Курсовая по хирургии Малоинвазивные методы лечения геморроя

ВВЕДЕНИЕ

Геморрой одно из наиболее часто встречающихся заболеваний. На 1000 взрослого населения - 118-120 случаев. Среди заболеваний прямой кишки и заднего прохода он составляет около 40%. Каждый третий из этих пациентов нуждается в хирургическом лечении [3,- с. - 65 ].

Несмотря на то, что геморрой встречается во все периоды жизни, чаще страдают люди среднего возраста обоих полов практически в равной степени.

Наружные геморроидальные узлы расположены под кожей промежности у края заднего прохода и покрыты многослойным плоским эпителием. Внутренние узлы находятся в подслизистом слое нижнеампулярного отдела прямой кишки проксимальнее зубчатой линии.

Как правило, увеличение геморроидальных узлов возникает у большей части людей, вследствие того, что с возрастом ослабевает связь слизистой оболочки анального канала с его стенками отчего возникает выпадение узлов. Иногда умеренное увеличение геморроидальных узлов выявляется исключительно при осмотре, жалоб нет — это состояние называют бессимптомным геморроем и не считают его заболеванием. Лечение геморроя основано на преодолении причин его вызвавших, соблюдении диеты, устранении узлов и трещин, применении лекарственных и народных средств, а также хиругического вмешательства. [2, с. - 74]

Рост числа пациентов пожилого и старческого возраста, нередко страдающих серьезными сопутствующими заболеваниями, ведет к увеличению степени операционного риска.

Поэтому проблема поиска путей, альтернативных хирургическим методикам лечения геморроя, остается достаточно актуальной. Малоинвазивные способы лечения геморроя получают в последние годы все большее распространение в связи с развитием новых технологий, созданием новых склерозирующих препаратов. К ним относятся склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, электрокоагуляция, криодеструкция, рентгеноэндоваскулярная окклюзия геморроидальных сосудов [25, - с. - 70].

Итак, вопрос важности лечения такого заболевания как геморрой мелоинвазивным способом, актуален и вызывает интерес потому что:

Во-первых, распространенность данного заболевания среди пожилого населения крайне велика.

Во-вторых, при стандартном хирургическом лечении значительно высока степень операционного риска

В-третьих, внедрение описываемого метода существенно сократит сроки и стоимость лечения, повысит комфортность послеоперационного периода.

Цель курсовой работы. изучить малоинвазивные методы лечения геморроя

Поставленная цель раскрывается через следующие задачи:

1. Изучить современные теоритические аспекты представления о геморрое.

2. Рассмотреть консервативные методы лечения геморроя.

1. Рассмотреть хирургические, в том числе малоинвазивные, методы лечения геморроя.

2. Проанализировать полученные результаты, сделать выводы.

Объект исследования. инновационные малоинвазивные хирургические методы лечения геморроя в повседневной практике.

Предмет исследования. истории болезни хирургического отделения МУЗ СЦРБ.

Гипотеза заключается в предположении. Действительно ли при использовании инновационных малоинвазивных методов лечения геморроя уменьшится реабилитация пациентов с осложненными формами.

Методы исследования. изучение историй болезни хирургического отделения МУЗ СЦРБ.

1. Особенности течения геморроя

1.1 Эпидемиология, этиология, патогенез

В свете современных представлений в основе геморроя лежит патология кавернозных сосудистых сплетений, возникающих в процессе нормального эмбриогенеза в подслизистом слое дистальной части прямой кишки. Работами Капуллера (1969–1973) доказано, что геморроидальный узел представляет собой гиперпластическое изменение кавернозной ткани прямой кишки, обусловленное усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца по улитковым артериям и затрудненным оттоком ее по отводящим венулам. Улитковые артерии, расположенные в стенках кавернозных вен и трабекулах кавернозных лакун, впадают в кавернозные тельца, не распадаясь на капилляры. Наличие кавернозной ткани прямой кишки является нормальным состоянием. Она закладывается на 7–8–й неделе эмбрионального развития в дистальном отделе прямой кишки в подслизистом слое на уровне столбов Моргани и под кожей в области заднепроходного отверстия. В 2/3 случаев кавернозные тельца образуют группы, локализующиеся на 3, 7 и 11 часах (положение на спине), соответственно расположению сосудов. Внутренние геморроидальные узлы связаны с системой верхней прямокишечной артерии. Наружные геморроидальные узлы образуются из артериовенозного сплетения нижних геморроидальных сосудов, равномерно распределяющихся под перианальной кожей вокруг заднего прохода, в связи с чем отсутствует четкая локализация наружных геморроидальных узлов. Между внутренними и наружными узлами находятся фиброзная перемычка, разделяющая их. [7, - с. - 10]

Существуют две теории, объясняющие развитие геморроя: механическая» и «гемодинамическая».

Согласно «механической» теории, геморроидальные узлы образуются в результате дистального перемещения анальных валиков. Последние являются нормальной анатомической структурой и играют важную роль в удерживании содержимого прямой кишки. Венозные сплетения, заключенные в их подслизистом слое, в норме фиксированы соединительноткаными волокнами продольной мышцы, а снизу – связкой Паркса. При повышении внутрибрюшного давления валики смещаются в дистальном направлении. При длительном натуживании и других неблагоприятных условиях происходит ускоренный естественный износ фиксирующего аппарата. Наблюдается разрыв волокон, дегенеративные и дистрофические изменения. Гемор­рои­дальные узлы увеличиваются в размерах и выпадают из анального канала. [6, - с. - 92]

