Курс лекционного материала по дисциплине "Сестринское дело во фтизиатрии"

Лекция №1. Введение. Предмет и задачи фтизиатрии. История развития фтизиатрии. Эпидемиология. Особенности микобактерий туберкулёза.  

Лекция №2. Принципы и методы диагностики туберкулёза. Туберкулинодиагностика.  

Лекция №3. Классификация туберкулёза. Первичный туберкулёз. Сестринский процесс при различных клинических формах первичного туберкулёза.

Лекция № 4. Вторичный туберкулёз. Сестринский процесс при различных клинических формах вторичного туберкулёза. Внелёгочный туберкулёз.

Лекция №5. Принципы и методы лечения туберкулеза .

Лекция №6. Принципы и методы профилактики туберкулёза.

Словарь терминов  

Тесты для самоподготовки.  

Ситуационные задачи . 

Приложения.  

Список использованной литературы.  

Лекция №1. Введение. Предмет и задачи фтизиатрии. История развития фтизиатрии. Эпидемиология. Особенности микобактерий туберкулёза.  

Цель: Сформировать представления и знания, необходимые для изучения основных понятий, этапов развития, эпидемиологии фтизиатрии.

Уровни усвоения:

Представления:

· Основные этапы развития истории фтизиатрии.

· Основные научные достижения во фтизиатрии.

· Различные виды и формы микобактерий туберкулёза

· Патогенез и патологоанатомические изменения в организме при туберкулёзе.

Знания:

· Определение фтизиатрии, туберкулёза.

· Основные задачи фтизиатрии

· Актуальность фтизиатрии

· Определение понятий: больной туберкулёзом, инфицированный туберкулёзом, контактный по туберкулёзу.

· Свойства и особенности микобактерии туберкулёза.

· Факторы, способствующие возникновению развития туберкулёза.

· Способы и пути заражения туберкулёзом.

· Особенности иммунитета при туберкулёзе.

План лекции:

1. Определениетуберкулёза.Статистика туберкулёза

2. Краткая история развития фтизиатрии.

3. Свойства и особенности возбудителя туберкулёза..

4. Эпидемиология туберкулёза.

5. Представления о патогенезе и патологической анатомии .

6. Особенности иммунитета при туберкулёзе.

 

1. Определение туберкулёза. Статистика туберкулёза.

Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобакте­риями туберкулеза и характеризующееся образованием специфических гранулем в различных органах и тканях, а также полиморфной клинической картиной.

Название болезни происходит от латинского слова tuberculum – бу­горок

 

Фтизиатрия – наука, изучающая туберкулёз (от греческого слова «phthisis»- истощение).

Туберкулез- занимает первое место среди всех инфекционных заболеваний и

представляет одну из важных социальных и медико-биологических проблем.

По данным ВОЗ ежегодно в мире туберкулезом заболевают не менее 9 - 10 млн. человек и не менее 3-4 млн. умирают от этой бо­лезни. В апреле 1993 года ВОЗ объявила туберкулез проблемой «всемирной опасности». Увеличилось число больных с запущенными формами туберкулёза.

На ухудшение эпидемической обстановки в России большое влияние оказали:

- социально-экономические потрясения, произошедшие при рас­паде СССР и сопровождавшиеся обнищанием населения, массовой безра­ботицей, военными конфликтами.

- рост миграции населения из республик Закавказья и Средней Азии, где туберкулез был очень распространен и раньше. Среди мигрантов туберкулез встречается в 8-20 раз чаще, чем у оседлых людей из «спокой­ных» регионов.

- уклонение некоторой части больных от лечения (в основном это лица, страдающие алкоголизмом и наркоманией, которые предпочитают поль­зоваться льготами, и не заинтересованы в излечении).

- невысокий уровень санитарии и гигиены, культуры поведения.

- боязнь рентгенологических методов обследований (особенно после Чернобыльской трагедии)

- отказ от вакцинации против туберкулеза так, как участились слу­чаи аллергии.

Краткая история развития фтизиатрии.

Заболевание, которое мы называем туберкулезом известно с глубо­кой древности, и является спутником человечества на протяжении всего времени его существования.

Явные признаки этого заболевания сохрани­лись на костных останках древних людей. В четырех из десяти мумий Древнего Египта, датированных 17 веком до нашей эры, были обнаружены следы туберкулезного поражения скелета.

Основные клинические проявления туберку­леза: кашель, мокрота, кровохарканье, истощение описаны еще Гиппокра­том, Галеном, Авиценной.

В 1819 года французский ученый Р. Лаэннек (R. Laёnnec) впервые ввел термин «Туберку­лез». Он отметил, что наличие бугорков в легком является причиной легочной чахотки и составляет ее анатомическую основу.

В 1865 г. Виль­мен (B. Villemin) впервые доказал, опытным путём на животных,  инфекционную природу туберкулёза .

В 1882 году немецкий бактериолог Роберт Кох открыл возбу­дителя туберкулеза, который был на­зван бациллой Коха (БК).

В 1890 году Кох впервые получил туберкулин.

В 1907 году детский врач из Вены Чезенатико Клеменс фон Пирке предложил кожную пробу с туберкулином для выявления инфицированных людей.

В 1919 году французские ученые Кальметт и Герен (A.Calmette и J.Guerin) создали вакцинный штамм МБТ для противотуберку­лезной вакцинации людей (называется BCG – Bacilles Calmette и Guerin). Вакцина БЦЖ впервые была ими применена на новорожденном ребенке в 1921 году,

В России вакцинация ВЦЖ (реr os) стала использоваться с 1925 году

С середины 50-х годов прошлого века вакцинация новорожденных стала обязательной.

С 1962 года стала применяться внутрикожная вакцинная ВСЖ.

В 1944 году в США бактериолог С. Я. Ваксманом (S.Waksman) открыл стрептомицин, оказывающий бактериостатическое действие на микобактерии туберкулеза. С 1954 года в лечебную практику вошли и другие противотуберкулезные препараты - ПАСК, тибон, препараты ГИНК

В конце 60-х годов XX века, для лечения больных туберкулезом были предложены другие высокоэффективные препараты – рифампицин, этамбутол.

В России противотуберкулезное движение началось в конце XIX века. В 1909 г. в Москве была открыта первая бесплатная амбулаторная лечебница для больных туберкулезом.

Большой вклад в изучении туберкулеза внесли советские ученые С.П. Боткин, А.А. Остроумов, Г.А. Захарьин.

20 апреля 1911 года организация первого Туберкулезного дня, или Дня «Белой ромашки». В этот день в Москве на площадях, улицах, в магазинах, трамваях, учреждениях были расклеены 1000 плакатов, розданы 22 000 плакатов-летучек и 100 000 листков, в которых содержались сведения о причинах туберкулеза, мерах его предупреждения. Для получения денежных средств была организована массовая продажа целлулоидного цветка – белой ромашки, которая стала эмблемой борьбы с туберкулезом.

 

Основными актуальными задачами фтизиатрии в настоящее время являются:

- профилактика и снижение заболеваемости туберкулезом,

- своевременное выявление

- эффективное лечение больных туберкулезом.

Свойства и особенности возбудителя туберкулёза.

Возбудитель туберку­леза относится к об­ширной группе мико­бактерий род­ственных низшим расти­тельным организмам – лу­чи­стым грибам или ак­тино­мицетам.

Существует несколько типов микобактерий:

-  Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид) -92%

- Mycobacterium аfricanum (промежуточный вид) – 5%

- Mycobacterium bovis (бычий вид) – патогенные для человека – 3%

- Mycobacterium avium (птичий вид) – условно-патогенный для человека.

 

Микобактерия туберкулеза (МБТ), имеет форму слегка изогнутых палочек длинной 1-10 мкм и шириной 0,2-0,6 мкм, гомогенные или зернистые со слегка закругленными концами.

Белки (туберкулопротеиды) МБТ являются основными носителями антигенных свойств МБТ.

Липидная фракция обеспечивает кислотоустойчивость (отличительное свойство микобактерии туберкулеза), которая может частично или полностью утрачиваться.

Микобактерии туберкулеза неподвижны, не образуют конидий и капсул, они являются аэробами.

Основные свойства МБТ

1) Размножение происходит достаточно медленно, деление клетки происходит за 20 – 24 часа. На жидких питательных средах при tº 37 С º видимый рост проявляется на 5-7 сутки, твёрдых питательных средах - на 14-15 сутки.

 

2) Обладают устойчивостью:

· к воздействию факторов окружающей среды, не боятся холода (выживают при температуре -269˚ С.),

· к высо­ким концентрациям кислот, щелочей, спиртов (кислотоустойчивость).

 

3) Отли­чаются большой жизнеспособностью, т.е. свои патогенные свойства могут со­хранять в:

- высохшей мокроте в темноте, без доступа солнечного света, в те­чение 10 – 12 месяцев,

- закрытом помещении, на страницах книг, одежде, мебели, стенах до 3- 4-х месяцев,

- уличной пыли до 2-х недель,

- сырой земле от 4-х до 12 месяцев.

- воде до 5 месяцев,

- сливочном масле - до 8месяцев, сыре – до 7 месяцев.

 

На МКБ губительно дейст­вуют прямые солнечные лучи, под воздействием которых, они по­гибают через несколько часов.

Быстро гибнут:

· при кипячении (через 15 мин.),

· от воздействия УФО, хлорной извести, хлорамина, йода, формалина. Для обеззараживания используют препараты, содержащие хлор в высоких концентрациях.

В сухожаровом шкафу – при tº 100 С º , погибают через 45 мин.

 

4).Проявляют изменчивость и приспособляе­мость к неблагоприятным воздействиям.

Изменчивость МКБ проявляется в следующих формах:

- Морфологическая изменчивость

- Изменчивость к красящим веществам

- Биологическая изменчивость – изменение вирулентности в сторону повышения или снижения дл полной утраты вирулентности.

 

Морфологическая изменчивость проявляется в виде полиморфизма, т. е. способности к образованию разных форм. Могут полностью или частично утрачивать клеточную мембрану (так называемые L формы) и становятся недоступными для действия лекарственных препаратов или естественных механизмов защиты человека.

Это позволяет микобактериям годами и десятилетиями незаметно существовать в условиях живого организма, но при этом постоянно сохраняется опасность, что они вновь трансформируются в обычные микобактерии и вызовут повторное заболевание туберкулезом.

Атипичные формы МБТ могут вызывать заболевания человека и животных, неотличимые от клинических, рентгенологических и морфологических проявлений туберкулёза. Такие заболевания называются микобактериозами.

Эпидемиология туберкулеза.

Источники туберкулезной инфекции -это больные туберкулезом:

· люди,

· животные

· птицы

За сутки люди, страдающие туберкулезом легких с массивным бактериовыделением, могут с мокротой выделить миллиард и более микобактерий.

Каждый бактериовыделитель за время болезни заражает в среднем 10-15 человек в год.

Несмотря на то, туберкулез не относится к высоко контагиозным заболеваниям, но при длительном контакте с бактериовыделителем происходит инфицирование 25-50 % людей.

 

Для инфицирования и развития заболевания туберкулезом имеют значение:

- доза микобактерий;

- продолжительность контакта с больным туберкулезом;

- неблагоприятные жилищные условия;

- несоблюдение правил личной гигиены.

 

Известно более 50 видов млекопитающих и более 80 видов птиц, которые подвержены заболеванию туберкулезом.

Из животных для человека опасны коровы и козы, но коровы наиболее значимы в эпидемиологическом отношении.

Туберкулез у собак, кошек, овец, свиней большой эпидемиологической опасности для человека не представляет.

 

Пути заражения (инфицирование) человека МБТ:

- аэрогенный путь (через дыхательные пути) – 90-95%; - основной

- алиментарный путь (через желудочно-кишечный тракт);

- контактный путь (через повреждённые слизистые оболочки и поврежденную кожу);

- внутриутробное заражение плода (в результате проникновения микобактерий через сосуды плаценты и пупочную вену).

 

Аэрогенный путь - При кашле, чихании, смехе, даже при разговоре мелкие капельки слюны и мокроты рассеиваются в окружающем воздухе на расстояние до 1,5 метров и могут удерживаться в нем до 30-60 минут. В таких капельках содержаться микобактерии, при вдыхании они проникают в легкие окружающих людей. Могут проникать с уличной, книжной, бытовой пылью и т.д.

Алиментарный путь - Микобактерии бычьего вида передаются от животных к человеку в основном через молоко и молочные продукты, реже при употреблении зараженного мяса

 

Необходимо понимать, что заразиться (инфицироваться) туберкулезом это не всегда значит заболеть!!!.

Только 5-15 % инфицированных заболевают туберкулезом. Это объясняется тем, что на протяжении многовекового контакта с возбудителями ту­беркулеза человеческий организм выработал удовлетворительные механизмы защиты от них.

Среди, впервые заболевших туберкулезом, 90% составляют лица из групп риска. Среди больных преобладают мужчины среднего и старшего возраста.

Группы риска лиц, у которых риск заболевания туберкулезом более высок, чем у остального населения. К ним относятся:

1.больные, страдающие:

- сахарным диабетом;

- повторными или атипично протекающими пневмониями;

- ХНЗЛ (хроническими неспецифическими заболеваниями легких);

- хроническими психическими заболеваниями;

- язвенной болезнью желудка и 12 -перстной кишки

- хроническим алкоголизмом и наркоманией

- СПИДом и ВИЧ – инфицированные;

2. пациенты, получающие длительное лечение цитостатиками и глюкокортикоидами;

3. лица, оперированные по поводу заболевания желудка;

4. лица с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (пневмоканиозами);

3. лица, перенесшие тяжелые операции и травмы;

5. женщины в послеродовом периоде;

6. мужчины старше 45 лет, курильщики.

7. лица с асоциальным поведением

Предрасполагающие факторы:

- тяжёлые условия труда,

- недостаточное питание

- неудовлетворительные жилищные условия

 

Показатели эпидемиологичесой обстановки по туберкулезу:

· Инфицированность - % отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, по отношению к числу обследованных - определяет ситуацию по туберкулезу среди детского населения. По данным ВОЗ, проблемы туберкулез не существует в той стране, где инфицированность детей до 14 лет составляет 0,1%. В нашей стране – 2,5%.

Представления о патогенезе и патологической анатомии.

Туберкулезом может поражаться любой орган, кроме волос и ног­тей, но преимущественно поражаются легкие, туберкулез легких составляет 85-90 %, туберкулез других органов-10-15 % -

При большинстве форм туберкулеза МБТ в организме человека вызывают специфические изменения в сочетании с неспецифическими реакциями.

