокойно посидеть или полежать (в зависимости от выбранного положения тела, при котором будет производиться измерение) и расслабиться;

• измерение начинается через 5 минут после отдыха в вышеуказанном положении;

• при измерении давления в положении сидя спина должна иметь опору;

• в положении лёжа рука должна располагаться вдоль тела и быть слегка поднятой до уровня, соответствующего середине груди (под плечо и локоть можно подложить небольшую подушечку);

• во время измерения нельзя разговаривать и делать резкие движения;

• если проводится серия измерений, рекомендуется менять первоначальное положение. Интервал между измерениями должен составлять не менее 15 секунд.

Какие тонометры используются для измерения артериального давления?

Для измерения артериального давления в настоящее время применяются механические и электронные измерители.

Механические измерители, основанные на использовании метода Короткова, в основном применяются в профессиональной медицине, так как без специального обучения допускаются погрешности в показателях.

Для домашнего использования наиболее подходят полуавтоматические и автоматические электронные тонометры. Их применение не требует никакого предварительного обучения и, при соблюдении простых методических рекомендаций, позволяет получить точные данные артериального давления путем нажатия одной кнопки.

Механические измерители, основанные на использовании метода Короткова, в основном применяются в профессиональной медицине, так как без специального обучения допускаются погрешности в показателях.

Состоят из манометра (ртутного или мембранного), манжеты и груши для нагнетания воздуха.

Автоматические электронные тонометры это прибор с цифровым монитором, манжетой и компрессором, встроенным внутрь корпуса. Пользоваться ими очень просто и комфортно, ошибка человека здесь исключена. Разновидностью таких тонометров являются автоматические тонометры на запястье. Принцип действия аналогичен, но более удобен для людей с большим объемом руки или в ситуациях, когда измерить давление нужно себе и быстро.

«ПУЛЬС»

Артериальный пульс – один из основных показателей работы сердечно-сосудистой системы. Исследуют в местах, где артерии расположены поверхностно и доступны непосредственному прощупыванию.

1.центральный

(на аорте, сонных артериях)

2.периферический

(на лучевой, тыльной артерии стопы)

Чаще пульс исследуют у взрослых на лучевой артерии.

В диагностических целях пульс определяют и на височной, бедренной, плечевой, подколенной, задней большеберцовой и других артериях. Для подсчета пульса можно использовать автоматические измерители артериального давления с показателями пульса.
Пульс лучше определять утром, до приёма пищи. Подопечный должен быть спокоен и не разговаривать во время подсчета пульса.

Методика измерения пульса на различных артериях: 1 — височной; 2 — плечевой; 3 — тыльной артерии стопы; 4 — лучевой; 5 — задней большеберцовой; 6 — бедренной; 7 — подколенной

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПУЛЬСА НА СОННОЙ АРТЕРИИ

1. Определить на передней поверхности шеи наиболее выступающую часть щитовидного хряща - так называемый кадык («адамово яблоко»).

2. Сместить указательный и средний пальцы по стенке хряща кнаружи, и установить их между хрящом и прилегающей мышцей.

3. Подушечками пальцев определить пульсацию сонной артерии.

Исследование нужно проводить осторожно (с одной стороны), нельзя пережимать сонную артерию, так как она является богатой рефлексогенной зоной и существует опасность резкого рефлекторного замедления ЧСС вплоть до потери больным сознания.

Исследуя артериальный пульс, важно определить:

1. ЧАСТОТА — количество пульсовых волн в 1 мин.

тахикардия — ↑ 85-90 уд. в 1 мин.

норма— 60-80 уд. в мин.

брадикардия — ↓ 60 уд. в мин.

асистолия — отсутствие пульса

При повышении Т⁰ тела на 1⁰С пульс увеличивается на 8-10 уд. в минуту.

2. РИТМ — определяется по интервалам между пульсовыми волнами.

Одинаковые интервалы — Ps ритмичный; разные — Ps аритмичный.

У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом, через равные промежутки времени.
Если есть разница между количеством сердечных сокращений и пульсовых волн, то такое состояние называется дефицитом пульса (при мерцательной аритмии). Подсчет проводят два человека: один считает пульс, другой выслушивает тоны сердца.

3. НАПОЛНЕНИЕ — определяется по высоте пульсовой волны и зависит от систолического объема сердца.

4. НАПРЯЖЕНИЕ Ps зависит от величины АД и определяется по той силе, которую необходимо приложить до исчезновения Ps. При нормальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного (удовлетворительного) напряжения. При высоком давлении артерия сдавливается сильным надавливанием — такой пульс называется напряженным. При низком давлении артерия сдавливается легко, пульс по напряжению называется мягким (ненапряженным).
Пустой, ненапряженный пульс называется малым нитевидным.

«Частота дыхательных движений»

Дыхание - это процесс обмена газами (кислородом и углекислотой) между организмом и окружающей средой. Рефлекторное раздражение дыхательного центра происходит при повышении содержания в крови углекислоты.

У здорового взрослого человека норма дыхательных движений в покое составляет 16—20 в минуту. У женщин она на 2—4 дыхания больше, чем у мужчин. ЧДД зависит не только от пола, но и от положения тела, состояния нервной системы, возраста, температуры тела и т.д. Наблюдение за дыханием необходимо проводить незаметно для пациента, так как он может непроизвольно изменить ЧДД, ритм, глубину дыхания. При повышении температуры тела на 1 °С дыхание учащается в среднем на 4 дыхательных движения.
Различают дыхание:
- Поверхностное дыхание может быть неслышным на расстоянии или слегка слышным. Оно часто сочетается с патологическим учащением дыхания.
- Глубокое дыхание, слышимое на расстоянии, чаще всего связано с патологическим урежением дыхания.
К физиологическим типам дыхания относится грудной, брюшной и смешанный тип:

1. Грудной тип

дыхательные движения осуществляются за счет сокращения межреберных мышц. Такой тип характерен для женщин.

1. Брюшной тип

дыхательные движения осуществляются за счет сокращения мышц диафрагмы и мышц брюшной стенки. Характерен для мужчин.

1. Смешанный тип

дыхательные движения осуществляются за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы. Характерен для спортсменов.

Патологические типы дыхания.

Для больного с сердечным или лёгочным заболеванием резкое учащение дыхания – признак осложнения или ухудшения состояния.

Редкое дыхание (меньше 12 ДД в минуту) – признак угрозы для жизни.

Большое дыхание Куссмауля — редкое, глубокое дыхание с громким шумом, наблюдается при глубокой коме (длительная потеря сознания);

Дыхание Биотта — периодическое дыхание, при котором происходит правильное чередование периода поверхностных дыхательных движений и пауз, равных по продолжительности (от нескольких секунд до минуты);

Дыхание Чейна-Стокса характеризуется периодом нарастания частоты и глубины дыхания, которое достигает максимума на 5—7-м дыхании, с последующим периодом убывания частоты и глубины дыхания и очередной длительной паузой, равной по продолжительности (от нескольких секунд до 1 минуты). Во время паузы пациенты плохо ориентируются в окружающей среде или теряют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений (при тяжелом поражении мозга, почек, сосудов сердца).

Лекция №2

Тема: «Термометрия»

Измерение и наблюдение за температурой тела является обязательной ежедневной процедурой, связанной с уходом за больным человеком, так как изменения и колебания температуры тела, в особенности ее повышение, говорят о начале заболевания.

Для измерения температуры тела различные виды медицинских термометров:

Ртутные максимальные

Ртутные термометры очень точны и просты в применении. Они универсальны и подойдут для измерения температуры в любом месте. Но есть и минусы: измерение температуры занимает много времени: ректальной - 3 минуты, в полости рта - 5, подмышечной - 10 минут.

Основной минус ртутного термометра в том, что он содержит токсичную ртуть. Если градусник разобьется, ртуть нужно быстро убрать, а лучше вызвать представителей СЭС или МЧС. Поэтому, в некоторых европейских странах ртутные термометры запрещены.

Цифровые

Эти термометры универсальны, как и ртутными ими можно мерить температуру везде (кроме ушного прохода). Процесс измерения температуры занимает существенно меньше времени (30-60 секунд), чем ртутным градусником - нажатием одной кнопки термометр измеряет температуру за пару минут и сообщает о конце измерения звуковым сигналом. Результат высвечивается на жидкокристаллическом экране.

Основной минус этих градусников - для получения точных показаний нужно, чтобы градусник очень плотно контактировал с телом

Мгновенные (инфракрасные)

1. Инфракрасный ушной термометр. Только этот градусник можно мерить температуру в ухе, «считывая» ее с барабанной перепонки. Как и в других термометрах, этот тоже сигнализирует о завершении измерения, выводит результат на дисплей, может иметь подсветку и память на сколько-то измерений.

2. Инфракрасный лобный термометр. Очень удобно! Принцип работы такой же, как и у ушного термометра. Замер температуры происходит при моментальном контакте или вовсе бесконтактно (с расстояния 2,5 см): достаточно провести термометром по лбу или около виска, и датчики за пару секунд считывают показания и выводят их на экран.

У здорового человека температура тела является постоянной, с небольшими колебаниями в утренние и вечерние часы (36-37° С). Утром температура ниже на несколько десятых градуса, а вечером выше. Считается, что температура не должна превышать 37°С, а ее колебания находятся в пределах от 0,3 до 1° С. Такое постоянство температуры зависит от процессов теплопродукции и теплоотдачи. У пожилых людей температура немного ниже, а у детей - немного выше. В прямой кишке и во влагалище температура на 1°С выше, чем температура кожи в подмышечной и в паховой областях.

Термометрия проводится 2 раза в сутки

- утром натощак (между 6 и 8 ч утра)

- вечером (между 16-18 ч) перед последним приемом пищи.

- в случае необходимости более точного представления о суточной температуре можно измерять ее каждые 2-3 ч.

Длительность измерения температуры максимальным термометром - не менее 10 мин.

При проведении термометрии больной должен лежать или сидеть.

Измеряйте температуру тела ВСЕГДА одним и тем же способом и в одно и то же время, если это наблюдение, а не экстренная диагностика состояния больного.

Существует несколько методов измерения температуры:

I. Измерение температуры в ротовой полости – это удобный способ измерения температуры, однако на его результаты может повлиять частота дыхания, недавний прием горячей или холодной жидкости, дыхание через рот, и т.д. При измерении температуры в полости рта необходимо воздержаться от приема пищи и жидкости, а также от курения, за 1 час до измерения.

II. Измерение температуры в прямой кишке – как правило, температура в прямой кишке является на 0,3-0,6 С выше температуры в полости рта. Следует учитывать и тот факт, что после большой физической нагрузки или после горячей ванны, ректальная температура может повыситься на 2 градуса и больше.

III. Измерение температуры в ушном канале считается самым точным, на данный момент, методом измерения температуры тела (при условии использования специального термометра). Однако несоблюдение правил измерения температуры (что часто встречается при измерении в домашних условиях) может привести к ошибочным результатам.

IV. Измерение температуры в подмышечной впадине – считается наименее точным методом. Кожа человека является главным органом терморегуляции, а в подмышечной впадине очень много потовых желез, поэтому измерение температуры на поверхности кожи в подмышечной впадине не всегда дает точный результат.

Регистрация данных термометрии

В ЛПУ в постовом температурном листе указывают: ФИО пациента, № палаты, дату и время измерения (утро, вечер).

Результаты измерения Т⁰ тела переносят из постового температурного листа в Индивидуальный температурный лист, который находится в медицинской карте каждого пациента.

ОПОРНЫЙ КОНСПЕКТ «ОТЛИЧИЕ ЛИХОРАДКИ ОТ ГИПЕРТЕРМИИ»

Лихорадка и гипертермия – это типические патологические процессы, общим признаком которых является повышение температуры тела.

Главным их отличием является то, что при лихорадке уровень температуры тела не зависит от температуры окружающей среды. При гипертермии имеется прямая зависимость.

Лихорадка (febris) — это защитно-приспособительная реакция организма, которая возникает в ответ на действие патогенных раздражителей и выражается в перестройке терморегуляции на поддержание более высокого, чем в норме, уровня температуры тела.

 Этиология: 2 группы факторов: 1) инфекционные; 2) неинфекционные.

1. Инфекционные факторы:

- бактерии;

- вирусы;

- простейшие;

- грибы.

2. Неинфекционные факторы: экзо- и эндогенные факторы, вызывающих повреждение тканей.

Пример неинфекционной лихорадки: на фоне ожогов, травм, инфарктов, внутренних кровоизлияний, аллергического повреждения тканей.

Существует два типа лихорадки:

1. «красная» (она же «горячая») лихорадка характеризуется следующими признаками:

кожа, слизистые носа и рта больного красные, сухие, горячие. Дышит человек часто, жалуется на чувство жара. Как правило, активность такой больной сохраняет до высоких цифр подъёма температуры тела.

Неотложная доврачебная помощь при «красной» лихорадке:

• провести физическое охлаждение организма. Для этого нужно обтереть всё тело полотенцем, смоченным тёплой водой. Тело надо именно обтереть, а не растереть.

• обильное питьё тоже способствует потере тепла. К тому же, это способствует очищению организма от токсинов.

Укутываться в тёплую одежду НЕЛЬЗЯ - это препятствует теплоотдаче.

2. «белая» (она же «холодная») лихорадка характеризуется следующими признаками:

кожа, слизистые носа и рта больного бледные, холодные, влажные. Кисти и стопы просто «ледяные» на ощупь. Дышит больной часто, жалуется на вялость и озноб.

Неотложная доврачебная помощь при «белой» лихорадке:

• стопы и кисти рук надо согреть грелками или растиранием.

Стадии лихорадки:

1) Stadiumincrementi – стадия подъема температуры тела,

2) Stadiumfastigii – стадия стояния высокой температуры,

3) Stadiumdecrementi – стадия снижения температуры и возврат ее к норме.

Клиническая характеристика стадий:

1-стадия – повышение температуры.

характерно снижение теплоотдачи - наблюдаются спазм периферических сосудов, снижение температуры кожи и потоотделения. Одновременно усиливается температура, что сопровождается ознобом на протяжении одного или нескольких часов. Больные предъявляют жалобы на головную боль, чувство общего дискомфорта, тянущие боли в мышцах. При выраженном ознобе характерен вид больного: кожные покровы бледные из-за резкого капилляроспазма, отмечается периферическая синюшность, мышечная дрожь может сопровождаться постукиванием зубами.