По «гемодинамической» теории образованию уз­лов способствует застой венозной крови, возникающий вследствие механических препятствий (твердый кал, постоянное присутствие в ампуле прямой кишки) и отсутствия релаксации внутреннего сфинктера во вре­мя дефекации. Обратный ток венозной крови усугубляется открытием артерио–венозных шунтов и спазмом прекапиллярных артериол. И все же, по–видимо­му, в генезе геморроя оба механизма участвуют в равной мере. Однако венозный застой чаще служит причиной тромбоза узлов, а усиленный приток артериальной крови и открытие шунтов приводят к кровотечению, варикозу и воспалительным изменениям в слизистой прямой кишки. Предрасполагающими или разрешающими факторами являются недостаточное количество пищевых волокон в диете, запоры и натуживание при дефекации, сидячий образ жизни, горячие ванны, подъем тяжестей, беременность и роды. Некоторые авторы придают значение инфекции (однако как фактор возникновения геморроя это не доказано) – бактериальная флора может распространяться на периректальную клетчатку и вызывать флебиты в геморроидальном сплетении (этим ослабляется и растягивается сосудистая стенка). Эластическая стенка замещается соединительной тканью и таким способом образуются вариксы, которые в дальнейшем приводят к воспалениям, тромбозам и фиброзам. Негативное влияние также оказывают и жидкий стул, злоупотребление слабительными, клизмами, чрезмерно интенсивная гигиена заднего прохода, острая пища. 

1.2 Классификация

По этиологии:

1. Врожденный (или наследственный)
2. Приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический)

По локализации:
3. Наружный геморрой (подкожный)

При наружном геморрое геморроидальные сплетения расположены дистальнее зубчатой линии, в анальном канале, выстланы анодермой, покрытой многослойным плоским эпителием. Анодерма и прилежащая кожа обильно снабжены соматическими сенсорными нервами и обладают ноцицепцией, что и является причиной выраженной боли при обострении наружного геморроя. Типичными местами расположения геморроидальных узлов считают левую боковую, правую переднюю и правую заднюю стенки анального канала.

2. Внутренний геморрой (подслизистый).

При внутреннем геморрое узлы расположены проксимальнее зубчатой линии анального канала, под слизистой оболочкой, покрытой переходным и цилиндрическим эпителием. Слизистая оболочка прямой кишки иннервирована вегетативными волокнами и относительно нечувствительна к боли, что и объясняет безболевое течение внутреннего геморроя [15,- с. - 71].

По клиническому течению: – острый;– хронический

1.3 Клиника

Основные жалобы больного геморроем обусловле­ны выпадением или выпячиванием из ануса плотного, болез­ненного узла в период обострений, ущемлением узлов и признаками острого воспаления. Прямокишечное кровотечение алой кровью от мелких капель и прожилок до чрезвычайно обильных является весьма частым симптомом геморроя. Эти жа­лобы, как правило, связаны с актом дефекации и сопровожда­ются чувством распирания в прямой кишке, анальным зудом— последний нередко предшествует эпизодам кровотечений, как бы предворяя их. [22, - с. - 122]

Перечисленные симптомы особенно усилива­ются после приема обильной, острой пищи, при отсутствии должного ухода за анальной

областью и вовремя тяжелого физи­ческого труда. Обострение геморроя провоцирую также все факторы, способствующие усилению кровенаполнения кавернозных тел, в том числе алкоголизм, беспорядочность половой жизни. Вне обострения при хроническом геморрое на первый план выступают кровотечения алой кровью; продолжаясь, дли­тельное время, такие кровотечения нередко обусловливают раз­витие тяжелого малокровия.

В анамнезе больных геморроем обычно прослеживается опре­деленная последовательность появления перечисленных жалоб. Так, анальный зуд появляется в наиболее ранних стадиях. В по­следующем больные начинают отмечать выпячивание и выпаде­ние узлов, нередко со склонностью к их воспалению или ущем­лению. Кровотечение, как правило, появляется позднее, после многомесячного, даже многолетнего, существования заболева­ния. Оно как бы знаменует переход болезни в новую фазу и свидетельствует о начавшихся морфологических изменениях в структуре кавернозных тел прямой кишки. Возникшее крово­течение часто бывает упорным, длительным и интенсивным, ино­гда приводящим к тяжелой анемии. В анамнезе больных—на­следственная предрасположенность, пристрастие к острой пи­ще, алкоголю, тяжелый физический труд. Необходимо также имееть в виду заболевания, обусловливающие вторичный ге­моррой (портальная гипертензия, опухоли таза и пр.).

При объективном обследовании больного, которое обычно начинается с осмотра анальной области, обнаруживаются уве­личенные, спавшиеся или уплотненные и воспаленные гемор­роидальные узлы (3, 7 и 11 часах). У некоторых пациентов узлы отчетливо не группируются, что свидетельствует о рас­сыпном характере кавернозных тел прямой кишки. На уровне белой линии Хилтона геморроидальные узлы как бы прерыва­ются, определяя границу внутренних и наружных узлов. Внут­ренние узлы напоминают «тутовую ягоду», легко кровоточат. При значительном их увеличении и натуживании больного узлы выпячиваются наружу и даже выпадают. Обнаружение выпа­дения слизистой характеризует последующие, более запущен­ные фазы болезни. При пальцевом исследовании анальной об­ласти удается определить геморроидальные узлы, которые в пе­риод обострения становятся плотными и резко болезненными. При длительно существующем геморрое весьма характерным является снижение тонуса замыкательного аппарата прямой кишки, что еще более способствует выпячиванию и выпадению узлов и слизистой, которое становится постоянным даже при небольшой физической нагрузке или вертикальном положении больного, ходьбе. Наряду с пальцевым исследованием у боль­ного геморроем обязательным является проведение ректороманоскопии, позволяющей оценить формы и стадии патологиче­ского процесса и исключить другие заболевания прямой кишки. Так, большинство случаев поздней диагностики рака прямой кишки является результатом неправильной клинической оценки прямокишечных кровотечений, принимаемых при поверхностном обследовании за геморроидальные. При остром геморрое при­менение инструментального исследования нежелательно, по­скольку наряду с выраженной болезненностью процедуры мо­жет возникнуть интенсивное кровотечение. [23, - с. - 184]

1.4 Осложнения

1. Кровотечение. Возникает при истончении слизистой и гиперемии узла.