К неспецифическим реакциям ( «маски туберкулёза»)относятся параспецифические реакции в различных органах и тканях (подобные реакции могут возникать и при некоторых других заболеваниях, например при системных заболеваниях соединительной ткани):

- узловатая эритема на передней поверхности голеней – плотные, безболезненные узлы с покраснением кожи над ними,

- артриты,

- кератоконъюнктивиты,

- дистрофические изменения со стороны миокарда,

- увеличение печени и селезенки.

К специфическим изменениям относятся туберкулезное воспаление в виде формирования туберкулезного бугорка или очага.

Формирования туберкулезного бугорка (очага).- в месте внедрения МБТ вступает в контакт с макрофагами. При неблагоприятных условиях макрофаг разрушается, выделяющиеся при этом биологически активные вещества мобилизируют макрофаги из других тканей, активируют лимфоциты. Вокруг центра контакта МБТ с макрофагами (первичного аффекта) образуются гигантские клетки Пирогова-Лангханса; их окружают (эпителиодные клетки (они формируются из В-лимфоцитов). Все это окружено другими лимфоцитами.

Такое «сообщество» формирует гранулему, или туберкулезный бугорок.

Исход

При высокой резистентности организма человека туберкулезный бугорок может рассосаться или подвергнуться обызвествлению

При снижении резистентности – развивается экссудативная тканевая реакция с сформированием туберкулезный очага или инфильтрата, которые могут подвергнуться специфическому казеозному (творожистому) распаду с образованием полости (каверны).

При заживлении туберкулезного очага массы казеозного распада уплотняются, обезвоживаются, там откладываются соли кальция, очаг замещается фиброзной тканью, развивается рубец.

Для туберкулёза характерно волнообразное течение заболевания с периодами обострения и затихания.

При обострении процесса характерны клинические фазы: 1- уплотнении; 2- рубцевание; 3.- обызвествлене

Для стихания туберкулёзного процесса характерны клинические фазы: 1-инфильтрации; 2- распада; 3-обсеменения.

 

Фокус специфического туберкулёзного воспаления в месте внедрения и оседания МБТ называется первичным аффектом. Но локализация первичного аффекта не всегда определяется воротами инфекции, т.к. МБТ могут разноситься с током крови или лимфы по всему организму.

Лекция №2. Принципы и методы диагностики туберкулёза. Туберкулинодиагностика.

 Цель: Сформировать представления, знания по принципам и методам диагностики туберкулёза. Добиться осмысления значения туберкулинодиагностики и ФЛГ обследования для раннего выявления туберкулёза.

Добиться осознания роли медсестры при диагностике туберкулёза.

Уровни усвоения:

Представления:

· Современные методы диагностики туберкулёза.

Знания:

· Этапы диагностики туберкулёза.

· Особенности сбора информации о пациенте при подозрении на туберкулёз.

· Дополнительные методы исследования пациентов для выявления туберкулёза.

· Инструментальные методы исследования пациентов для выявления туберкулёза.

· Значение ФЛГ обследования органов грудной клетки (флюорографии органов грудной клетки) для раннего выявления туберкулёза.

· Роль медсестры при плановом ФЛГ обследовании.

· Приказ № 324 от 22/11 1995 г. по проведению туберкулинодиагностики.

· Понятие о туберкулине, туберкулинодиагностике.

· Проба Манту и цели её применения.

· Понятие об инфицированности.

· Понятие о вираже.

· Значение туберкулиновых проб.

· Контингент лиц, подлежащих туберкулинодиагностике

· Документация проведения туберкулиновых проб.

план:

1. Этапы диагностики туберкулёза.

2. Особенности сбора информации о пациенте при подозрении на туберкулёз.

3. Лабораторные методы исследования пациентов для выявления туберкулёза.

4. Инструментальные методы исследования пациентов для выявления туберкулёза.

5. Туберкулинодиагностика.

6. Значение туберкулинодиагностики для выявления первичного туберкулёза у детей и подростков.

Особенности сбора информации о пациенте при подозрении на туберкулёз.

При сборе информации о пациенте медсестре необходимо знать основные клинические проявления туберкулёза.

Изучение жалоб. Жалобы больного, их состояние и клинический статус зависит от формы заболевания, его распространения и темпов заболевания

Больные туберкулезом часто не предъявляют жалоб и субъективно считают себя здоровыми. Такое течение туберкулеза называют – скрытым.

Основные симптомы на ранних этапах развития туберкулёза:

· нарастающие явления интоксикации,

· потеря трудоспособности,

· потливость,

· длительный субфебрилитет.

· нередко первым проявлением туберкулёза бывает кровохарканье или постепенно усиливающийся кашель, вначале сухой, затем с мокротой.

 

Клинические формы	Жалобы.
Туберкулез органов дыхания	- повышение температуры тела (чаще до субфебрильных цифр), - нарушение сна, - слабость в утренние часы, - потливость в ночное время, - быструю утомляемость, - сердцебиение - снижение аппетита, - снижение массы тела, - головная боль, - кашель, чаще небольшой, - отделение мокроты, - боль в грудной клетке, - кровохарканье, одышка.
Внелегочный туберкулез
Туберкулёзный менингит	головная боль
Туберкулез гортани;	боль в горле и охриплость голоса
Костно-суставной туберкулез	слабость в конечностях, изменение и скованность походки
Туберкулез половых органов;	боли внизу живота и нарушение менструального цикла
Туберкулез почек	тупые или острые боли в поясничной области
Туберкулез кишечника	боли в животе и нарушения функции ЖКТ

 

При сборе анамнеза заболевания и жизни - медсестре необходимо расспросить больного о времени появления изменений в состоянии его здоровья и их динамике, перенесенных ранее операциях и травмах. Важно выяснить, не относится ли пациент к группе лиц повышенного риска.

Это, как правило, больные:

- с часто повторяющимися заболеваниями верхних дыхательных путей.

- с атипично протекающими и медленно рассасывающимися пневмониями.

- с хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания.

- перенесшие плеврит

- с профессиональными пылевыми заболеваниями.

- сахарным диабетом

- с хрон. надпочечниковой недостаточностью.

- язвенной болезнью желудка и 12 – перстной кишки.

- алкоголизмом

- наркоманией

Необходимо обратить внимание на факторы, снижающие иммунный статус организма:

- продолжительный приём глюкокортикоидов, лучевая терапия

- длительный гемодиализ,

- перенесённый только что грипп,

- вирусный гепатит,

- СПИДом

- аборты, роды,

- операции по трансплантации.

- явенная болезнь,

- наркомания,

- ВИЧ-инфекция

 

Важными являются сведения о месте жительства больного, его профессии и характере работы, материально-бытовых условиях, образе жизни и уровне культуры.

Эпид. анамнез

Необходимо обратить внимание на:

- ранее перенесённый туберкулёз. Наблюдение и лечение в п/тубдиспансере.

- результаты реакции Манту у детей и подростков в динамике.

- наличие контакта с туберкулёзными больными дома, по месту учебы, работы: в каком возрасте был контакт, его длительность и массивность

- наличие больных туберкулезом животных.

При объективном исследовании:внешний вид пациента чаще не изменен, но могут быть:

- акроцианоз,

- снижение тургора,

- сухость кожных покровов

- деформация грудной клетки,

- деформация концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей в виде выпуклых часовых стекол.

Исследование крови

В клиническом анализе крови обычно наблюдаются небольшие изменения: умеренный лейкоцитоз, умерено ускоренное СОЭ, небольшой сдвиг лейкоцитов влево (увеличение палочкоядерных нейтрофилов), лимфоцитопения, может быть моноцитоз, эозинопения, гипохромная анемия.

Исследование мокроты.

Выявление микобактерий в мокроте имеет важное эпидемиологическое и клиническое значение. При первом обращении больного к врачу с подозрением на туберкулёз, необходимо исследовать подряд не менее трёх порций мокроты.

Важную роль в микробиологической диагностике туберкулеза играет правильный сбор мокроты. Если медицинская сестра не обучит пациента грамотно собрать мокроту, то эффективность бактериологического выявления туберкулеза снижается. Поскольку инструктаж и подготовка пациента к исследованиям входят в обязанности медицинской сестры и включаются ею в план сестринского ухода за пациентом, ей необходимо знать правила сбора мокроты (приложение № 1)

Методы исследования мокроты на микобактерии туберкулеза:

1.бактериоскопический; 2.бактериологический; 3.биологический.

 

Кроме мокроты объектами исследования на МБТ могут быть моча, кал, спинномозговая жидкость, экссудат из полостей..

Правила сбора мочи на бактериологичекое исследование см. приложение №2

Бактериоскопический метод - основной метод выявления микобактерий туберкулеза. Этот метод удобен для диагностики не только в диспансере, но и в условиях поликлиники, а также для диагностики туберкулеза у нетранспортабельных больных с длительным кашлевым анамнезом.

Бактериологический метод (культуральный)- производится посев на питательные среды (твердая яичная среда).

Рост культуры происходит от 14 до 90 дней. Высокочувствительный метод, для определения бактериовыделения достаточно чтобы в 1мл. мокроты содержалось от 20 до 100 микробных клеток. Также при помощи этого метода можно определить чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам. По данным бактериологического исследования проводится количественная оценка бактериовыделения:

- скудное – до 10 колоний на среде;

- умеренное – 10-50 колоний на среде;

- обильное (массивное) – больше 50 колоний на среде.

 

Биологический метод - заражение инфицированной мокротой животных (морских свинок), обладающих высокой чувствительностью к микобактериям туберкулеза. Применяется этот метод в научно-исследовательских институтах.

 Рентгенологическое исследование – метод основан на различной проницаемости для рентгеновских лучей тканей различной плотности, отличается чрезвычайно высокой информативностью, позволяя изучить анатомические особенности органа, его положение, размеры, наличие опухолей и воспалительных процессов.

Для диагностики туберкулеза применяются:

- рентгеноскопия, рентгенография (боковая и обзорная),

- флюорография,

- томография (послойное рентгенологическое исследование),

- компьютерная томография (получение изображения поперечных слоев человеческого тела толщиной от 2 до 10 мм).

Ø Флюорография- основной метод массовый диагностики с целью раннего выявления туберкулеза среди взрослых и подростков.

Массовые профилактические обследования населения проводят с 14 лет. Проведение флюорографического обследования населения регламентируется постановлением МЗ РФ о введении в действие санитарно-эпидемиологических правил «Профилактика туберкулеза СП 3.1.1295-03» от 22. 04. 2003 г. № 62 и контролируется санитарно-эпидемиологической службой.

Население, не относящееся к обязательным контингентам и группам риска, проходит флюорографическое обследование не реже 1 раза в 2 года.

По эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) флюорографию проходят:

2 раза в год

1 раз в год

- работники родильных домов; - лица, находящиеся в тесном контакте с источниками туберкулезной инфекции; - лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания; - ВИЧ-инфицированные; - пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях; - подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях, а также освобожденные из исправительных учреждений, - в течение первых 2 лет после освобождения.

- работники лечебно-профилактических, образовательных, пищевых, санаторно-курортных учреждений; - больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы; - больные сахарным диабетом; - лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию; - лица без определенного места жительства; - мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы; - лица, проживающие в учреждениях социального обслуживания.

Медицинская сестра, в силу своей деятельности, наиболее часто и большее время находится в контакте с пациентами, в ее компетенции проводить разъяснительную работу о целесообразности регулярных флюорографических обследований в интересах пациента.

Рентгенологические методы.

Ø Рентгенографию органов грудной клетки проводят при обнаружении изменений на флюорограмме в первый раз.

Детям до 14 лет и беременным женщинам во второй половине беременности при наличии показаний для умень­шения влияния облучения также назначают рентгенографию.

Рентгеновское обследова­ние проводят не только в период установления диаг­ноза, но и в период лечения для контроля динамики процесса под влиянием ле­чения, а также после выздо­ровления или стабилизации процесса, чтобы не упус­тить возобновление или прогрессирование туберкулезного процесса. Наиболее частая локализация туберкулезного процесса - верхняя доля легкого.

Эндоскопический метод -при туберкулёзе лёгких чаще всего используется бронхоскопия - это ме­тод визуального иссле­дования (осмотра) внутренней поверхно­сти трахеи ибронхов с помощью бронхо­скопа.

Цели бронхоскопии:

- диагностическая: установление или уточнение диагноза при опухолях, гнойных заболеваниях, туберкулезе, взятие биопсии;

- лечебная: удаление из бронхов инородных тел, удаление мокроты (санационная бронхоскопия), местное применение лекарств.

При необходимости, вовремя бронхоскопии осуществляют забор материала для бактериологического и гистологического исследований.

Бронхоскопия врачебная манипуляция, медицинская сестра осуществляет подготовку пациента, а также ассистирует врачу в проведении данной процедуры. (приложение №3)

Туберкулинодиагностика.

Туберкулинодиагностика – метод изучения инфицированности организма микобактериями, а также реактивности организма инфицированных или вакцинированных людей.

Метод основан на определении туберкулиновой аллергии, т.е. повышенной чувствительности организма к туберкулину, развившейся в результате заражения вирулентными микобактериями туберкулёза или вакцинации БЦЖ.

Туберкулиновая аллергия относится к феномену повышенной чувствительности организма замедленного типа и является иммунологически специфической.

Туберкулиновые пробы являются специфическим диагностическим тестом. Они используются для массовых обследований детского населения на туберкулез, а также для дифференциальной диагностики туберкулеза.

Туберкулин – это препарат, содержащий продукты жизнедеятельности разрушенных микобактерий туберкулёза.

Действующее начало препарата – туберкулопротеин, который по характеру воздействия на организм является аллергеном. Вызывает при постановке внутрикожной пробы у инфицированного или вакцинированного БЦЖ организма специфическую аллергическую реакцию замедленного типа (ГЗТ) в виде местной реакции - гиперемии и инфильтрата (папулы).

Туберкулин впервые был получен Р. Кохом в 1890 году.

Старый туберкулин Коха - АТК (Alttuberkulin Koch) - фильтрат 6-8 недельной культуры микобактерий туберкулёза, сгущённый выпариванием до 1/10 объёма название

Туберкулин содержит не живые или мёртвые микобактерии туберкулёза, а только продукты их жизнедеятельности, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росли микобактерии.

Более специфичным является очищенный от белковой среды сухой туберкулин ППД-Л (очищенный, белковый дериват, Л – туберкулин Линниковой).