Помощь. Больного необходимо уложить в постель и согреть: накрыть дополнительно одним или несколькими одеялами, обложить грелками с теплой водой, напоить горячим чаем.

2-стадия стояния высокой температуры

характеризуется прекращением подъема температуры, теплоотдача уравновешивается с теплопродукцией. Периферическое кровообращение восстанавливается, кожа становится теплой на ощупь и даже горячей, бледность кожных покровов сменяется яркой розовой окраской. Больной говорит, что он горит от жара. Потоотделение также усиливается. Помощь. Чтобы снизить показатели температуры необходимо увеличить теплоотдачу. Первым делом раскрыть пациента, снять все одеяла и грелки. Также на лоб и височные области больного кладут полотенце, намоченное холодной водой, или пузырь со льдом на периферические артерии (тазовая и подмышечная области).

3-стадия снижения температуры и возврат ее к норме стадии

теплоотдача преобладает над теплопродукцией, кожные кровеносные сосуды расширяются, потоотделение продолжается нарастать. Температура тела может падать быстро (критически) и медленно (литически). Быстрое падение температуры может быть опасным, особенно у лиц пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда или имеющих кардиосклероз. Кризис может привести к коллапсу от острой сердечной недостаточности.

Помощь. В данном периоде необходимо наблюдение за больным, контроль артериального давления и пульса, частое измерение температуры. Надо учитывать то, что в течение всего периода лихорадки пациенту необходимо оставаться в горизонтальном положении, во избежание серьезных нарушений организма. При возникновении симптомов сердечной недостаточности больного напоить теплым чаем и согреть, приподнять ножной конец кровати. Постоянно протирать кожу пациента, так как пот содержит вредные токсины, которые снова впитываются внутрь организма.

Лихорадка продолжительностью до 15 дней называется острой;

длящаяся более 45 дней - хронической.

Не каждое повышение температуры тела является лихорадкой. Оно может быть обусловлено также нормальной реактивностью организма или физиологическими процессами, дисбалансом между теплопродукцией и теплоотдачей. Такое повышение температуры тела называется гипертермией.

Гипертермия (hyperthermia) - повышение температуры, когда процесс терморегуляции организма не нарушен, а повышенная температура тела обусловлена изменением внешних условий.

• может быть проявлением теплового удара, гипертиреоза, отравлений некоторыми ядами (атропин) и др.

• может возникать при повреждении различных отделов головного мозга (кровоизлияние, опухоли, травма, отек мозга).

• причиной развития психогенной гипертермии являются функциональные нарушения высшей нервной деятельности (неврозы, психические расстройства), значительное эмоционально-умственное напряжение.

• рефлексогенные гипертермии наблюдаются при почечнокаменной и желчнокаменной болезни, раздражении брюшины, катетеризации уретры и т. п.

• может возникать при использовании некоторых лекарственных препаратов (кофеин, эфедрин).

В зависимости от степени подъема температуры различают:

1. субфебрильную лихорадку (37,1—38°С): может держаться продолжительное время и сопровождаться слабостью и общим недомоганием;

2. фебрильную лихорадку (более 38,1⁰ – 39 ⁰ С);

3. пиретическая (высокая) лихорадка (39,1° - 40 ⁰С);

4. гиперпиретическая (чрезмерная) лихорадка (выше 41 ⁰ С).

По длительности лихорадку делят на:

1. мимолетную – от нескольких часов до 1- 2 дней;

2. острую – до 15 дней;

3. подострую – до 45 дней;

4. хроническую – свыше15 дней.

В зависимости от характера колебаний суточной температуры различают следующие виды лихорадки:

1. Постоянная – длительное повышение Т⁰ с суточными колебаниями не более 1⁰С.

40

39

38

1. Ре митирующая (послабляющая) – длительная лихорадка с суточными колебаниями от 1 до 1,5⁰ С, без снижения до нормального уровня.

40

39

38

37

1. Гектическая (истощающая) – характеризуется значительными ( на 3-5 ⁰С) подъемами и быстрыми спадами Т⁰ тела, повторяющимися 2- 3 раза в сутки. Падение Т⁰ тела происходит до нормальных и субнормальных величин – ниже 36⁰ С.

41

40

39

38

37

36

1. Извращенная – утренняя Т⁰ тела выше вечерней

2. Перемежающая (интермиттирующая) – чередование в течение дня периодов повышенной Т⁰ тела с периодами нормальной или пониженной Т⁰ тела.

3. Волнообразная – более или менее длительные периоды постоянного повышения Т⁰ тела чередуются с периодами нормальной Т⁰ на протяжении нескольких дней.

4 0

39

38

37

36

Различают:

• субнормальную температуру (ниже 36°С); наблюдается при снижении функции щитовидной железы, надпочечников, при некоторых заболеваниях головного мозга, при истощении, при значительной потере крови, при холере;

• субфебрильную температуру (37,1—38°С); может держаться продолжительное время и сопровождаться слабостью и общим недомоганием;

• фебрильную температуру (более 38,1С);

• летальная максимальная температура тела человека (т.е. при которой наступает смерть) составляет 43 °С.

• Летальная минимальная температура тела человека колеблется в пределах 15—23°С.

Физиологические колебания температуры тела составляют 0,2-0,5°С при измерении температуры тела в подмышечной области.

Температура тела человека зависит от места измерения, времени суток, возраста, приема пищи, сильного эмоционального напряжения.

Лекция №3

Тема: «Организация питания»

Основные функции питания

Питание – одна из основных фундаментальных потребностей человека. Представляет собой процесс поступления, переваривания, всасывания и усвоения в организме пищевых веществ. Основные пищевые вещества (нутриенты) – это белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, витамины, вода. Среди них выделяют незаменимые, поступающие только с пищей.

Основные функции питания:

• энергетическая – восполнение энергетических затрат организма (60% - на работу мышц, 30% - на работу внутренних органов. 10% - на умственную работу);

• пластическая – построение и непрерывное обновление клеток организма;

• биорегуляторная – обеспечение обменных процессов;

• иммунная – защита организма от заболеваний.

Рациональное питание – это физиологически полноценное питание с учетом пола, возраста, характера труда, и других факторов. Способствует сохранению здоровья, сопротивляемости организма, физической и умственной трудоспособности. В детском возрасте погрешности в питании необратимы.

Основы рационального питания:

• достаточная энергоценность суточного рациона, не превышающая 2800-3000ккал;

• сбалансированность питательных веществ – оптимальное соотношение нутриентов - соотношение Б:Ж:У=1:0,8:3,5 (1:1:4);

• разнообразие ассортимента и приемов кулинарной обработки;

• правильный режим питания: распределение калорийности, интервалы между приемами пищи;

• оптимальные органолептические свойства и условия приема пищи;

• исключать переедание.

Лечебное питание (диетотерапия) – применение в лечебных или профилактических целях специально составленных рационов питания и режима приема пищи. 

Диета (diaita – греч.) – рацион и режим питания больного человека.

Основные принципы диетотерапии

1. Учет показаний, индивидуальных особенностей и пристрастий пациента.

2. Качественное ограничение или увеличение пищевых веществ (соль, белки. углеводы, жидкость).

3. Учет местного или общего воздействия пищи на организм:

   • механическое – объем, степень измельчения (протертые, пюреобразные) и тепловой обработки (варка, тушение, на пару);

   • химическое – исключение кислот, эфирных масел, экстрактивных веществ);

   • термическое – исключение горячих и холодных блюд (оптимально - 35-37⁰С).

4. Учет калорийности.

5. Режим питания – кратность приемов, распределение приемов с учетом энергоценности.

6. Использование экологически чистых продуктов для приготовления блюд.

Организация питания в стационаре

Общее руководство осуществляет главный врач ЛПУ (или его заместитель по лечебной части). Непосредственное, методическое, организационное руководство осуществляет врач-диетолог. Он разрабатывает семидневное меню, ведет контроль за работой диет-сестер, работников пищеблока – поваров, мойщиков посуды. Диет-сестра совместно с диет-врачом составляют меню-раскладку, контролируют правильность закладки и осуществляют бракераж готовой продукции, следят за санитарным состоянием пищеблока.

При поступлении пациента в стационар врач назначает ему необходимую диету. В течение многих лет в основе лечебного стационарного питания была заложена номерная система из 15 диет, предложенная М.И. Певзнером. В настоящее время в соответствии с Приказом РФ №330-2003г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ" действует новая система из 5 вариантов стандартных диет, на основе системы Певзнера: ОВД, ЩД, ВБД, НБД, НКД.

Лечащий врач после ежедневного обхода корректирует индивидуальный характер питания пациента. Постовая сестра, проверяя листы назначений, ежедневно подает сведения в двух экземплярах о количестве пациентов, учитывая всех потупивших до 12 часов дня, и о назначенных диетах. 

Порционное требование подается старшей медсестре. В нем указывается количество пациентов в палатах и количество лечебных столов. Старшая сестра суммирует полученные данные, оформляет порционное требование на отделение, подписывает, подает на подпись зав. отделением и передает на пищеблок ЛПУ. Там требования всех отделений суммируются, составляется меню на следующий день, начисляются средства для закупа продуктов.

В порционнике указываются номера палат, Ф.И.О. пациентов, их режим двигательной активности, назначенные им диеты и дополнительное питание. Порционник подается буфетчице для раздачи.

Постовая сестра, кроме того участвует в кормлении тяжелобольных пациентов, делает рекомендации пациентам по питанию, контролирует приносимые пациентам передачи, следит за их хранением.

Естественное питание – обычное, пероральное. В стационаре четырехразовое: завтрак, обед, ужин и второй ужин. Иногда назначается дробное питание – 5-6 кратное. Малыми порциями. Проводя кормление тяжелобольного пациента ложкой и из поильника, необходимо:

• по возможности придать пациенту полусидячее положение до еды, сохранив в течение 20-30 минут после еды;

• кормить пациента в соответствии с назначенной диетой, учитывая его вкусовые пристрастия;

• контролировать необходимость использования зубных протезов;

• после кормление провести обработку полости рта.

Искусственное питание – введение питательных веществ в организм, минуя ротовую полость, когда прием пищи естественным путем является невозможным или питание оказывается недостаточным.

Назначается врачом в случае:

• нарушения акта глотания (ЧМТ, инсульт);

• длительного бессознательного состояния пациента;

• хирургических вмешательств на желудке;

• переломов челюсти, травмы глотки, ожогов пищевода;

• неукротимой рвоты;

• психических расстройств.

Способы искусственного питания

1. Зондовое – через тонкий желудочный зонд вводится жидкие питательные смеси, молоко, бульоны, отвары фруктов. Зонд вводится через носоглотку и пищевод в желудок. К зонду перед кормлением присоединяют шприц Жане, через который вливают пищу Т 38-40⁰С 200-300мл. Кормление проводят 5-6 раз в день.

2. Через гастростому – толстый желудочный зонд вводится для кормления в отверстие, выполненное хирургическим путем в случае непроходимости пищевода. Пища измельчается до полужидкого гомогенного состояния. Необходим тщательный уход за кожей вокруг стомы.

3. Через прямую кишку (ректально) – большей частью используется для восполнения потерянной жидкости. Осуществляется при помощи капельной клизмы вводятся подогретые до Т тела питательные растворы (5% глюкоза, физ. раствор). Предварительно требуется очистка кишечника.

4. Парентеральное питание – внутривенно капельно вводятся стерильные растворы в количестве до 500 мл – гидролизатыбелков(гидролизин, фибриносол, гидролизат казеина), смеси аминокислот (альвезин, левамин, полиамин), жировые эмульсии (липофундин, интралипид), 10% раствор глюкозы, солевые растворы, витамины. Перед введением растворы подогревают до Т тела. Введение продолжается 3-5 часов.

Помощь пациенту в получении достаточного количества жидкости

Известно, что организм новорожденного на 90 % состоит из воды, а организм взрослого человека на 60-70 %. Роль воды для организма человека очень велика, все метаболические процессы происходят в водной среде. Кровь, лимфа, слеза, слюна, пот, желудочный сок, желчь, моча, кишечные выделения — это всё вода с растворёнными в ней веществами. Основной запас воды в организме — это клеточная и межклеточная вода, запас которой регулируется с помощью ионов натрия. Поступление воды вовнутрь клетки регулируется ионами калия. Количество потребляемой воды должно соответствовать потребностям организма в связи с климатическими условиями, физической нагрузкой, состоянием здоровья. Потребность здорового человека в жидкости составляет около 40мл на 1кг массы тела. Суточная потеря жидкости происходит при дыхании, потоотделении, мочевыделении, с каловыми массами.

Причины недостаточного потребления жидкости пациентами:

• потеря аппетита, тошнота;

• боязнь не успеть в туалет;

• нежелание или неудобство мочиться в судно;

• непонимание важности достаточного употребления жидкости;

• отсутствие условий для достаточного употребления жидкости.

Симптомы недостаточного употребления жидкости:

• вялость, сонливость;

• бледность, сухость кожи, снижение ее эластичности;

• сухость и образование трещин на губах;

• сухость во рту, налет на языке, неприятный запах изо рта;

• снижение количества отделяемой мочи;

• задержка стула (запор).

Недостаточное употребление жидкости пациентами может способствовать:

• обезвоживанию организма;

• пролежням;

• инфекции мочевых путей, мочекаменной болезни и другим осложнениям.

Медицинская сестра, организуя ухода за пациентом, должна:

• проинформировать пациента о необходимости достаточного употребления жидкости;

• поощрять пациента употреблять жидкости не менее 1,5-2л в сутки небольшими глоткам, делая 3-5 глотков через каждые 20-30 минут;

• обеспечить пациента стаканом с чистой водой, находящимся в доступном месте;

• постоянно предлагать прием жидкости пациенту, согласовывать с ним напитки;

• поощрять пациента пить жидкость во время еды;

• вести наблюдение за общим состоянием пациента, состоянием кожи и слизистых, за стулом и количеством отделяемой мочи.

Лекция №4

Тема: «Методы простейшей физиотерапии»

Физиотерапия – целенаправленное профилактическое, лечебное и реабилитационное воздействие на организм различными природными и искусственно создаваемыми факторами.

