Лекционный материал по дисциплине "Сестринское дело в оториноларингологии"

Сестринское дело в оториноларингологии

Преподаватель Албагачиева Ф.Т.

1. Тема: Болезни глотки и пищевода.

2. Тема: Болезни гортани трахеи и бронхов.

3. Тема: Болезни носа и придаточных пазух.

4. Тема: Болезни уха.

5. Тема: Опухоли и специфические заболевания.

Лекция №1.

Тема: Болезни глотки и пищевода.

агранулоцитоз (ангина агранулоцитарная)

болезни глотки и пищевода

воспаление глотки

воспаление миндалин глотки. ангины

гипертрофия лимфоидной ткани глотки

гипертрофия нёбных миндалин

грибковые поражения глотки

заглоточный (ретрофарингеальный) абсцесс

инородные тела глотки

инфекционный мононуклеоз (моноцитарная ангина)

ожоги глотки и пищевода

окологлоточный (парафарингеальный) абсцесс

паратонзиллит

повреждения и инородные тела пищевода

профилактика ангин и хронического тонзиллита

ранения глотки

хронический тонзиллит

1. агранулоцитоз (ангина агранулоцитарная)

Поражение миндалин при агранулоцитозе является одним из характерных симптомов этого заболевания. Агранулоцитоз не считают отдельным нозологическим заболеванием, а рассматривают как агранулоцитарную реакцию гемопоэза на различные раздражения (инфекционные, токсические, лучистой энергий) или результат поражения кроветворного аппарата при системных заболеваниях крови. Агронулоцитоз чаще бывает у женщин, чем у мужчин, встречается редко, в основном в зрелом возрасте.

Клиническая картина

Продромальный период в виде недомогания может быть в течение 1-2 дней. Различают молниеносные, острые и подострые формы агранулоцитоза. При первых двух заболевание начинается с высокой температуры (до 40°С), озноба, тяжёлого общего состояния.Одновременно появляются некротические и язвенные изменения в глотке, в основном в области нёбных миндалин, но нередко некроз распространяется на слизистую оболочку глотки, дёсен, гортани; редко деструктивные изменения наступают в кишечнике, мочевом пузыре. Некротический процесс может распространяться в глубь мягких тканей и на кость.

В крови выраженная лейкопения с резким уменьшением или полным отсутствием полиморфно-ядерных лейкоцитов.

Диагностика

Диагноз устанавливается при исследовании крови. Необходимо дифференцировать от ангины Симановского-Плаута-Венсана, алейкемической формы острого лейкоза.

Лечение

Лечение заключается в активации кроветворной системы и борьбе со вторичной инфекцией. Прекращают приём всех медикаментов, которые способствуют развитию агранулоцитоза (амидопирин, стрептоцид, сальварсан).

Производят переливание крови, назначают гормональные препараты и другие средства для лечения агранулоцитоза. Щадящая диета, полоскания горла антисептическими растворами, удаление некротических масс.

1. болезни глотки и пищевода

Носовая часть глотки (носоглотка) сообщается посредством хоан с полостью носа, а через правую и левую слуховые трубы - с полостью соответствующего среднего уха - барабанной полостью. Глоточное отверстие слуховой трубы сзади и сверху ограничено возвышением - трубным валиком, образованным благодаря выпячиванию хрящевой части трубы. Позади трубного валика на боковой стенке носоглотки имеется углубление - глоточный карман. В слизистой оболочке носоглотки на задней стенке между двумя карманами находится скопление лимфоидной ткани - непарная глоточная (аденоидная) миндалина. Между глоточным отверстием слуховой трубы и мягким небом с обеих сторон расположены трубные миндалины.

Ротовая часть глотки сообщается через зев с полостью рта, а гортанная часть - с полостью гортани (через ее вход) и с пищеводом (переходит в него).

Все шесть миндалин: глоточная и две трубные в носоглотке, язычная и две небные в области зева, объединяют в так называемое лимфоидное кольцо. Между миндалинами в слизистой оболочке располагаются мелкие одиночные лимфатические фолликулы.

Стенка глотки состоит из слизистой оболочки с подслизистой основой, фиброзной, мышечной и соединительнотканной оболочек. Слизистая оболочка носоглотки покрыта реснитчатым эпителием, а в ротовой и гортанных частях глотки - неороговевающим многослойным (плоским) сквамозным эпителием. Посредством подслизистой основы она сращена с фиброзной оболочкой. Фиброзная оболочка, или глоточно-базилярная фасция, представляет собой плотную соединительнотканную пластинку, которая выполняет роль мягкого скелета глотки. Мышечная оболочка глотки состоит из трех пар мышц, сжимающих глотку: верхнего, среднего и нижнего констрикторов глотки, и двух пар мышц, поднимающих глотку: шилоглоточной и небно-глоточной. Все мышцы состоят из исчерченных мышечных волокон. Констрикторы глотки начинаются от костей наружного основания черепа, нижней челюсти, корня языка, рогов подъязычной кости, хрящей гортани, идут в циркулярном направлении и соединяются правые с левыми, образуя шов по средней линии на задней стенке глотки. Сокращения мышц, поднимающих глотку и сжимающих ее, способствуют проталкиванию пищевого комка в пищевод.

Пищевод (esophagus) человека имеет вид цилиндрической, несколько сплющенной спереди назад трубки длиной 25 - 30 см. Функция пищевода - активное проведение пищевого комка перистальтическими сокращениями мышечной оболочки. Пищевод начинается на уровне между VI и VII шейными позвонками от гортанной части глотки и оканчивается на уровне XI грудного позвонка отверстием в желудок. В пищеводе различают: шейную часть, простирается приблизительно до VII шейного позвонка; грудную - самую длинную, проходящую через грудную полость в заднем средостении, и брюшную - самую короткую часть (2 - 3 см).

Пищевод сравнительно подвижен, так как связан с соседними органами рыхлой соединительной тканью (только с трахеей пищевод соединен фиброзной тканью). На шее, располагаясь позади трахеи, пищевод несколько отклоняется влево от срединной плоскости и входит в заднее средостение через верхнюю апертуру (верхнее отверстие) грудной клетки вместе с трахеей и блуждающими нервами. На границе тел IV и V грудных позвонков он перекрещивается с левым главным бронхом, проходя сзади от него. Далее пищевод отклоняется вправо, на уровне IX грудного позвонка располагается впереди аорты и перед прохождением через диафрагму вновь отклоняется влево от срединной плоскости. Пищевод и аорта огибают друг друга в виде пологой спирали.

На всем протяжении пищевод имеет три сужения: первое - у начала, второе - на уровне IV - V грудных позвонков и третье - на уровне пищеводного отверстия диафрагмы.

