Лекционный материал «Физическое обследование больного с заболеваниями органов дыхания»

Кокшарова Н.У., заведующий практикой,

преподаватель КФ ХГМК

Лекционный материал

«Физическое обследование больного с заболеваниями органов дыхания»

Основными компонентами обследования пациента с заболеваниями органов дыхания являются сбор анамнеза, физикальное исследование и в большинстве случаев рентгенологическое исследование органов грудной клетки. На основании полученных данных определяются показания к проведению дальнейшего обследования, в т. ч. исследования функции легких, анализа газового состава артериальной крови ( Исследование функции легких), КТ или других методов визуализации ( Визуализация органов грудной клетки) и бронхоскопии( Бронхоскопия).

Анамнез

Часто благодаря анамнезу болезни можно установить вероятность того, что такие симптомы, как одышка, боли в груди, хрипы, свистящее дыхание, кровохарканье и кашель связаны с легочными заболеваниями. Если одновременно присутствует больше, чем один симптом, следует выявить ведущую жалобу и системные проявления, такие как лихорадка, снижение массы тела и ночная потливость. Другая важная информация включает:

Подверженность вредному воздействию профессиональных и экологических факторов;

Семейный анамнез, данные о путешествиях в прошлом и возможных контактах;

перенесенные заболевания;

использование рецептурных прописей, безрецептурных лекарств или запрещенных препаратов;

результаты предыдущих тестов (например, туберкулиновой пробы, рентгенографии органов грудной клетки).

Физикальное обследование

Физикальное исследование начинается с оценки внешнего вида больного. Беспокойство и тревожность, конституциональные особенности, влияние разговора или движений пациента на выраженность симптомов – все это должно оцениваться в процессе беседы и сбора анамнеза, т. к. может содержать полезную информацию относительно состояния дыхательной системы. После этого выполняются осмотр, аускультация, перкуссия и пальпация грудной клетки.

Осмотр.

При осмотре следует обратить внимание:

на симптомы затруднения дыхания и гипоксемии (беспокойство, тахипноэ, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания);

симптомы хронических заболеваний органов дыхания (утолщение концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», отеки стоп);

деформацию грудной клетки;

нарушение дыхания (например, дыхание Чейна – Стокса, дыхание Куссмауля);

Набухание шейных вен.

К симптомам гипоксемии относится цианоз (синюшность губ, лица или ногтевых ложе), который указывает на низкую сатурацию артериальной крови O2 (

К симптомам затруднения дыхания относится тахипноэ и участие дополнительных групп мышц в акте дыхания (грудино-ключично-сосцевидных, межреберных, лестничных). Пациенты с ХОБЛ иногда принимают вынужденнное положение: они упираются руками в ноги или опираются о стол, чтобы усилить работу дополнительных групп мышц. Втягивание межреберных промежутков часто встречается у маленьких детей и пожилых пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью; парадоксальное дыхание (втягивание живота во время вдоха) говорит об усталости или слабости дыхательных мышц.

К симптомам хронических заболеваний органов дыхания относятся: «барабанные палочки», бочкообразная грудная клетка (у пациенов с эмфиземой наблюдается увеличение передне-заднего размера грудной клетки), дыхание через сжатые губы. «Барабанные палочки» представляют собой утолщение дистальных фаланг пальцев кисти или стопы, связанное с пролиферацией соединительной ткани между ногтем и костью фаланги. Диагноз основывается на выявлении увеличения угла наклона ногтевой пластинки в месте начала ее роста 176° или увеличения отношения диаметров фаланги ( 1 — Измерение "барабанных палочек".). Губчатое строение ногтевого ложа под кутикулой также способствует формированию «барабанных палочек». Наиболее часто «барабанные палочки» встречаются при раке легких, однако они также являются важным симптомом хронических заболеваний легких, таких как муковисцидоз и идиопатический легочный фиброз. Значительно реже данный симптом встречается при заболеваниях сердца, сопровождающихся цианозом, при хронических инфекциях (например, инфекционный эндокардит), инсульте, воспалительных заболеваниях кишечника и циррозе печени. «Барабанные палочки» иногда сочетаются с остеоартропатией и периоститом (первичная или наследственная гипертрофическая остеоартропатия); в этом случае «барабанные палочки» могут сочетаться с изменениями кожи (гипертрофия кожи на тыльной поверхности кистей (пахидермопериостоз)), себореей и грубыми чертами лица. «Барабанные палочки» могут иметь наследственный характер, который можно предполагать при отсутствии заболеваний или симптомов поражения органов дыхания, а также при появлении «барабанных палочек» в раннем детстве.