Факторы воздействия:

• природные факторы: вода, солнечная энергия, атмосферное давление, лечебные грязи, пиявки;

• физические природные факторы, используемые человеком: тепло, холод, кислород, электричество, химические вещества, ультразвук и др.

Физиотерапевтические процедуры оказывают рефлекторное влияние через рецепторы кожи на внутренние органы и системы: нервную систему, мышечный и сосудистый тонус, дыхание, обмен веществ. Кроме того они способствуют выработке биологически активных веществ (гуморальное влияние) – гистамина, ацетилхолина, адреналина.

Применение грелки

Механизм действия: сухое тепло вызывает рефлекторное расслабление гладкой мускулатуры, усиление кровенаполнения внутренних органов, болеутоляющее и рассасывающее действие. Эффект зависит не столько от температуры, сколько от продолжительности действия.

Показания:

• общее переохлаждение, состояние озноба – обкладывание тела грелками;

• острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс) – к стопам;

• лихорадка в 1 и 3 периодах – к стопам;

• процедура дуоденального зондирования – на область проекции печени;

• после инъекций некоторых препаратов – на место инъекции;

• постинъекционный инфильтрат – на область инфильтрата;

• болевой синдром (почечная колика, неврит, миозит) – на поясничную область, на область неврита или миозита.

Экспозиция: до остывания; при длительном примененииделать через каждые 20 минут перерыв на 15 – 20 минут.

Противопоказания:

• боли в животе невыясненной этиологии (исключить воспалительный процесс);

• кровоточивость, кровотечение;

• заболевания и повреждения кожи;

• опухолевый процесс;

• ушибы тканей в первые часы и сутки;

• лихорадка во 2 периоде.

Возможные осложнения:

• ожоги – температура воды взрослым +60 град., детям и лицам с чувствительной кожей +40 град., через 5 минут необходим контроль, обязательно обёртывать грелку салфеткой;

• местная пигментация кожи при длительном применении грелки.

Применение пузыря со льдом

Механизм действия: действие холодом – криотерапия - вызывает сужение кровеносных сосудов кожи и подлежащих тканей (гемостаз, уменьшение отечности), снижение чувствительности тканей (болеутоляющее действие).

Показания:

• ушибы в первые часы и сутки – к болезненному участку;

• кровотечения (при желудочном - на эпигастральную область, при лёгочном - на грудную клетку, при носовом - на область переносицы и затылок);

• лихорадка во 2 периоде – к стопам;

• укусы насекомых – к месту укуса на 15 минут;

• анафилактический шок – к месту введения аллергена на 30 минут

Экспозиция: до суток, делая перерыв на 15 минут через каждые 30 минут.

Противопоказания:

• общее охлаждение организма;

• пониженная чувствительность кожи.

Возможные осложнения:

Обморожение – проводить контроль времени и правильное приготовление (нельзя замораживать воду, налитую в пузырь).

Применение горчичников

Механизм действия: при соприкосновении горчицы с водой Т40-45⁰С происходит выделение эфирного масла, вызывающего местное кровенаполнение сосудов кожи за счет раздражающего действия. Рефлекторное воздействие на сосуды внутренних органов вызывает болеутоляющий эффект, ускоряет рассасывание воспалительных процессов.

Показания:

• воспалительные заболевания органов дыхания – на грудную клетку, исключив позвоночник, молочные железы;

• боли в сердце (приступ стенокардии) – на область сердца;

• гипертонический криз – на затылок, икроножные мышцы;

• миозиты, невриты – на болезненный участок;

• профилактика застойной пневмонии у обездвиженных пациентов – на грудную клетку.

Экспозиция: на 15 минут, через день.

Противопоказания:

• гипертермия выше 38⁰С;

• легочное кровохарканье, кровотечение;

• злокачественные новообразования;

• заболевания кожи;

• резкое снижение кожной чувствительности;

• аллергия на горчицу.

Возможные осложнения:

• химический ожог кожи;

• аллергическая реакция.

Применение медицинских банок

Механизм действия: создаваемый вакуум в банке (вакуумтерапия) рефлекторно вызывает расширение кровеносных сосудов, местный приток крови и лимфы коже из глубжележащих тканей. Происходит локальное образование биологически активных веществ. Геморрагичсекие пятна – экстравазаты- содержат субстраты собственной крови. Следовательно, вакуумтерапия – аутогемотерапия– способствует повышению иммунитета и собственных ресурсов организма. Это свойство используется в настоящее время приоритетно для местного лечения.

Показания:

• воспалительные заболевания органов дыхания – на грудную клетку, исключив позвоночник, лопатки, молочные железы (в настоящее время применяют редко);

• профилактика застойной пневмонии у обездвиженных пациентов – на грудную клетку;

• баночный массаж – вызывает улучшение периферической циркуляции крови, устранение застойных явлений, активизацию обмена веществ и кожного дыхания.

Экспозиция при постановке на грудную клетку: на 15 минут, через день.

Противопоказания:

• гипертермия выше 38⁰С;

• легочное кровохарканье, кровотечение;

• злокачественные новообразования;

• заболевания кожи;

• заболевания крови;

• сердечные аритмии;

• тромбофлебит;

• наличие отеков;

• судороги, психомоторное возбуждение;

• общее истощение организма;

• беременность.

Возможные осложнения:

• химический ожог кожи;

• аллергическая реакция.

Компрессы

Компрессы - многослойные лечебные повязки.

Виды компрессов:

• общие (укутывание) и местные (на ограниченные участок тела);

• сухие и влажные (холодный, горячий, согревающий, лекарственный).

Холодный компресс (холодная примочка)

Применяется в виде салфетки, сложенной в несколько слоев и смоченной в воде 12-14⁰С.

Механизм действия: см. пузырь со льдом.

Показания:

• ушибы в первые часы и сутки – к болезненному участку;

• носовое кровотечение - на область переносицы и затылок;

• лихорадка во 2 периоде – на лоб.

Экспозиция: от 5 до 60 минут, меняя салфетки через каждые 2-3 минуты.

Горячий компресс (припарка)

Расширение сосудов кожи и прилив крови вызывает местное рассасывающее и болеутоляющее действие. Применяется в виде салфетки, сложенной в несколько слоев и смоченной в горячей воде 50-60⁰С, обернутой сверху клеенкой. Смена салфетки производится через каждые 5-10 минут.

Согревающий компресс

Механизм действия:длительное расширение кровеносных сосудов увеличивает кровенаполнение кожи и глубжележащих органов и приводит к уменьшению венозного застоя, воспалительной инфильтрации, отечности тканей. Как следствие - болеутоляющий и рассасывающий эффект.

Слои согревающего компресса:

• лечебный (влажный) – марля, сложенная в 8 слоёв. Ее необходимо смочить в воде комнатной температуры (водный компресс) или в 40- 46% растворе этилового спирта (полуспиртовый компресс);

• изолирующий – компрессная бумага (клеенка);

• согревающий – вата;

• фиксиру

• ющий – бинт.

Примечание. Необходимое условие: каждый последующий слой должен перекрывать предыдущий на 1,5- 2 см. Контроль правильности наложения компресса проводится через 1 час после наложения – нижний слой должен быть тёплым и влажным.

Показания:

• ушибы через сутки после травмы;

• воспалительные процессы на коже и в подкожно-жировом слое (например, постинъекционный инфильтрат);

• воспаление среднего уха (отит) – на заушную область;

• постинъекционный инфильтрат.

Экспозиция:

• водный компресс – на 8 – 12 часов.

• полуспиртовый компресс – на 6 – 8 часов.

Примечание: контроль правильности наложения компресса проводится через 1 час после наложения – нижний слой должен быть тёплым и влажным.

Противопоказания:

• травмы и ушибы в первые сутки;

• гипертермия выше 38⁰С;

• заболевания и повреждения кожи;

• кровотечения;

• опухолевый процесс.

Возможные осложнения:

• раздражения кожи – делать перерывы между компрессами на 2 часа;

• химический ожог – не накладывать компресс на участок, смазанный йодом.

Лекарственный компресс

Применяют те же слои, что и в согревающем компрессе. Первый слой смачивается в лекарственном веществе, назначенном врачом (раствор димексида, медицинская желчь, меновазин).

Гирудотерапия

Гирудотерапия - применение медицинских пиявок с лечебной или профилактической целью. Древнейший метод лечения.

Пиявка (лат. hirudo) – вид кольчатых пресноводных червей. Хранятся пиявки до применения при комнатной температуре в прохладном затемненном месте, исключив шум и резкие запахи. В ротовой полости пиявки 3 челюсти с хитиновыми зубчиками. На сеанс обычно применяют 5- 7 особей. Насытившись, пиявка отпадает самостоятельно через 30-60 минут. Используется однократно, уничтожается в дезинфектанте. На ранку после снятия пиявки накладывается асептическая давящая повязка на 24 часа, т.к. секрет слюнных желез пиявки вызывает длительную капиллярную кровоточивость.

Механизм действия

1. Механическое действие (кровоизвлечение) - зубчиками пиявка прокусывает кожу человека, высасывает кровь в объёме 5- 15 мл. Это свойство применяется для разгрузки кровотока и уменьшения нагрузки на орган.

2. Биологическое действие - с секретом слюнных желез пиявки в кровоток человека попадают биологически активные вещества:

   • гирудин – вещество, тормозящее свертывание крови. Вызывает тромболитический эффект.

   • гиалуронидаза – вещество, изменяющее тканевую проницаемость (пртивоотечный, дренирующий эффект).

   • вещества, обладающие анальгезирующим (обезболивающим), бактерицидным (антимикробным), иммуностимулирующим,противовоспалительным действиями.

3. Рефлекторное действие - пиявка прокусывает кожу только в биологически активных точках (точках акупунктуры).

Показания, противопоказания и осложнения

Показания:

Для кровоизвлечения:

• гипертензия;

• глаукома;

• интоксикация организма;

• застойные явления в печени.

Для снижения свертываемости крови (антикоагуляция):

• инфаркт миокарда;

• стенокаодия;

• тромбофлебиты, тромбозы вен;

• геморрой.

Противопоказания:

• пониженная свёртываемость крови;

• гипотензия;

• кровотечение;

• анемия;

• лечение антикоагулянтами;

• пиодермия (гнойные элементы на коже);

• беременность.

Возможные осложнения:

• обморок, гипотензия – требуется наблюдение за АД;

• аллергическая реакция – предварительно собрать анамнез;

• длительное кровотечение из ранок, нагноение ранок – наложение повязки, соблюдение асептики.

Лекция № 5

Тема: «Оксигенотерапия»

Оксигенотерапия – применение кислорода с лечебной или профилактической целью.

Осуществляется при помощи специальных приборов и устройств. Способ и скорость подачи кислорода, его концентрацию определяет врач. Оксигенотерапия назначается при гипоксии - недостатке кислорода в тканях и органах. Одними из признаков ее проявления у пациента являются: частое поверхностное дыхание (одышка), синюшность (цианоз) кожи и слизистых.

Кислород применяется в виде кислородно-воздушной смеси в концентрации 40-60% (исключение – отравление угарным газом – концентрация 90-95%). Применяется кислород только в увлажненном виде, пропуская его через дистиллированную воду (при отеке легких используют 96% этиловый спирт - как пеногаситель).

Виды оксигенотерапии

1. Ингалляционная – через дыхательные пути:

2. при помощи кислородной маски;

3. через носовой катетер или носовую канюлю;

4. через интубационнуютрубку;

5. через трахеостомическую трубку;

6. при помощи кислородной подушки;

7. при помощи кислородной палатки (редко – у детей);

Подача кислорода в стационаре осуществляется централизованно (через единую систему жизнеобеспечения, подведенную к кровати пациента) или децентрализовано (от кислородного баллона или с помощью подушки).

1. Неингалляционная – минуя дыхательные пути:

2. энтерально - кислородный коктейль;

3. парентерально – инъекции в раневой канал;

4. наружно – кислородная ванна, барокамера (гипербарическая оксигенация).

Показания и осложнения

Показания для оксигенотерапии:

• интоксикация;

• сердечно-легочная патология;

• постоперационный период.

Осложнения при подаче кислорода:

• кислородное отравление; его признаки: кашель, беспокойство, рвота, заторможенность, а в дальнейшем – судороги, остановка дыхания;

• взрыв кислородного баллона (кислород находится в баллоне в сжатом виде, под давлением 150 атм).

Правила техники безопасности при работе с кислородным баллоном

1. Кислородный баллон синего цвета, устанавливается в металлическое гнездо и закрепляется ремнями или цепью.

2. Баллон имеет клеймо с указанием товарного знака завода-изготовителя, номера, массы, года изготовления, срока технического освидетельствования.

3. Устанавливать баллон необходимо на расстоянии не менее 1м от отопительных приборов и в 5м от открытых источников огня.

4. Баллон должен быть защищен от воздействия прямых солнечных лучей.

5. Исключить попадание масла на штуцер баллона, запрещено смазывать жирным кремом руки при работе с кислородом.

6. Выпускать кислород только через редуктор с манометром..

7. В момент работы с баллоном становиться в стороне от выходного отверстия редуктора.

8. Эксплуатация баллонов с истекшим сроком технического освидетельствования, с повреждениями корпуса, с измененной окраской и надписью запрещена.

Лекция №6

Тема: «Клизмы, газоотводная трубка».

Клизма – это процедура введения жидкости в нижний отдел толстого кишечника с диагностической или лечебной целями:

• подготовка пациента к рентгенологическому исследованию органов пищеварения, мочеотделения, органов малого таза, подготовка к эндоскопическому исследованию толстой кишки (колоноскопия, ректороманоскопия).

• очищение кишечника при запоре, введение в прямую кишку лекарственного вещества, искусственное питание пациента.

Абсолютные противопоказания для постановки любой клизмы:

• кровотечение из пищеварительного тракта;

• острый воспалительный процесс в толстой кишке и в области заднего прохода;

• злокачественные новообразования в прямой кишке;

• боли в животе невыясненной природы;

• трещины в области заднего прохода или выпадение прямой кишки.

Психологическая подготовка пациента

• выявить наличие противопоказаний;

• рассказать о характере манипуляции, о необходимости и цели выполнения;

• научить поведению во время манипуляции и после неё;

• рассказать об ощущениях во время манипуляции и после неё.