Стенка пищевода состоит из адвентициальной, мышечной оболочек и слизистой оболочки с подслизистой основой. Адвентициальная оболочка - наружная, построена из рыхлой волокнистой ткани. Эту оболочку имеют шейная и грудная части пищевода, а брюшная часть покрыта брюшиной (серозная оболочка). Мышечная оболочка представлена в верхней трети пищевода иск черченной мышечной тканью, в нижней трети - неисчерченной, а в средней трети происходит постепенное замещение одного вида мышечной ткани другим. В мышечной оболочке различают два слоя: наружный с продольным расположением мышечных волокон (продольный слой) и внутренний - круговой слой. Круговой слой мышечной оболочки в конце пищевода имеет утолщение, выполняющее роль сфинктера. Это утолщение у новорожденных плохо развито, чем объясняется частое срыгивание после кормления. Слизистая оболочка пищевода состоит из неороговевающего многослойного (плоского) сквамозного эпителия и волокнистой соединительной ткани, в которой имеется тонкий слой миоцитов (мышечная пластинка слизистой оболочки). Подслизистая основа выражена хорошо, состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани. В слизистой оболочке и в подслизистой основе имеются железы и отдельные лимфатические фолликулы. Слизистая оболочка пищевода вместе с подслизистой основой образует глубокие продольные складки. При прохождении пищевого комка эти складки сглаживаются.

1. воспаление глотки

Острое воспаление носоглотки

Возникновение острого ринофарингита в большинстве случаев обусловлено распространением воспаления из нижней части глотки и носовой полости при остром и обострениях хронического воспаления глотки, носа и его придаточных пазух.

Этиологические факторы острого ринофарингита те же, что и острого ринита. Чаще всего это заболевание бывает у детей младшего и среднего возраста, особенно при наличии аденоидных вегетаций у ослабленных, страдающих различными формами диатеза. Детские острые инфекции (корь, скарлатина) нередко становятся причиной возникновения острого назофарингита. Инфекционными агентами заболевания являются различные кокки: стрептококки, стафилококки, диплококки, пневмококки и другая микрофлора, обнаруживаемая в носоглотке в непатогенной форме.

Клиническая картина

Симптомы - неприятные ощущения в носоглотке (жжение, покалывание, сухость), нередко скопление слизистого отделяемого, которое иногда приобретает кровянистый вид и трудно отходит из носоглотки. Нередко беспокоит головная боль в затылке. Часто возникают затруднение носового дыхания и гнусавость, особенно у детей. В случаях распространения воспаления на слизистую оболочку слуховых труб появляются пощёлкивание и боль в ушах, понижение слуха по типу ухудшения звукопроведения.

У взрослых назофарингита обычно протекает без повышения температуры тела, у детей температурная реакция часто бывает значительной, особенно при распространении воспаления на гортань и трахею по типу острой респираторной инфекции.

Острый неспецифический ринофарингит отличается от дифтерийного процесса отсутствием налётов, при подозрении на дифтерию исследование отделяемого на дифтерийную палочку поможет установить диагноз. Продолжительность заболевания от нескольких дней до 2 недель.

Лечение

Лечение такое же, как при остром насморке. Хорошее действие оказывает вливание в каждую половину носа по 5 капель 2% раствора детям и 5% раствора взрослым протаргола (или колларгола) 3 раза в день. При выраженном воспалении в течение нескольких дней вливают в нос капли 0,25% раствора нитрата серебра, а затем сосудосуживающие капли. Назначение ацетилсалициловой кислоты антибактериальных препаратов оправдано при повышенной температуре тела. Показаны витаминотерапия и физиотерапия, в частности УФ-лучи на подошвы ног, а также УВЧ-терапия на область носа.

Острое воспаление среднего отдела глотки

Острое воспаление только средней части глотки изолированно встречается редко. Чаще оно возникает как нисходящее острое воспаление полости носа и носоглотки или сочетается с воспалением в полости рта миндалин.

Клиническая картина

Симптомы - ощущение сухости, саднения и болезненности в глотке, гиперемия её слизистой оболочки. Болезненность усиливается и может иррадиировать в ухо при пустом глотке. На задней стенке часто бывает слизисто-гнойное отделяемое. Гиперемия и припухлость распространяются с задней стенки глотки на задние дужки и язычок. Выраженные формы острого фарингита сопровождаются регионарным лимфаденитом, а у детей и повышенной температурой тела: осложнения такие же, как и при ринофарингите. Продолжительность болезни до 2 недель.

Лечение состоит в исключении раздражающей пищи. назначении ингаляций и пульверизации тёплых щелочных и антибактериальные препараты и ацетилсалициловая кислота внутрь. Заболевание имеет склонность переходить в хроническую форму, поэтому необходимо тщательное лечение острого процесса.

Хроническое воспаление глотки

Заболевание подразделяется на хронический простой (катаральный), гипертрофический (гранулёзный и боковой) и хронический атрофический фарингит.

Хронический фарингит относится к частым заболеваниям глотки. У детей он встречается реже и в основном в виде простой и гипертрофической форм. У людей среднего и пожилого возраста хронический фарингит является частым заболеванием, мужчины болеют чаще и в основном в виде простой и гипертрофической формой, у женщин фарингит встречается реже и преимущественно в виде атрофической формы.

Этиология хронического фарингита в большинстве случаев обусловлена местным раздражением слизистой оболочки глотки, которое чаще бывает долговременным. Гипертрофическая форма фарингита характеризуется утолщением и отёчным разрыхлением соединительнотканной стромы как самой слизистой оболочки, так и подслизистую оболочку, постепенно организуется и замещается клеточными элементами. Слизистая оболочка становится толще и плотнее. Лимфоидные образования, рассеянные по слизистой оболочке в норме в виде едва заметных гранул, значительно утолщаются и расширяются, часто за счёт слияния соседних гранул. Гипертрофический процесс может преимущественно относится к слизистой оболочке задней стенки глотки - гранулёзный фарингит или к боковым её отделам - боковой гипертрофический фарингит.

При атрофическом хроническом фарингите слизистая оболочка истончена, её лимфоидная ткань и подслизистый слой частично замещены соединительнотканным волокнами. Величина слизистых желёз и число их уменьшены. Количество сосудов также уменьшено, стенки их часто утолщены, а просветы сужены, иногда облитерированы. Покрывает слизистую оболочку эпителий, большей частью ороговевший, местами он десквамирован.

Симптомы простой и гипертрофической форм катарального воспаления: ощущение саднения, першения, щекотания, что вызывает необходимость почти постоянного покашливания, отхаркивания и проглатывания скапливающегося содержимого, особенно по утратам. При гипертрофическом фарингите все эти явления выражены в большей степени, чем при простой форме заболевания. Иногда возникают жалобы на закладывание ушей, которое исчезает после нескольких глотательных движений.

Основной жалобой при атрофическом фарингите являются ощущение сухости в глотке, особенно при продолжительном разговоре, нередко затруднение глотания, особенно при пустом глотке, часто неприятный запах из глотки. Следует отметить, что жалобы, как правило, не соответствуют фарингоскопической картине - они могут быть незначительными и даже отсутствовать при выраженных изменениях слизистой оболочки глотки и, наоборот, могут быть многообразными при небольших изменениях глотки.