Отечественный препарат выпускается во флаконах по 5мл, который содержит 50 доз или 3мл, содержащий 30 доз.

В 0,1 мл содержится 2ТЕ туберкулина. 1 флакон (5мл) используется на 25 человек.

Ценным свойством туберкулина является его специфичность

Специфичность заключается в том, что белковые молекулы, содержащиеся в туберкулине, не обладают свойствами полноценного антигена, и поэтому не могут вызывать аллергическую реакцию (сенсибилизацию) у незаражённого туберкулёзом или невакцинированного БЦЖ человека.

Для туберкулинодиагностики применяют следующие препараты туберкулина:

- альттуберкулин Коха,

- ППД-Л очищенный туберкулин в стандартном разведении,

- сухой очищенный туберкулин

- тест – систему иммуноферментную для определения антител к микобактериям.

В проведении туберкулинодиагностики роль медицинской сестры заключается не только в техническом осуществлении этого метода, но и в умении ориентироваться в результатах туберкулиновых проб и их значении, а также в умении вести разъяснительную работу о необходимости и значимости туберкулинодиагностики.

В практике применяются следующие туберкулиновые пробы:

1. накожные2. внутрикожные 3. Подкожные4. уколочные

Пирке (1907г.) Манту (1909г.). Коха (1890г.), Гиффа

 

Выраженность реакции на туберкулин зависит от:

- массивности туберкулезной инфекции,

- чувствительности организма к инфекции,

- реактивности организма,

- дозы туберкулина.

У больных с активным туберкулезом реакция на туберкулин более выраженная, чем у здоровых лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза.

 

Проба Кохас подкожным введением туберкулина. Используют в основном с целью дифференциальной диагностики туберкулеза и определения его активности. Вводят туберкулин подкожно в плечо или угол лопатки. Оценивают пробу Коха по выраженности и характеру местной, общей и очаговой реакций. У больного с активным туберкулезом после введения туберкулина через 48-72 часа появляются:

- местная реакция в виде инфильтрата диаметром 10-20 мм,

- общая реакция (повышение температуры тела, недомогание),

- очаговая реакция (при туберкулезе легких об очаговой реакции свидетельствуют появление или увеличение в легких хрипов, обнаружение МБТ в мокроте; туберкулёзе почек – появление лейкоцитов и МБТ в моче и т.д.)

Проба Пирке -это накожная градуированная проба. Применяется в основном у больных туберкулезом детей, для определения индивидуальной чувствительности к туберкулину. Используют альттуберкулин в различных концентрациях 100 %, 25 %, 5 % и 1 %.

Наносят каплями на кожу предплечья, ланцетом делают скарификацию кожи, реакцию оценивают через 48 часов. Реакция положительная при инфильтрате 3 мм и более на 100 % туберкулин. Положительная реакция на все концентрации - говорит об активном первичном туберкулезе.

Проба Манту - используется как основной метод туберкулинодиагностики при массовых обследованиях детей и подростков на туберкулез.

Для проведения пробы используется туберкулин 2 ТЕ ППД-Л (очищенный белковый дериват по методу Линниковой), в 0,1мл. - содержится 2 ТЕ (туберкулиновые единицы).

Выпускают также туберкулин по 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 миллилитре

Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят с целью:

- раннего и своевременного выявления больных туберкулезом детей и подростков;

- выявления лиц, с повышенным риском заболевания туберкулезом;

- для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации БЦЖ;

- для определения инфицированности населения МБТ.

Первичного туберкулёза у детей и подростков

В целях раннего выявления туберкулеза у детей и подростков туберкулинодиагностику (пробой Манту) проводят:

Лица	Возраст	Срок
вакцинированные (ВЦЖ) дети и подростки	с 12-месячного возраста до 18 лет	ставят 1 раз в год, независимо от предыдущих результатов
дети, не вакцинированные против туберкулеза (по медицинским противопоказаниям),	с 6-месячного возраста	ставят 2 раза в год до получения ребенком прививки БЦЖ-М вакциной.

 

Выполнение пробы Манту – зависимая манипуляция, ее осуществляет по назначению врача специально обученная медсестра, имеющая допуск (сертификат) к проведению туберкулинодиагностики. Правила проведения пробы Манту см. приложение №4

 

 Туберкулин вводится в кожу средней трети внутренней поверхности предплечья в дозе 0,1 мл препарата

Проба Манту делается

· в чётные годы обследования на правом предплечье,

· в нечётные – на левом.

Оценка пробы Манту.

Результат оценивают через 72 часа.

 Инфильтрат (папулу) измеряют прозрачной линейкой, перпендикулярно к оси предплечья т.е. поперечный размер.

Гиперемия измеряется только при отсутствии инфильтрата.

Критерии оценки результатов пробы Ману

Отрицательная	отсутствие инфильтрата и гиперемии, только наличие уколочной реакции
Сомнительная	- папула 2-4 мм. или только гиперемия любого размера;
Положительная	папула от 5 до 16 мм. - у детей и 5-20 мм.- у взрослых;
Гиперергическая	если папула больше 17 мм у детей и 21 мм. у взрослых, а также при появлении везикулы, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера папулы.

При изучении динамики туберкулиновых реакций нельзя часто повторять туберкулиновые пробы, так как может быть искажена истинная чувствительность к туберкулину.

Интервал между постановкой туберкулиновых проб должен быть не менее 2-3 месяцев.

При проведении массовой туберкулинодиагностики проба Манту должна проводиться практически здоровым детям и подросткам, поэтому в день постановки туберкулиновых проб проводят медицинский осмотр детей и подростков.

 

К неинфицированным МБТ относятся лица с отрицательными реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

К инфицированным по результатам пробы Манту 2 ТЕ ППД-Л относятся дети и подростки в следующих случаях, когда в динамике при ежегодном наблюдении:

- установлена впервые положительная реакция (вираж туберкулиновой реакции).

- отмечается стойко сохраняющаяся реакция (4 года) в виде инфильтрата диаметром 12 мм и более;

- отмечается усиление сомнительной или положительной реакции с увеличением папулы на 6 мм и больше или, усиление реакции с образованием инфильтрата диаметром 12 мм и более;

- гиперергическая реакция.

 

Появление в течение года впервые положительной реакции на пробу Манту в результате первичного инфицирования организма МБТ называют виражом туберкулиновой реакции.

 

Перечисленные группы детей и подростков необходимо в течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направить на консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер по месту жительства, так как считаются лицами, имеющими повышенный риск заболевания туберкулезом.

С помощью внутрикожной пробы Манту выявляется как инфекционная, так и поствакцинальная аллергия. При решении вопроса о том, связана ли положительная реакция на пробу с заражением вирулентными микобактериями туберкулеза или она свидетельствует о поствакцинальной аллергии, следует учитывать:

- интенсивность туберкулиновой реакции,

- срок после последней прививки БЦЖ,

- число проведенных ранее прививок,

- наличие и размер поствакцинального рубца,

- наличие или отсутствие контакта с больным

- наличие или отсутствие клинических симптомов заболевания.

Для поствакцинальной аллергии характерны сомнительные и не резко выраженные реакции с диаметром 2-11мм. Такие реакции при наблюдении в динамике имеют тенденцию к ослаблению через 6 месяцев и более после прививки БЦЖ.

 

Противопоказания для постановки пробы Манту:

- кожные заболевания,

- острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения, включая реконвалесценцию (не менее 2 месяцев после исчезновения всех клинических симптомов),

- аллергические состояния,

- эпилепсию,

- срок до 1 месяца после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы.

- карантин по детским инфекциям в детских коллективах,

Регистрация результатов пробы Манту у детей и подростков фиксируется в следующих учётных документах

Детям и подросткам, посещающим детские учреждения	1 учетная форма № 063/у (прививочная карта) 2. форма № 026/у (медицинская карта ребенка).
Неорганизованным детям	1. учетная форма № 063/у 2. форма № 112/у (история развития ребенка)

В этих документах медсестра записывает:

- дата постановки туберкулиновой пробы (число, месяц, год)

- сведения о туберкулине (вводимая доза, серия)

- использование правой или левой руки

- результаты пробы Манту

В целях клинической диагностики применяется проба Манту с различными дозами туберкулина и другие методы исследования чувствительности организма к туберкулину:

· Определение туберкулинового титра

· Эозинофильно – туберкулиновая проба (после введения туберкулина определяется количество эозинофилов)

· Гемо - туберкулиновая проба ( после введения туберкулина определяется количество лейкоцитов, лимфоцитов и СОЭ)

· Белково - туберкулиновая проба (после введения туберкулина определяются белковые фракции).

Гистологические методы диагностикиприменяют только тогда, когда больной не выделяет МБТ (микобактерии туберкулёза).

Современнные инструментальные методы исследования позволяют получить материал из глубоких отделов лёгких: внутрилёгочная биопсия, трансбронхиальная пункция, торакотомия (в тяжёлых случаях).

В препарате находят признаки специфического воспаления, характерные для туберкулёза: гигантские клетки Пирогова – Лангханса, эпителиоидные клетки, лимфоидные клетки.

Вопросы к самоподготовке:

1. Субъективное обследование пациента.

2. Объективные методы обследования пациента.

3. Методы исследования мокроты на МБТ. Правила забора мокроты.

4. Рентгенологический метод диагностики: виды, кратность обследования.

5. Понятие о туберкулинодиагностике.

6. Туберкулин, его виды.

7. Техника проведения пробы Манту.

8. Принципы оценки пробы Манту.

9. Показания и противопоказания к постановке пробы Манту.

10. Проба Пирке и Коха, цели и способы постановки.

Лекция №3. Классификация туберкулёза. Первичный туберкулёз. Сестринский процесс при различных клинических формах первичного туберкулёза.

 Классификация туберкулёза

Первичный туберкулёз.

Сестринский процесс при различных клинических формах

Первичного туберкулёза.

Цель:Сформировать представления, знания, необходимые для осуществления сестринского процесса при первичном туберкулёзе.

Уровни усвоения:

Представления:

· Основы Российской классификации туберкулёза

Знания:

· Понятие о первичном туберкулёзе.

· Распространение первичного туберкулёза.

· Факторы, способствующие возникновению и развитию первичного туберкулёза.

· Способы и пути заражения первичным туберкулёзом.

· Контингенты лиц, подверженных заболеванию первичным туберкулёзом.

· Основные клинические проявления первичного туберкулёза: интоксикации детей и подростков, первичного туберкулёзного комплекса, лимфаденита, бронхоаденита первичного туберкулёза.

План лекции

1. Российская классификация туберкулёза.

2. Понятие о первичном туберкулёзе.

3. Факторы, способствующие возникновению и развитию первичного туберкулёза.

4. Особенности первичного туберкулёза у детей и подростков.

5. Основные клинические формы первичного туберкулёза.

6. Клинические проявления интоксикации детей и подростков, первичного туберкулёзного комплекса, лимфаденита (бронхоаденита).

7. Обследования при первичном туберкулезе:

8. Осложнения и исходы первичного туберкулёза.

9. Понятие о диссеминированном туберкулёзе

10. Основные проблемы пациентов и родственников при первичном туберкулёзе.

11. Особенности первичного туберкулёза у лиц пожилого возраста и стариков.

Особенности первичного инфицирования.

- у большинства людей не сопровождается нарушением самочувствия и какими-то симптомами болезни.

- в этот период (в течение одного года) велик риск заболевания туберкулезом, особенно при неблагоприятных социальных и эпидемиологических условиях.

- У большинства детей и подростков, вакцинированных БЦЖ, заражение (инфицирование) МБТ обычно не вызывает заболевания и заканчивается формированием устойчивого иммунитета.

- В неблагоприятной эпидемиологической обстановке у невакцинированных детей и подростков, а также при массивном заражении микобактериями туберкулеза и при ослаблении организма первичное инфицирование может вызвать заболевание.

Особенности первичного туберкулёза:

- В месте внедрения МБТ (в бронхе, в коже и т.д.) формируются специфические туберкулезные гранулемы, из которых формируется туберкулезный очаг в том или ином органе, иногда со специфическим казеозным некрозом. Появляются клинические признаки поражения какого-либо органа.

- МБТ выделяют большое количество токсинов, которые воздействуют на все системы организма, наступает туберкулезная интоксикация, в результате чего развиваются функциональные нарушения со стороны практически всех систем: центральной и вегетативной нервных систем, сердечно-сосудистой и эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта ( токсико-аллергические реакции).

- Появление в первые положительной реакции (вираж) или гиперергической реакцией на туберкулин,

- Склонность к лимфогенной или гематогенной распространенности (диссеминации) инфекции,

- Склонность к казеозным воспалением внутригрудных и других лимфатических узлов

- Первичный туберкулез у детей является основной формой, т.к. в результате анатомо-физиологических особенностей детского организма у них отмечается высокая чувствительность на внедрение МБТ и их токсины.

- Среди больных туберкулезом подростков и лиц молодого возраста, выявляется в 10 – 20% случаев.

Особенности первичного туберкулёза у детей и подростков.

 · Часто не бывает резко выраженных локальных проявлений туберкулёза.

· Начальные проявления туберкулёзной инфекции выражаются общими симптомами интоксикации.

· Появление и усиление (обычно в течение 1 – 5 лет) положительных туберкулиновых реакций.

· Поражение лимфатической системы.

· Вовлечение в процесс бронхов и серозных оболочек (плевриты).

· Высокая сенсибилизация тканей и систем к возбудителю туберкулёза с возможной генерализацией процесса.

· Возникновение неспецифических (токсико – аллергических) реакций: кератоконъюктивиты, узловатая эритема, скрофулодерма и др.

· Склонность специфического воспаления к казеозному некрозу с последующим обызвествлением и самозаживлению.

· В современных условиях стирается грань между клиникой первичного и вторичного туберкулёза у детей в препубертатном и подростковом возрасте. У впервые инфицированных детей этой группы туберкулёз лёгких протекает не только в виде бронхоаденита или первичного туберкулёзного комплекса, но и в виде ограниченных очаговых и инфильтративных форм.

5. Основные клинические формы первичного туберкулёза лёгких:

Выделяют следующие формы первичного туберкулеза:

- Туберкулезная интоксикация у детей и подростков;

- Первичный туберкулезный комплекс;

- Туберкулез внутригрудных лимфоузлов.

- Миллиарный туберкулёз лёгких

Особенности

- У детей и подростков относится к самой ранней форме первичного туберкулеза.

- Развивается сразу после первичного инфицирования МБТ.

- Не удается определить локализацию очага специфического воспаления.