Физиологическая подготовка: пациент укладывается на кушетку на левый бок с приведёнными к животу ногами.

Виды клизм

1. Очищающие клизмы:

   • Очистительная клизма – применяется при запорах, перед операцией, родами, при отравлении, перед постановкой некоторых клизм. Эффект достигается путём разжижения каловых масс и усиления перистальтики толстой кишки. Используется вода объёмом 1,5 л.

   • Сифонная клизма –применяется для более эффективного очищения кишечника при отсутствии эффекта после очистительной клизмы, при отравлении для выведения ядов, при подозрении на кишечную непроходимость. Принцип проведения схож с промыванием желудка, требуется наблюдение за состоянием пациента. Используется 10 – 12 л воды комнатной температуры.

2. Послабляющие клизмы:

   • Масляная клизма – применяется при спастическом и "упорном" запоре, в постоперационном периоде и после родов, когда нежелательно напряжение мышц брюшной стенки и промежности. Используется вазелиновое растительное масло, глицерин.Т раствора 37 – 38⁰С.

   • Гипертоническая клизма – показана при атоническом запоре, усиливая перистальтику кишечника, кроме того, вызывает обильное пропотевание жидкости в просвет кишки (эффект транссудации), что приводит к обильному жидкому стулу и используется при отёках и гипертонической болезни. Используется раствор подогретого 25 % серно кислой магнезии, 10 % хлорида натрия.

3. Лекарственная микроклизма - применяется для местного или общего лечебного воздействия. Применяются жидкие лекарственные формы объемом 50-100мл. Т раствора 37 – 38⁰С.

4. Питательная клизма – капельная, рассчитана на высокую всасывательную способность кишечника.

Функции органов пищеварения

Пищеварение - совокупность физических, химических и физиологических процессов, обеспечивающих обработку и превращение пищевых продуктов в простые химические соединения, способные усваиваться клетками организма. Эти процессы идут в определенной последовательности во всех отделах пищеварительного тракта: полости рта, глотке, пищеводе, желудке, тонкой и толстой кишке с участием печени и желчного пузыря, поджелудочной железы.

Основные функции органов пищеварения:

1. Двигательная, или моторная - осуществляется мускулатурой пищеварительного аппарата и заключается в жевании, глотании, перемешивании и передвижении пищи по пищеварительному тракту и удалении из организма непереваренных остатков. К моторике также относятся движения ворсинок и микроворсинок.

2. Секреторная - связана с выработкой железистыми клетками пищеварительных соков: слюны, желудочного, поджелудочного, кишечного соков и желчи.

3. Всасывательная - осуществляется слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта. Из полости органа в кровь или лимфу поступают продукты расщепления белков, жиров, углеводов (аминокислоты, глицерин и жирные кислоты, моносахариды), вода, соли, лекарственные вещества.

Для системы пищеварения здорового человека характерно:

• отсутствие болей по ходу пищеварительного тракта;

• отсутствие расстройств пищеварения;

• отсутствие изменения цвета кожи и налёта на языке;

• регулярный, безболезненный процесс опорожнения кишечника;

• кал оформленный, без примесей и паразитов.

Диспепсические расстройства (расстройства процесса пищеварения)

К ним относятся:

• Отрыжка – внезапное поступление в полость рта воздуха, газа из пищевода и желудка. При попадании еще и содержимого желудка, говорят о срыгивании. Отрыжка может быть вызвана заглатыванием воздуха (у грудных детей), употреблением газированных напитков. Частая или постоянная отрыжка (срыгивание) свидетельствует о поражении пищевода или желудка - перегибе или стенозе (сужении), нарушениях перистальтики, отмечается при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

• Изжога – ощущение жжения за грудиной по ходу пищевода вследствие заброса кислого содержимого желудка в пищевод. Причиной изжоги является снижение тонуса сфинктера между пищеводом и желудком, воспалительные процессы в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Факторы риска изжоги: лишний вес, курение, беременность, прием некоторых лекарственных препаратов, ношение тесной одежды. Продукты, провоцирующие изжогу: жирные сорта мяса, цитрусовые, шоколад, алкоголь, томаты, сладкие газированные напитки, кофе.

Примечание: загрудинное жжение характерно для стенокардии, а иногда возникает и при повышении артериального давления.

• Метеоризм – избыточное скопление газов в кишечнике. Причиной может быть: злоупотребление газообразующими продуктами, заболевания поджелудочной железы, ферментопатии, дисбактериоз кишечника, кишечная непроходимость.

• Нарушение аппетита:

  • повышенный аппетит (булемия) - отмечается в восстановительном периоде, при сахарном диабете, в период беременности,при нарушениях психики;

  • пониженный аппетит или полное отсутствие аппетита (анорексия) - при хроническом гастрите, онкологических заболеваниях (рак желудка), лихорадочном состоянии. Примечание: при психических заболеваниях, или из-за страха перед болью, усиливающейся после еды возможен отказ от еды.

  • извращенный аппетит - желание есть мел, уголь и другие вещества - наблюдается у беременных, при гастрите с пониженной кислотностью.

• Тошнота – неприятное ощущение в эпигастральной области, нередко предшествующее рвоте. Может отмечаться при погрешностях в еде, отравлениях, заболеваниях органов пищеварения, заболеваниях центральной нервной системы, при беременности, укачивании и т. д.

Примечание: при некоторых заболеваниях, сопровождающихся потерей веса (рак), тошнота может быть постоянной, угрожать жизни больного.

• Рвота – сложнорефлекторный акт, при котором происходит непроизвольное выбрасывание содержимого желудка наружу через рот (реже и через нос). Осуществляется рвота за счет усиленной перистальтики нижних отделов желудка, расслабления верхних отделов желудка и пищевода при одновременном сокращении мышц диафрагмы и брюшной стенки. В зависимости от механизмов возникновения рвоты, выделяют рвоту центрального происхождения, токсическую и висцеральную рвоту.

  • Рвота центрального происхождения возникает без предшествующей тошноты, не связана с приемом пищи, сочетается не с болями в животе, а с головной болью, бывает скудной и не приносит значительного облегчения. Ее причины: повышение внутричерепного давления, гипертонический криз.

  • Токсическая рвота отмечается при различных интоксикациях и метаболических расстройствах: отравление алкоголем, окисью углерода, почечная недостаточность, токсикоз беременных, диабетический кетоацидоз.

  • Висцеральная рвота приводит к облегчению состояния. Может быть симптомом гастрита, язвенной болезни, рака желудка, аппендицита, желчнокаменной болезни, кишечной непроходимости и других заболеваний

Примечания:

• рвота по утрам, слизью бывает при воспалении слизистой оболочки желудка;

• рвота желчью связана с забросом содержимого 12 –перстной кишки в желудок (при недостаточности сфинктера);

• рвота "кофейной гущей" является признаком кровотечения из желудка, требует неотложных мероприятий.

Функции органов пищеварения

Пищеварение - совокупность физических, химических и физиологических процессов, обеспечивающих обработку и превращение пищевых продуктов в простые химические соединения, способные усваиваться клетками организма. Эти процессы идут в определенной последовательности во всех отделах пищеварительного тракта: полости рта, глотке, пищеводе, желудке, тонкой и толстой кишке с участием печени и желчного пузыря, поджелудочной железы.

Основные функции органов пищеварения:

1. Двигательная, или моторная - осуществляется мускулатурой пищеварительного аппарата и заключается в жевании, глотании, перемешивании и передвижении пищи по пищеварительному тракту и удалении из организма непереваренных остатков. К моторике также относятся движения ворсинок и микроворсинок.

2. Секреторная - связана с выработкой железистыми клетками пищеварительных соков: слюны, желудочного, поджелудочного, кишечного соков и желчи.

3. Всасывательная - осуществляется слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта. Из полости органа в кровь или лимфу поступают продукты расщепления белков, жиров, углеводов (аминокислоты, глицерин и жирные кислоты, моносахариды), вода, соли, лекарственные вещества.

Для системы пищеварения здорового человека характерно:

• отсутствие болей по ходу пищеварительного тракта;

• отсутствие расстройств пищеварения;

• отсутствие изменения цвета кожи и налёта на языке;

• регулярный, безболезненный процесс опорожнения кишечника;

• кал оформленный, без примесей и паразитов.

Диспепсические расстройства (расстройства процесса пищеварения)

К ним относятся:

• Отрыжка – внезапное поступление в полость рта воздуха, газа из пищевода и желудка. При попадании еще и содержимого желудка, говорят о срыгивании. Отрыжка может быть вызвана заглатыванием воздуха (у грудных детей), употреблением газированных напитков. Частая или постоянная отрыжка (срыгивание) свидетельствует о поражении пищевода или желудка - перегибе или стенозе (сужении), нарушениях перистальтики, отмечается при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

• Изжога – ощущение жжения за грудиной по ходу пищевода вследствие заброса кислого содержимого желудка в пищевод. Причиной изжоги является снижение тонуса сфинктера между пищеводом и желудком, воспалительные процессы в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Факторы риска изжоги: лишний вес, курение, беременность, прием некоторых лекарственных препаратов, ношение тесной одежды. Продукты, провоцирующие изжогу: жирные сорта мяса, цитрусовые, шоколад, алкоголь, томаты, сладкие газированные напитки, кофе.

Примечание: загрудинное жжение характерно для стенокардии, а иногда возникает и при повышении артериального давления.

• Метеоризм – избыточное скопление газов в кишечнике. Причиной может быть: злоупотребление газообразующими продуктами, заболевания поджелудочной железы, ферментопатии, дисбактериоз кишечника, кишечная непроходимость.

• Нарушение аппетита:

  • повышенный аппетит (булемия) - отмечается в восстановительном периоде, при сахарном диабете, в период беременности,при нарушениях психики;

  • пониженный аппетит или полное отсутствие аппетита (анорексия) - при хроническом гастрите, онкологических заболеваниях (рак желудка), лихорадочном состоянии. Примечание: при психических заболеваниях, или из-за страха перед болью, усиливающейся после еды возможен отказ от еды.

  • извращенный аппетит - желание есть мел, уголь и другие вещества - наблюдается у беременных, при гастрите с пониженной кислотностью.

• Тошнота – неприятное ощущение в эпигастральной области, нередко предшествующее рвоте. Может отмечаться при погрешностях в еде, отравлениях, заболеваниях органов пищеварения, заболеваниях центральной нервной системы, при беременности, укачивании и т. д.

Примечание: при некоторых заболеваниях, сопровождающихся потерей веса (рак), тошнота может быть постоянной, угрожать жизни больного.

• Рвота – сложнорефлекторный акт, при котором происходит непроизвольное выбрасывание содержимого желудка наружу через рот (реже и через нос). Осуществляется рвота за счет усиленной перистальтики нижних отделов желудка, расслабления верхних отделов желудка и пищевода при одновременном сокращении мышц диафрагмы и брюшной стенки. В зависимости от механизмов возникновения рвоты, выделяют рвоту центрального происхождения, токсическую и висцеральную рвоту.

  • Рвота центрального происхождения возникает без предшествующей тошноты, не связана с приемом пищи, сочетается не с болями в животе, а с головной болью, бывает скудной и не приносит значительного облегчения. Ее причины: повышение внутричерепного давления, гипертонический криз.

  • Токсическая рвота отмечается при различных интоксикациях и метаболических расстройствах: отравление алкоголем, окисью углерода, почечная недостаточность, токсикоз беременных, диабетический кетоацидоз.

  • Висцеральная рвота приводит к облегчению состояния. Может быть симптомом гастрита, язвенной болезни, рака желудка, аппендицита, желчнокаменной болезни, кишечной непроходимости и других заболеваний

Примечания:

• рвота по утрам, слизью бывает при воспалении слизистой оболочки желудка;

• рвота желчью связана с забросом содержимого 12 –перстной кишки в желудок (при недостаточности сфинктера);

• рвота "кофейной гущей" является признаком кровотечения из желудка, требует неотложных мероприятий.

Лекция №7

Тема: «Катетеризация мочевого пузыря»

Катетеризация мочевого пузыря – процедура введения катетера в мочевой пузырь с лечебной или диагностической целью.

Катетер – устройство для опорожнения полости.

Виды уретральных катетеров:

• По назначению:

  1. Катетер Нелатона – прямой со слепым закругленным концом и овальным отверстием сбоку.

  2. Катетер Тимана - прямой со слепым закругленным концом в виде изогнутого клюва и овальным отверстием сбоку.

  3. Катетер Пеццера или Малеко (головчатый) – с большой утолщенной головкой для удерживания в мочевом пузыре при отведении мочи через надлобковый свищ.

  4. Катетер Фолея – с надувным баллоном для наполнения его стерильной жидкостью – используется для фиксации в мочевом пузыре как постоянный катетер.

• по составу материала:

• мягкие – резиновые и полимерные (одноразовые);

• полужесткие – пластиковые;

• жестки – металлические

1. по диаметру и длине:

   • женские;

   • мужские;

   • детские.

Показания для катетеризации мочевого пузыря:

• опорожнение мочевого пузыря при острой задержке мочи;

• промывание мочевого пузыря;

• введение лекарственных препаратов;

• введение контрастного вещества при цистографии;

• взятие мочи на анализ.

Противопоказания:

• травмы и воспаление мочеиспускательного канала;

• наличие камней в мочеиспускательном канале.

Потенциальные осложнения:

• инфицирование мочевых путей – патогенная микрофлора может по катетеру проникнуть вверх (ретроградно) – требуется строгое соблюдение асептики;

• травма мочеиспускательного канала – выполнять аккуратно, учитывая ощущения пациента, анатомические особенности (особенно у мужчин);

• уретральная лихорадка – реакция организма на процедуру.

При введении пациенту постоянного катетера к нему присоединяют мочеприемник – контейнер для сбора мочи. Нахождение постоянного катетера у пациента требует особого ухода. Рекомендуется:

• соблюдать правила асептики: ежедневно промывать катетер и мочевой пузырь антисептиком;

• фиксировать мочеприемник на бедре пациента или к его кровати;

• контролировать отток мочи по дренажной системе.

Понятие о водном балансе, процедуре определения и методике подсчета

Водный баланс человека – процентное соотношение количества поступившей в организм за сутки жидкости с выделенной за сутки мочой.