Кровь изливается из многочисленных эрозий или диффузно. Кровь свежая,

жидкая. Кровотечение появляется на туалетной бумаге или капает после

дефекации из заднего прохода. Такое кровотечение бывает периодически,

преимущественно наблюдается при запоре или при поносе. Этим оно отличается от энтероррагии при карциноме прямой кишки или при язвенном колите, при которых кровь наблюдается при каждой дефекации при тенезмах и бывает свернувшейся. Повторные, даже небольшие геморроидальные кровотечения могут привести к анемии.

2. Воспаление. При воспалении внутренние геморроидальные узлы красные, увеличенные, болезненные, кровоточащие с поверхностных эрозий. Возникают рефлекторные спазмы заднего прохода и пальцевое обследование бывает болезненным.

3. Тромбоз внутренних геморроидальных узлов возникает внезапно: один из узлов становится значительно увеличенным, фиолетовым, очень болезненным при дотрагивании, при дефекации, при ходьбе. Здесь также имеется болезненный спазм сфинктера и рефлекторный запор. Это острое состояние длится 3-5 дней, после чего узле подвергается соединительно-тканному изменению. После этого он при исследовании per rectum прощупывается в виде твердого узелка. Слизистая узла при воспалении или при тромбозе может некротизироваться и образуется изъязвление.

4. Выпадение геморроидальных узлов. Если внутренние геморроидальные узлы достигают больших размеров, то они выходят за аноректальную линию в заднепроходный канал и появляются перед анусом или только при натуживании (опускающийся геморрой) или постоянно (выпадающий геморрой). Вместе с ним часто выпадает и окружающая слизистая прямой кишки (prolapsus recti). Если воспаление и задний проход спастически смыкается, выпавший узел ущемляется, и если своевременно не произвести вправления, он может омертветь. Межуточные геморроидальные узлы (varices externo-interni). Образуются путем варикозного изменения наружного и внутреннего венозного сплетения в совокупности. Такой узел является вытянутым, располагается по всей длине заднепроходного канала и, следовательно, на внутренней части покрыт слизистой прямой кишки, а на наружной части - кожей области заднего прохода.[17, - с. - 99]

1.5 Диагностика

Как правило, диагностика геморроя складывается из:

• Наружного осмотра анального отверстия,

• Пальцевого ректального исследования,

• Аноскопии,

• Ректоскопии.

Осмотр заднего прохода может проводится в положении пациента на боку с приведенными к животу ногами либо в колено-локтевом положении. Не рекомендуется проводить осмотр стоя, так как при этом осмотр может быть не полным. [23, - с. - 270]

Аноскопия – это метод исследования анального канала. Для его проведения применяется аноскоп – инструмент, внешне напоминающий маленькое гинекологическое зеркало. Перед введением аноскопа в анальный канал наружные створки его смазываются глицерином. После введения аноскопа в анальный канал, он расширяется, открывая взору врача его просвет. При этом можно увидеть внутренние геморроидальные узлы, полипы анального канала, оценить их состояние, кровоточивость, воспаление и т.д.

Аноскопия дает возможность осматривать до 8 - 12 см анального канала, включая аноректальную область с внутренними геморроидальными узлами, которые при натуживании выпадают в просвет аноскопа.

В некоторых случаях геморроидальные узлы находятся настолько высоко в анальном канале, что при аноскопии осмотреть их не удается. На помощь приходит ректоскопия. это метод исследования прямой кишки. Для его проведения применяется ректоскоп. Ректоскоп представляет собой трубу, на одном конце которой имеется объектив с лампочкой, а на другом – окуляр. Фактически, это эндоскопический метод исследования. Перед введением в прямую кишку ректоскопа он смазывается. К ректоскопу подсоединена груша для накачивания воздуха в прямую кишку. При накачивании воздуха просвет кишки расправляется и он представляется обзору врача. Отметим, что при накачивании воздуха пациент может испытывать некоторый дискомфорт.

Ректоскопия позволяет оценить полностью состояние прямой кишки, увидеть наличие внутреннего геморроя. Кроме того, при любых кровотечениях из прямой кишки в настоящее время ректоскопия – обязательный метод исследования, так как даже наличие внутреннего геморроя не исключает в пациента возможность более серьезных – онкологических – заболеваний прямой кишки. Поэтому не стоит пренебрегать ректоскопией, даже если Вы знаете, что у Вас – внутренний геморрой [21, - с. - 78].

Как правило, почти каждый третий больной с геморроем страдает и сопутствующими заболеваниями анального канала или прямой (толстой), которые так же могут быть причиной кровотечения. Наиболее частым сопутствующим заболеванием толстой кишки при геморрое является синдром раздраженной кишки. Поэтому кроме лечения самого геморроя, таким пациентам проводится курс лечения различными пищевыми добавками, которые содержат растительную клетчатку, что способствует улучшению перистальтики кишки и является профилактикой запоров.

Зачастую геморрой сочетается с хронической анальной трещиной. Обычно, причиной анальной трещины при геморрое является постоянная травматизация слизистой оболочки анального канала, что особенно характерно при частых запорах, когда у пациента отмечается весьма твердый стул [25, - с. - 54].

Еще раз отметим важность того, что любые кровянистые выделения из прямой кишки требуют очень внимательного и тщательного обследования пациента с обязательным проведением ректоскопии, а также ирригоскопии или колоноскопии, так как наличие геморроя нисколько не исключает наличие рака прямой или ободочной кишки.

1.6 Консервативные методы лечения

Геморрой, как правило, вялотекущее хроническое заболевание, с периодическими обострениями, выраженными в той или иной степени [1, -с]. Поэтому при лечении, в первую очередь, необходимо исключить отягощающие факторы, способствующие развитию клинических симптомов. Ограничение "профессиональной вредности", физических нагрузок, регуляция кишечного пассажа, путём назначения рациональной диеты, являются важнейшим этапом в профилактике и лечении геморроя.