Измерение "барабанных палочек".

Отношение переднезаднего диаметра фаланги пальца руки в области ногтевого ложа (а-b) к размеру в области дистального межфалангового сустава (с-d) является простым показателем наличия «барабанных палочек». Коэффициент 1 указывает на наличие "барабанных палочек". Данный симптом также характеризуется изменением угла в области ногтевого ложа.

Деформации грудной стенки , такие как впалая грудь (впадение груди обычно начинается от средней части рукоятки грудины и прогрессирует вглубь через мечевидный отросток грудины) и кифосколиоз, могут ограничивать дыхание и усугублять симптомы предшествующей болезни легких. Эти нарушения обычно можно отметить при тщательном осмотре пациента, когда верхняя часть туловища обнажена.

Нарушение дыхания приводит к изменению частоты дыхания, поэтому частоту дыхательных движений следует считать в течение минуты.

Дыхание Чейна – Стокса (периодическое дыхание) – это циклическое изменение частоты и глубины дыхания. После коротких периодов апноэ наблюдается прогрессирующее увеличение частоты и глубины дыхания (гиперпноэ); затем дыхание замедляется и становится менее глубоким вплоть до развития апноэ, после чего цикл повторяется. Дыхание Чейна – Стокса наиболее часто встречается при сердечной недостаточности, неврологических заболеваниях (например, при инсульте, тяжелой деменции) или является следствием приема лекарственных препаратов. Причиной появления данного симптома при сердечной недостаточности считается снижение интенсивности мозгового кровотока, вследствие чего дыхательный центр не сразу реагирует на развитие системного ацидоза/гипоксии (вызывающих гиперпноэ) и алкалоза/гипокапнии (приводящих к апноэ).

Дыхание Биота это редкий вариант дыхания Чейна– Стокса, при котором нерегулярные эпизоды апноэ чередуются с периодами, состоящими из 4 или 5 глубоких равноценных вдохов. В отличие от дыхания Чейна – Стокса, дыхание Биота характеризуется внезапным началом и остановкой, а также отсутствием периодичности. Данный тип дыхания характерен для поражения ЦНС и встречается при таких заболеваниях, как менингит.

Дыхание Куссмауля представляет собой регулярное глубокое дыхание, обусловленное метаболическим ацидозом.

Набухание яремной вены, иногда наблюдаемое во время осмотра, указывает на увеличение давления в правом предсердии и правом желудочке. Набухание яремных вен указывает на повышение давления в правых отделах сердца, которое обусловлено дисфункцией левого желудочка или заболеванием органов дыхания, сопровождающимся легочной гипертензией ( Обследование органов сердечно-сосудистой системы : Вены шеи.). При набухании яремной вены следует обратить внимание на другие симптомы поражения сердца (например, появление 3-го тона [S3], ритм галопа, соответствующие отеки).

Аускультация.

Аускультация является наиболее важным компонентом физикального исследования. Все зоны грудной клетки необходимо прослушать, в том числе боковые и переднюю части грудной клетки для обнаружения аномалий, связанных с каждой долей легкого. При прослушивании необходимо обратить внимание:

на характер и интенсивность дыхательных шумов,

наличие или отсутствие голосовых шумов,

шум трения плевры,

соотношение вдоха и выдоха.

При аускультации сердца ( Легочная гипертензия), которая проводится одновременно с аускультацией легких, можно выявить симптомы легочной гипертензии (акцент 2-го тона над легочной артерией (P2) и правожелудочковой недостаточности (появление 4-го тона (S4), шум трикуспидальной регургитации).