- Сопровождается лишь явлениями интоксикации, поэтому данную форму часто называют первичным туберкулезом без ясной локализации.

 

Интоксикационный синдром – обязательный и ведущий признак заболевания.

Продукты жизнедеятельности микобактерий туберкулеза оказывают на организм токсическое воздействие, в результате которого нарушаются функции различных органов и систем:

Основные клинические проявления:

1. со стороны ЦНС и психоэмоциональной сферы:

· изменение поведения ребенка, он становится раздражительным или заторможенным,

· быстрая утомляемость, ухудшение памяти, снижается успеваемость, умственная и физическая работоспособность,

· нарушаются сон и аппетит.

2. со стороны вегетативной нервной системы:

· повышенная потливость, особенно по ночам,

· общая слабость, особенно по утрам и в первой половине дня,

· частые головные боли,

· субфебрилитет.

3. склонность к частым острым или хроническим воспалительным заболеваниям.

4. небольшое увеличение периферических лимфатических узлов различных групп, (подчелюстных, шейных, подмышечных, локтевых).

5. может быть увеличение печени, иногда увеличение селезёнки

6. при длительном интоксикационном синдроме (6 – 12 месяцев и более) отмечается:

- снижение массы тела

- отставание в физическом развитии

Исход: первичная туберкулезная интоксикация в большинстве случаев заканчивается выздоровлением.

Первичный туберкулезный комплекс.

Первичный туберкулезный комплекс - характеризуется развитием воспалительных изменений в лёгочной ткани (первичный аффект), поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов (лимфаденит и лимфатических сосудов (лимфангиитом).

 Лимфангит

  Первичный аффект

  Лимфаденит

Первичный туберкулезный комплекс чаще возникает у детей младшего возраста и протекает под маской воспаления легких, реже в возрасте 18 – 25 лет, с «виражом» туберкулиновой реакции

Клинические проявления

Заболевание может протекать малосимптомпно, чаще с признаками туберкулёзной интоксикации.

Могут быть неспецифические токсико – аллергические реакции

Формы

 первичного туберкулёзного комплекса

Пневмоническая Тифозная Гриппоподобная Малосимптомная

Для первых трёх форм характерно:

· Острое начало

· Повышение температуры до 39°

· Повышенная раздражительность, плаксивость

· Функциональные расстройства ЖКТ

· Кашель

· Ночные поты

· Неспецифические реакции туберкулёза

· Клиника плевритов и бронхитов

У детей старшего возраста, подростков и молодых лю­дей первичный туберкулезный комплекс выявляется при обсле­довании по поводу:

· нерезко выраженных симптомов интоксикации,

· эпизодических повышений температуры тела

· впервые положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина.

При неблагоприятных условиях первичный туберкулезный комплекс может принять тяжелое и осложненное течение.

Исход первичного туберкулёзного комплекса: через 3 – 4 года может быть:

· рассасывание

·уплотнение

· обызвествление (откладывание солей кальция)

При заживлении первичного туберкулезного комплекса чаще всего в нем откладываются соли кальция, и тогда такой первичный комплекс называется очагом Гона (по имени чешского врача Гона, описавшего этот феномен).

Петрификация (обызвестление) начинается через 10 – 12 месяцев от начала заболевания. Формирование петрификационных очагов заканчивается к 3-4-м годам. Очаг Гона, может быть как единичным, так и множественным (в виде петрификата с обызвествлёнными лимфатическими узлами, соединённый линейным рубцом). Часто обнаружива­ется при рентгенологическом обследовании пациента и является свидетельством перенесенного когда-то первичного туберкулеза, в виде первичного туберкулезного комплекса.

Клиническое течение.

- чаще начина­ется незаметно,

- постепенно нарас­тает туберкулезная интоксикация (у детей раннего возраста заболевание может начинаться с фебрильной температуры).

- может появиться сухой приступообразный или коклюшеподобный кашель - в результате давления увеличенных внутригрудных лимфатических узлов на стенку бронха, трахеи.

 

В ряде случаев эта форма первичного туберкулеза протекает бессимптомно и выявляется при обследовании

7. Обследования при первичном туберкулезе:

 

- Туберкулинодиагностика является основным методом обследования детей и подростков на наличие туберкулеза.

У пациентов наблюдается или вираж туберкулиновой пробы или возможна гиперергическая реакция на пробу Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина.

Следует отметить, что тяжелое течение первичного туберкулеза может сопровождаться отрицательной или слабоположительной реакцией на пробу Манту.

 

- При исследовании мокроты (содержимого бронхов) у пациентов с первичным туберкулезом микобактерии обнаруживаются редко.

 

- В анализе крови отражаются изменения, вызванные интоксикацией: умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ, лимфоцитопения и эозинопения.

При длительном течении может развиться гипохромная анемия, что отразится в анализе крови снижением гемоглобина и цветового показателя.

Имеет значение рентгенологическое исследование органов грудной клетки – находят специфические изменения со стороны лёгких, лимфатических узлов и лимфатических сосудов, бронхов.

При неясных случаях осуществляют трансбронхальную пункции лимфатических желёз.

Понятие о диссеминированном туберкулезе.

Диссеминированный туберкулез легкиххарактеризуется образованием в легких множественных туберкулезных очагов в результате гематогенной, лимфогенной, лифогематогенной, бронхогенной диссеминации (рассеивания) микобактериями и различной по выраженности клинической картиной воспалительного заболевания легких. Могут поражаться все другие органы.

Диссеминированный туберкулез может развиться при :

- прогрессировании первичного туберкулеза или

- реактивацией послепервичных очагов (вторичном туберкулезе).

 

Выявление диссеминированного туберкулеза среди детей и подростков свидетельствует о большой распространенности туберкулеза среди окружающих их людей, т.е. диссеминированный туберкулез – индикатор неблагополучия эпидемической обстановки.

Факторы риска:

- самовольное прерывание приема противотуберкулезных препаратов,

- ухудшение питания и бытовых условий,

- периоды естественной гормональной перестройки организма,

- сопутствующие инфекционные и хронические заболевания,

- применение физиотерапевтических процедур (кварц, грязи, и др.), инсоляции, особенно в период активного туберкулеза,

- отсутствие вакцинации БЦЖ,

- врожденный или приобретенный иммунодефицит

 

Основные формы диссеминированного туберкулеза:

- острый и подострый милиарный;

- хронический диссеминирован­ный туберкулез легких.

Острый и подострый милиарный (от лат. milium - просяное зерно), когда в результате гематогенной диссеминации отмечается тотальное поражение лёгких в виде обсеменения множественными мелкими, просовидными однотипными бугорками.

Высыпание бугорков может быть и в других органах: почках, селезёнке, печени, кости, суставы, серозные оболочки и др.

Развивается чаще в детском возрасте. У большинства пациентов диссеминированный туберкулез выявляется в связи с ухудшением здоровья при имеющемся туберкулезе.

Клиника:

- начинается внезапно с недомогания,

- ухудшение аппетита,

- появляются головной боли,

- повышение температура тела до 38 – 40⁰С.

- быстро нарушается сознание, развивается бред, галлюцинации,

-  нарастает дыхательная недостаточность (резкая одышка, тахикардия, цианоз, сухой кашель).

Развитие милиарного туберкулеза легких может протекать очень тяжело и стремительно быстро и закончиться летально в течение нескольких дней - молниеносная, скоротечная чахотка -

 

При наличии более крупных очагов - (подострый) диссеминированный туберкулез развивается обычно постепенно.

Больных беспокоят:

- слабость,

- снижение работоспособности,

- раздражительность,

- понижение аппетита,

- эпизодические подъемы температуры тела,

- может быть умеренный продуктивный (с мокротой) кашель,

- легочное кровотечение.

- могут появиться: боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании кашле; мучительный кашель; одышка (которые свидетельствуют о воспалении плевры).

 

Хронический диссеминирован­ный туберкулез легких. В легких на­ряду с очагами различной величины могут быть и каверны, при этой форме у части пациентов могут быть также «дальние от­севы» в виде очагов внелегочного туберку­леза. развивается в основном у взрослых.

 Клинические проявления хронического диссеминирован­ного туберкулеза легких зависят: 1) от стадии развития заболевания; 2) его давности.

Чаще он протекает бессимптомно.

При обострении туберкулёзного процесса могут появляться:

- симптомы интоксикации

- грудные симптомы (боль в грудной клетке, кашель с мокротой

- симптомы сердечно-лёгочной недостаточности

- иногда первыми признаками диссеминированного туберкулеза могут быть признаки его осложнений, например :

Ø изменение голоса и боль в горле – при туберкулезе гортани;

Ø боли в суставах и позвоночнике – при туберкулезе костей и суставов;

Ø лейкоцитурия и гематурия – при туберкулезе почек;

Ø бесплодие – при генитальном туберкулезе;

Ø проявление менингеальных симптомов – при поражении мозговых оболочек.

Особенности обследования:

Туберкулинодиагностика - Для диссеминированного туберкулеза характерно угасание или даже появление отрицательной реакции на пробу Манту. Это явление называется анергией и указывает на тяжесть течения процесса.

При сборе информации выясняются данные о перенесенном в прошлом или имеющемся туберкулезе, плеврите, о вираже туберкулиновой пробы, наличии отягощающих факторов, воздействии неблагоприятных условий, несоблюдении врачебных назначений и рекомендаций по лечению туберкулеза.

И стариков.

У лиц пожилого возраста и стариков в основном наблюдается туберкулёз лёгких.

У них превалируют жалобы и симптомы характерные для хронических неспецифических заболеваний лёгких, поэтому туберкулёзный процесс длительное время остаётся нераспознанным и переходит в диссеминированный туберкулез. Среди пациентов пожилого и старческого возраста отмечается склонность туберкулезной инфекции к распространению бронхогенным путем и отсутствие вовлечения в процесс лимфатических узлов, Диссеминированный туберкулез у людей пожилого и старческого возраста утрачивает свойства первичного и приобретает свойства вторичного туберкулеза.

Основные жалобы

· кашель с мокротой

· одышка

· похудание

· общая слабость снижение или отсутствие аппетита

· сердцебиение.

Вопросы к самоподготовке

1. Понятие о первичном туберкулёзе.

2. Факторы, способствующие возникновению и развитию первичного туберкулёза.

3. Основные клинические проявления интоксикации детей и подростков,

4. Основные клинические проявления первичного туберкулёзного комплекса

5. Основные клинические проявления бронхоаденита

6. Осложнения первичного туберкулёза

7. Особенности течения первичного туберкулёза у лиц пожилого и старческого возраста.

Лекция № 4. Вторичный туберкулёз. Сестринский процесс при различных клинических формах вторичного туберкулёза. Внелёгочный туберкулёз.

цель: Сформировать представления, знания,необходимые для осуществления сестринского процесса при вторичном туберкулёзе и внелёгочном туберкулёзе.

Уровни усвоения:

Представления:

· Суть понятия вторичный туберкулёз.

· Суть понятия внелёгочный туберкулёз.

· Формы внелёгочного туберкулёза.

· Основные клинические проявления форм внелёгочного туберкулёза.

Знания:

· Распространение вторичного туберкулёза.

· Актуальность вторичного туберкулёза.

· Факторы, способствующие возникновению и развитию вторичного туберкулёза.

· Способы и пути заражения вторичным туберкулёзом.

· Контингенты лиц, подверженных заболеванию вторичным туберкулёзом.

· Основные клинические проявления и формы вторичного туберкулёза (инфильтративного туберкулёза, казеозной пневмонии, туберкуломы, кавернозного туберкулёза, цирротического туберкулёза, туберкулёзного плеврита, туберкулёза трахеи, гортани, трахеи).

· Основные проблемы пациентов и родственников при вторичном туберкулёзе.

· Основные методы диагностики вторичного туберкулёза. Значение туберкулинодиагностики.

· Осложнения и исходы вторичного туберкулёза.

· Понятие о внелёгочном туберкулёзе.

план :

1. Понятие о вторичном туберкулёзе.

2. Факторы, способствующие возникновению и развитию вторичного туберкулёза.

3. Эпидемиологическое значение вторичного туберкулёза.

4. Понятия об активности туберкулёзного процесса, бактериовыделении (открытые и закрытые формы туберкулёза).

5. Основные клинические формы вторичного туберкулёза.

6. Клинические проявления очагового, инфильтративного туберкулёза, казеозной пневмонии, туберкуломы, кавернозного туберкулёза, цирротического туберкулёза, туберкулёзного плеврита, туберкулёза трахеи, гортани, трахеи.

7. Основные проблемы пациентов и родственников при вторичном туберкулёзе.

8. Понятие о внелёгочном туберкулёзе.

9. Формы внелёгочного туберкулёза.

Очаговый туберкулез

Очаговый туберкулез является малой формой, и его рассматривают как своевременно выявленную форму туберкулеза при профилактическом обследовании. Он характеризуется наличием в легких небольших очагов (2-10 мм. в диаметре), отличается малосимптомной клинической картиной.

Особенности:

-  Чаще выявляется у взрос­лых;

- Часто развивается у лиц, проживающих совместно с больным открытой формой туберкулеза и в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом и высоким риском распространения туберкулезной инфекции.

- В развитии имеет значение реактивация инфекции.

- Выявляется в основном при проведении профилактической флюорографии и значительно реже при диагностике другого заболевания.

- Клинические проявления в 2/3 случаев могут отсутствовать.

 

Но у 1/3 больных возможны незначительные симптомы интоксикации и симптомы, обусловленные поражением легких:

- непостоянная субфебрильная температура тела,

- слабость, недомогание, особенно в первой половине дня,

- снижение трудоспособности,

- сухой кашель или с небольшим количеством серозно-слизистой мокроты.

 

При очаговом туберкулезе легких бактериовыделение отсутствует или очень скудное, т.к. распад и образование каверны происходит редко.

Исход очагового туберкулёза.

Свежий очаговый туберкулез обычно успешно излечивается

1. после лечения:

- рассасывание,

- рубцевание,

- кальцинирование.

2. при неблагоприятных условиях, отсутствии лечения или неадекватной терапии

- может принять хроническое течение

- очаг может подвергнуться инфильтративным изменениям с последующим казеозным расплавлением с образованием полости

- осложниться диссеминированным туберкулёзом

Инфильтративный туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких – форма вторичного туберкулеза, которая характеризуется образованием одного или нескольких казеозных очагов с воспалением вокруг и склонностью к острому и прогрессирующему течению.

 Особенности

- Инфильтративный туберкулез встречается чаще, чем очаговый, и протекает более тяжело.

- Среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания инфильтративным туберкулезом страдают 55 – 65%.

- Заболевают инфильтративным туберкулезом в основном взрослые, чаще лица молодого возраста, но заболевание может наблюдаться у лиц пожилого и старческого возраста

- В последние годы наблюдается увеличение количества больных инфильтративным туберкулезом среди всех больных туберкулезом органов дыхания, это обусловлено увеличением числа людей, не проходящих обязательные флюорографические обследования.

- Инфильтративный туберкулез легких в большинстве случаев выявляется при обследовании пациентов по поводу различных жалоб.

Клиническая картина заболевания определяется главным образом величиной инфильтрата и характером воспаления, чаще всего у пациентов имеют место симптомы:

- не резко выраженной интоксикации (слабость, снижение аппетита, эпизодические повышения температуры тела, потливость)

- «грудные» симптомы (одышка, кашель, преимущественно по ночам и под утро с выделением мокроты, кровохарканье, боли в грудной клетке)

- иногда заболевание протекает под маской острого воспаления легких или гриппа.

Особенности обследования.

Ø В анализе мокроты и содержимом бронхов часто обнаруживаются МБТ, т.к. для инфильтративного туберкулеза легких характерны казеозные изменения в очаге и склонность к распаду. В связи с этими особенностями пациенты с инфильтративным туберкулезом легких представляют высокую эпидемиологическую опасность для окружающих.

Ø Реакция на пробу Манту от умеренно положительной до гиперергической (более 21 мм у взрослых). При рассасывании воспаления чувствительность к туберкулину снижается.

Казеозная пневмония. Казеозная пневмония (скоротечная чахотка) – этоформа вторичноготуберкулеза, характеризуется наличием в легких очагов казеозного некроза, склонных к образованию каверн.

Особенности:

- Экссудативное воспаление захватывает большую часть лёгкого, затем переходит на всё лёгкое.

- Экссудация быстро сменяется казеозно – некротическими изменениями с формированием гигантской каверны.

- Может быть самостоятельным заболеванием

- Может быть осложнением течения диссеминированного туберкулёза, инфильтративного туберкулёза, фиброзно – кавернозного туберкулёза.

- Развивается у людей с резко выраженной чувствительностью организма к туберкулёзной инфекции.

- Это наиболее тяжелая форма туберкулеза, она отличается острым и прогрессирующим течением, высокой смертностью.

- Наиболее часто казеозной пневмонией заболевают взрослые, имеющие повышенный риск заболевания туберкулезом (больные алкоголизмом, наркоманией, лица с иммунодефицитом и из числа беженцев).

Клиника

Клиническая картина казеозной пневмонии очень сходна с крупозной пневмонией, абсцессом легких и поэтому пациентов могут госпитализировать в обычный стационар, что создаёт серьезную эпидемическую опасность для окружающих

Заподозрить наличие тяжелого туберкулеза помогает постоянная профессиональная настороженность в отношении к пациентам из групп риска, знание социально-бытовых условий, в которых находился заболевший, а также анализ эпидемиологической обстановки.

Исход.

- Прогрессирование казеозной пневмонии приводит к образованию больших полостей распада (каверн) и к появлению новых очагов казеоза в других отделах легких.

- Без специфического лечения казеозная пневмония почти всегда имеет смертельный исход.

- При адекватном лечении туберкулёзное воспаление рассасывается, полости преобразуются в фиброзные каверны, то есть формируется фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Особенности обследования.

Ø Туберкулинодиагностика: кожные реакции на туберкулин снижаются вплоть до отрицательных. Отрицательная реакция на туберкулин, называемая анергией, при казеозной пневмонии свидетельствует о резком снижении сопротивляемости организма и является плохим прогностическим признаком.

Ø Анализ мокроты: характерно массивное бактериовыделение. В мокроте обнаруживаются МБТ, кровь, эритроциты и эластические волокна (как результат свежего распада ткани легкого).

Туберкулома (туберкулёма).

Туберкулома легких – это клиническая форма вторичного туберкулеза легких, для которой характерно наличие казеозного фокуса, окруженного капсулой.

 Особенности:

- Чаще всего туберкулома выявляется у пациентов в возрасте 20 – 35 лет.

- Образование туберкуломы отражает склонность организма к отграничению поражения.

- Туберкулома может образоваться как из легочного очага первичного туберкулезного комплекса, так из старого или свежего очага с капсулой.

- Туберкуломавсегда содержит микобактерии туберкулеза, которые могут быть в активной или неактивной L-форме.

- Более половины больных туберкуломой выявляются при массовых профилактических флюорографических обследованиях, то есть это лица, не имеющие симптомов заболевания.

Клиника

Для туберкуломы характерно бессимптомное или малосимптомное течение.

У части больных отмечаются симптомы:

- боли в груди, сухой или с небольшим количеством мокроты кашель, иногда кровохарканье,

- признаки туберкулезной интоксикации: слабость, снижение работоспособности, раздражительность, понижение аппетита, повышение температуры тела до 37,5 – 37,8˚ С.

Особенности обследования.

Ø Туберкулиновые реакции умеренно выражены или слабоположительны

Ø Анализ мокроты В фазе распада туберкулемы в мокроте выявляются МБТ.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Кавернозный туберкулез – это форма вторичного туберкулеза легких, для которой характерно наличие воздушной полости без выраженных воспалительных и фиброзных изменений в ее стенки и ткани легкого, а также малосимптомное течение.

Особенности:

-  Образование полости распада и формирование каверны возможно при прогрессировании любой формы туберкулеза органов дыхания при отсутствии лечения, неблагоприятных условиях.

- Кавернозный туберкулез легких, являясь обычно исходом других форм туберкулеза после длительной химиотерапии.

Осложнения:

-сердечно-лёгочная недостаточность

- амилоидоз

- обострение неинфекционных заболеваний

- пневмоторакс (приложение № 7)

- менингит

- лёгочное кровотечение (приложение № 7)

При осмотре у пациента отмечается изменение внешнего вида - habitus phthisicus:

· значительная потеря веса

· морщинистое лицо

· тусклый взгляд

· сухая шелушащаяся кожа

· слабо выражена мускулатура

· западение над-, подключичных пространств

· втянутые межреберья

· острый эпигастральный уголуплощённая и удлинённая грудная клетка ущение плеча на стороне поражения.

Особенности обследования.

Ø В мокроте – МБТобнаруживаются постоянно и в большом количестве, при этом они, как правило, устойчивы к противотуберкулезным препаратам.

Цирротический туберкулез легких.

Цирротический туберкулез лег­ких характеризуется массивным фибро­зом легких и плевры с деформацией ле­гочной ткани (цирроз - сморщивание).

Особенности:

- Чаще встречается у пожилых людей.

-  Опасность этой формы туберкулеза состоит в том, что цирротическим участком легкого может быть замаскирован активный туберкулезный очаг, который бывает очень трудно выявить.

Клиника Протекает малосимптомно. Клиническую картину опреде­ляют в основном

- туберкулезный процесс,

- хроническое неспецифическое воспаление

- дыхательная недоста­точность.

Особенности обследования.

Ø  Туберкулинодиагностика не имеет большого значения.

Ø Анализ мокроты - Обнаружение микобактерий в мокроте возможно при её многократных посевах.

Туберкулезный плеврит

Туберкулезный плеврит – это острое, подострое или хроническое воспаление плевры с экссудатом в плевральной полости или без него, возникающее как осложнение туберкулеза легких или других органов.

Может быть самостоятельной формой вторичного туберкулеза.

Туберкулезный плеврит чаще возникает у детей, подростков и лиц молодого возраста.

Различают

- сухой плеврит,

- экссудативный плеврит (с наличием экссудата, или выпота)

- эмпиему плевры (развитие гнойного плеврита).

В ряде случаев туберкулезный плеврит является первым клиническим проявлением туберкулезной инфекции, иногда он проявляется при уже имеющейся клинической картине туберкулеза какого-либо органа.

Клиническая картина туберкулезного плеврита многообразна, что обусловлено различным характером воспаления и его распространение в плевральной полости.

Особенности обследования.

Большое значение в диагностике имеет исследование плеврального экссудата. При туберкулезном плеврите экссудат бывает фибринозным, серозно-фибринозным, серозным, гнойным.

Серозный экссудат с преобладанием в клеточном составе лимфоцитов наиболее типичен для туберкулезного плеврита, также характерно незначительное количество эозинофилов В экссудате также выявляются микобактерии туберкулеза.

Понятие о внелегочном туберкулезе.

Кроме органов дыхания туберкулезом могут поражаться практически любые органы: кожа, глаза, мозговые оболочки, мочеполовые органы, кости и суставы, периферические лимфатические узлы и др.

Туберкулез любых органов, кроме органов дыхания, называют внелегочным туберкулезом.

- Внелегочный туберкулез составляет 5 - 10 % среди всех форм туберкулеза, то есть занимает довольно скромное место в общей заболеваемости туберкулезом.

- Но внелегочный туберкулез труден в диагностике и часто выявляется в запущенном состоянии, что приводит к тяжелым последствиям, необходимости длительного лечения, к инвалидизации пациента.

- Возможно также сочетание у одного пациента туберкулеза органов дыхания с внелегочными локализациями.

Механизм развития внелегочного туберкулеза заключается в том, что из очагов первичного туберкулеза, особенно из пораженных лимфатических узлов, возможно рассеивание (распространение) лимфогематогенным путем, возбудителя инфекции. В результате формируются очаги-отсевы, которые обычно локализуются в легких или других органах. При снижении иммунитета эти очаги могут активизироваться и прогрессировать с развитием вторичного туберкулеза внелегочной локализации. Это наиболее частый путь развития внелегочного туберкулеза.

При алиментарном заражении микобактериями может развиться первичный туберкулез также внелегочной локализации – туберкулез кишечника.

 

Наиболее часто встречается туберкулез почек и мочевыводящих путей, а также половых органов.

Формы внелёгочного туберкулёза.

- Туберкулёз мозговых оболочек и ЦНС

- Туберкулёз костей и суставов

- Туберкулёз мочевых и половых органов

- Туберкулёз глаза

- Туберкулёзный перикардит

- Туберкулёз брюшины

- Туберкулёз органов ЖКТ

- Туберкулёз периферических лимфатических узлов

- Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки

- Туберкулёз надпочечника

- Туберкулёз прочих органов

 

Клинические проявления внелёгочного туберкулёза см. приложение № 6

Вопросы к самоподготовке:

1. Факторы, способствующие возникновению и развитию вторичного туберкулёза.

2. Способы и пути заражения вторичным туберкулёзом.

3. Контингенты лиц, подверженных заболеванию вторичным туберкулёзом.

4. Основные клинические проявления и формы вторичного туберкулёза (инфильтративного туберкулёза, казеозной пневмонии, туберкуломы, кавернозного туберкулёза, цирротического туберкулёза, туберкулёзного плеврита, туберкулёза трахеи, гортани, трахеи).

5. Основные проблемы пациентов и родственников при вторичном туберкулёзе.

6. Основные методы диагностики вторичного туберкулёза. Значение туберкулинодиагностики.

7. Осложнения и исходы вторичного туберкулёза.

8. Понятие о внелёгочном туберкулёзе.

Лекция №5 . Принципы и методы лечения туберкулеза

Цель: Сформировать представления, знания по принципам и методам лечения туберкулёза.

Уровни усвоения.

Представления:

· Понятие о хирургических методах лечения.

· Методика проведения коллапсотерапии.

· Особенности лечения в стационаре.

· Особенности лечения в санатории.

· Особенности лечения в противотуберкулёзном диспансере.

Знания:

· Понятие о комбинированности, комплексности преемственности, этапности лечения туберкулёза.

· Значение и особенности режима во фтизиатрии.

· Значение и особенности диетотерапии во фтизиатрии.

· Понятие о химиотерапии

· Краткая характеристика противотуберкулёзных препаратов (производные изоникотиновой кислоты, стрептомицин, канамицин, флоримицин, этамбутол, циклосерин, парааминосалициловая кислота).

· Побочные действия химиопрепаратов.

· Особенности приёма химиопрепаратов.

· Особенности выдачи и применения химиопрепаратов пациентами

· Особенности контроля применения химиопрепаратов пациентами.

· Основные комбинации применения противотуберкулёзных препаратов.

· Особенности применения глюкокортикоидов во фтизиатрии.

· Применение иммуномодуляторов, иммунокорректоров, иммуностимуляторов во фтизиатрии.

· Понятие о санаторном лечении

· Понятие о противотуберкулёзном диспансере.

· Суть коллапсотерапии.

· Социальные гарантии фтизиатрическим пациентам.

план:

1. Принципы лечения больных туберкулёзом.

2. Понятие о химиотерапии.

3. Стратегия ДОТС

4. Патогенетическая терапия

5. Симптоматическая терапия

6. Значение и особенности диетотерапии во фтизиатрии.

7. Коллапсотерапия.

8. Понятие о хирургических методах лечения.

9. Санаторное лечение

10. Организация противотуберкулёзного диспансера.

11. Принципы диспансеризации пациентов с туберкулёзом.

Принципы лечения больных туберкулёзом.

Основной целью лечения больных туберкулёзом является:

· Стойкое заживление туберкулёзных изменений в поражённых органах.

· Полная ликвидация всех клинических проявлений заболевания.

 

Принципы лечения:

Лечение больных туберкулёзом должно быть:

· ранним и своевременным

· длительнымв среднем до года, а в ряде случаев до 2 –3 лет.

· комплексным, т.е в лечение применяют сочетание методов ( медикаментозное, немедикаментозное)

· с соблюдением этапностии преемственности.

Этапность в лечении туберкулёзных больных - это лечение сначала в стационаре, затем в санатории и последующее наблюдение в противотуберкулёзном диспансере. Преимущественная госпитализация больных туберкулёзом, особенно впервые выявленных и бактериовыделителей

Преемственность - передача информации о пациенте от одного медицинского учреждения другому.

Медикаментозное лечение назначается ,т.е. сочетают этиотропное лечение с патогенетической и симптоматической терапией.

К немедикаментозному лечению относится: режим, диетотерапия, хирургическое лечение, лечебная физкультура, физиотерапия, санаторное лечение и др.

4. Понятие о химиотерапии.

Химиотерапия -основной медикаментозный метод лечения туберкулёза с применением туберкулостатических препаратов. Химиотерапия относится этиотропному лечению.

Химиопрепараты делят на 3 группы по степени эффективности бактериостатического действия на микобактерии туберкулёза

А – Препараты I группы -высокой активности:1) Производные изоникотиновой кислоты (изониазид, фтивазид, метазид, салюзид и др.). 2) Препараты группы рифамицинов (рифампицин).