В комплекс консервативной терапии входят гигиенические процедуры в виде сидячих ванн с настоем ромашки или орошения области заднего прохода тёплой водой после стула. Поддержание правильного режима питания и диета являются неотъемлемой частью успешной терапии геморроидальной болезни. Богатые растительной клетчаткой продукты - в первую очередь овощи и зелень, достаточное количество жидкости со строгим исключением соленой, острой пищи и алкоголя способствуют нормализации дефекации. Целесообразно исключить, или значимо сократить количество риса, мучных и сдобных изделий в рационе. В ряде случаев, для нормализации функции опорожнения толстой кишки, показано использование слабительных препаратов на основе лактулозы или средств из модифицированных растительных волокон - например семян подорожника.

Медикаментозная консервативная терапия геморроя складывается из общего и местного лечения. Основой общего лечения хронического и острого геморроя является применение флеботропных препаратов, влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока. Наиболее эффективными из них считаются флеботропные препараты, созданные на основе флавоноидов, например диосмина. Однако препятствием для их широкого использования в медицине служил тот факт, что флавоноиды плохо растворимы в воде и уровень их всасывания в желудочно-кишечном тракте крайне низок. Для преодоления данного обстоятельства была предложена технология микронизации - т.е. размалывание частиц препарата сверхзвуковой струей воздуха, благодаря чему увеличивается поверхность соприкасающихся частиц препарата со слизистой оболочкой пищеварительного тракта, значительно возрастают его всасывание и, соответственно, клиническая активность. Диаметр микрочастиц, формирующих таблетку, не превышает 2 микрон. Такой диосмин в два раза быстрее обычного всасывается из кишечника и начинает оказывать терапевтическое воздействие на лимфатическую и венозную системы уже через 4 ч после приема двух таблеток (600 мг), в то время как его немикронизированный аналог проявляет эффект лишь через 24-48 часов.

Кроме флеботонического диосмин обладает выраженным противовоспалительным эффектом и оказывает антиоксидантный эффект, предотвращая появление свободных радикалов - одного из факторов повреждения сосудистой стенки. В последние годы было доказано, что диосимин оказывает прямое защитное действие на микроциркуляторную систему геморроидальных узлов.

Таким образом, можно выделить механизмы действия микронизированного диосмина, обеспечивающие его комплексное воздействие при остром и хроническом геморрое: повышение венозного тонуса; купирование воспаления; стимуляция венозного кровотока и лимфодренажа; устранение микроциркуляторных расстройств [6].

Для местной терапии геморроя используются тромболитические, антикоагуляционные, вяжущие препараты, противовоспалительные препараты стероидного и нестероидного рядов и анальгетики. При выборе местного лечения острого геморроя необходимо учитывать превалирование одного из симптомов заболевания - боль, тромбоз, распространенность воспалительного процесса, наличие деструктивного компонента и назначать соответствующие местные препараты, наиболее влияющие на перечисленные признаки.

Болевой синдром, наиболее характерный для клиники острого геморроя, купируют назначением ненаркотических анальгетиков - антипиретиков, основой которых является метамизол натрия, а также комбинированных препаратов. Более эффективно воздействуют на болевой синдром нестероидные противовоспалительные средства (кетопрофен, кеторолак, диклофенак, буфексамак, индометацин). Большой популярностью при лечении больных с острым тромбозом геморроидальных узлов пользуются средства местного обезболивания: анестезин, дикаин и лидокаин в составе комбинированных мазей, кремов, суппозиториев. Традиционно в официальных рецептурах для лечения острого геморроя анестетики комбинируют с местно-действующими противовоспалительными и вяжущими средствами или глюкокортикоидами.

Купирование геморроидальных кровотечений малой интенсивности возможно при помощи препарата Натальсид. Активное вещество препарата Натальсид - натрия альгинат - природный полисахарид, получаемый из бурых морских водорослей.

Широкое использование морских полисахаридов связано с такими их свойствами, как вязкость, способность к набуханию, взаимодействие с определенными структурами. Одним из компонентов полисахарида альгиновой кислоты является гиалуроновая кислота. Она является составной частью гликозаминогликанов, которым в настоящее время отводится особая роль в регуляции многих процессов жизнедеятельности клеток, включая пролиферативную активность. Этим объясняется выраженное репаративное действие альгинатов.

Ректальные суппозитории Натальсид содержит в качестве действующего начала натрия альгинат - продукт переработки бурых морских водорослей, представляющий собой полимер D - маннуроновой и L - гиалуроновой кислот. Препарат обладает гемостатическим, противовоспалительным и репаративным действиями. Он может применяться при лечении наиболее распространенных заболеваний прямой кишки: геморроя, хронических анальных трещин в стадии эпителизации, проктита, в послеоперационном периоде.

Натальсид оказывает благоприятное действие на функцию кишечника, так как альгиновая кислота, имея свойство разбухать, оказывает нежное обволакивающее действие на стенки кишечника, способствуя в то же время значительному ослаблению патологических рефлексов, в том числе и болевых. Соединения альгиновой кислоты с такими химическими элементами, как натрий, уменьшают чрезмерную перистальтику кишечника, что приводит к нормализации стула.

Гемостатический эффект суппозитория Натальсид обусловлен сокращением времени полимеризации фибрин-мономера - заключительного этапа свертывания крови, благодаря наличию в полимерной молекуле альгиновой кислоты карбоксильных групп.

Использование комбинированных препаратов в лечении геморроя у беременных и в период лактации связано с определёнными трудностями - весьма незначительным выбором препаратов с подтверждённым отсутствием опасных побочных эффектов. В период лактации флеботропные препараты не рекомендуются. В период беременности и лактации рекомендуется применение препаратов, содержащих натуральные компоненты: экстракты растительного и животного происхождения, компоненты клеточных стенок бактерий. Важно отметить, что вполне возможно применять препарат Натальсид при беременности и в период лактации по показаниям. Его назначают ректально по 1 суппозиторию 2 раза в сутки. Длительность курса лечения составляет 7-14 дней в зависимости от тяжести заболевания.

При хроническом геморрое I стадии, не сопровождающемся выпадением геморроидальных узлов, возможно поочерёдное использование препаратов Натальсид и Проктозан.