Если всю поступившую за сутки жидкость принять за 100%, количество выделенной мочи должно составить 80%. Такой водный баланс у здорового человека.

Если количество выделенной мочи составляет менее 80% - отрицательный ВБ, свидетельство нарастания отеков.

Если количество выделенной мочи составляет более 80% - положительный ВБ, свидетельство схождения отеков

Процедура определения водного баланса пациента

Цель: выявление отеков, оценка эффективности лечения

Условия: градуированная емкость, лист бумаги, карандаш

Таблица 18.3. Сестринские вмешательства при проведении процедуры определения водного баланса пациента

№ Сестринские вмешательства Обоснование

Подготовка к процедуре

1.Накануне вечером информировать пациента о предстоящем исследовании, объяснить цель и ход проведения, получить согласие Соблюдение права пациента на информированное согласие

2.Снабдить пациента градуированной емкостью .Для сбора и измерения мочи

3.Снабдить пациента листом учета водного баланса.Для ведения учета принятой за сутки жидкости и выделенной мочи

Выполнение процедуры

3.В 600в день исследования разбудить пациента, чтобы он осуществил мочеиспускание в унитаз Выпускается ночная моча предыдущих суток

4.В дальнейшем пациент собирает мочу в выданную ему емкость и измеряет количество, фиксируя в листе учета Учет выделенной мочи

5.Во время сбора мочи пациент фиксирует в листе учета всю принятую жидкость, включая напитки, первые и молочные блюда, жидкость для запивания лекарственных препаратов

Учет поступившей за сутки жидкости

6.В 600следующих суток разбудить пациента, чтобы он в последний раз осуществил мочеиспускание в градуированную емкость и зафиксировал результат, взять у него лист учета Сбор последней порции мочи

Окончание процедуры

7.Подсчитать общее количество выделенной мочи и общее количество принятой жидкости, прибавив введенные жидкие лекарственные формы, учтя потери при рвоте и поносе Получение данных о водном балансе пациента

8.Рассчитать водный баланс пациента, дать оценку

9.Сообщить результат пациенту Соблюдение права пациента на информацию о его здоровье

Лист учета водного баланса

увеличить изображение

Рис. 18.1. Лист учета водного баланса

Таблица Водного Баланса

Пример расчета водного баланса

За сутки пациент принял с пищей и лекарствами 1000 мл жидкости, внутривенно капельно ему было введено 0,9% раствора натрия хлорида 200 мл. Суточный диурез составил 650 мл.

1. 1000мл + 200мл = 1200мл – общее количество принятой за сутки жидкости.

2. Поскольку известно, что вся принятая жидкость = 100%, можно определить % выделенной за сутки мочи:

1. Сравнить: 54%

Заключение: ВБ у данного пациента отрицательный, отеки нарастают, лечение не эффективно.

Лекция №8

Тема: «Промывание желудка»

Промывание желудка – удаление остатков пищи, газов, слизи или ядовитых веществ. Процедуру проводят зондовым и беззондовым способами. Наиболее эффективен зондовый метод промывания по принципу сообщающихся сосудов (метод сифона).

Цели промывания желудка:

• лечебная – детоксикационная - прекращение воздействия токсических веществ и их эвакуация из организма;

• диагностическая – лабораторная - обнаружение в промывных водах химических веществ, микроорганизмов и их токсинов.

Показания к промыванию желудка

При острых отравлениях большими дозами лекарственных препаратов, принятых внутрь, недоброкачественной пищей, алкоголем, грибами и т.д. осуществляют промывание желудка через толстый или тонкий желудочный зонд. Промывание желудка проводят и при сужении (стенозе) выходного отдела желудка, при выделении через слизистую оболочку желудка некоторых токсических веществ, например мочевины при хронической почечной недостаточности.

Противопоказаниями для промывания желудка являются:

1. Органические сужения пищевода;

2. Острые пищеводные и желудочные кровотечения;

3. Тяжёлые химические ожоги слизистой оболочки гортани, пищевода и желудка крепкими кислотами и щелочами (спустя несколько часов после отравления);

4. Тяжёлая сердечная патология (инфаркт миокарда);

5. Нарушения мозгового кровообращения;

6. Бронхиальная астма;

7. Язвенная болезнь желудка;

8. Опухоли (новообразования).

Виды зондов

Промывание желудка проводят с помощью зонда. Зондировать – значит выяснять, получать сведения о наличии или об отсутствии чего-либо при помощи предмета ухода – зонда.

Зондирование (франц. исследовать) – инструментальное исследование полых и трубчатых органов, каналов, ран с помощью зондов.

Различают зонды по

желудочные;

дуоденальные

• полимерные (одноразовые);

• резиновые (многоразовые)

• тонкие (желудочные, дуоденальные);

• средние;

• толстые (желудочные)

Правила техники безопасности при проведении зондовых процедур

1. При введении зонда пациент делает глотательные движения. При позыве на тошноту/ рвоту следует пережать зонд губами и делать глубокие вдохи для подавления рвотного рефлекса.

2. Если при введении зонда пациент начинает кашлять, задыхаться, лицо его становится синюшным, следует немедленно извлечь зонд, так как он попал в гортань или трахею, а не в пищевод.

3. Если в процессе промывания желудка в полученном материале обнаружена кровь – процедуру следует немедленно прекратить!

4. Особенности промывания желудка пациенту в бессознательном состоянии: медсестра вводит пациенту назогастральный зонд после интубации трахеи, выполненной врачом, и промывает полость желудка водой с помощью шприца Жане.

5. При затруднении введения зонда используют беззондовый способ промывания желудка.

Лекция №9

Тема: «Выписка учет и хранение ЛС. Выборка назначений из истории болезни».

Понятие о лекарстве и основных лекарственных формах

Лекарство – это вещество, применяемое с целью лечения какого-либо заболевания или для его профилактики.

Лекарственный препарат – это лекарственное средство в готовом для применения виде.

Лекарственная форма – это лекарственное вещество в наиболее удобной для приема больным форме.

Лекарственные вещества оказывают на организм как местное, так и общее (резорбтивное) воздействие.

Основные лекарственные формы:

• твёрдые – таблетки, пилюли, драже, облатки, капсулы, порошки;

• мягкие – мази, эмульсии, свечи (суппозитории), пластыри;

• жидкие – микстуры, отвары, стерильные растворы для инъекций;

• газообразные – пары, газы, аэрозоли.

Основной документ медикаментозной терапии пациентов для медсестры – лист врачебных назначений.

Таблица 21.1. Форма листа врачебных назначений

Назначения

Исполн.

Отметки о назначении и выполнении

Дата

Режим

Диета

Врач

Сестра

Врач

Сестра

Лист заполняется лечащим врачом пациента после ежедневного обхода. Постовая и процедурная медсестры ежедневно после обхода врача делают выборку из листов врачебных назначений. На отсутствующие или имеющиеся в недостаточном количестве препараты оформляется требование: на русском языке пишется название, доза, необходимое количество. Требования подаются старшей медсестре отделения, которая их суммирует, выписывает единое требование, подписывает его у зав. отделением и относит в аптеку.

Требования на ядовитые, наркотические препараты и этиловый спирт выписываются на латинском языке, на специальных бланках со штампом, печатью и подписью руководителя ЛПУ или его заместителя по лечебной части. Помимо названия указывается путь введения препарата, концентрация этилового спирта. В требованиях на ядовитые, наркотические и остродефицитные препараты указывается номер медицинской карты, Ф.И.О. пациента и его диагноз.

Старшая медсестра получает готовые лекарственные формы ежедневно или в определенные дни по графику, а средства, приготовленные в аптеке – на следующий день.

При получении проверяет: соответствие препаратов заявке, наименования на этикетках, наличие обозначения концентрации, дозировки. Кроме того, проверяется срок изготовления, целостность и герметичность упаковок, подписи лиц, ответственных за изготовление лекарств.Препараты, изготовленные в аптеке, должны иметь этикетку с указанием на ней названия, дозы, количества препарата, даты приготовления и фамилии фармацевта. В зависимости от способа применения лекарства, этикетки должны быть определенного цвета:

• желтые – для наружного применения;

• белые - для внутреннего применения;

• голубые – для парентерального инъекционного применения.

В отделении старшая медсестра выдает лекарственные препараты на 3 дня постовым и процедурным сестрам, согласно подаваемым требованиям.Запрещено доверять получение лекарств посторонним лицам.

При получении медикаментов необходимо обращать внимание на целостность упаковки, соответствие названия и дозы, срок годности. На лекарственных формах, приготовленных в аптеке, должна иметься этикетка соответствующего цвета, на которой кроме названия, дозы и количества препарата, должна быть дата приготовления и фамилия фармацевта.

Хранение лекарственных средств в отделении

Ответственность за расход и хранение медикаментов в лечебном отделении осуществляет зав. отделением. Старшая сестра осуществляет руководство и контроль за использованием и обеспечением сохранности лекарств в лечебном отделении. Постовая и процедурная медсестры несут ответственность за хранение медикаментов на своих рабочих местах.

Размещение медикаментов осуществляется соответственно токсикологическим группам:

• А - ядовитые (атропин, препараты мышьяка, стрихнина, ртути) и наркотические(морфин, омнопон, фентанил, промедол);

• Б – сильнодействующие (клофелин, барбитал);

• из общего списка - отпускаются без рецепта врача - лекарства из общего списка (ацетилсалициловая кислота).

Хранение медикаментов на посту

• препараты наружного и внутреннего применения хранятся на сестринском посту в шкафу для медикаментов;

• лекарственные препараты располагаются на отдельных промаркированных полках: "Наружного применения", "Внутреннего применения";

• для быстрого поиска нужного препарата лекарственные средства систематизируют по назначению и помещают в отдельные емкости: "Антибиотики", "Гипотензивные".

• при хранении необходимо учитывать физико-химические свойства медикаментов:

  • средства, разлагающиеся на свету должны быть в емкости из темного стекла и храниться в защищенном от света месте,

  • сильно пахнущие средства должны располагаться отдельно от остальных,

  • настойки, экстракты хранятся во флаконах с притертыми пробками и плотными крышками,

  • скоропортящиеся средства (микстуры, свечи, настои, отвары, мази) должны храниться в холодильнике для медикаментов: на разных полках холодильника Т колеблется от +2⁰С до +10⁰С; Т хранения препарата указывается на упаковке;

• медсестра должна контролировать хранение лекарств, изымать препараты с истекшим сроком годности и с признаками непригодности:

  • порошки и таблетки – изменение цвета, структуры,

  • отвары, микстуры - изменение цвета, помутнение, появление хлопьев и неприятного запаха,

  • мази – изменение цвета, расслаивание, прогорклый запах;

• срок хранения настоев, микстур, стерильных растворов из аптеки не более 3-х дней, глазных капель – не более 2-х дней; стерильных растворов по металлической обкаткой – 30суток;

• медсестре запрещено хранить лекарства без этикеток, исправлять упаковку и этикетку, пересыпать лекарства из разных упаковок в одну, менять форму лекарства;

• шкаф и холодильник для хранения медикаментов по графику должны подвергаться дезинфекции;

• шкаф и холодильник запираются на ключ, исключается допуск к лекарствам пациентов и других посторонних лиц.

Хранение медикаментов в процедурном кабинете

• в стеклянном шкафу на промаркированных полках хранятся укладки для неотложных мероприятий, антибиотики и их растворители, коробки с ампулами препаратов, входящие в общий список лекарств, стерильные растворы во флаконах заводского изготовления;

• растворы, изготовленные в аптеке, препараты крови и средства в заводской упаковке, требующие определенного температурного режима, хранятся в холодильнике;

• хранение препаратов списка А и Б осуществляется в сейфе.

Требования, предъявляемые к учету и хранению наркотических и сильнодействующих лекарственных средств

1. Хранение наркотических и сильнодействующих лекарственных средств осуществляется в помещениях, дверная и оконная конструкции которых обеспечивают надежную защиту (металлические двери, металлические решетки).

2. Хранение наркотических и сильнодействующих лекарственных средств осуществляется в сейфе. Условия хранения:

   • на внутренней поверхности дверцы сейфа размещают перечень препаратов с указанием высших разовых и суточных доз, а также противоядия – при отравлениях;

   • запасы ядовитых лекарственных средств в отделениях не должны превышать 5-дневной потребности, сильнодействующих – 10-дневной.

   • ключи от сейфа хранятся у ответственных за хранение лиц. На ночь ключи передаются дежурному врачу. Передача регистрируется в "Журнале передачи ключей от сейфа с наркотическими веществами":

Рис. 21.1. Форма журнала передачи ключей от сейфа

• для учета расходования лекарственных средств, хранящихся в сейфе, заводят специальные журналы:

  • все листы в этих журналах следует пронумеровать, прошнуровать, а свободные концы шнура заклеить бумажным листом, на котором указать количество страниц, поставить подпись главного врача и круглую печать ЛПУ,

  • для учета каждого лекарственного средства списков А и Б в журнале выделяется отдельный лист,

  • журнал заполняется по определенной форме:

Рис. 21.2. Форма журнала учета наркотических лекарственных средств в процедурном кабинете

• для средств, требующих при хранении определенный температурный режим, предусмотрены сейфы-термостаты, имеющие рабочий корпус 4 класса устойчивости к взлому, снабженные индикаторами температуры на полках.

1. Вскрытие ампул и введение наркотического лекарственного средства производится в присутствии врача, о чем делается соответствующая запись в истории болезни, удостоверенная подписями лечащего врача и медицинской сестры с указанием времени введения препарата. Ампулу перед вскрытием не протирают спиртом, чтобы не стереть название лекарства.

2. Пустые ампулы из-под наркотических лекарственных средств хранятся вместе с неиспользованными в сейфе в течение суток и ежедневно сдаются старшей сестре отделения; старшая сестра ежедневно, кроме воскресных и праздничных дней, передает сданные ей использованные ампулы главной медицинской сестре больницы.

3. Пероральный и наружный прием наркотических лекарственных средств осуществляется также в присутствии врача и медицинской сестры, с отметкой об этом в истории болезни.