В– Препараты II группы -средней активности: 1) Производные стрептомицина стрептомицин, канамицин, флоримицин, циклосерин;, 2). Производные изоникотиновой кислоты (этионамид, тизамид, протионамид, пиразинамид); 2) Химиопрепарат (этамбутол)

С– Препараты III группынаименьшей активности: Производные парааминосалициловой кис - ты: ( ПАСК, тибон).

 

Краткая характеристика противотуберкулёзных препаратов см. приложение №8.

 

Большинство препаратов действуют на микобактерии туберкулёза бактериостатически, т.е.

· подавляют размножение

· уменьшают вирулентность

Химиопрепараты применяют длительно, комбинированно, непрерывно!

 Длительно - для получения стойкого лечебного эффекта и предупреждения рецидивов химиопрепараты

Комбинированно – назначают сразу два-три, четыре туберкулостатических препарата для повышения эффективности действия каждого препаратов и предупреждения развития устойчивости к ним МБТ

В настоящее время выпускают комбинированные препараты, которые эффективны в целях осуществления контроля за лечением.

- Рифанаг – (изониазид + рифампицин);

- Рифатер – (изониазид + рифампицин + пиразинамид);

- Майрин - (рифампицин + изониазид + пиразинамид + этамбутол).

 

При назначении химиотерапии используют индивидуальный подход – это учёт:

- формы туберкулёза,

- возраста,

- наличия сопутствующих заболеваний.

- социальных факторов, например не отказывать больному в лечении, если он категорически против госпитализации (важна лишь изоляция детей, беременных, больных по эпидпоказаниям). Известно, что при использовании 3-х препаратов и более через 2 недели контролируемой терапии больной не представляет эпидемиологической опасности и может лечиться в амбулаторных условиях

Суточная доза лекарств может

· вводиться в один приём ( изодианит, рифампицин, стрептомицин, канамицин, флоримицин, этамбутол).

· делится на несколько приёмов.

· применяется интермиттирующий (прерывистый) метод - приём препаратов два – три раза в неделю. Для этого метода применения пригодны почти все средства.

· при комбинации препаратов доза не уменьшается.

Побочные действия противотуберкулёзных препаратов.

Противотуберкулезные средства оказывают воздействие не только на микобактерии туберкулеза, но и на различные органы и системы организма пациента.

Каждый препарат имеет свои особенности основного и побочных действий. Однако всем противотуберкулезным препаратам свойственны общие побочные действия, которые могут быть выражены в различной степени в зависимости от конкретного препарата. К наиболее значимым побочным действиям относятся следующие:

 

Побочные действия	Препараты
Аллергические и токсико-аллергические реакции вплоть до анафилактического шока;	все противотуберкулезные препараты для предотвращения таких осложнений требуется проведение проб на чувствительность к препаратам из группы антибиотиков
Ототоксическое (ослабление слуха вплоть до глухоты)	группа стрептомицина: стрептомицин, флоримицин, канамицин;
Нефротоксическое действие	особенно выражено у рифампицина, а также у канамицина, изониазада
Офтальмотоксическое действие	этамбутол
Гепатотоксическое действие	чаще оказывает изониазид, рифампицин, этионамид, пиразинамид;
Нейротоксическое действие	изониазид, циклосерин, стрептомицин;
Кардиотоксическое действие	изониазид, циклосерин, стрептомицин;
Психотические расстройства	тубазид и этамбутол, циклосерин;
Ульцерогенное действие действие	пиразинамид, тубазид, ПАСК, этионамид.
Дисбактериоз кишечника бывает при применении почти	все противотуберкулезные препараты
Нарушение обмена витаминов	все противотуберкулезные препараты

 

Чтобы максимально уменьшить побочные действия препаратов, медсестра должна уметь давать пациентам общие рекомендации по их приему:

- принимать лекарства после еды;

- запивать их достаточным количеством воды;

- в день выпивать не менее 0,5 л молока, кефира или другого кисломолочного продукта, особенно полезны продукты с бифидофлорой;

- соблюдать все назначения врача;

- регулярно производить анализы крови и мочи;

- в период приема лекарств исключить употребление алкоголя, в том числе пива.

Стратегия ДОТС. ДОТС – это контролируемая химиотерапия укороченной длительности.

Всемирная Организация Здравоохранения предложила Стратегию ДОТС , как главное направление в борьбе с туберкулезом в мире.

Согласно стратегии ДОТС, для каждой формы туберкулеза предложена конкретная комбинация противотуберкулезных препаратов, лечение проводится в укороченные стандартные сроки под жестким контролем и является экономически более выгодным. По данным ВОЗ, эффективность выявления и лечения туберкулеза в странах, применяющих ДОТС, значительно (почти в 2 раза) выше, чем в странах, не пользующихся данной стратегией.

В нашей стране с учетом рекомендаций ВОЗ, а также на основе систематизации современных подходов к тактике ведения и унификации оптимальных режимов лечения и диагностики разработаны и введены в действие «Стандарты лечения больных туберкулезом».

Стандарты представляют собой утвержденные модели протоколов лечения и обследования больных туберкулезом в период лечения и введены с целью повышения эффективности лечения.

Эти же стандарты позволяют индивидуализировать лечение, не выходя за рамки моделей протоколов.

Таким образом, индивидуализированное лечение больных туберкулезом пациентов с использованием современных экономичных технологий (элементы ДОТС), осуществляемое под жестким централизованным контролем и является эффективным.

Патогенетическая терапия.

Среди патогенетических средств, то есть воздействующих на механизм туберкулезного процесса, большое распространение получили:

Гормонотерапия ( глюкокортикоиды: преднизолон, гидрокортизон идр)	Они оказывают выраженное противовоспалительное действие, ограничивают развитие фиброза в пораженном органе;
Иммуномодуляторы (женьшень, алоэ, в малых дозах декарис, Т-активин, тимолин,	Они повышают иммунитет и приспособительные реакции организма, ускоряют процессы заживления;
Антиоксиданты токоферол или витамин Е, тиосульфат натрия).	Они стимулируют процессы регенерации, улучшают снабжение клеток и тканей кислородом, уменьшают гипоксию, улучшают трофику легочной ткани, печени, мышцы сердца и других органов.
Туберкулинотерапия:	Вызывает усиление фагоцитоза и повышает проницаемость гистогематических барьеров и сорбционную способность тканей. Способствует интенсивному рассасыванию казеоза, повышению активности лимфоидных элементов, усилению пролиферативных процессов в очаге поражения. Стимулирует глубокому проникновению антибактериальных препаратов в туберкулёзный очаг. Критерием для определения первоначальной лечебной дозы служит туберкулиновая проба Манту

Значение и особенности диетотерапии во фтизиатрии.

Цель диетотерапии -повысить способность клеток и тканей к восстановлению нарушенных функций различных органов и систем.

Рацион и режим питания больного туберкулёзом строиться в зависимости от распространения процесса и степени активности туберкулёзного процесса.

Больным назначается диета № 11 – полноценное разнообразное питание повышенной энергетической ценности без особых ограничений(качественная характеристика продуктов питания см.приложение №9).

 

Химический и количественный состав	Вне аактивности туберкулёзного процесса	В период активности туберкулёзного процесса
Белки	120- 150г	увеличить до 200г
Жиры	80 –100 г	уменьшить до 60 - 80 г
Углеводы	400 – 500г, из них водорастворимых (сахар, мёд, варенье) - 80 – 100 г	уменьшить до 300 – 350г, из них водорастворимых (сахар, мёд, варенье) до 60 г
Минеральные соли	кальций, фосфор, магний, железо	увеличить количество кальция, фосфора
Поваренная соль	12 г,	уменьшить до 8 г
Витамины	А, В1, В6, С, D	в 2 раза увеличить количество витаминов В6, В1, С,
Жидкость	1,5 литра	1,5 литра
Калорийность	3000 – 3600 ккал	При постельном режиме 2500- 2600 ккал. При полупостельном режиме 2700- 2000 ккал. При расширенном режиме 3000 – 3600 ккал
Частота приёма пищи	4-х разовое.	5 - 6 разовое.

Ограничение жиров, углеводов поваренной соли при увеличении количества белков, кальция фосфора и витаминов создаёт условия для обмена веществ и оказания противовоспалительного действия.

Кумысолечение: - употребление напитка из кобыльего молока

Кумыс - продукт брожения кобыльего молока.

Первый кумысолечебный санаторий для больных туберкулёзом открылся в 1858 году под Самарой.

Санаторное лечение.

Санаторное лечение - один из этапов лечения пациентов с целью восстановления трудоспособности и возвращения пациента к полноценной жизни.

Пребывание и лечение пациентов бесплатно на весь необходимый период.

Первый санаторий в России организован в 1858г. в Самарской губернии. В 1891г. открыт санаторий «Халила» под Петербургом. В Ялтепо инициативе А.П. Чехова открыт в 1900г. санаторий для туберкулёзных больных.

В санаториях применяется основной метод лечения больных туберкулёзом – химиотерапия. В период острого течения болезни у вновь заболевших туберкулёзом и при тяжело протекающей вспышке лёгочного процесса больных направляют в туберкулёзные больницы, а для долечивания направляют в санатории.

При определённых показаниях больные непосредственно направляются в санатории, минуя больничный этап.

Задачи туберкулёзного санатория:

· Полное излечение свежих и ограниченных форм туберкулёза

· Ликвидация обострения туберкулёзного процесса при других формах туберкулёза

· Восстановление трудоспособности больного

· Реабилитация

 

Санаторное лечение противопоказано пациентам:

- в состоянии декомпенсации,

- с запущенными формами туберкулеза,

- с кровохарканьем. больные,

- нуждающимся в специальном уходе

- с сопутствующими заболевания внутренних органов, требующих специального лечения (нервные и психические болезни, кожные болезни, болезни органов кровообращения и т.п.)

 

В санаторном лечении используются: климатотерапия, аэротерапия, бальнеотерапия (лечение водными процедурами), гелиотерапия (лечение солнцем), лечебная физкультура.

Гелиотерапия – пребывание в рассеянных лучах солнца стимулирует иммунную систему; прямые солнечные лучи могут привести к обострению болезни.

Организация работы противотуберкулезногого диспансера.

Противотуберкулезный диспансер занимает основное место в системе организации противотуберкулезных мероприятий.

Первый противотуберкулезный диспансер (от французского слова dispenser – избавлять, освобождать) был открыт в 1887 году в шотландском городе Эдинбурге, где больным оказывалась не только медицинская, но и социальная помощь.

Особенностью метода диспансерного обслуживания населения является наблюдение не только за больными, но и за здоровыми людьми с целью предупреждения среди них распространения туберкулеза.

Противотуберкулезный диспансер – это специализированное лечебно-профилактическое учреждение, основной целью работы которого является снижение инфицированности, болезненности, заболеваемости и смертности от туберкулеза.

Все сферы деятельности противотуберкулезных учреждений: диагностическая, лечебная, профилактическая регламентированы действующим приказом МЗ РФ от 1995 года «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации».

Этим же приказом регламентируется принципы распределения пациентов по группам диспансерного учета, частота и кратность обследований, длительность наблюдения за пациентами из различных групп учета, критерии перевода пациентов из одной группы учета в другую и т.д.

Задачи диспансера.

1.Профилактика туберкулеза:

- организация профилактической вакцинации и ревакцинации;

- санация очагов туберкулезной инфекции;

- химиопрофилактика;

- санитарное просвещение.

2.Своевременное выявление больных туберкулезом:

- массовые профилактические осмотры.

3.Лечение больных туберкулезом:

4. Проведение химиотерапии и патогенетической терапии в амбулаторных условиях;

5. Диспансеризация контингентов лиц, подлежащих наблюдению в диспансере. (см. приложение №11)

6.Планирование борьбы с туберкулезом в районе.

 

В функции противотуберкулезного диспансера входит:

- контроль над проведением противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции;

- контроль над выполнением противоэпидемических мероприятий в соматических больницах, где выявляется немалая часть больных туберкулезом;

- контроль за медицинским персоналом общей сети, так как заболеваемость туберкулезом среди них в 1,4 раза выше, чем среди остального населения;

- наблюдение сотрудников противотуберкулезных учреждений, заболеваемость среди которых в 12 раз выше, чем среди остальных медицинских работников;

- обследование деятельности лабораторий учреждений общей сети, где проводятся исследования мокроты на микобактерии туберкулеза;

- проведение санитарно-просветительной работы в отношении туберкулеза среди населения.

Принципы диспансеризации пациентов с туберкулёзом.

В полном соответствии с классификацией в противотуберкулезном диспансере организована система диспансерного учета и наблюдения за четырьмя контингентами пациентов.

1. больные туберкулезом (лица, которым установлен диагноз туберкулез);

2. контактные (лица, имеющие контакты с больными туберкулезом в активной фазе);

3. инфицированные (лица с виражом туберкулиновой пробы и гиперреакцией на пробу Манту с 2ТЕ стандартного туберкулина);

4. пациенты, имеющие остаточные изменения на рентгенограмме после перенесенного туберкулеза.

 

Все перечисленные лица представляют неоднородные группы по эпидемиологической опасности, клиническим проявлениям туберкулеза и его прогнозу, методам лечения, срокам наблюдения.

В связи с этим все контингенты, находящиеся под наблюдением диспансера, распределены на группы согласно существующей диспансерной группировке (см.приложение №11), что позволяет своевременно проводить

- обследование,

- определять лечебную тактику,

- выбирать оптимальные профилактические мероприятия,

- решать вопросы перемещения пациентов по группам учета

- решать вопросы снятия с диспансерного наблюдения.

 

Для каждой группы учета установлена кратность

- обследования и наблюдения,

- длительность лечения.

В специальных учетных формах отражаются данные о состоянии здоровья, изменения диагноза, группа диспансерного учета, результаты лечения и др. Анализ этих сведений позволяет получить показатели динамики заболеваемости туберкулезом среди населения, а также и эффективности проводимых противотуберкулезных мероприятий.

Принадлежность пациентов к той или иной группе учета дает грамотной медсестре информацию для планирования мероприятий по уходу за пациентом.

 

Вопросы к самоподготовке:

1. Основные принципы лечения туберкулеза.

2. Основные группы лекарственных препаратов для лечения туберкулеза.

3. Понятие о химиотерапии, патогенетическом и симптоматическом лечении.

4. Понятие о немедикаментозном лечении туберкулеза.