Проктозан выпускается в виде ректальных суппозиториев и мази. Препарат содержит в качестве активных ингредиентов буфексамак, висмута субгаллат, титана диоксид, лидокаина гидрохлорид гидрат. Буфексамак - нестероидный противовоспалительный препарат, производное акрилуксусной кислоты, высокоэффективный ингибитор ЦОГ, оказывает выраженное противовоспалительное действие. Висмута субгаллат оказывает подсушивающее, вяжущее, дезинфицирующее действие, за счет поверхностной коагуляции белков образует защитный слой на эрозивной поверхности, уменьшает тенденцию тканей к кровоточивости. Вызывает уплотнение коллоидов (коагуляция белков) внеклеточной жидкости, слизи, экссудата, клеточных мембран. Образующаяся при этом пленка предохраняет окончания чувствительных нервов от раздражения, уменьшает чувство боли, ограничивает или препятствует развитию отека. Вызывает местное сужение сосудов, снижает их проницаемость, экссудацию, уменьшает интенсивность воспалительного процесса. Не раздражает ткани (образующиеся альбуминаты слабо диссоциируют). Титана диоксид подсушивает кожу и способствует заживлению ранок, потенцирует терапевтическое действие висмута субгаллата и буфексамака. Лидокаина гидрохлорид - местный анестетик, быстро снимает боль, жжение и зуд. Мазь Проктозан наносится на пораженный участок 2 раза в сутки. При ректальном применении мазь вводится в анальный канал 1-2 раза в сутки при помощи аппликатора. Свечи назначают 1-2 раза в день. Рекомендуется применять препарат после стихания острых явлений в течение 8-10 дней.

Тромбоз 1 и 2 степеней тяжести может быть купирован комбинированными препаратами антикоагуляционного, противовоспалительного и тромболитического действий на фоне общей терапии микронизированными флавоноидами. Наиболее эффективными в таких случаях являются гепаринсодержащие препараты и антикоагулянты непрямого действия. Эти препараты воздействуют на тромб в ранней стадии болезни, препятствуя его организации и способствуя более быстрому рассасыванию тромботических масс в геморроидальном узле. Кроме тромболитического, гепарин оказывает и мощное противовоспалительное, противоотёчное и капилляропротективное действия. Препараты, содержащие гепарин, безусловно, являются средствами выбора при лечении острого тромбоза геморроидальных узлов, однако они эффективны при любой форме геморроя. Относительным противопоказанием к местному лечению гепарином являются нарушения свёртывающей системы крови.

Гепарин обладает дозозависимым эффектом: чем больше его содержится в препарате, тем лучше он проникает в ткани и тем более выражено терапевтическое действие. Максимально-эффективное содержание гепарина в лекарственных средствах для местного применения составляет 1000 МЕ.

При тромбозе наружных и внутренних узлов показан препарат Нигепан, который содержит гепарин в дозе 1000 МЕ и бензокаин. Бензокаин оказывает местное обезболивающее действие, что предотвращает рефлекторный спазм анального сфинктера. Суппозитории ректальные Нигепан обладают антитромботическим, противовоспалительным и обезболивающим действиями. Курс терапии составляет в среднем 2 недели. Необходимо отметить, что более раннее начало местной терапии значительно сокращает сроки рассасывания тромба, способствует более быстрому купированию болевого синдрома и воспалительных изменений.

Устранить микроциркуляторные расстройства и нормализовать гемореологию можно с помощью низкомолекулярных декстранов, пентоксифиллина, ацетилсалициловой кислоты. Улучшению кровотока в геморроидальных узлах способствуют производные рутина (троксерутин, рутозид).

Консервативная терапия острого геморроя 3 степени тяжести должна включать использование антибактериальных препаратов общего и местного действий в дополнение к противовоспалительному и тромболитическому лечению.

Следует отметить, что при хроническом геморрое, сопровождающемся периодическими кровотечениями и выпадением внутренних геморроидальных узлов назначение местно действующих препаратов не всегда эффективно. Используя данные средства можно купировать болевой синдром, снизить интенсивность дискомфорта и анального зуда. Однако при возникновении воспаления выпадающих узлов с ущемлением, тромбозом и даже некрозом, возникает необходимость оперировать больных в стационаре [10].

1.7 Хирургические методы лечения

В настоящее время в России самым распространенным методом лечения геморроя является геморроидэктомия, которая применяется у 75-79% пациентов, поступивших в стационар с этим диагнозом.

Но в радикальной геморроидэктомии нуждается лишь около 30% из них. Показанием к оперативному лечению является выпадение внутренних геморроидальных узлов вместе со слизистой анального канала и наличие наружных геморроидальных узлов больших размеров.

В литературе описано более двухсот оперативных пособий при геморрое, что лишний раз подтверждает отсутствие идеальных методов лечения. Так или иначе, все эти методы сводятся к перевязке терминальных ветвей верхнепрямокишечной артерии, с последующим иссечением кавернозной ткани.

Наиболее распространенным способом хирургического лечения геморроя является открытая геморроидэктомия, предложенная Миллиганом и Морганом в 1937 г. и связанная с удалением основных коллекторов геморроидальной ткани на 3, 7 и 11 часах. Этой методике отдают предпочтение многие отечественные и зарубежные хирурги. Хотя некоторые авторы приводят наблюдения геморроидэктомии с удалением только одного или двух геморроидальных коллекторов.

Хирургическое лечение геморроидальной болезни у беременных возможно только в случае возникновения серьёзных осложнений - кровотечения или выраженного тромбоза геморроидальных узлов 2 или 3 степени тяжести. От операции Миллигана - Моргана нужно воздержаться из-за выраженного послеоперационного болевого синдрома, а также в силу продолжительности оперативного вмешательства (более 40 минут) и длительной, соответственно, анестезией, что также может неблагоприятно сказаться на течении беременности. Использование Ligasure в такой ситуации позволяет радикально прооперировать пациентку, снизить продолжительность и интенсивность болевого синдрома, улучшить качество жизни и избавить женщину от высокой вероятности повторения тяжёлого обострения геморроидальной болезни после родов. Выполнение хирургического вмешательства возможно только после консультации акушера - гинеколога на предмет возможности выполнения хирургического вмешательства по поводу острого геморроя под наркозом и только в специализированном колопроктологическом учреждении [17].