Простой хронический катаральный процесс фарингоскопически характеризуется гиперемией, некоторой отёчностью и утолщением слизистой оболочки глотки, местами поверхность её задней стенки обычно покрыта прозрачной или мутноватой слизью.

Лечение

Лечение прежде всего необходимо направить на устранение местных и общих причин заболевания (хронические гнойные процессы в носу и его придаточных пазухах, миндалинах), исключить воздействие возможных раздражающих факторов (курение, запылённость и загазованность воздуха, острая пища), провести соответствующее лечение общих хронических заболеваний, способствующих развитию фарингита.

При гипертрофических формах фарингита применяют полоскание 0,5-2% тёплым раствором гидрокарбоната натрия, 1% раствором натрия хлорида. Этими же растворами производят ингаляции и пульверизации глотки. Уменьшает отёчность слизистой оболочки смазывание 5-10% раствором танина в глицерине, 1-2% раствором нитрата серебра, 3-5% раствором, а иногда и 10% раствором протаргола или колларгола; можно рекомендовать полоскание настое шалфея или чая.

Лечение атрофического фарингита включает ежедневное смывание с поверхности глотки слизисто-гнойного отделяемого и корок. Лучше это делать изотоническим или 1% раствором натрия хлорида с добавлением 4-5 капель 10% раствором йода на 200 мл жидкости.Систематическое и длительное орошение глотки этим раствором снимает раздражение слизистой оболочки, смягчает тягостные симптомы фарингита. Периодически проводят курсы смазывания (10 - дневный) оболочки задней стенки глотки раствором Люголя (с глицерином).

1. воспаление миндалин глотки. Ангины.

Ангиной называется общее острое инфекционное заболевание, при котором местное острое воспаление поражает лимфаденоидную ткань тех или иных миндалин глотки. В подавляющем большинстве случаев бывает ангина нёбных миндалин, в то время как другие миндалины относительно реже вовлекаются в воспалительный процесс. Вот почему во врачебной практике принято под термином "ангина" подразумевать ангину нёбных миндалин. Формы ангин различаются по этиологии, патогенезу и клиническому течению.

В борьбе с ангиной нужно учитывать, что она может вызывать различные осложнения (ревматизм, неспецифический инфекционный полиартрит, нефрит), а также отягощать течение этих и других общих заболеваний организма; она может переходить в хроническую форму заболевания с частыми обострениями.

Этиология и патогенез

Среди разнообразных возможных микробных возбудителей ангины (кокки, палочки, вирусы, спирохеты, грибы) в большинстве случаев основная этиологическая роль принадлежит β-гемолитическому стрептококку группы А. К частым возбудителям ангины следует отнести также золотистый стафилококк. Нередко отмечается преобладание этого микроба при ангинах у детей, страдающих ревматизмом. Известны вспышки ангин алиментарного происхождения, вызванные зеленящим стрептококком. Вирусологические и клинические исследования показали, что аденовирусы также могут вызывать различные формы ангин, которые фарингоскопически не отличимы от микробных. Проникновение экзогенного возбудителя в слизистую оболочку миндалин может происходить воздушно-капельным и алиментарным путём, а также при прямом контакте, однако чаще заболевание возникает вследствие аутоинфекции микробами или вирусами, которые вегетируют на слизистой оболочке глотки в норме. Экзогенным источником инфицирования является не только больной ангиной, но и бациллоноситель вирулентной инфекции.

Следует различить три основные формы возникновения обычных ангин:

• эпизодическая, появляющаяся как аутоинфекция при ухудшении условий внешней среды, чаще в результате общего охлаждения;

• эпидемическая, возникающая в результате заражения от больного человека;

• появляющаяся как обострение хронического тонзиллита.

В большинстве своём ангины представляют обострение хронического тонзиллита.

Для классификации ангин предложено несколько схем, в основу которых положены те или иные различные критерии: клинические, морфологические, патофизиологические, этиологические. Наиболее распространённая классификация включает следующие формы ангин:

• катаральная;

• фолликулярная;

• лакунарная;

• фиброзная;

• герпетическая;

• флегмонозная;

• некротическая;

• смешанные формы.

Катаральная ангина

Заболевание начинается остро, в горле появляются ощущения жжения, сухости, першения, а затем небольшая болезненность при глотании. Беспокоят общее недомогание, разбитость, головная боль. Температура тела обычно субфебрильная, имеются небольшие, воспалительного характера изменения периферической крови. Фарингоскопически определяется разлитая гиперемия миндалин и краёв нёбных дужек, миндалины несколько увеличены, местами покрыты тонкой плёнкой слизисто-гнойного экссудата. Язык сухой, обложен. Часто имеется небольшое увеличение регионарных лимфатических узлов. У детей все клинические явления выражены в большей степени, чем у взрослых. В обычных случаях болезнь продолжается 3-5 дней.

Фолликулярная ангина

Продромальный период невелик, чаще он составляет несколько часов, редко - дней. Болезнь начинается обычно с повышения температуры тела до 38-39°С, однако температура может быть и субфебрильной. Сразу появляется сильная боль в горле при глотании, часто иррадиирующая в ухо, нередко повышена саливация. У детей могут развиваться более тяжёлые симптомы: наряду с фебрильной температурой часто возникает рвота, наблюдаются явление менингизма, помрачение сознания. Реакция крови чаще значительная - нейтрофильный лейкоцитоз до 12 000-15 000, умеренный палочкоядерный сдвиг влево, эозинофилия, СОЭ нередко составляет 30-40 мм/ч; появляются следы белка в моче. Как правило, увеличены регионарные лимфатические узлы, пальпация из болезненна, отмечается увеличение селезёнки. Обычно нарушен аппетит, у детей раннего возраста нередко бывают поносы.

Фарингоскопически определяются разлитая гиперемия и инфильтрация миндалин. на их поверхности видны многочисленные круглые, несколько возвышающиеся над поверхностью желтоватые или желтовато-белые точки величиной от 1 до 3 мм. Эти образования представляют собой нагноившиеся фолликулы миндалин. Продолжительность болезни 5-7 дней.

Лакунарная ангина

Начало болезни и её общие симптомы, такие как и при фолликулярной ангине. Чаще лакунарная ангина протекает более тяжело, чем фолликулярная. Фарингоскопическая картина характеризуется появлением на фоне гиперемированной поверхности увеличенных миндалин, вначале ограниченных в устьях лакун, а затем покрывающих миндалину в виде островков желтовато-белых налётов. Продолжительность заболевания 5-7 дней, при осложнениях может затягиваться.