5. Понятие о противотуберкулезном диспансере.

6. Задачи и функции противотуберкулезного диспансера.

7. Принципы диспансерного учета при туберкулезе.

 

Лекция №6. Принципы и методы профилактики туберкулёза.

 

Цель: Сформировать представления, знания по принципам и методам профилактики туберкулёза.

Уровни усвоения:

Знания:

· Виды профилактики туберкулёза.

· Понятие о специфической и неспецифической профилактике туберкулёза

· Способы и методы специфической профилактики.

· Сущность вакцинации, ревакцинации (приказ № 324).

· Понятие о вакцине БЦЖ

· Контингенты лиц, подлежащих вакцинации и ревакцинации.

· Противопоказания вакцинации и ревакцинации.

· Особенности работы с вакциной.

· Понятие о химиопрофилактике.

· Группы лиц, подлежащих химиопрофилактике.

· Способы и методы неспецифической профилактики туберкулёза.

· Значение и особенности неспецифической профилактики во фтизиатрии.

· Классификация эпидочагов

· Текущая и заключительная дезинфекция в эпидочаге.

· Изоляция активных больных.

· Документация, регламентирующая санитарно - противоэпидемиологические мероприятия: приказ МЗ СССР № 720, ОСТ 42-21-2 85, выписка из методических указаний по классификации очагов туб. инфекции, проведению дезинфекции и контроля качества дезинфекционных мероприятий при туберкулёзе (приказ .МЗ СССР № 10-3/39 от 1975г).

· Способы, методы и средства обеспечения санитарно-противоэпидемиологического режима.

· Правила техники личной безопасности при работе в туберкулёзных учреждениях.

план

1. Виды профилактики туберкулёза.

2. Понятие о специфической и неспецифической профилактике туберкулёза.

3. Понятие о вакцине БЦЖ и сущность вакцинации, ревакцинации (приказ № 324).

4. Наблюдение за прививочной реакцией.

5. Осложнения после вакцинации и ревакцинации БЦЖ

6. Противопоказания вакцинации и ревакцинации.

7. Химиопрофилактика туберкулеза

8. Группы лиц, подлежащих химиопрофилактике.

9. Санитарная профилактика туберкулёза. Понятия об эпидемических туберкулёзных очагах.

10. Классификация эпидемических очагов.

11. Профилактическая противоэпидемическая работа в очагах.

1. Виды профилактики туберкулёза

Профилактика туберкулёза может быть успешной только при условии одновременного и интенсивного воздействия на все три звена инфекционного процесса.

1) Источник заражения

2) Условия, при которых происходит заражение (бактериовыделитель)

3) Здоровый человек, находящийсяв контакте с бактериовыделителем

 

Туберкулез является медико-социальной проблемой. Это означает, что с проблемой туберкулеза можно справиться лишь общими усилиями – медицинскими и государственными мерами.

 

Профилактика туберкулёза подразделяется на три вида:

·  Социальная

·  Санитарная Неспецифическая профилактика

· Специфическая

 

Социальная профилактика -Включает организацию и проведение профилактических мероприятий социального характера, направленных на укрепление здоровья населения и осуществляемых в государственном масштабе.

К ним относятся :

· Оздоровление внешней среды

· Повышение материального благосостояния населения

· Укрепление здоровья населения (борьба с алкоголизмом, наркоманией и другими вредными привычками.и т.д.

· Создание благоприятных условий лечения больных туберкулёзом

 

Многие меры по борьбе с туберкулезом регламентированы различными постановлениями и рекомендациями на государственном уровне, что указывает на важность данной проблемы.

В России в 2001 году был принят Закон РФ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».

Были приняты различные постановления и приказы, регламентирующие меры по борьбе с туберкулезом:

- Постановление Российской Федерации от 07.03.1997 г. № 260 «О мерах по предупреждению распространения туберкулеза в Российской Федерации».

- Постановление Государственной Думы Российской Федерации от 15.12.1996 г. № 920-11ГД «О мерах по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации».

- Постановление Правительства Российской Федерации от 11.06.1998 г. № 582 «неотложные меры борьбы с туберкулезом в России на 1998-2004 гг.».

- Приказ Минздрава России от 16.04.1997 г. № 116 «О мерах по предупреждению и распространению туберкулеза в Российской Федерации» и т.д.

Наличие перечисленных документов указывает на значимость и обязательность выполнения разработанных мер и мероприятий.

- оздоровление условий внешней среды;

- улучшение материального благосостояния населения;

- укрепление здоровья;

- улучшение питания и жилищно-бытовых условий;

- развитие массовой физической культуры и спорта;

Санитарная профилактика -проводится в эпидемическом очаге туберкулёзной инфекции

Санитарная профилактикавключает в себя:

· Оздоровление эпидемических очагов туберкулёзной инфекции,

· Санитарный надзор

· Ветеринарный надзор

· Проведение санитарно - просветительной работы среди населения

· Раннее выявление впервые заболевших туберкулёзом

· Излечение впервые заболевших туберкулёзом

Специфическая профилактика туберкулеза - это профилактика направленная либо на повышение устойчивости организма к туберкулезной инфекции путем активной иммунизации методом вакцинации, ревакцинации, либо непосредственно против возбудителя туберкулезной инфекции путем применения туберкулостатических препаратов методом иммунопрофилактики.

К методам специфической профилактики относятся:

- вакцинация БЦЖ;

- ревакцинация БЦЖ;

- химиопрофилактика.

Понятие о вакцине БЦЖ и сущность вакцинации, ревакцинации.

Вакцина БЦЖ – это ослабленные в своей вирулентности микобактерии бычьего типа, сохранившие иммуногенные свойства. При введении в организм вызывает образование малых доброкачественных, быстропроходящих специфических изменений.

Существуют несколько методов ведения вакцины БЦЖ:

· Пероральный

· Накожный

· Внутрикожный (используется в нашей стране)

Вакцины БЦЖ и БЦЖ – М. предназначены для активной профилактики туберкулёза. Могут применяться:

· для вакцинации всех новорождённых

· ревакцинации детей и подростков

· ревакцинации взрослых

Вакцина БЦЖ – М. применяется для щадящей иммунизации.

Вакцинация и ревакцинация БЦЖ - В России проводится массовая вакцинация новорожденных, ревакцинация детей и подростков, а также взрослых до 30 лет. У привитых людей заболеваемость туберкулезом в 5 –10 раз ниже, чем у непривитых.

Вакцинация - первое в жизни введение вакцины БЦЖ. Проводится в роддоме всем новорождённым доношенным детям (с массой тела 2500 г и более) на 4 – 7 день жизни с учетом медицинских противопоказаний.

 

Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М в течение первых 1-6 месяцев жизни.

В исключительных случаях допускается продление медицинских отводов, обоснованное соответствующими специалистами.

Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту 2 ТЕ ППД-Л и вакцинируют только при отрицательной пробе Манту с 2ТЕ стандартного туберкулина.

 

Именно благодаря вакцинации у детей и подростков в последние годы чаще развивается более легкая форма первичного туберкулеза (туберкулез внутригрудных лимфоузлов), и очень редко встречается более тяжелая форма (первичный туберкулезный комплекс), сочетающийся с внелегочными формами туберкулеза.

Ревакцинация - введение вакцины БЦЖ лицам с ослабленным иммунитетом против туберкулеза.

Ревакцинацию проводят клинически здоровым пациентам при отрицательной реакции Манту с 2ТЕ стандартного туберкулина или при отсутствии рубчика после вакцинации БЦЖ с отрицательной реакцией на пробу Манту.

 

Интервал между пробой Манту с 2ТЕ ППД-Л и ревакцинацией должен быть не менее 3-х дней и не более 2 недель.

Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 2 месяцев до и после вакцинации и ревакцинации БЦЖ.

 

Первая ревакцинация проводится в возрасте 6 – 7 лет (1 класс),

Вторая – в возрасте 14 – 15 лет (9 класс).

Ревакцинация взрослых(18 – 30 лет) осуществляется в организованных коллективах (ПТУ, техникумы, институты, работники крупных предприятий, призывники). Сроки ревакцинации определяются с учётом эпидемиологической обстановки по туберкулёзу в соответствующей территории.

При благоприятной эпид. ситуации:Одна ревакцинацияв возрасте 21 – 22 года

При неблагоприятной эпид. ситуациипроводятся две ревакцинации:

Первая в возрасте 21 – 22 года; Вторая в возрасте 27 – 30 лет

 

Вакцинацию и ревакцинацию осуществляет медицинская сестра, специально обученная и имеющая сертификат (Техника вакцинации и ревакцинации БЦЖ см. приложение №10)

Наблюдение за прививочной реакцией.

Наблюдение и контроль за прививочной реакцией у вакцинированных и ревакцинированных детей, подростков и взрослых осуществляют врачи и медицинские сестры общей лечебно-профилактической сети.

Они проверяют прививочную реакцию, регистрируют размер и характер местной реакции (папула, пустула с отделяемым или без него, корочка, рубчик) через 1, 3 и 12 месяцев после вакцинации и ревакцинации.

Медицинские сестры, работающие с детьми и подростками, должны знать:

· возможные результаты заживления,

уметь:

· популярно объяснить сущность изменений в месте введения вакцины,

· ориентироваться в примерных сроках заживления

· давать рекомендации по профилактике местных осложнений (не применять защитные повязки, дезинфицирующие и прижигающие средства и не травмировать образующуюся корочку).

 

Местная прививочная реакция на первую прививку обычно появляется на 4 – 6-й неделе после введения вакцины БЦЖ.

У ревакцинированных пациентов местная реакция на прививку появляется раньше, чаще на первой неделе после прививки.

В месте введения вакцины БЦЖ при хорошем качестве прививки у 90-95% привитых отмечается не резко выраженная местная реакция, которая указывает, что вакцина «привилась», т е. живые микобактерии штамма БЦЖ, размножаясь в организме, вызывают развитие длительного специфического иммунитета к туберкулезу

Цикл развития местной реакции от момента введения вакцины БЦЖ до образования рубчика может занимать 2-4 месяца.

Цикл развития местной реакции:

1. сначала образуется розовый инфильтрат (уплотнение) диаметром от 2 до 12 мм

2. затем в центре образуется пустула (пузырек),

3. затем - корочка, но иногда может появиться изъязвление в диаметре б – 8 мм , со скудным серозным отделяемым.

4. на месте изъязвления образуется рубчик величиной от 3 до 10 мм. При хорошей технике прививки постпрививочный рубчик остается у 90 – 95% привитых пациентов.

Формирование рубчика на месте прививки свидетельствует о наступившей иммунологической перестройке организма и выработке иммунитета.

Классификация эпидемических очагов.

Очаги туберкулёзной инфекции делятся на 5 групп в зависимости от:

· Массивности бактериовыделения,

· Наличия детей и подростков,

· Жилищных условий,

· Соблюдения пациентом и его родственников санитарно - гигиенических норм,

· Наличия вредных привычек у пациента

 

Группы	Название эпидемического очага	Характеристика
Первая	Очаг с наибольшим риском заражения туберкулезом	1.проживают больные туберкулезом органов дыхания в активной фазе с бактериовыделением. В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия. Такие условия чаще всего встречаются в общежитиях и коммунальных квартирах. Это социально отягощенные очаги.
Вторая	Очаг с меньшим риском заражения туберкулезом	включают очаги, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие МБТ, но проживающие в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает правила личной гигиены.
Третья	Очаг с минимальным риском заражения туберкулезом	относят очаги, где проживают больные туберкулезом органов дыхания без бактериовыделения, но проживающие с детьми и подростками и больные с внелегочными локализациями туберкулеза.
Четвертая	Очаг с потенциальным риском заражения туберкулезом	относят очаги, в которых у больных туберкулезом органов дыхания установлено прекращение выделение МБТ в результате лечения (условные бактериовыделители), проживающие без детей и подростков и не имеющие отягощающих факторов.
Пятая	Очаг зоонозного происхождения.	Личные хозяйства, фермы, где выявлены больные туберкулёзом животные

Профилактическая противоэпидемическая работа в очагах.

Профилактическая противоэпидемическая работа в очагах туберкулезной инфекции проводится для:

- предупреждения новых случаев инфицирования микобактерией туберкулеза;

- профилактики заболевания туберкулезом людей, окружающих больного;

- привития больному таких санитарно-гигиенических навыков поведения, которые обеспечивали бы безопасность пациента как возможного источника микобактерий туберкулеза для окружающих не только в эпидемическом очаге, но и за его пределами.

 

При выявлении туберкулезного больного очаг обязательно обследуется специалистами фтизиатрической службы.

Каждый случай заболевания регистрируется в диспансере, о каждом случае сообщается в эпидбюро района (города).

На каждого больного заполняется учетная форма № 089/у-00 «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза».

На больных, у которых установлено выделение МБТ составляется «Экстренное извещение» форма № 058-у, которое в течение 24 часов пересылается в Центр санитарно-эпидемиологического надзора.

 

Организация проведения комплекса профилактических мероприятий в эпидочаге осуществляется фтизиатром, медсестрой и эпидемиологом, не позднее 3-х дней от момента его регистрации (см. приложение № 13).

При посещении:

- изучаются эпидемиологические особенности очага,

- определяется группа очага по степени его эпидемиологической опасности для окружающих,

- намечается план его оздоровления,

- заполняется карта эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания (форма № 357/у).

 

В карте эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания (форма № 357/у). отмечаются сведения:

- о госпитализации больного;

- о заключительной дезинфекции в очаге; этот вид дезинфекции проводится силами СЭС по заявке противотуберкулезного диспансера;

- текущей дезинфекции, которая проводится силами родственников пациента, под контролем медицинской сестры;

- о кратности обследования контактных; обследование проводится обычно 2 раза в год;

- о проведении химиопрофилактики контактным лицам.