1.8 Малоинвазивные методы лечения.  Инфракрасная фотокоагуляция

Этот метод в медицине применяется относительно недавно. Признание он получил благодаря простоте проведения процедуры. Он подразумевает использование лечебного эффекта инфракрасных волн, подающихся направленным лучом непосредственно к основанию геморроидального узла, ткани ножки которого свертываются под действием тепла от коагулятора. И, поскольку кровь перестает поступать к образованию, по прошествии некоторого времени оно отмирает. [7]

Некоторые полагают, что лечение геморроя при помощи лазера и инфракрасной коагуляции представляют собой одну и ту же операцию, но в действительности это не так. Являясь отдельным способом лечения этого заболевания, последняя считается наиболее эффективной при внутренних узлах, относимых к 1-й и 2-й степени, в особенности, если недуг сопровождается кровотечением.

Подобная процедура проводится под местной анестезией в амбулаторных условиях. Сначала в задний проход вводится аноскоп, после чего через него уже и наконечник коагулятора. Врач его прижимает к основанию узла и в таком положении держит несколько секунд. Для того чтобы добиться нужного эффекта ножка прижигается в нескольких точках. В случае наличия крупных шишек их поверхность также коагулируют. В течение операции может быть обработано лишь одно сплетение. По окончании процедуры больной находится на протяжении нескольких часов под наблюдением врача. Удаление следующего узла допускается не раньше, чем через 2 недели [20-21].

К недостаткам метода инфракрасной коагуляции относят следующие моменты:

• Поскольку обрабатываемые участки слизистой снабжены большим количеством нервных окончаний, больной в ходе операции может испытывать некоторые неприятные ощущения. Если процедура провоцирует интенсивные боли, применяются анальгетики.

• В случае травматизации слизистой, подвергшейся обработке, в процессе дефекации либо по причине отрыва отмершего узла, существует возможность возникновения кровотечения.

• Если ножка коагулирована не полностью, есть вероятность развития тромбоза или некроза узла. В любом случае, сразу после появления первых признаков осложнений требуется обратиться к специалисту.

• В виду того, что эта процедура лишь устраняет последствия заболевания, но не лечит его непосредственно, то через определенный промежуток времени возможны рецидивы.

Лигирование латексными кольцами

Это довольно простая и не очень дорогая процедура, которая может проводиться в амбулаторных условиях, то есть в поликлинике. Она сводится к следующему: на ножку геморроидального узла надевают специальное эластичное кольцо, выполненное из латекса, с внутренним диаметром в 1 мм. Оно сдавливает питающие шишку кровеносные сосуды, в результате чего ткани ее отмирают и отторгаются вместе с этим кольцом где-то через 14 дней после осуществления процедуры. Остается лишь культя небольших размеров с рубцом, которая не мешает пациенту в дальнейшем.

Лигирование геморроидальных узлов используется при заболевании 2-й, а также 3-й стадий. Что касается 1-ой, то на данном этапе геморроидальные шишки еще недостаточно выражены. В отдельных случаях допускается осуществление подобной операции на 4-ой стадии, характеризующейся постоянным выпадением узлов, однако, при отсутствии выраженных наружных. Без наличия четких границ между внутренними и наружными образованиями, лигирование считается нецелесообразным, поскольку в этой ситуации наложение латексных лигатур затруднено и ограничено. Другими противопоказаниями подобной процедуры являются проктит в фазе воспаления, хронический парапроктит, трещины анального канала. [24]

Проводится лигирование в следующей последовательности: в прямую кишку вводится аноскоп, через него – уже специальное приспособление, именуемое лигатором, который бывает вакуумным или механическим. С помощью него на ножку узла надевается латексное кольцо, после чего и лигатор, и аноскоп из прямой кишки извлекаются. Процедура, в среднем, занимает приблизительно 10 минут. В процессе одного сеанса лигируют не больше одной геморроидальной шишки. Интервал между процедурами должен составлять не меньше 2 недель. Когда сплетение является очень большим, его лигирование проводят в несколько подходов, временные промежутки между которыми составляют, как минимум, месяц.

Безусловно, как и при любом другом методе лечения, иногда возникают некоторые осложнения, например:

• После процедуры периодически констатируют выраженный болевой синдром. Пациенты также могут испытывать ощущение присутствия в прямой кишке инородного тела. Это нормально. Боли, если они не слишком сильные, легко снимаются анальгетиками. В случае же, когда обезболивающие препараты не помогают, лигатура разрезается и снимается с узла.

• В случае, если латексное кольцо соскакивает со сплетения либо разрывается, возможно кровотечение из прямой кишки. Причиной становится натуживание при дефекации или же при подъеме тяжестей в течение суток непосредственно после осуществления процедуры. В целях предупреждения подобного осложнения, пациентам рекомендуется покой, а лучше всего – постельный режим на протяжении 24 часов после манипуляции, а также ограниченный прием пищи, во избежание стула в этот период.

• После лигирования в случае смешанного геморроя существует вероятность возникновения тромбоза наружных геморроидальных узлов. Справиться с этим, как правило, можно консервативными способами.

Склеротерапия

Этот метод лечения данного недуга применяется преимущественно на ранних стадиях заболевания. Его суть заключается в том, что с помощью аноскопа и особого шприца специальный склерозирующий препарат вводят в геморроидальные узлы. В результате чего снижается или прекращается вовсе их кровоснабжение, кровеносные сосуды замещает соединительная ткань, кровотечение прекращается, боль купируется, и спустя несколько дней эти отмершие образования во время дефекации отпадают.

Склеротерапия считается наиболее эффективной в случае 1-й и 2-й стадий болезни, поскольку, чем больше размер шишек, тем меньше шансов на успех лечения. На 4-й стадии болезни данный метод используют как подготовительную процедуру к хирургическому вмешательству.