Характер и интенсивность дыхания позволяют судить о наличии заболевания органов дыхания. В норме над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание слышно громко, резко и высоко; в норме оно может выслушиваться над трахеей, а также над уплотненными участками легких, например, при пневмонии.

Типичные дыхательные шумы, слышимые над большинством легочных полей.

Нормальные дыхательные шумы.

Аудиофайл предоставлен David W. Cugell, MD.

Типичные дыхательные шумы, слышимые над трахеей и областями уплотнения легких.

К адвентициальным шумам относится крепитация, сухие хрипы, стридор.

Крепитация представляет собой прерывистые адвентициальные шумы. Нежная крепитация – это короткие звуки высокого тембра; грубая крепитация – это более продолжительные звуки низкого тембра. Крепитацию сравнивают со звуком сминаемого пластикового пакета; ее можно воспроизвести, потерев прядь волос двумя пальцами рядом с ухом. Крепитация встречается при ателектазах, при заполнении альвеол жидким содержимым (отек легких), при интерстициальных заболеваниях легких (легочный фиброз); она указывает на открытие сжатых альвеол.

Сухие жужжащие хрипы представляют собой хрипы низкого тембра, которые выслушиваются на вдохе или на выдохе. Они возникают при большом количестве заболеваний, в т. ч. при хроническом бронхите. Механизм образования хрипов связан с различной степенью обструкции при растяжении дыхательных путей на вдохе и сужении на выдохе.

Сухие свистящие хрипы представляют собой свистящие музыкальные хрипы, усиливающиеся на выдохе. Свистящие хрипы обычно сопровождаются одышкой и могут быть выявлены при физикальном исследовании, или пациенты сами жалуются на них.

Стридор – это высокочастотные, преимущественно инспираторные звуки, образующиеся при обструкции дыхательных путей вне грудной полости. Они обычно слышны без фонендоскопа. Стридор, как правило, значительно громче, чем свистящие хрипы, слышен преимущественно на вдохе и лучше всего выявляется над гортанью. При появлении стридора следует заподозрить развитие жизнеугрожающей обструкции верхних дыхательных путей.

Ослабление дыхания свидетельствует о слабом движении воздуха в дыхательных путях, что возникает при бронхиальной астме и ХОБЛ, когда бронхоспазм или другие механизмы ограничивают воздушный поток. Дыхание также может быть ослаблено при наличии жидкости в плевральной полости, пневмотораксе или эндобронхиальной обструкции.

Голосовые шумы возникают в тот момент, когда пациент говорит.

Бронхофония и шепотная пекторилоквия возникают, когда голос или шепот пациента проводится через стенку грудной клетки. Передача звука осуществляется из альвеолярного уплотнения, как это происходит при пневмонии.

Эгофония (бронхофония с дрожащим звуком) возникает, когда пациент произносит звук «И», а врач слышит звук «А» при аускультации. Данный симптом также встречается при пневмонии.

Шум трения плевры – это скрипящие или шуршащие звуки, которые меняются в течение дыхательного цикла и описываются как звук трения мокрой кожи. Это признаки воспаления плевры, они выслушиваются при плеврите или эмпиеме плевры, а также после торакотомии.

В норме соотношение вдоха и выдоха составляет 1:2, но при ограничении воздушного потока, например при бронхиальной астме и ХОБЛ, соотношение становится 1:3, даже при отсутстсвии свистящих хрипов.

Перкуссия и пальпация

Перкуссия – это главный прием физикального исследования, используемый для выявления наличия и определения уровня жидкости в плевральной полости. Выявление при перкуссии зон притупления свидетельствует о наличии в этих местах жидкости, реже – уплотнения.

Пальпация включает определение голосового дрожания (вибрация грудной клетки при разговоре). Ослабление голосового дрожания наблюдается при наличии плеврального выпота и пневмоторакса, усиление – при уплотнении легочной ткани (например, при долевой пневмонии). Локальная болезненность при пальпации может свидетельствовать о переломе ребер либо воспалении.

При легочном сердце ( Легочное сердце) толчковый импульс правого желудочка у левого нижнего края грудины может стать заметным и его амплитуда и длительность (колебания правого желудочка вдоль вертикальной оси) могут увеличиться.