Фиброзная (фибринозно-пленчатая) ангина

В ряде случаев фолликулярная или лакунарная ангины могут развиваться по типу фибринозной, когда основой для образования плёнки являются лопнувшие нагноившиеся фолликулы. Фибринозная плёнка распространяется на области некротизации эпителия в устьях лакун, соединяется с соседними участками, образуя сливной налёт, который может выходить за пределы миндалины. Иногда фибринозная ангина развивается с первых часов заболевания. Другие названия фибринозной ангины - псевдодифтерийная, ложноплёнчатая, дифтероидная - подчёркивают, что, несмотря на внешнюю схожесть, это не дифтерийный процесс. Диагностика в таких случаях основывается только на бактериологическом исследовании мазков из различных отделов глотки, рта и носа.

Лечение

В основе рационального лечения ангин лежат соблюдение определённого щадящего режима, местная и общая терапия. Обязательным является строгий постельный режим в первые дни заболевания, а затем домашний без физических нагрузок, что является существенной мерой как в лечении самого заболевания, так и в профилактике осложнений. Больного отгораживают ширмой, ему выделяют посуду и предметы ухода; детей, как более восприимчивых к ангине, не допускают к больному. Госпитализация осуществляется только в случаях тяжёлого течения заболевания. Назначают нераздражающую, мягкую питательную пищу, преимущественно растительно-молочную, витамины. После ликвидации местных и общих явлений заболевания следует выждать 2-3 дня перед тем, как разрешить переболевшему приступить к работе; необходимо рекомендовать в последующие несколько дней соблюдать щадящий режим. Срок нетрудоспособности в среднем 10-12 дней.

Местно назначают тёплое полоскание раствором натрия гидрокарбоната или натрия хлорида, фурацилина, перманганата натрия.

Выбор антибактериального препарата зависит от тяжести течения заболевания и угрозы осложнения. При выявлении этих факторов рационально назначить инъекции пенициллина в дозе 1 500 000 - 2 500 000 ЕД/сут в зависимости от возраста больного обычно в течение 5 дней, после чего, как правило, наступают нормализация температуры и улучшение общего состояния.

Целесообразно также назначение десенсибилизирующего препарата (димедрол, супрастин, диазолин).

Флегмонозная ангина

Внутриминдаликовые абсцессы встречаются сравнительно редко, их возникновение связано с гнойным расплавлением участка миндалины; поражение обычно одностороннее. Этиологическую роль в возникновении флегмонозной ангины могут играть вульгарные ангины и травмы мелкими пищевыми инородными телами.

При флегмонозной ангине миндалина гиперемирована, увеличена, поверхность её напряжена, пальпация болезненна. Небольшие внутриминдаликовые абсцессы могут протекать бессимптомно или сопровождаться незначительными местными и общими симптомами в отличие от паратонзиллярного абсцесса, который, как правило, протекает с бурной клинической симптоматикой.

Лечение

Лечение состоит в широком вскрытии абсцесса, при рецидивировании показана односторонняя тонзиллэктомия. Истинный абсцесс миндалины следует отличать от ретенционных кист, которые располагаются под эпителием в виде желтоватых мешочков.

Герпангина (герпетическая ангина)

Вирусные ангины вызываются аденовирусами. Возбудителем герпангины являются вирус Коксаки группы А. Заболевание чаще носит спорадический характер зимой и весной и эпидемический летом и осенью. Наиболее часто бывает у детей, особенно младшего возраста. Инкубационный период длится 2-5 дней, редко 2 недели. Заболевание отличается контагиозностью.

Герпангина начинается остро; появляется лихорадка, повышается температура тела до 38-40°С, возникают боли в горле при глотании, головные боли, мышечные боли в области живота; могут быть рвота и понос. В крови умеренные изменения: небольшой лейкоцитоз, но чаще лёгкая лейкопения, незначительный сдвиг формулы крови влево. Редко, особенно у детей, может возникать осложнение - серозный менингит.При фарингоскопии в первые часы заболевания определяются диффузная гиперемия слизистой оболочки глотки. В области мягкого нёба, языка, нёбных дужек и реже на миндалинах и задней стенке глотки видны небольшие красноватые пузырьки. Через 3-4 дня пузырьки лопаются или рассасываются, слизистая оболочка нормализуется.

Некротическая (язвенно-некротическая) ангина

Возбудителем считают симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты полости рта, которые часто вегетируют в полости рта у здоровых людей в авирулентном состоянии. Эта ангина бывает относительно редко, спорадически, однако в годы бедствий и войн увеличивается частота заболевания и усиливается тяжесть его течения.

Симптомы - жалобы на ощущение неловкости и инородного тела при глотании, гнилостный запах изо рта, обильное слюноотделение. Температура тела обычно нормальная, повышение её может указывать на появление осложнения. В крови умеренный лейкоцитоз. Регионарные лимфатические узлы увеличены на стороне поражения миндалины, умеренно болезненны при пальпации. Глотание обычно безболезненно. Продолжительность заболевания от 1 до 3 недель, в некоторых случаях может продолжаться несколько месяцев.

Лечение состоит в уходе за полостью рта, осторожном очищении язв от некроза, назначении дезинфицирующих полосканий растворами перманганата калия (1:2000) или этакридина лактата - риванола (1:1000). Поверхность язвы обрабатывают раствором йода, нитрата серебра.

Грибковая ангина

Встречается в основном у детей раннего возраста, чаще бывает осенью и зимой. Характеризуется острым началом, температура тела бывает 37,2-37,9°С, но редко повышается до фебрильной; общие явления при субфебрильной температуре выражены слабо. Фарингоскопически определяются увелечение и небольшая гиперемия миндалин (иногда одной), ярко-белые, рыхлые, творожистого вида наложения, которые снимаются на 5-7 день заболевания.

Лечение состоит в повышении общей сопротивляемости организма, назначении витаминов группы В, С, К, нистанина внутрь по 50 000 ЕД 3-4 раза в день в течение 2 недель.

Аденоидит (ангина носоглоточной миндалины)

В большинстве случаев острый аденоидит встречается у детей, что связано с разрастанием в этом возрасте аденоидной ткани носоглотки; в относительно редких случаях аденоидит носоглоточной миндалины бывает и у взрослых, когда носоглоточная миндалина не претерпела возвратной инволюции. Этиологические и патологические процессы при ангине носоглоточной миндалины в основе своей такие же, как и при остром воспалении других миндалин.

Симптомами острого аденоидита у детей старшего возраста и у взрослых являются небольшие нарушения общего состояния, субфебрильная температура; местно вначале беспокоит жжение в носоглотке, а затем присоединяются явления острого ринита: затруднение носового дыхания, водянистые, слизистые, а затем и гнойные выделения из носа. Появляются боли в ушах, гнусавость. Сильный кашель обычно свидетельствует о том, что слизистое отделяемое попадает в гортань и трахею и может стать причиной трахеобронхита или бронхопневмонии.

Опасными осложнениями могут быть катаральный или гнойный средний отит, ретрофарингеальный абсцесс и нагноение регионарных лимфатических узлов, а также инфекционные общие осложнения.