4. Использованные ампулы из-под наркотических лекарственных средств уничтожаются комиссионно один раз в неделю в фиксированный день с оформлением акта по установленной форме

5. За неправильное хранение или хищение наркотических лекарственных средств медицинский персонал несет уголовную ответственность.

Раскладка и раздача лекарственных средств в отделении

Правила раскладки медикаментов

• производится медсестрой на посту строго в соответствии с листами врачебных назначений – три раза в день;

• предварительно следует вымыть руки;

• медикаменты, из холодильника предварительно в течение 1 часа выдерживают до комнатной Т;

• необходимые условия: листы назначений, передвижной столик с отдельной ячейкой для каждого пациента, мензурки, пипетки, пинцеты, емкость с водой, ножницы;

• следует внимательно прочитывать лист назначений, проверять название, дозу и способ введение препарата, сверить с данными на упаковке и срок годности;

• обязательно следует проверять пригодность лекарства по внешнему виду и запаху;

• таблетки, капсулы при помощи пинцета извлекают из пузырька, помещаются в мензурку, спиртовые настойки вносятся в каплях в мензурку с охлаждённой кипячёной водой;

• мензурки помещаются в отдельную для каждого пациента ячейку, промаркированную: Ф.И.О. пациента и № палаты;

• во время проведения раскладки медсестре запрещено изменять дозу, самовольно отменять, заменять лекарство на другое, даже с подобным лечебным эффектом.

Правила раздачи медикаментов

• раздачу проводить у постели пациента или на посту;

• пациент должен получить от медицинской сестры информацию, включающую:

  • точное названиеи дозу препарата,

  • цель приёма, ожидаемый эффект и время его наступления,

  • условия приема: чем запивать, согласование с приемом пищи и другими медикаментами;

  • имеющиеся побочные эффекты и как их распознать,

  • предупредить об особенностях данного препарата: о горечи, о возможном изменении цвета мочи или кала

• пациент должен принять лекарство в присутствии медсестры;

• сделать отметку в листе врачебных назначений о выполнении.

Примечание:

1. Медсестра не имеет права выдавать лекарства по просьбе пациентов, без назначения врача за исключением сердечных средств (валидол, нитроглицерин) и успокоительных капель.

2. В случае отказа пациента от приёма лекарства медсестре следует попытаться его уговорить, убедить или пригласить врача.

Лекция № 10

Тема: «Энтеральный путь введения ЛС».

1. Энтеральный путь – через пищеварительный тракт:

   • через рот – peros – перорально;

   • под язык – sublingua – сублингвально;

   • через прямую кишку – perrectum – ректально.

2. Парентеральный путь - минуя пищеварительный тракт:

   • наружный;

   • ингаляционный;

   • вагинальный;

   • парентеральный инъекционный.

Пероральный путь введения

Пероральный путь введения – наиболее распространенный и желательный. Всасывание происходит преимущественно в тонкой кишке, реже - в желудке. Эффект развивается через 20–40 минут. Лекарственные формы: таблетки, капсулы, драже, порошки, капли,микстуры, отвары, настои, сиропы.

Прием препаратов:

• натощак – за 20-30 мин. до еды;

• до еды – за 15 – 20 мин. до приёма пищи;

• во время еды – после начала приёма пищи;

• после еды – через 15 – 20 мин после приёма пищи;

• снотворное средство – за 30 мин. до отхода ко сну

Таблетки, капсулы, драже - принимаются в неизмененном виде. Запиваются кипячёной водой (на менее 150 мл), если нет показаний на использование молока, других жидкостей. Не рекомендуется запивать таблетки чаем, т.к. при этом образуются нерастворимые соединения.

Микстуры, отвары, настои – дозируются столовыми ложками (15мл), десертными ложками (10мл) или чайными ложками (5мл).

Настойки – дозируются каплями.

Преимущества способа:

• безопасность и эффективность;

• простота и доступность;

• не требует специальных навыков и условий;

• лекарства действуют медленно, постепенно.

Недостатки способа:

• недостаточность дозировки из-за частичной инактивации препаратов в печени;

• не подходит для экстренной терапии;

• не подходит для лечения пациентов в бессознательном состоянии, во время рвоты;

• раздражающее побочное действие лекарств на слизистую пищеварительного тракта.

Сублингвальный путь введения

Действие препаратов наступает быстро - через 2-3мин, что обеспечивается богатой васкуляризацией слизистой оболочки полости рта. Применяют при неотложных состояниях - нитроглицерин при приступе стенокардии, клофелин и нифедипин для купирования гипертонического криза.

Лекарственные формы: таблетки, капсулы, растворы.

Преимущества способа:

• быстрое всасывание и, как следствие, неотложный эффект.

• лекарстване разрушаются пищеварительными ферментами и не раздражают слизистую желудка и кишечника;

• не требуются профессиональные навыки и особые условия.

Недостатки способа:

• частое сублингвальное применение лекарственных средств может вызывать раздражение слизистой оболочки полости рта.

Примечание: Иногда для быстрого всасывания препараты применяют за щеку (буккально) или на десну в виде пленок.

Ректальный путь введения

Лекарственные формы: растворы, свечи (суппозитории).

Лекарства оказывает резорбтивное воздействие на организм и местное воздействие на слизистую прямой кишки. Перед введением некоторых препаратов следует очистить кишечник (очистительная клизма).

Преимущества способа:

• препараты поступает в кровоток, минуя печень, не разрушаются;

• не раздражают слизистую желудка;

• достаточно безопасный путь введения.

Недостатки способа:

• требуются особые условия (уединение).

Лекция № 11

Тема: «Наружное применение ЛС»

Воздействие лекарственных средств через неповреждённую кожу или слизистую, преимущественно местно.

Лекарственные формы – болтушки, мази, эмульсии, линименты, гели, пасты, порошки, аэрозоли, растворы, пластыри.

Способы применения: нанесение, припудривание, втирание, закапывание (в глаза, нос, уши), смазывание, наложение компресса или повязки.

При воздействии лекарством на кожу:

• предварительно осмотреть место нанесения, убедиться в отсутствии красноты, высыпаний, припухлости;

• перед нанесением лекарства обработать кожу теплой водой или кожным антисептиком и осушить;

• жидкие лекарственные формы наливать на марлевую салфетку (тампон);

• мягкие (мази, гели, пасты) – втирать рукой; если лекарства раздражающего воздействия – использовать аппликатор;

При введении препарата в глаза:

• убедиться, что лекарство стерильно и предназначено для глазной практики;

• согреть капли до комнатной Т;

• соблюдать меры асептики;

• вводить осторожно, не касаясь век, ресниц, роговицы.

При введении препарата в глаза, нос, уши:

• перед введением лекарства в нос, его следует очистить;

• согреть капли: в нос - до комнатной Т, в уши – до Т тела.

Преимущества способа:

• доступность, удобство;

• разнообразие лекарственных форм и способов их применения.

Недостатки способа:

• метод рассчитан преимущественно на местное воздействие.

Ингаляционный путь введения

Введение лекарственных средств через дыхательные пути. Через стенки легочных альвеол, имеющих богатое кровоснабжение, лекарственные вещества быстро всасываются в кровь, оказывая местное и систeмное действие.

Лекарственные формы: аэрозоли, газообразные вещества (кислород), пары летучих веществ (эфир), порошки. Для введения требуются приспособления – ингаляторы, спинхаллеры (для вдыхания порошка) и др.

Преимущества способа:

• локальное действие;

• воздействие на патологический очаг в неизмененном виде.

Недостатки способа:

• раздражение слизистой оболочки дыхательных путей;

• плохое проникновение лекарства при нарушенной бронхиальной проходимости.

Лекция № 12

Тема: «Парентеральный путь введение. Осложнение инъекций».

Парентеральный, инъекционный путь введения

Введение лекарственного вещества во внутренние среды организма, впрыскивая его под давлением при помощи шприца.

Лекарственные формы: стерильные растворы или порошки в ампулах или флаконах (порошок перед введением смешивается со специальным растворителем).

Лекарства вводятся:

• в ткани – кожа, подкожная клетчатка, мышцы;

• в сосуды – вены, артерии, лимфатические сосуды;

• в полости – брюшная, плевральная, сердечная, суставная;

• в субарахноидальное пространство – под мозговую оболочку.

Преимущества способа:

• быстрота действия – применение в неотложной помощи;

• точность дозировки – исключается воздействие пищеварительных ферментов и барьерная роль печени;

• независимость от состояния пациента.

Недостатки способа:

• болезненность, страх пациента перед процедурой;

• необходимость строжайшего соблюдения асептики и антисептики;

• требуется обязательная профессиональная компетентность;

• возможность опасных осложнений.

Виды инъекций, выполняемых медсестрой

1. Внутрикожная (в/к) – лекарство вводится в роговой слой кожи (под эпидермис), образуя папулу ("лимонная корочка").

Цели – диагностическая (проба на туберкулез) или лечебная (местная анестезия).

Объем вводимого препарата – 0,1-1,0 мл.

Место введения – внутренняя поверхность предплечья ( для проб).

2. Подкожная (п/к) – препарат вводится в подкожно-жировую клетчатку.

Объем вводимого препарата – 1,0 - 2,5 мл.

Места введения: наружная поверхность плеча, подлопаточная область, поверхность брюшной стенки, передненаружная поверхность бедра.

3. Внутримышечная(в/м) – препарат вводится в мышцу.

Объем вводимого препарата – 5,0-10,0 мл.

Места введения: верхненаружный квадрант ягодицы, передненаружная поверхность бедра, средняя треть плеча (в исключительных случаях).

4. Внутривенная(в/в) – лекарство вводится в вену струйно из шприца или капельно через систему для внутривенных инфузий.

Цель: введение в организм лекарств для быстрой абсорбции;

Места введения: вены локтевого сгиба, предплечья, тыла кисти, стопы.

5. Внутривенные капельные вливания – введение препаратов через систему для внутривенных инфузий.

Цели:

• восстановление объема циркулирующей крови;

• устранение явлений интоксикации;

• переливание крови (трансфузия).

Осложнения инъекций
№	Осложнения	Проявления	Причины	Профилактика	Лечение/сестринские вмешательства
1	Инфильтрат - уплотнение в области инъекции	Жалобы на легкую болезненность. Объективно: определяемый пальпаторно участок уплотнения в области постановки инъекций	Нарушение техники инъекции (выполнение в/м инъекции короткой иглой, введение не подогретых масляных растворов). Многократные инъекции в одно и то же место. Неточный выбор места инъекции. Нарушение асептики.	Соответствие инъекционной иглы и глубины ее введения. Подогревание масляных растворов на водяной бане до 35-380С. Смена мест постановки инъекций. Выбор места инъекции. Соблюдение асептики.	Исключить инъекции в область инфильтрата. Попросить пациента не расчесывать данную область, соблюдать гигиену. Постановка полуспиртового согревающего компресса. Применение грелки. По назначению врача – физиопроцедуры.
2	Абсцесс – гнойное воспаление мягких тканей	Жалобы на выраженную болезненность в области инъекции.Объективно: гиперемия, при пальпации болезненность уплотнение, местная гипертермия. Возможна общая гипертермия	Занесение инфекции при ослабленном организме пациента.	Соблюдение асептики	Хирургическое
3	Отдаленные осложнения: сепсис, гепатит, СПИД	Клиническая картина в зависимости от инфекционного агента	Грубое нарушение асептики: работа с нестерильными медикаментами, препаратами крови, инструментарием	Соблюдение асептики, работа с одноразовым инструментарием	Специфическое
4	Масляная эмболия – закупорка маслом кровеносного сосуда при введении масляного препарата	Удушье, кашель, цианоз: угроза жизни	Прокол кровеносного сосуда при в/м или п/к введении масляного раствора	Введение масляных препаратов с обязательным контролем возможного прокола кровеносного сосуда (проверка поршнем)	Невозможно
5	Воздушная эмболия	Те же, но проявляются быстрее	Попадание воздуха из шприца или системы в кровеносный сосуд	Вытеснение воздуха из шприца или системы перед прокола; во время в/в инъекции вводить не весь	Невозможно
6	Ошибочное введение лекарственного препарата	Местная или общая реакция организма	Невнимательность медсестры	Вводить лекарства согласно листу врачебных назначений. Прочитывать название и дозу препарата на ампуле или флаконе.	Прекратить ведение, если препарат не введен полностью. Ввести в место инъекции и вокруг него 50-80мл 0,9% раствор натрия хлорида. Приложить пузырь со льдом. Наложить жгут выше места инъекции, если возможно. Сообщить врачу.
7	Поломка иглы		Использование некачественных игл. Резкое сокращение мышцы пациента во время инъекции	Провести перед инъекцией психотерапевтическую подготовку пациента. Выполнять в/м инъекцию при положении пациента лежа. Вводить иглу не до конца.	Хирургическое Попытаться извлечь иглу пинцетом. Сообщить врачу.
8	Гематома – ограниченное скопление крови мягких тканях (кровоизлияние под кожу)	Жалобы на болезненность. Объективно: багровое пятно	Прокол кровеносного сосуда, при в/ инъекции – прокол обеих стенок вены.	Правильная техника выполнения инъекции	Прекратить введение лекарства. Постановка полуспиртового согревающего компресса. Прекратить инъекции в данную область (вену).
9	Некроз – омертвение мягких тканей	Жалобы на резкую боль. Объективно: в области инъекции отек, гиперемия	Попадание раздражающего препарата под кожу или в другие мягкие ткани при его ошибочном введении п/к или в/м; либо при проколе вены насквозь	Профилактика ошибочного введения лекарства. Правильная техника в/в инъекции	Прекратить ведение, если препарат не введен полностью. Ввести в место инъекции и вокруг него 50-80мл 0,5% раствора новокаина (дляуменьшения концентрации и боли). Сообщить врачу.
10	Флебит – воспаление вены	Жалобы на боль. Объективно: гиперемия по ходу воспаленной вены, возможна гипертермия	Частые венепункции в одну вену	Смена мест венепункции	Врачебные назначения
11	Повреждение нервных стволов, крупной артерии, костной ткани при выполнении в/м инъекции	Жалобы на боль. Объективно: отек. Гиперемия, функциональные нарушения (вплоть до паралича)	Механическое повреждение иглой	Правильный выбор места инъекции	Врачебные назначения
12	Аллергические реакции	Местные реакции: зуд, отек, гиперемия, высыпания. Общие реакции: заложенность носа, сыпь, отек Квинке, анафилактитческий шок	Индивидуальная повышенная чувствительность организма к препарату	Предварительный опрос пациента о переносимости лекарств, постановка скарификационной пробы	Врачебные назначения
13	Анафилактический шок – резко выраженная системная аллергическая реакция на лекарственное вещество немедленного типа	Жалобы: на чувство стеснения в груди, затруднение дыхания. Объективно: покраснение кожи, сыпь, приступы кашля, выраженное беспокойство, одышка, рвота, снижение АД, сердечная аритмия	Повышенная чувствительность организма к аллергену	Предварительный опрос пациента о переносимости лекарств, постановка скарификационной пробы	Доврачебная помощь: Прекратить введение лекарства; уложить пациента, приподняв ноги, повернув голову на бок; вызвать через посредника врача; наложить жгут выше места введения или пузырь со льдом; ввести п\к 0.5-1,0мл 0,1% раствора адреналина; измерить АД. подать увлажненный кислород; выполнять врачебные назначения.