Данная операция подходит даже для пожилых людей, для которых, по причине хрупкости и ломкости вен, использование прочих малоинвазивных методов бывает затруднено. 

К тому же, подобный способ является недорогим, практически безболезненным и простым в проведении – склеротерапия выполняется в условиях поликлиники. Важно и то, что за один сеанс возможно обработать несколько узлов.

Процедура проводится, когда больной лежит на спине с ногами, приведенными к животу. В большинстве случаев данная поза является самой удобной как для пациента, так и для врача. Возможно осуществление такой манипуляции в коленно-локтевом положении, а также на боку в случае тяжелых сопутствующих заболеваний. Итак, в прямую кишку после дезинфекции, вводят аноскоп (благодаря ему врач хорошо видит внутренние геморроидальные узлы), а через него – иглу особого шприца, с помощью которой препарат вводится в узел. В течение часа после процедуры пациент находится в поликлинике, стоя или сидя. И, если в этот временной промежуток никаких нежелательных явлений не возникает, то он отправляется домой и ведет привычный образ жизни. Единственное, что запрещается, это поднятие тяжестей весом более 3 кг на протяжении 2-3 недель.

В первые несколько дней после такой несложной операции иногда возникают невыраженные болевые ощущения, но их легко снять анальгетиками. При сильных болях требуется обратиться к врачу. Контрольный осмотр проводится спустя 2 недели после склеротерапии. В ходе него врач оценивает результат лечения и решает, необходимо ли его продолжать [25].

По причине ошибок врача в ходе проведения процедуры могут возникнуть некоторые осложнения, например:

• Выраженный болевой синдром обычно появляется в случае, когда препарат попадает в мышечный слой прямой кишки

• Если из-за несоблюдения техники операции лекарство попадает в подкожную клетчатку, то развитие острого парапроктита также возможно

• Когда препарат попадает в простату, у больных-мужчин иногда возникают заболевания предстательной железы

• У пациентов, имеющих смешанную форму геморроя, при применении склеротерапии велика вероятность тромбоза геморроидальных узлов

К противопоказаниям относят:

• Обострение геморроя

• Наличие анальных трещин и свищей

• Выраженное кровотечение

• Геморроидальные узлы больших размеров

• Комбинированный геморрой

2. Современные малоинвазивные методы лечения геморроя

2.1 Сестринский процесс 1 этап сбор информации 2 этап сестринский диагноз, т.е самая главная проблема(приорететная) а также настоящие проблемы (определятся в остром периоде и после операции),потенциальные. Из физических проблем могут быть: боль в области ануса; периодически возникающее кровотечение; выделения (при нарушении работы сфинктера); хроническая анемия; нарушения сна; ограничение передвижения; нарушение аппетита; снижение массы тела; нарушение дефекации и мочеиспускания. дефекация, и мочеиспускание. Из психологических проблем могут быть: повышенная раздражительность; дефицит информации о заболевании; дефицит общения; страх боли; страх операции; - страх половой близости. Из социальных проблем: невозможность самообслуживания; невозможность полноценно работать; ограничения в общении. Приоритетной из физических проблем будут боль и кровотечение (при его наличии). Потенциальные проблемы — хроническая анемия, инфицирование узлов, ущемление узлов. Установив приоритетную проблему, сестра составляет план ее решения. Если она решает проблему кровотечения, то следует действовать по алгоритму оказания доврачебной помощи. Затем кровотечения лечатся комплексом гемостатических средств, местно применяются тампоны из гемостатической губки, марлевые тампоны с 10% хлористым кальцием, кровоостанавливающие свечи с тромбином. Если решается проблема боли, то это, скорее всего, свидетельствует об обострении заболевания, больному показаны постельный режим, ректальные свечи с анузолом, новокаином, анестезином, красавкой. Они расслабляют сфинктер и облегчают дефекацию, уменьшая боли. Можно применять и мази с этими препаратами. Свечи с гепарином применяют для профилактики тромбоза, свечи с облепихой для лучшего заживления. Если решается проблема воспаления узлов, то хороший эффект дает местное применение масла расторопши (прикладывать к узлам смоченную салфетку), охлаждающие вяжущие примочки с риванолом или свинцовой водой. Оказывая помощь больному с геморроем, необходимо проанализировать образ его жизни: занятия спортом, условия работы, питание, возможность выполнять гигиенические правила. 3 этап планирование, нужно поставить цели краткосрочные и долгосрочные 4 этап реализация плана: действие мед сестры могут быть зависимые, независимые, взаимозависимые - 5 этап результат

2.2 Статистические данные по геморрою

На базе МУЗ СЦРБ «Хирургическое отделение » было исследовано 40 историй болезни за 2015 год. Из них было выявлено 22 пациентов с заболеванием геморрой в анамнезе , что составляет 55%, от всех случаев.

Были выведены следующие критерии исследования: пол, возраст, вид операции, оценка результатов операции. Более наглядно представлено на рисунках 1, 2, 3.

Характеристика пациентов по половому признаку:

Мужчины: 10 случаев, что составляет 54,5%

Женщины: 12 случаев, 45,5%

Рисунок 1 – Характеристика пациентов по половому признаку

Из данных диаграммы, можно сделать вывод, что заболевание распространено больше среди мужчин.

Характеристика по возрастному показателю:

Среди мужчин и женщин были выделены следующие показатели частоты возникновения геморроя у разных возрастных групп.

Мужчины:

А) 25-34 лет. - 1 случай геморроя, что составляет 4,5%.

Б) 35-44 лет. - 3 случая геморроя, что составляет 13,6%.

В) 45-49 лет. - 4 случая геморроя, что составляет 18,1%.

Г) 50лет и старше. – 2 случая геморроя, что составляет 9,1%.

Рисунок 2 – Характеристика по возрастному показателю у мужчин

В данном заболевании преобладает возрастная группа 45-49 лет.

Женщины

А) 25-34 лет. – 1 случай геморроя, что составляет 4,5%.