Лечение общее и местное проводится так же, как и при ангине, остром рините и катаре верхних дыхательных путей. У детей грудного возраста нужно назначать сосудосуживающие средства в виде капель в нос перед каждым кормлением, систематически отсасывать отделяемое из носа.

Ангины боковых валиков и тубарных миндалин

Острое воспаление лимфаденоидной ткани боковых валиков чаще бывает после удаления миндалин или в комбинаци с острым аденоидитом. Клиническая картина соответствует банальной ангине других миндалин.

Ангина язычной миндалины

Острое воспаление язычной миндалины является относительно редким заболеванием, встречается в среднем и пожилом возрасте. Определённую роль в этиологии играет травма во время приёма пищи или другой природы. Протекает часто с фебрильной температурой, сильной болью при глотании и нарушением речеобразования. Высовывание языка и пальпация его корня резко болезненны, иногда появляется тонический спазм жевательной мускулатуры. При осмотре с помощью гортанного зеркала отмечаются увеличение и гиперемия язычной миндалины, иногда увеличение и гиперемия язычной миндалины, иногда образуются точечные налёты. Опасными осложнениями могут быть отёк и стеноз гортани. Лечение проводится по тем же принципам, что и других ангин, при абсцедировании показано срочное вскрытие.

1. гипертрофия лимфоидной ткани глотки

Объём лимфаденоидной ткани глотки может заметно изменяться в зависимости от уровня её функциональной активности. Однако в ряде случаев происходит стойкая гипертрофия глоточных лимфоидных образований, объём их увеличивается настолько, что затрудняет носовое, а иногда и ротовое дыхание, нарушает проглатывание пищи и образование речи, ухудшает функцию слуховых труб. В подавляющем большинстве случаев значительное увеличение миндалин глотки происходит до полового созревания, в меньшей степени в возрасте до 30 лет в более старшем возрасте.

Гипертрофия глоточной (носоглоточной) миндалины или аденоиды

Аденоидные разращения встречаются, как правило, в возрасте от 3 до 15 лет, но они бывают и у детей младшего возраста, а также у взрослых.

Аденоидные разращения локализуются в области заднего отдела свода носоглотки, но могут заполнять весь её купол и распространяться по боковым стенкам книзу, к глоточным устьям слуховых труб. Они обычно прикрепляются широким основанием, имеют неправильную округлую форму и разделены глубокой расщелиной по средней сагиттальной линии, каждая половинка разделена менее глубокой щелью на две или три дольки. Основными признаками аденоидов являются: нарушение носового дыхания, постоянные серозные выделения из носа, нарушение функции слуховых труб, частые воспаления в носоглотке и полости носа.

Различают три степени аденоидных разращений: I степень - аденоиды прикрывают до 1/3 сошника; II степень - до 1/2; III - степень - сошник закрыт на 2-3 или почти полностью. Аденоидные разращения I степени не нарушают заметно носового дыхания во время бодрствования ребёнка, однако во время бодрствования ребёнка, однако во время сна объём их несколько увеличивается за счёт большего венозного кровенаполнения. В связи с этим если в анамнезе заболевания выяснено, что во сне ребёнок дышит открытым ртом, то это указывает на возможность наличия аденоидов.

При длительном течении заболеваний у детей возникают нарушения в развитии лицевого скелета: постоянно отвисшая нижняя челюсть становится узкой и удлинённой, а в верхней челюсти неправильно развивается твёрдое нёбо - оно формируется высоким и узким, в связи с неправильным расположением зубов нарушается прикус. Эти изменения придают лицу характерный "аденоидный" вид.

У детей, страдающих гипертрофией носоглоточной миндалины, с течением времени возникают нарушения формирования грудной клетки (куриная грудь), развивается малокровие, могут увеличиться размеры слепого пятна на глазном дне. Общий вид детей, страдающих аденоидными, обычно вялый, они рассеяны, плохо успевают в школе, их часто беспокоят головные боли.

Пальцевое исследование носоглотки, а в необходимых случаях простая и контрастная рентгенография позволяют установить точный диагноз.

Лечение аденоидов, как правило, хирургическое; консервативные методы применяются обычно лишь при небольшом увеличении миндалины или при наличии противопоказаний к операции. Благотворное действие может оказать климатотерапия в условиях Крыма и Черноморского побережья Кавказа, в ряде случаев помогает назначение антигистаминных препаратов и глюконата кальция.

Удаление аденоидов (аденотомия) производится в тех случаях, когда увеличенная миндалина нарушает носовое дыхание. Чаще всего операцию делают в возрасте 5-7 лет, однако при выраженном затруднении носового дыхания, ухудшении слуха и других возможных патологических явлениях, вызываемых аденоидами, аденотомию производят у детей грудного возраста и взрослых. У детей операцию можно делать в амбулаторных условиях, у взрослых - лишь в стационаре. Перед операцией вечером и утром в день операции ребёнку не следует давать пищу, часа за 2 до вмешательства он может выпить лишь стакан чаю. Операция производится аденотомом Бекмана или так называемым корзинчатым аденотомом. Вмешательство может быть осуществлено либо без анестезии, либо после вливания в носоглотку через каждую половину носа 5 капель 1% раствора дикаина или 5% раствора кокаина. Противопоказанием к операции являются болезни крови, тяжёлые заболевания сосудистой системы и сердца, инфекционные болезни, после перенесения которых операцию можно делать лишь через 1-2 месяца; при наличии эпидемической обстановки (грипп, корь) от аденотомии следует воздержаться. Важным этапом непосредственной подготовки ребёнка для вмешательства является его фиксация. Для этого сестра садится на табурет перед хирургом или в хирургическое кресло, сажает себе на колени оперируемого так, чтобы его ноги находились между её ногами; правой своей рукой сестра фиксирует руки и туловище больного, а левой - голову. Вместе с ребёнком её накрывают стерильной простынёй.

После операции сестра укладывает ребёнка на кровать с низко лежащей подушкой на бок на 25-30 мин. Одновременно даёт ему возможность проглотить лёд кусочками или мороженое (местное снижение температуры способствуют более быстрой остановке кровотечения). Через 2 ч после вмешательства больному дают жидкую, прохладную пищу (нельзя давать острую, горячую пищу, перец, уксус, так как может возникнуть кровотечение). Такой пищевой режим больной должен соблюдать в течении 4-5 дней, одновременно избегая физических нагрузок, подвижных игр и переохлаждения.

1. гипертрофия нёбных миндалин

Чаще бывает у детей, при этом она обычно сочетается с аденоидами, что является отражением общей гиперплазии лимфаденоидной ткани.

Увеличенные миндалины могут мешать ротовому дыханию, проглатыванию пищи и образованию речи. В тех случаях, когда, кроме гипертрофии миндалин, имеются и аденоиды, дыхательная функция резко нарушена. При этом ребёнок мучительно переносит приступы удушья во время сна, его беспокоят кашель, он часто просыпается, в этой связи возникают явления нервной и психической дистонии и другие расстройства.