Лекция № 13

Тема: «Участие медицинской сестры в лабораторных и инструментальных методах исследования».

Лабораторные методы исследования

Лабораторные методы исследования – исследование биологического материала (биосубстратов). Биоматериалы - кровьи ее компоненты (плазма, эритроциты), моча, кал, желудочный сок, желчь, мокрота, выпотныежидкости, ткани паренхиматозных органов, получаемые при биопсии.

Цель лабораторных исследований:

• установление этиологии заболевания (его причины); иногда это единственный критерий оценки клинической ситуации – например, инфекционных заболеваний;

• назначение лечения;

• контроль эффективности лечения в динамике.

Назначаются и оцениваются лабораторные исследования врачом. В лабораторном этапе ответственны сотрудники лаборатории. В преданалитическом этапе важную роль выполняет медицинская сестра:

• готовит пациента к исследованию, обеспечивает его лабораторной посудой, оформляет направление на исследование;

• проводит забор биоматериала, обеспечивает правильное хранение;

• транспортирует материал в лабораторию.

От того, на сколько правильно пройдет данный этап зависит достоверность исследований.

Виды лабораторий, их назначение

Клинико-диагностическая

Определение физико-химических свойств биологических субстратов и микроскопия. Например, общий анализ (крови, мочи, мокроты, кала), анализы мочи по Зимницкому и Нечипоренко, кал на скрытую кровь, кал на яйца гельминтов, общий анализ желудочного сока и желчи, экссудатов и транссудатов, спиномозговой жидкости и т.д. Для транспортировки биоматериалов в лабораторию используют чистую, сухую стеклянную посуду или специальные одноразовые контейнеры.

Биохимическая

Определение химических свойств биологических субстратов. Например, печеночные пробы крови (общий белок, билирубин, тимоловая и сулемовая пробы), кровь на ревматесты (С-реактивный белок, формоловая проба), исследование липидного обмена (бета-липопротеиды, общий холестерин), ферменты (АЛАТ, АСАТ, ЛДГ и др.), исследование углеводного обмена (глюкоза крови), исследование крови на железо, на содержание электролитов, биохимическое исследование желчи и мочи и др.

Бактериологическая (лаборатория клинической микробиологии)

Выявление микробного состава и идентификация микрофлоры (кровь на стерильность, моча на биопосев, кал на кишечную группу и дисбактериоз, мазок из зева и носа при подозрении на дифтерию и менингококковую инфекцию, серологические исследования крови и др.). Для забора материала необходимо получить стерильную лабораторную посуду. Материал следует собирать до начала антибиотикотерапии.

Иммунологическая

Проведение исследований по маркерам к некоторым инфекционным агентам, а также к естественным антителам к широко известным бактериям и вирусам (кровь на ВИЧ, гепатиты В, С и др.). Определение иммуноглобулинов сыворотки крови, гормональные исследования.

Исследования и порядок забора крови

Общеклинический анализ крови (ОАК) – включает определение концентрации гемоглобина, цветового показателя, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), числа лейкоцитов с подсчетом отдельных видов (лейкоцитарная формула) и т.д. В неотложных ситуациях возможно исследования наиболее важного показателя (например, при остром аппендиците – число лейкоцитов). Взятие крови проводит лаборант.

Инструментальные методы исследования

Рентгеноскопия

Рентгеноскопия (греч. skopo - рассматривать, наблюдать)– осмотр исследуемого органа за экраном в режиме реального времени.

Непрерывная рентгеновская съемка, позволяет увидеть на экране биение сердца, дыхательные движения легких, перистальтику кишечника и т.п. Во время исследования пациент получает относительно высокую дозу радиации, поэтому оно в настоящее время по возможности заменяется другими методами диагностики.

Рентгенография

Рентгенография (греч. grapho - писать) – негативное неподвижное изображение органов на специальной фотоплёнке - рентгенограмме. Даёт возможность документированно подтверждать заболевание и вести мониторинг состояния пациента. Применяют 5 видов рентгенографии:

• полноформатная рентгенография;

• флюорография (малоформатная рентгенография) - рентгенография с уменьшенным размером изображения, получаемого на флюоресцирующем экране (лат. fluor - течение, поток); её применяют при профилактических исследованиях органов дыхания;

• обзорная рентгенография - изображение целой анатомической области;

• прицельная рентгенография - изображение ограниченного участка исследуемого органа;

• серийная рентгенография - последовательное получение нескольких рентгенограмм для изучения динамики изучаемого процесса.

Томография

Томография (греч. tomos - отрезок, пласт, слой) - метод, обеспечивающий послойное изображение тканей органов заданной толщины на заданном участке. Бывает:

• рентгеновская томография - с использованием рентгеновской трубки и кассеты с плёнкой;

• компьютерная томография - с подключением специальных счётных камер, от которых электрические сигналы подаются на компьютер.

Данная разновидность рентгенологического исследования отличается высокой разрешающей способностью и точностью. При проведении КТ аппарат делает серию рентгеновских снимков по заданным критериям (плоскость, толщина "среза" и другие), которые затем анализирует компьютер. Двухмерные изображения характеризуются четкостью и напоминают анатомические срезы, что особенно важно при исследовании головного мозга и других паренхиматозных органов (печени, поджелудочной железы, легких, почек).

Рентгенокимография

Рентгенокимография - метод регистрации движений органа (например, сердца) посредством его рентгенографии.

Достигается перемещением решетки, помещенной поперек пучка излучения, и кассеты с пленкой относительно друг друга. Контуры органа получают на рентгенограмме зубчатую форму, причем величина зубцов отражает амплитуду движений.

Контрастная рентгенография

Контрастная рентгенография (скопия) – методика, основанная на введении для более четкого изображения в полые органы (бронхи, почечные лоханки и т.д.) или сосуды специальных веществ, задерживающих рентгеновское излучение. В качестве контрастных веществ при исследовании органов ЖКТ используется взвесь сульфата бария, а при исследовании системы мочевыделения, желчного пузыря – йод-контрастные препараты. Разновидности методики:

• Бронхография – исследование трахеи и бронхов, которые через специальный катетер заполняются йодсодержащим контрастом.

Методика позволяет выявить опухолевые процессы, расширение бронхов (бронхоэктазы), полости в лёгочной ткани (абсцесс, каверна). Исследование проводят натощак, под местной анальгезией. После него может появиться или усилиться кашель с выделением мокроты с большой примесью контрастного вещества. Полностью бронхи освобождаются от контраста спустя 1-2 суток.

• Ангиография – исследование кровеносных сосудов (артериография, венография, лимфография). Позволяет выявить повреждения и пороки развития кровеносных сосудов: аневризмы, сужения, нарушение проходимости, повреждения и пороки развития различных органов, опухоли.

Р-контрастное вещество вводится в крупные сосуды через специальные зонды. Исследование проводят в виде операции. Новая методика – дигитальнаясубтракционная ангиография - контрастное исследование сосудов с последующей компьютерной обработкой. Получаются снимки высокого качества с выделением отдельных сосудов из общей картины, с уменьшенным количеством вводимого контрастного вещества,вводимого внутривенно, не прибегая к катетеризации артерии.

• Р-контрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки – контраст (бариевая взвесь) вводится перорально. Метод позволяет оценить форму, величину желудка, а также выявить язву, опухоль и другие патологические изменения.

• Ирригоскопия - исследование толстой кишки, при котором бариевая взвесь вводится ретроградно, при помощи клизмы. Оценивается моторная функция кишечника, его контуры; выявляются сужения, расширения, язвенные дефекты, опухоли.

Требуется предварительное полное очищение кишечника перед исследованием.

• Холецистография – контрастное исследование желчного пузыря. Определяется его форма и положение, деформация, наличие в пузыре камней.

Йодсодержащее вещество (холевид, билитраст) вводятсяперорально и, спустя некоторое время, делаются снимки. Затем пациенту дают пищу, способствующую сокращению и опорожнениюжелчного пузыря, и вновь делаются снимки.

• Холеграфия (греч. chole желчь + grapho писать) –исследование внутрипеченочных желчных протоков и желчного пузыря, которые заполняются гепатотропным контрастом, выделяемым из организма с желчью. Вводится контраст в организм пациента внутривенно.

• Внутривенная урография - исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря, при котором рентген-контрастное вещество вводится внутривенно..Позволяет оценить строение полостной системы почки, проходимость и функцию мочеточника, диагностировать заболевания органов мочевыделения.

Радиоизотопные методы

Основаны на способности органов (печень, щитовидная железа, поджелудочная железа) накапливать и с определенной скоростью выводить радиоактивныевещества. Введение в организм радиоактивных изотопов и последующая их регистрация степени поглощения с помощью специальной аппаратуры дают возможность получить изображение исследуемого органа. Разновидность метода - сканирование - позволяет определить смещение, увеличение или уменьшение размеров органа, а также снижение его плотности. Прибор "Сканер" позволяет получить изображение органа на бумаге или фотоплёнке - сканограмма . Специальной подготовки пациента не требуется.

Меры безопасности

 Методы лучевой диагностики опасны воздействием на организм пациента и персонала. Необходимо соблюдать "защиту временем", проводя исследование не чаще одного раза в неделю. Используются средства защиты. Запрещено проводить рентгенологические исследования беременным женщинам и во время менструации.

 Лицам, имеющим частый профессиональный контакт с радионуклидами, а также проживающим на территории с повышенным радиоактивным фоном, радиоизотопные методы исследования проводить не следует. Также радиоизотопные исследования противопоказаны детям.

 Йодсодержащие контрастные препараты часто вводятся внутривенно, причем существует риск аллергической реакции. Требуется предварительный опрос пациента на переносимость или проведение пробы на чувствительность к препарату.

Ультразвуковые исследования (УЗИ)

УЗИ (сонография) - метод диагностики, основанный на принципе разной степени отражения ультразвуковых волн (эхолокации).Степень проницаемости и отражения зависит от плотности и эластичности тканей. УЗ волны передаются тканям от специального датчика. Отражённые сигналы принимаются аппаратом и, претерпев преобразования, формируют на экране прибора линейное или мономерное изображение.

Метод высокоинформативен. Применяется при исследовании сердца, щитовидной железы, органов брюшной полости, почек и органов малого таза. Разновидности:

• эхокардиография – исследование сердца, позволяющее увидеть клапаны сердца, стенки желудочков.

• УЗ допплерография сосудов – исследованиекровотока в сосудах.

• эхоэнцефалография - исследование головного мозга, выявляющее наличие новообразований, кровоизлияния и сосудистые аномалии.

Широко применяется УЗИ в акушерской практике: для выявления возможных пороков развития плода на ранних сроках беременности, состояния и кровоснабжения матки.

УЗИ - безболезненная и безопасная процедура. Сложной специальной подготовки пациента в большинстве случаев не требуется.

Методы функциональной диагностики

Основаны на регистрации электропотенциалов или звуковых явлений, возникающих в работающем органе.

Электрокардиография (ЭКГ) –метод, основанный на регистрации электрических потенциалов сердечной мышцы. Если какой-либо участок сердечной мышцы испытывает кислородное голодание, электрическая активность этого участка изменяется, что немедленно отражается на ЭКГ.

Это самый распространенный метод диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, по результатам которого можно выявить нарушения ритма, проводимости сердца, а также признаки нарушения коронарного кровотока, выявить рубцовые изменения в сердце. Запись ЭКГ обычно проводится лежа. На тело накладывают и фиксируют 12 электродов. Полученная информация отражается на мониторе и затем обрабатывается с помощью компьютера. Противопоказаний к проведению ЭКГ нет. Специальной подготовки не требуется.

Эндоскопические методы

Исследования полостных или трубчатых органов, заключающиеся в непосредственном осмотре их внутренней поверхности с помощью особых приборов – эндоскопов (греч endos - внутри, scopo – смотрю). Простейшие эндоскопы состоят из металлической трубки или двух составных трубок, снабжённых осветительной системой и оптической системой, увеличивающей изображение. Новые эндоскопы представляют собой гибкие стержни, состоящие из нитей стекловолокна - фиброскопы. Их преимущество – гибкость, что облегчает исследования и делает их более безопасными.

Разновидности эндоскопических исследований

1. Бронхоскопия – исследование бронхов.

2. Эзофагоскопия – пищевода

3. Фиброгастроскопия - желудка

4. Дуоденоскопия - двенадцатиперстной кишки

5. Ректороманоскопия - прямой и сигмовидной кишок

6. Колоноскопия - более высоких отделов толстого кишечника

7. Лапароскопия - брюшной полости и находящихся в ней органов. В брюшную полость вводят воздух (пневмоперитонеум). Затем производят прокол брюшной стенки троакаром, через который вводят лапароскоп. Исследование проводится в операционной.

Преимущества эндоскопических исследований

1. При непосредственном осмотре внутренних органов оценивается состояние слизистой оболочки, выявляются участки изъязвления, опухолевые образования, места кровоточивости и т.д.

2. При исследовании возможно получение материала с поверхности слизистой для гистологического исследования – биопсии.

3. При помощи фотоприставки получается изображение интересующих участков в виде снимков или передача изображения на экран, что позволяет проводить совместную диагностику и проследить динамику выявленных изменений.