 

Профилактические противоэпидемические мероприятия в очаге туберкулезной инфекции (дома, в семье: )

Изоляция больного (бактериовыделителя)	1.больного бактериовыделителя госпитализируют в туберкулёзную больницу, 2.если пациент остаётся дома, то изолируют детей и подростков в специализированные учреждения или к родственникам (знакомым) При нахождении больного пациента дома в целях максимальной изоляции ему следует выделить комнату или часть ее, отдельную кровать, индивидуальное полотенце, отдельную посуду, белье. Кровать больного желательно установить на расстоянии 0,5 м от стены и не менее 1,5 м от кроватей других членов семьи.
Полноценное лечение больного	Пациент обеспечивается противотуберкулёзными препаратами бесплатно. Как правило, лекарства выдают больным не более чем на 10 дней. Основная работа медицинской сестры противотуберкулезного диспансера: · вызов пациента на приём к врачу, · выдача ему лекарственных препаратов, · учет и контроль использования лекарственных препаратов Для обеспечения полноценного лечения очень важно, что пациенты получают бесплатно не только лекарства, но и необходимые консультации, обследования.
3.Проведение текущей и заключительной дезинфекции.	Текущая дезинфекция на дому организуется сотрудниками противотуберкулезного диспансера; ее осуществляют в очагах постоянно. Объем текущей дезинфекции зависит от принадлежности очага к той или иной группе. Для удобства ниже приведена таблица с необходимыми данными (см. приложение № 5). Обучение навыкам проведения текущей дезинфекции в очаге проводят сотрудники диспансера, начиная с первого посещения очага и затем при каждом его патронаже. Дезинфекционные средства для проведения текущей дезинфекции в очаге выдаются в диспансере больному или лицам с ним проживающим. Заключительную дезинфекцию проводят сотрудники дезинфекционной станции не позднее суток с момента получения заявки от противотуберкулезного диспансера и госпитализации больного. Заключительную дезинфекцию осуществляют во всех случаях выбытия больного пациента из очага в больницу, санаторий; при перемене места жительства до переезда (обрабатывается квартира с вещами) и после (обрабатывается пустое помещение). Внеочередная дезинфекция осуществляется перед возвращением родильниц из роддома; перед сносом старых домов, где проживали больные туберкулезом; в случае смерти больного от туберкулеза на дому. В тех случаях, когда больной не покидал очаг в течение года, кратность проведения заключительной дезинфекции в присутствии больного зависит от группы эпидемической опасности очага (см. табл.). Мероприятия при заключительной дезинфекции: 1) обеззараживание плевательницы с мокротой, посуды, остатков пищи, белья, 2) обработка дезсредствами стен ( на высоту до 1,5 м), полов, дверей 3) проведение сбора и оформления документов на вещи, под лежащих камерному обеззараживанию.
Меры специфической профилактики	Вакцинация новорожденных и ревакцинация БЦЖ неинфицированных контактных лиц, химиопрофилактика
Регулярное обследование контактных лиц	Полное первичное обследование контактных пациентов при бактериовыделении у больного должно быть завершено в течение 14 дней с момента выявления больного. Осуществляется постановка контактных лиц на диспансерный учет (4 группа диспансерного учета). · Дети из семьи больного обследуются 4 раза в год, · Взрослые из семьи больного - 2 раза в год, · Квартирные контакты - 1 раз в год. ·
Гигиеническое воспитание больных и членов их семей	Медицинский персонал противотуберкулезного диспансера обучает больного и членов его семьи правилам личной гигиены, методам текущей дезинфекции (см.приложение № 13), позволяющим снизить обсемененность возбудителем внешней среды, правилам пользования плевательницей.
Улучшение жилищно-бытовых условий.	Государство не отменило внеочередное предоставление льготной жилой площади больным туберкулезом с бактериовыделением. В первую очередь стараются предоставить отдельное жилье больным бактериовыделителям из коммунальных квартир и общежитий.

Основные гигиенические навыки, которым обучает медицинская сестра больного с туберкулёзом:

Гигиена кашля	Необходимо, чтобы при чиханье и кашле больной отворачивал лицо от близко находящихся людей, прикрывал бы нос и рот платком или тыльной стороной левой руки, так как правая будет оставаться чистой, когда больной здоровается рукопожатием. Больной должен чаще мыть руки, чаще менять носовые платки, которые более всего инфицированы.
Отношение к детям	. Необходимо воспитать у больного особенно осторожное отношение к детям: не брать их на руки, не целовать, не следует ухаживать за ними и, конечно, не спать с детьми в одной постели.
Обращение с мокротой	Больной не должен плевать на пол, на землю, в раковину или носовой платок. Для сбора мокроты медсестра выдает больному 2 карманные плевательницы, из которых одной он пользуется, а вторая в это время дезинфицируется. Собирание, обеззараживание и удаление мокроты проводит сам больной. Если больной тяжелый – это делают ухаживающие за ним взрослые. Необходимо разъяснить больному, что при проглатывании мокроты возникает опасность поражения туберкулезом также и кишечника
Предметы обихода.	В комнате больного следует максимально ограничить число предметов, желательно убрать ковры. Вещи пациента должны легко мыться и обеззараживаться. Мягкую мебель нужно закрыть чехлами, регулярно чистить пылесосом. Летом вещи больного, постель, ковры, меха следует, по возможности, долго держать под открытыми лучами солнца. Вещи и постельное белье должны храниться отдельно. Грязное белье больного, собирают в бак с плотно закрытой крышкой отдельно от белья членов семьи и обеззараживают. (см. приложение №6). В индивидуальном пользовании больного должны быть и другие предметы (книги, тетради и т. п.). В квартире больного следует ежедневно делать влажную уборку с применением мыльно-содового раствора или дезинфицирующих средств. При наличии мух обязательно перед дезинфекцией проводят дезинсекцию
Посуда	Больной должен иметь отдельную посуду и следить, чтобы она хранилась отдельно и ею не пользовались другие. Медицинская сестра должна обучить пациента собирать остатки пищи в емкости и их обеззараживать. После каждого приема пищи посуду следует обеззараживать без предварительного мытья, заливая ее дезинфицирующим раствором или кипятить в растворе соды, а затем уже мыть в проточной воде.
Предметы ухода за больным (судна, мочеприемники, подкладные круги и др.), а также уборочный инвентарь	Должны обеззараживаться после каждого использования посредством обеззараживания этих предметов раствором хлорамина или другим дезсредством или кипячением в растворе соды.

 

Во время ухода за больным и обеззараживании объектов родственники и медицинские работники должны надевать халат, косынку или колпак, технические перчатки, а при сборе белья – марлевую повязку.

 

Результаты наблюдения за очагом вносят в форму № 93 (карта участковой медсестры ПТД) и в форму № 30-4 (контрольная карта диспансерного наблюдения).

Вопросы к самоподготовке:

1. Основные виды профилактики туберкулеза.

2. Социальная профилактика, понятие об этом.

3. Санитарная профилактика. Виды эпидемиологических очагов.

4. Комплекс профилактических мероприятий в эпидемиологическом очаге.

5. Виды специфической профилактики.

6. БЦЖ. Понятие о вакцинации и ревакцинации, сроки, техника постановки, показания и противопоказания.

7. Химиопрофилактика. Понятие об этом, показания, техника проведения.

Словарь терминов

Абациллирование— прекращение выделения микобактерий туберкулеза, подтвержденное серийными ана­лизами на МБТ после бактериовыделения.

Активный процесс (форма, больной) —туберкулезный процесс, при котором возможно прогрессирование заболевания, заражение других индивидов; больной нуждается в активном адекватном лечении.

Ателектаз— спадение части или всего легкого вследствие нарушения вентиляции, обусловленное закупоркой бронха или сдавливанием легкого.

Бактериовыделитель —пациент с активным туберкулезным процессом, в мокроте, моче и др. выделениях которого удается обнаружить микобактерии туберкулеза. Обозначается как МБТ +, БК +. Бактериовыделителя называют также бациллярным больным.

Вакцина БЦЖ— препарат живых ослабленных микобактерий, утративших вирулентность.

Вакцинация БЦЖ— первое введение вакцины БЦЖ с целью выработки активного иммунитета против туберкулеза.

Вираж туберкулиновой пробы— впервые выявленная положительная туберкулиновая проба после предыдущих отрицательных.

Деструкция(лат. dectructio — нарушение, разрушение структуры) — распад в фокусе туберкулезного процес­са.

Диссеминация(лат. desseminatio — сеяние, распростра­нение) — рассеивание, распространение туберкулез­ного процесса лимфогенным, гематогенным, спутагенным (с мокротой) путями с образованием новых очагов в легких.

Закрытая форма (туберкулеза) —туберкулез,проте­кающий без бактериовыделения. Обозначается МБТ –, БК –.

Интоксикация туберкулезная— комплекс симптомов «отравления» организма, вызванных жизнедеятель­ностью микобактерий туберкулеза.

Инфицированность— понятие зараженности туберку­лезной палочкой; не всегда соответствует болезни. Вероятность развития туберкулеза в этом случае резко повышается.

Искусственный пневмоперитонеум— введение воздуха в брюшную полость для подъема и ограничения подвижности диафрагмы и иммобилизации легких.

Искусственный пневмоторакс— введение воздуха в плевральную полость для сдавливания больного легкого.

Каверна— полость в легком, образованная в результа­те туберкулезного распада.

Казеоз (казеозный, творожис­тый распад) — специфический распад при туберкулезе с об­разованием «творожистых» масс.

Контакт семейный— наличие туберкулезного больного в семье, значительно увеличивающее риск заражения для окружающих.

Контактный— пациент, имеющий связи с туберкулез­ным больным в активной фазе.

Кровохарканье— выделение мокроты с прожилками крови или окрашенной кровью мокроты (до 50 мл/сут).

Легочное кровотечение— выделение алой пенистой крови из дыхательных путей (более 50 мл/сут).

Микобактерия туберкулеза— возбудитель туберкулеза (МБТ); бацилла Коха (БК) – устаревшее название.

Милиарный (туберкулез)— гематогенно-диссеминированный туберкулез, характеризующийся равномерным высыпанием в легких просовидных бугорков и поражением многих систем и органов.

Неактивный процесс (форма, больной)— туберкулезный процесс стабилизируется, исчезает вероятность инфицирования окружающих.

Открытая форма— туберкулез, протекающий с бактериовыделением, обозначается МБТ +, БК +.

Эпидочаг— место проживания больного туберкулезом.

Очаг Гона— кальцинат на месте туберкулезного процесса.

Первичный туберкулезный аффект— участок специфического воспаления в месте внедрения МБТ.

Первичный туберкулезный комплекс— сочетание первичного туберкулезного аффекта со специфическим воспалением лимфатических сосудов (лимфангоит) и регионарных лимфоузлов (бронхоаденит).

Проба Манту— специфический диагностический тест, основанный на внутрикожном введении туберкулина, применяемый при массовых обследованиях с целью выявления инфицированных лиц и больных туберкулезом.

Ревакцинация БЦЖ—повторное введение вакцины БЦЖ при ослаблении иммунитета против туберкулеза, о чем свидетельствует отрицательная реакция Манту.

Реинфекция—повторное заражение на фоне перенесенного когда-то туберкулеза, возникающее эндогенным и экзогенным путем.

Туберкулезный больной— пациент, которому установ­лен диагноз туберкулеза.

Туберкулин— препарат из белковой фракции тубер­кулезной палочки, используемый для диагностики туберкулеза.

Туберкулинодиагностика— метод выявления специфической сенсибилизации организма к туберкулезу путем введения через кожу туберкулина и оценки величины и характера развивающегося при этом отека.

Фтизиатрия— область клинической медицины, изучающая тубер­кулез.

Эпидкарта— план оздоровления очага туберкулеза.

Тестовые задания для самопроверки.

Выбрать все правильные ответы

1.Ревакцинация БЦЖ противопоказана.

1) инфицированный туберкулёзом пациент или наличие туберкулёза в прошлом

2) наличие положительной или сомнительной реакция пробы Манту

3) беременность

4) наличие отрицательной реакции

25. При планировании сроков ревакцинации БЦЖ у взрослых медсестра здравпункта должна учитывать

1) только эпидемиологическую обстановку населённого пункта

2) только возраст работников

3) эпидемиологическую обстановку и возраст работников

Первая ревакцинация БЦЖ проводится в возрасте

1) 6-7лет

2) 8-9лет

3) 10-11 лет

4) после 12 лет

27. Использованные шприцы и иглы, после туберкулиновых проб замачивают в растворе хлорамина с экспозицией:

1) 1% раствор - 240 мин.

2) 3% раствор - 60 мин

3) 5% раствор - 60 мин

4) 5% раствор - 240 мин

28. Медицинский инструментарий, использованный у пациента с туберкулёзом, обеззараживают в 5% р-ре хлорамина с экспозицией:

1) 30 минут

2) 60 минут

3) 180 минут

4) 240 минут

29.В V диспансерную группу включены лица

1) с активным туберкулёзом лёгких

2) с внелёгочным туберкулёзом

3) контактные

4) инфицированные МБТ

30.Медсестра детского сада должна знать, что вакцину БЦЖ вводят

1) подкожно

2) внутримышечно

3) внутрикожно

4) внутривенно

31.Сухую вакцину БЦЖ перед введением разводят

1) 0,9 % раствором хлорида натрия

2) 0, 25 % раствором новокаина

3) дистиллированной водой

4) карболизированным физиологическим раствором.

32.Уборочный инвентарь обеззараживаются в эпид очаге туберкулёза замачиванием в

1) 5% растворе хлорамина с экспозицией 360 минут

2) 1% активированном растворе хлорамина с экспозицией 120 минут

3) 3% хлорамина с экспозицией 360 минут

4) 5% р-ре хлорамина с экспозицией 180 минут

33. Режим обеззараживания в хлорамине мокроты от больного туберкулёзом:

1) 5% раствор с экспозицией 240 минут

2) 5% раствор с экспозицией 720 минут

3) 3% раствор с экспозицией 360 минут

4) 3% раствор с экспозицией 60 минут

 

34. Режим обеззараживания в хлорамине грязного белья, спец. одежды при работе в туберкулёзном отделении:

1) 5% раствор хлорамина на 60 мин.

2) 3% раствор хлорамина на 160 мин.

3) 5% раствор хлорамина на 180 мин.

4) 5% раствор хлорамина на 240 мин.

37. Посуду столовую с остатками пищи от туберкулёзных больных обеззараживают:

1) кипячением в 2% растворе гидрокарбоната натрия 15 мин.

2) замачиванием 5% раствор хлорамина с экспозицией 240 минут

3) замачиванием 0,5 % активированный раствор хлорамина с экспозицией 60 минут

4) замачиванием в 5% раствор хлорамина с экспозицией 180 минут

5) кипячением в воде 30 минут

Мягкие игрушки в эпидочаге

1) сжигают

2) обрабатывают в дезкамере

3) протираю ветошью, смоченной дезсредством

4) проглаживают горячим утюгом

Лёгочное кровотечение практически не наблюдается при

1) первичном туберкулёзном комплексе

2) фиброзном туберкулёзе

3) фиброзно-кавернозном туберкулёзе

4) казеозной пневмонии

5) туберкулёзной интоксикации детей и подростков.