Диагнозустанавливается при фарингоскопии.

Простую гипертрофию нёбных миндалин нужно дифференцировать от хронического гипертрофического тонзиллита, который характеризуется ангинами в анамнезе и фарингоскопическими признаками хронического воспаления. Значительное увеличение нёбных миндалин бывает при лимфосаркоме (как правило, одной миндалины), лейкемии, лимфогранулематозе.

Лечение

Лечение выраженных форм хирургическое; производится частичное их удаление - тонзиллотомия, при которой отсекают часть миндалины, выступающую за пределы нёбных дужек. Перед- и послеоперационный уход аналогичен таковому при удалении аденоидов. При небольшой гипертрофии лечение можно не проводить, иногда применяют вяжущие и прижигающие средства с целью уменьшения набухлости, полоскание 0,5% раствором гидрокарбоната натрия, раствором танина в разведении 1:1000, смазывание миндалин растворами Люголя или 3-5% раствором нитрата серебра.

Показаны пребывание на берегу моря, южный или горный климат. Противопоказаниями к операции являются острые и тяжело протекающие хронические инфекционные заболевания, болезни крови; могут быть общие противопоказания и связанные с эпидемиологической обстановкой. В большинстве случаев тонзиллотомия производится детям в возрасте 5-7 лет в амбулаторных условиях, редко её делают детям грудного возраста и очень редко взрослым.

1. грибковые поражения глотки

Грибковые поражения глотки, особенно полости рта, известны давно, причём чаще встречается кандидоз. Развитию такого заболевания способствует ряд эндогенных факторов. Среди первых - системные заболевания крови, злокачественные новообразования. Из экзогенных основная роль отводится травме. Однако особо следует указать на длительное лечение антибиотиками, что, как правило, способствует развитию грибкового процесса.

Микозы глотки встречаются как в детском возрасте, так и у взрослых, среди последних - чаще у женщин.

Этиологическим агентом - чаще бывают дрожжеподобные грибы, реже плесневые.

Клиническая картина

Начало заболевания характеризуется появлением першения и саднения, возникает общее недомогание, субфебрильная температура. При фарингоскопии определяется белый или серый налёт на гиперемированной слизистой оболочке миндалины в виде островков. Иногда налёт бывает творожистым, реже крошковатым. Эти налёты легко снимаются, обнажая гладкую слизистую оболочку. При глубоких процессах подлежащая поверхность бывает эрозированной. В этих случаях необходимо исключить дифтерию.

При поражении глотки плесневыми грибами цвет налёта имеет желтоватый оттенок. Даже при поверхностном поражении при попытке удалить плёнку возникает эрозия.

Диагностика

Диагноз основывается на данных клиноко-лабораторных исследований.

Лечение

Основным средством является нистатин, доза которого от 2 до 4 млн. ЕД в сутки. При приёме больной должен либо сосать, либо разжёвывать таблетку. Тем самым создаётся возможность для местного воздействия лекарством. Такая терапия проводится курсами в 2-3 нед с перерывом в 10 дней.

Другим препаратом может быть леворин. Его назначают по 1 таблетке 4 раза в день. При недостаточном эффекте дозу увеличивают вдвое. Для полосканий готовят раствор натриевой соли леворина в концентрации 70 000 ЕД препарата в 1 мл дистиллированной воды.

При плесневом микозе глотки применяют йодотерапию. Это лечение должно быть продолжительным. Более эффективно промывание слизистой оболочки раствором хинозола.

После выздоровления с целью профилактики проводятся повторные курсы лекарственной терапии.

1. заглоточный (ретрофарингеальный) абсцесс

Представляет собой гнойное воспаление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки между фасцией глоточной мускулатуры и предпозвоночной фасцией. Заболевание встречается почти исключительно у детей в связи с тем, что лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до 4-летнего возраста, а затем претерпевают инволюцию.

Клиническая картина

Первыми симптомами обычно являются боль в горле при глотании и затруднение дыхания. Ребёнок отказывается от пищи, становится плаксивым и беспокойным, нарушается сон. Температура повышается до 38-39°С, иногда бывает субфебрильной. При локализации абсцесса в носоглотке затрудняется носовое дыхание, появляется гнусавость, понижается звучность голоса. При расположении гнойника в средней части глотки может появиться фарингеальный стридор, голос становится хриплым, дыхание шумным. При распространении абсцесса в нижние отделы глотки появляются приступы удушья и цианоз, могут наступить сужение входа и гортань, сдавливание пищевода и трахеи.

Реакция регионарных лимфатических узлов обычно значительна, их припухлость и боль заставляют ребёнка держать голову в вынужденном положении. Обычно воспалительная реакция крови: лейкоцитоз (лейкоцитов до 10,0 15,0×10⁹ в 1 л), сдвиг формулы влево, СОЭ до 40-50 мм/ч. Болезнь продолжается в течение 5-6 дней, а иногда и дольше.

Лечение

Лечение до появления абсцесса консервативное - назначают антибиотики и сульфаниламиды, детям старшего возраста рекомендуют тёплые полоскания горла слабыми дезинфицирующими растворами, а детям младшего возраста осторожно проводят орошения из баллона. При появлении признаков абсцесса показано немедленное его вскрытие, при этом необходимо предупредить аспирацию гноя. Это делается с помощью предварительного отсасывания гноя при пункции; лучше вскрытие производить в положении больного лёжа.

1. инородные тела глотки

Инородные тела глотки встречаются довольно часто. Они могут быть различной природы и формы: рыбьи кости, металлические предметы (гвозди, булавки), кусочки дерева, оболочки злаков, фруктов. Нередко в глотке застревают куски не прожёванной пищи, зубные протезы.

Попаданию инородных тел в глотку способствует невнимательный приём пищи, разговор, смех во время еды; дети, оставленные без присмотра, очень часто берут в рот и пытаются проглотить различные предметы. У пожилых людей ношение протезов снижает чувствительность слизистой оболочки твёрдого и мягкого нёба, поэтому инородное тело может незаметно попасть в слизистую оболочку глотки.

Инородные тела в зависимости от формы и величины могут застревать в лакунах нёбных миндалин, иногда проникать в толщу ткани, особенно ткань миндалины, между нёбной дужкой и миндалиной. В ряде случаев инородное тело застревает в боковом валике или в области язычной миндалины, грушевидном кармане. Реже инородные тела попадают в носоглотку; в таких случаях инородные тела попадают в носоглотку; в таких случаях они проталкиваются либо из полости носа, либо через пазуху при ранении (огнестрельное, колотое). Возможно попадание живых инородных тел (пиявки) при купании и питье воды из непроточного источника.