4. При помощи специальных устройств возможно проверить проходимость органов, или удалить инородное тело.

Лекция № 14

Тема: «Сердечно-легочная реанимация».

Терминальные состояния – это этапы умирания, патологические состояния, пограничные между жизнью и смертью, когда вследствие воздействия разнообразных патологических процессов резко угнетается скоординированная деятельность жизненно важных органов и систем, поддерживающих гомеостаз, настолько, что они не удовлетворяют потребность организма в кислороде.

Терминальное состояние может развиться вследствие различных причин: тяжёлая сочетанная травма, острая кровопотеря, воздействие высоких и низких температур, электротравма, тяжёлая острая интоксикация, нарушение коронарного кровообращения, утопление и т.д.

независимо от причины, вызвавшей терминальное состояние, в организме происходят общие изменения.

Раньше всего выключаются функции высшего отдела ЦНС – коры головного мозга, поскольку клетки этого отдела наиболее чувствительны к гипоксии (низкому содержанию в крови и тканях кислорода). Это выражается в том, что человек теряет сознание (через 20 – 30 секунд). Если продолжительность кислородного голодания превышает 3 – 6 минут, то восстановление этого отдела ЦНС становится невозможным. вслед за выключением коры возникают изменения и в подкорковых отделах мозга. В последнюю очередь погибают продолговатый мозг, в котором находятся центры дыхания и кровообращения. наступает необратимая смерть головного мозга. Прогрессирующая гипоксия приводит к расстройству деятельности сердечно – сосудистой системы. падает насосная функция сердца и уменьшается сердечный выброс. Это уменьшает кровоснабжение органов, особенно головного мозга, что ускоряет необратимые процессы в нем. Благодаря автоматизму сердце способно сокращаться длительное время. Но эти сокращения неадекватны, малоэффективны. Наполнение пульса падает, он становится нитевидным. Артериальное давление резко снижается, затем перестаем определяться. В дальнейшем ритм значительно нарушается и сердечная деятельность прекращается. Дыхание вначале учащается и углубляется, затем становится неравномерным, поверхностным и, наконец, совсем прекращается (через 30 – 60 секунд). В печени и почках тоже происходят необратимые изменения. В организме наблюдаются резкие сдвиги в обмене веществ, прежде всего снижение окислительно-восстановительных процессов, что ведёт к накоплению органических кислот (молочных и пировиноградной) и углекислоты. В результате нарушается кислотно-щелочное равновесие со сдвигом в кислую сторону – возникает ацидоз.

Различают следующие терминальные состояния:

• Предагония – сознание еще сохранено, но спутанное, АД снижается до 10/0 мм рт. ст., пульс учащенный, нитевидный, дыхание аритмичное, кожные покровы бледнеют.

• Терминальная пауза – внезапная остановка дыхания – до 3 минут.

• Агония – сознание отсутствует, АД снижается до 0, дыхание поверхностное, замедленное, неравномерное, наконец, совсем прекращается, температура тела снижается на 1^о– 2^оС, судороги. Непроизвольное мочеиспускание и дефекация (паралич сфинктеров).

Длительность этих состояний от нескольких минут до нескольких часов.

Признаки клинической смерти. Реанимация

• Клиническая смерть – состояние, которое длится в организме в течение нескольких минут (3 – 6 минут) после прекращения кровообращения и дыхания, когда полностью прекращены все внешние проявления жизнедеятельности, но даже в наиболее ранимых к гипоксии тканях (кора головного мозга) ещё не наступили необратимые изменения.

Признаки клинической смерти и их определение:

• Отсутствие сознания – позвать по имени, потрепать по плечу.

• Бледность, цианоз, мраморность кожных покровов – признаки более выражены в области губ и ногтевого ложа.

• Отсутствие сердечной деятельности – пульс на крупных артериях (сонные) не определяется, сердцебиения отсутствуют (определять ухом).

• Отсутствие дыхания (апноэ) – посмотреть на грудную клетку, положить руку – движения отсутствуют, поднести зеркало к губам – не запотевает. В случае сомнения считать, что дыхание отсутствует, т.к. поверхностное, редкое дыхание (5 – 8 минут) тоже ведёт к остановке сердца.

• Отсутствие рефлексов – предельное расширение зрачков и отсутствие реакции на свет, отрицательный роговичный рефлекс.

Если в момент клинической смерти не проводить реанимационные мероприятия. Или они проводились не эффективно, наступают необратимые изменения и клиническая смерть переходит в биологическую. За такой короткий период "скорая помощь" не успевает прибыть и судьба пострадавшего часто зависит от того, кто окажется рядом.

Любой медик обязан оказать первую доврачебную помощь и реанимационные мероприятия!

Реанимация – оживление организма, действия, направленные на восстановление жизненно-важных функций (прежде всего дыхания и кровообращения), обеспечивающих ткани и органы достаточным количеством кислорода. Она наиболее эффективна, если смерть наступила внезапно, без длительной агонии.

Обструкция дыхательных путей

Обструкция дыхательных путей - механизм попадания инородного тела (различные предметы, кровь, пищевые и рвотные массы…) в дыхательные пути связан с глубоким вдохом, когда инородное тело из полости рта вовлекается в гортань.

К аспирации инородным телом располагают:

• вредная привычка держать во рту мелкие предметы ( дети);

• разговор во время торопливой еды;

• неожиданно глубокий вдох при падении, плаче, испуге;

• опьянение;

• некоторые заболевания нервной системы.

Признаки обструкции дыхательных путей

Зависят чаще от размера инородного тела и локализации.

Небольшие инородные тела

• затруднение вдоха с нарушением нехватки воздуха (иногда кратковременная остановка дыхания вследствие спазма голосовой щели);

• цианоз лица;

• судорожный кашель;

• охриплость голоса вплоть до отсутствия;

• боль в области гортани – как самостоятельно, так при разговоре;

• у детей может быть слезотечение, рвота;

• при проскальзывании небольшого инородного тела в бронх возможно длительное бессимптомное пребывание с последующим развитием воспалительного процесса.

Крупные инородные тела (полностью обтурируется гортань)

• развитие признаков асфиксии: нарушение акта дыхания, выраженный цианоз;

• угрожающий признак – синюшность вокруг рта и в покое, а при нагрузке – всего тела;

• выраженная одышка – смешанная;

• беспокойство или заторможенность;

• дыхание становится агональным (глубокие судорожные вдохи), а через несколько минут – остановка дыхания;

• при попадании инородного тела в трахею появляется приступообразный кашель, цианоз, рвота с развитием дыхательных расстройств вплоть до асфиксии.

СЕРДЕЧНО – ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Проводится при отсутствии дыхания и сердечной деятельности, или в случае, если обе эти функции угнетены и не обеспечивают потребности организма в кислороде.

Действовать необходимо незамедлительно, т.к. минимальная, но своевременно оказанная помощь, может быть эффективнее сложных врачебных мероприятий, проводимых спустя длительное время после клинической смерти. Желательно начинать действовать до полной остановки сердца и дыхания – больше шансов спасти. Начинать необходимо после осмотра пострадавшего и выявления отсутствия признаков жизнедеятельности.

Этапы сердечно-лёгочной реанимации

• Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.

• ИВЛ (искусственная вентиляция лёгких)

• Непрямой (закрытый массаж сердца)

• Введение медикаментозных средств (в/в, в/с)

• Дефебриляция

• Интенсивная терапия в послеоперационном периоде, направленная на поддержание и стабилизацию жизненно важных функций организма.

!!! Перед началом реанимации попросить кого-либо вызвать "скорую помощь" и зафиксировать время начала!

Восстановление проходимости дыхательных путей

Реанимационные мероприятия всегда начинают с этого этапа.

Это очень важный этап. Причинами нарушения проходимости дыхательных путей могут быть:

• западение языка и нижней челюсти.

• затекание слизи, мокроты, рвотных масс, крови.

• попадание инородного тела.

Последовательность действий:

1. Положение пострадавшего на спине, на жестком основании.

2. Расстегнуть стесняющую одежду.

3. Запрокинуть голову пострадавшего назад: ладонь одной руки кладётся под шею, а другой рукой, положенной на лоб, голова запрокидывается назад. Под лопатки поместить валик. Таким образом, язык поднимается вверх и уходит от задней стенки глотки, что обеспечивает наибольший просвет дыхательных путей.

Внимание! Запрокидывание головы противопоказано при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.

1. Вывести вперёд нижнюю челюсть. Двумя руками обхватить голову. Прижать уши пострадавшего, а концевыми фалангами зафиксировать нижнюю челюсть за её углы. Движением вперёд и вверх нижняя челюсть приводится в выдвинутое положение (нижние и верхние резцы становится в одной плоскости).

Внимание! Выведение нижней челюсти является обязательным независимо от вида проведения ИВЛ.

1. Открыть рот, удалить инородное тело и механически очистить рот и глотку:

   • введённым в рот пострадавшего большим пальцем одной руки прижимают язык ко дну ротовой полости и оттягивают нижнюю челюсть, открывая рот;

   • указательный палец другой руки проводят вдоль внутренней поверхности щеки глубоко в глотку к основанию языка;

   • изгибая палец крючком, пытаются переместить инородный предмет в рот и затем извлечь его. При необходимости приём повторяют;

При подозрении на наличие инородного тела глубже используют щипцы или проводят приём Хеймлиха.

Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)

Проводится методом активного вдувания в лёгкие при отсутствии дыхания. Задача – заместить утраченный или ослабленный объём вентиляции лёгочных альвеол.

Методы:

• Рот в рот.

• Рот в нос.

• Рот в рот и нос (у детей грудного и младшего возраста).

• Рот в воздуховод (воздуховод Сафара).

Последовательность действий (рот в рот):

• Поместить руку на лоб пострадавшего и указательным и большим пальцем этой руки зажать нос.

• Произвести глубокий вдох.

• Губами плотно обхватить рот пострадавшего и произвести медленный полный выдох.

• В течение 5 секунд попытаться определить пульс на сонных артериях.

• При сохраненном пульсе и невосстановившемся самостоятельном дыхании проводить ИВЛ до приезда скорой помощи.

ВНИМАНИЕ!!! Даже при выведении нижней челюсти слишком быстрое и сильное искусственное дыхание может вызвать вздутие живота вследствие попадания воздуха в желудок.

• Критериями достаточной вентиляции лёгких служат дыхательные движения грудной клетки, выход воздуха во время самостоятельного выдоха и оксигенация на периферии.

• Если дыхание не восстанавливается, следует поменять положение головы и повторить искусственное дыхание.

• Если успеха нет, следует повторить приём Хеймлиха для горизонтального положения пациента, освобождающий верхние дыхательные пути от инородных тел.

• Если пульса и дыхания нет по –прежнему, то следует перейти к непрямому массажу сердца.

НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА

Это механическое воздействие на сердце после его остановки с целью восстановления его деятельности и поддержания непрерывного кровотока, до возобновления работы сердца. При этом создается искусственная систола, кровь поступает в крупные сосуды большого круга кровообращения. При прекращении надавливания создаётся искусственная диастола.

Последовательность действий:

• Необходимое условие – твёрдое основание.

• При отсутствии пульса на сонных артериях в качестве первого мероприятия наносится сильный удар кулаком с расстояния 30 см в область середины грудины (при эффективности этого мероприятия появляется пульс на сонной артерии).

• При неэффективности после удара кулаком начинать проводить непрямой массаж сердца.

• Встать слева и расположить на 2 см выше мечевидного отростка грудины (2 поперечных пальца) сложенные вместе руки. Ладонь одной руки расположить перпендикулярно оси грудины, ладонь другой руки – на тыльную поверхность перпендикулярно первой.

• Обе руки привести в положение максимального разгибания, пальцы не должны прикасаться к грудной клетке, направлены вверх. Плечи выполняющего массаж должны находиться прямо над сомкнутыми руками.

• Надавливания на грудину производятся выступом ладони, но не пальцами, строго по направлению к позвоночнику, на глубину 3 – 5 см.

• Массаж должен быть плавным и ритмичным, с одинаковой продолжительностью сдавливания и расслабления.

• Во время расслабления полностью прекращают давление на грудную клетку, но ладони должны находиться в контакте с нею.

• Рекомендованная частота надавливания 80 – 100 в минуту.

• Соотношение времени компрессии и интервала между компрессиями 1:1.

• Контроль эффективности (проводить каждые 1-3 минуты в течение 5 секунд):

  • появление пульса на сонной артерии;

  • сужение зрачков на свету;

  • постепенное исчезновение цианоза.

• При попадании реанимации детям прилагают меньшие усилия. Детям до года проводят массаж двумя пальцами. Во время массажа грудная клетка должна прогибаться на 1 1,5 см у новорожденных, на 3 – 5 см у взрослых.

Число надавливаний в минуту:

• Новорожденные – 140;

• Взрослые – 80 - 100 компрессий.

Возможные осложнения наружного массажа сердца – перелом рёбер и грудины с ранением сердца, с развитием пневмоторокса.

Сочетание наружного массажа сердца с ИВЛ:

1. Первый вдох продолжительностью 1 – 1,5 сек.

2. Дождаться выдоха

3. Второй вдох продолжительностью 1 – 1,5 сек.

4. Если пульс на сонной артерии не появился, немедленно проводить ИВЛ в комбинации с наружным массажем сердца.

Соотношение между наружным массажем сердца и ИВЛ (30:2):

• 30 надавливаний за 10 секунд;

• 2 вдоха, каждые по 1-1,5 секунды, за 5 секунд;

• контроль через 4 цикла (1 минуту): прервать реанимационные мероприятия на 5 секунд, чтобы определить пульс на сонной артерии.

Окончание реанимационных мероприятий

Прекращаются в следующих случаях:

1. Восстановление самостоятельной сердечной деятельности, обеспечивающей достаточный уровень кровообращения (прекращение массажа сердца).

2. Восстановление самостоятельного дыхания (прекращение ИВЛ и переход к вспомогательному дыханию).

3. Передача пациента реанимационной бригаде СМП.

4. Отсутствие самостоятельной электрической активности сердца при продолжительности реанимационных мероприятий более

!!! Исключения продолжительность реанимационных мероприятий увеличивается до 60 минут в случае:

• реанимация детей,

• утопления,

• электротравмы,

• поражения молнией,

• отравления наркотиками.

66