Б) 35-44 лет. – 4 случая геморроя, что составляет 18,1%.

В) 45-49 лет. – 5 случаев геморроя, что составляет 22,7%.

Г) 50лет и старше. – 2 случай геморроя, что составляет 9,1%.

Рисунок 3 – Характеристика по возрастному показателю у женщин

У женщин возрастная категория приходится на 35-44 года, данного заболевания.

Проведено исследование статистики относительно методов лечения геморроя.

Проведенный вид операции:

Склеротерапия геморроидальных узлов проводилась у 5 человек (операция проводилась в Городской Клинической Больнице №1 города Челябинск), что составляет 22,7%.

Инфракрасная фотокоагуляция проводилась у 16 человек (операция проводилась в Городской Клинической Больнице №1 города Челябинск), что составляет 72,7%.

Традиционная операция по Миллигану-Моргану проводилась у 3 человек (операция проводилась в Городской Клинической Больнице №1 города Челябинск), что составляет 13,6%.

Были оценены возникшие после проведения данных операций осложнения:

Осложнения возникшие после проведения традиционной операции по Миллигану-Моргану:

• расхождение швов – 2 пациент, что составляет 9,1%.

• выраженный болевой синдром – 4 пациента, что составляет 18,1%.

• повторные кровотечения – 3 пациент, 13,6%.

• рецидив геморроя – 2 пациента, 9,1%.

Осложнения возникшие после проведения склеротерапии геморроидальных узлов:

• невыраженные болевые ощущения в послеоперационном периоде – 6 пациентов, что составляет 27,2%.

Осложнения возникшие после проведения инфракрасной фотокоагуляции:

• рецидив геморроя – 8 пациентов, что составляет 36,3%.

• кровотечения в послеоперационном периоде – 1 пациент, что составляет 4,5%.

Основываясь на записях в историях болезни было доказано, что реабилитация проходила значительно лучше и быстрее после проведения малоинвазивных методов лечения.

Из этого можно сделать вывод, что при данном заболевании болеют больше мужчины, что составило на 9% больше, чем у женщин.

При этом осложнений составило 50% от всех пациентов пролечившихся в хирургическом отделении МУЗ Саткинского ЦРБ.

Таким образом, малоинвазивными методами лечения геморроя составило 95,4% от всех случаев лечения. Применение современных малоинвазивных методов лечения геморроя, у пациентов проходит быстрее, чем при использовании классической геморроидэктомии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Завершая в целом анализ результатов хирургического лечения геморроя, я могу с уверенностью заключить, что, безусловно, каждая из операций, имеющихся у практического хирурга, имеет свои преимущества и недостатки. Преимуществом открытой геморроидэктомии является простота выполнения операции и невыраженный послеоперационный болевой синдром. К недостаткам этой операции мы относим кровоточивость и длительное заживление послеоперационной раны. Сложность при выполнении операции с использованием лазерной техники это кропотливость операции и недостаточное владение навыками использования аппаратов, но эти недостатки компенсируются отсутствием тяжелых осложнении и практически безболезненным периодом восстановления.

Таким образом, завершая изложение полученных результатов, можно заметить, что при применении современных малоинвазивных методов лечения геморроя реабилитация пациентов проходит быстрее, чем при использовании классической геморроидэктомии.

Гипотеза доказана, цель достигнута.

Список используемой литературы

1. Благодарный Л.А., Кузьминов А.М., Абдуллаев И.А. Применение радиоволновой хирургии при лечении неопухолевых заболеваний анального канала и прямой кишки у больных пожилого и старческого возраста. Колопроктология, 2013, № 3 (5), с.13-17. 

2. Благодарный, Л. А. Клинико-патогенетическое обоснование выбора способа лечения геморроя: автореф. дис. … д-ра мед. наук. / Благодарный Л. А. - М., 2010.-39 с

3. Благодарный, Л. А. Фармакотерапия геморроя: средства топического применения. / Л. А. Благодарный // Хирургия.-2012.-№.2.-С. 44-46

4. Воробьев Г. И., Шелыгин Ю. А., Благодарный Л. А. «Геморрой». М.: Издательство ООО «Митра-Пресс», 2010. 192 с.

5. Воробьев Г.И., Благодарный Л.А. «Геморрой» М., «Митра-Пресс»,2012, 192 с. 

6. Воробьев, Г. И. Геморрой: современная тактика лечения/Г. И. Воробьев, Л. А. Благодарный, Ю. А. Шелыгин // 2010.- С.27-30.

7. Геморрой. Излечение без операций. Год: 2012. Издание: Центрполиграф. стр. 123-170.

8. Геморрой. Современный взгляд на лечение и профилактику. Е. Р. Анфимова, Т. В. Камчатова (2012) стр. 173-240

9. Геморрой. Клиника, диагностика, методы лечения. С. В. Васильев, И. М. Иткин, Д. Е. Попов «Митра-Пресс», 2009г., 50с

10. Геморрой: руководство для врачей, Воробьев Геннадий Иванович, Благодарный Леонид Алексеевич, Шелыгин Юрий Анатольевич (2010). Стр. 353-390

11. Генри, М. Колопроктология и тазовое дно, / М. Генри, М. Свош. - М.: Медицина, 2011, - 459 с.

12. Дацун, И. Г. Роль гломусных шунтов аноректальных кавернозных телец в механизме развития геморроя./ И. Г. Дацун, Е. П. Мельман // Архив патологии. - 2010.- Т.54, № 8. - С. 28-31.

13. Жуков, Б. Н., Колопроктология. / Б. Н. Жуков, В. Н. Шабаев, В. Р. Исаев, Н. А. Лысов - Самара: СамГМУ, 2011.- 132 с.

14. Заремба, А. Л. Острый геморроидальный тромбофлебит: автореф. дис. … канд. мед. наук / Заремба А. Л. - Рига, 2010.-18 с.

15. Канделис, Б. Л. Неотложная проктология / Б. Л. Канделис - Л.: Медицина, 2012. - 274 с. 10.

1