Клиническая картина

Симптомы зависят от характера инородного тела (величина, форма), места застревания и глубины проникновения в ткани. Как правило, все инородные тела в первый момент вызывают колющую боль; в дальнейшем становится резко болезненным глотание. Если инородное тело суживает вход в гортань, возможны удушье, кашель.

При попадании инородных тел в носоглотку объективные симптомы либо отсутствуют, либо возникают кровотечение (обычно в позднем периоде за счёт развития трофической язвы) и неприятный запах. Длительное пребывание инородного тела в глотке обычно приводит к воспалению тканей в месте внедрения. В таком случае при фарингоскопии определяются гиперемия и припухлость, избыточная саливация.

Диагностика

Диагноз основывается на жалобах больного, данных анамнеза и осмотра. В уточнении локализации инородного тела, особенно металлического, большую помощь оказывает рентгенография глотки. Кроме осмотра, с целью обнаружения острых инородных тел, внедрившихся в нёбную или язычную миндалину, следует прибегнуть к ощупыванию пальцем подозрительных мест. Предварительно для снятия рвотного рефлекса слизистую оболочку глотки анестезируют орошением через туалетный пульверизатор 5% раствором кокаина. Осмотр гортаноглотки следует производить с помощью шпателя, применяемого для прямой ларингоскопии. Нередко болевые ощущения в глотке вызываются не застреванием инородного тела, а травмой слизистой оболочки. В таких случаях для категорического отрицания инородного тела однократный осмотр недостаточен - необходим ежедневный контроль за состоянием больного и изменением фарингоскопической картины в течении недели.

Лечение

Удаление инородного тела глотки, как правило, нетрудно. Иногда следует предварительно анестезировать слизистую оболочку задней стенки с целью подавления рвотного рефлекса; для этого смазывают корень языка и грушевидные ямки ватой, накрученной на зонд с нарезкой и смоченной 5% раствором кокаина. Инородное тело можно захватывать пинцетом, гортанными или носоглоточными щипцами.

После удаления инородного тела, если имеется раневая поверхность, место внедрения смазывают 5% настойкой йода, назначают полоскание глотки раствором фурацилина (1:5000) или слабым раствором перманганата калия. В течение 5-7 дней не разрешается принимать грубую, раздражающую пищу.

1. инфекционный мононуклеоз (моноцитарная ангина)

Заболевание инфекционное. По-видимому, возбудителем является особый лимфотропный вирус, которому сопутствуют бактерии листереллы. Считают, что заражение происходит воздушно-капельным и контактным путём, а входными воротами являются полости носа и глотки.

Клиническая картина

Обычно болеют дети и лица молодого возраста. Для заболевания характерны лихорадка, ангиноподобные изменения в зеве, аденоспленомегалия и гематологические изменения - лейкоцитоз и большое количество атипичных моноцитов. Инкубационный период длится 4-5, иногда 10 дней. В начале заболевания температура тела повышается до 38-40°С и держится от 5 дней до 2-4 недель, редко дольше, при этом иногда наступают периоды улучшения. Ранним и постоянным признаком болезни является увеличение лимфатических узлов вначале на шее, а затем в процесс вовлекаются паховые, подмышечные, абдоминальные. У большинства больных одновременно с лимфатическими узлами увеличиваются селезёнка и печень.

Изменения в зеве обычно наступают после увеличения лимфатических узлов, они характеризуются картиной, напоминающей одну из банальных ангин - катаральную, лакунарную, фибринозную, реже некротическую.

К наиболее характерным признакам заболевания относится появление в крови большого количества изменённых моноцитов, содержание их достигает 60-80%.

Лечение

Постельный режим, богатая витаминами и калорийная диета. Антибактериальные препараты применяют для предотвращения вторичной инфекции, на возбудителя заболевания они не действуют. Назначают полоскания дезинфицирующими или вяжущими средствами, некротические участки тушируют 10% раствором нитрата серебра, производят общее УФ-облучение.

1. ожоги глотки и пищевода

Ожоги глотки и пищевода бывают термические, химические, электрические и лучевые. Термические ожоги полости рта, глотки и пищевода возникают обычно при проглатывании горячей пищи , чаще жидкостей, иногда при попадании в эти полости горячего воздуха, газа или пара. Более тяжёлыми обычно бывают химические ожоги глотки и пищевода, которые возникают при проглатывании коррозивно действующих жидких ядов, наиболее часто концентрированных растворов кислот и щелочей, глотки и пищевода чаще вызываются уксусной кислотой, реже каустической содой, нашатырным спиртом, иногда концентрированной серной, хлористоводородной, азотной, хромовой и другими кислотами.

При проглатывании большого количества концентрированного яда (больше 1-2 глотков) смерть наступает обычно в течение нескольких дней вследствие интоксикации и поражения паренхиматозных органов, прободения желудка или пищевода, в связи с глубоким некрозом стенок этих органов. При термических и химических ожогах клинически различают три степени патологических изменений в тканях: эритема (I степень), образование пузырей (II степень) и омертвение (III степень).

Слабые растворы кислот и щелочей и слабое термическое воздействие обычно вызывают катаральное воспаление (эритему) слизистой оболочки глотки и пищевода, что часто заканчивается полным выздоровлением без образования рубцовых изменений. При поражении некрозом мышечного слоя глотки и пищевода образуются глубокие рубцовые изменения всей толщины стенки органа, в результате чего резко ограничиваются в участке повреждения эластичность и растяжимость стенок пищевода и глотки. В таких случаях возникает обширный трубчатый стеноз.

Ожоги пищевода нередко сопровождаются такими осложнениями, как отёк гортани, трахеобронхит, периэзофагит, пищеводно-трахеальный свищ, пневмония, сепсис, истощение. У детей ожоги I и II степени вызывают обширные реактивные процессы в виде отёка глотки и гортани, обилия мокроты, что обусловливает значительное нарушение дыхания в связи со стенозом в области глотки и гортани.

Лечение

Лечение должно начинаться как можно раньше. При химических ожогах в первые 6 ч необходимо проводить нейтрализацию ядовитого вещества: если ожог вызван едкой щелочью, то ребёнку или взрослому необходимо дать один из слабых растворов уксусной, виннокаменной или лимонной кислоты; если произошло отравление кислотой, нужно дать в растворе гидрокарбонат натрия или жжёную магнезию, мел. При отсутствии противоядий следует использовать тёплую кипячённую воду, можно добавить в неё половинное количество молока или белков сырых яиц. Если желудочный зонд невозможно ввести, больному дают выпить 5-6 стаканов промывной жидкости, затем вызывают рвоту надавливанием на корень языка шпателем или пальцами. Промывание тем и другим способами должно быть многократным с использованием 3-4 л промывной жидкости.

При термических ожогах смазывают поражённые участки 5% раствором перманганата калия и дают полоскание розовым раствором этого же препарата.

Наряду с нейтрализацией и вымыванием ядовитого вещества при II и III степени ожога показаны противошоковые и дезинтоксикационные мероприятия: подкожно вводят раствор пантопона или морфина, внутривенно - 5% раствор глюкозы, раствор гемадеза, плазму.Если больной может глотать, назначают щадящую диету, обильное питьё; при невозможности глотания показано ректальное и парентеральное питание.

1. окологлоточный (парафарингеальный) абсцесс

Возникает в результате ряда причин: при переходе инфекции на клетчатку парафарингеального пространства при ангине, особенно часто при паратонзиллите; возможно при травматическом поражении слизистой оболочки глотки, распространения гноя из сосцевидного отростка через глоточно-челюстное пространство.

Клиническая картина

Резкая боль при глотании, больной с большим трудом раскрывает рот. Голова наклонена в поражённую абсцессом сторону, дыхание может быть затруднено. Температура обычно повышена, общее состояние тяжёлое. В крови лейкоцитоз (количество лейкоцитов 12,0-14,0×10⁹), СОЭ резко увеличена (45/50 мм/ч). При осмотре определяется сглаженность подчелюстной области в проекции угла нижней челюсти. В ряде случаев пальпация припухлости указывают на флюктуацию.

Лечение

Лечение в начальной стадии развития парафарингита состоит во внутривенном введении массивных доз антибиотиков в сочетании с назначением внутрь сульфаниламидов. В этот период рекомендуется УВЧ-терапия на подчелюстную область (12 сеансов) и УФ-облучения через тубус слизистой оболочки боковой стенки глотки.

При созревании абсцесса производится его вскрытие. Существует два подхода: наружный - вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы и через ротоглотку.

1. паратонзиллит

Воспаление (отёчное, инфильтративное или абсцедирующее) в околоминдаликовой клетчатке, возникающее в результате проникновения вирулентной инфекции, как правило, из области нёбной миндалины в паратонзиллярную клетчатку при наличии неблагоприятных местных и общих факторов реактивности организма. В большинстве случаев паратонзиллит появляется как осложнение ангины у больных хроническим тонзиллитом, в более редких случаях - как очередное обострение хронического тонзиллита.

Клиническая картина

В подавляющем большинстве случаев процесс односторонний. Тонзиллогенные паратонзиллиты обычно возникают через несколько дней после закончившегося очередного обострения хронического тонзиллиты обычно возникают через несколько дней после закончившегося очередного обострения хронического тонзиллита или после спонтанной ангины. Паратонзиллярный абсцесс может локализоваться в переднем или передневерхнем отделе, между капсулой миндалины и верхней частью передней нёбной дужки, захватывая область и выше миндалины. Это супратонзиллярная локализация процесса является наиболее частой. Задняя паратонзиллярная локализация (между миндалиной и задней дужкой) в ряде случаев приводит к отёку гортани. Встречается нижняя локализация (между нижним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки) и боковая (между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки). Наиболее тяжёлым является боковой абсцесс, поскольку условия для спонтанного опорожнения здесь худшие.

Заболевание начинается с появления боли при глотании, которая впоследствии становится постоянной, резко усиливается при попытке проглотить слюну. Появляются головная боль, общая разбитость, повышенная температура до фебрильной. Спонтанная боль в горле нарастает, иррадиирует в ухо, зубы и настолько усиливается при глотании, что больной отказывается от пищи и питья, а слюна стекает из угла рта. Возникает тризм - тонический спазм жевательной мускулатуры. Речь становится невнятной и гнусавой. В результате воспаления мышц глотки и шейного лимфаденита и частично мышц шеи возникает болевая реакция при поворотах головы, больной держит голову набок и поворачивает её при необходимости вместе с корпусом. В крови количество лейкоцитов достигает 10,0-15,0×10⁹ в 1 л, формула крови сдвигается влево, увеличивается скорость оседания эритроцитов.

Фарингоскопия значительно затруднена из-за тризма, рот обычно приоткрывается всего на 2-3 см. При передневерхнем или переднем паратонзиллите отмечается резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с нёбными дужками и мягким нёбом к средней линии.

Достаточное опорожнение абсцесса сопровождается стиханием заболевания. Необходимо исключить опухолевые заболевания (рак, саркома) которые не сопровождаются обычно болезненностью при пальпации припухлости в глотке и регионарных лимфатических узлов. Вторичные воспалительные изменения иногда могут затушевать эти отличительные признаки.

Лечение

Режим постельный, в тяжёлых случаях госпитальный. Рекомендуется жидкая тёплая пища и обильное питьё. Местно назначают тепловые процедуры: согревающие компрессы на шею, тёплые полоскания и орошения полости рта и глотки отваром ромашки или шалфея, натоем чая, паровые ингаляции. В тяжёлых случаях целесообразно назначать наркотики, а при бессоннице - снотворное.

Во всех стадиях паратонзиллита показано антибактериальное лечение. Если больной может глотать, то назначают внутрь сульфаниламиды и антибиотики. В тяжёлых случаях антибиотики вводят внутримышечно, чаще пенициллин, однако целесообразно назначение и других антибиотиков по соответствующей схеме их применение.

По созревании абсцесса (3-6-й день) не следует дожидаться его самостоятельного опорожнения, целесообразно в таких случаях вскрыть гнойник, тем более что самопроизвольно образовавшееся отверстие часто не вполне достаточно для быстрого и полного опорожнения абсцесса. Инцизия чаще производится без обезболивания или после пульверизации глотки 5-10% раствором кокаина или 2% раствором дикаина. Разрез делают в участке наибольшего выпячивания. Часто абсцесс вскрывают тупым путём с помощью пуговчатого зонда и корцанга, хотя этот способ более болезнен.

Рецидивирующие в течение ряда лет ангины свидетельствуют о наличии у больного хронического тонзиллита, осложнённого в данном случае паратонзиллитом. Такому больному по существу заболевания миндалин показана тонзиллэктомия. Иногда тонзиллэктомия при паратонзиллите показана при боковой локализации процесса, неудавшейся попытке вскрыть абсцесс, затяжном течении заболевания, появившихся признаках осложнения: сепсиса, абсцедирующего фарингита, флегмоны шеи, медиастинита. Преимущества такой тактики состоят в том, что удаляют целиком весь гнойный очаг при любой его локализации, обеспечивают быстрое выздоровление не только от паратонзиллита, но и от хронического тонзиллита и как правило, исключают рецидивы заболевания, предупреждают его осложнения.

1. повреждения и инородные тела пищевода

Повреждения пищевода бывают наружные и внутренние. К наружным, более редким, относятся прорыв в пищевод абсцессов лимфатических узлов, прорастание в него опухоли. Военные травмы и резаные раны пищевода возможны в сочетании с повреждением глотки и трахеи. К внутренним повреждениям относятся все случаи повреждения слизистой оболочки пищевода инородными телами, химическими агентами, при медицинских манипуляциях.

Комбинированные ранения шейного отдела пищевода опасны из-за сочетанного повреждения крупных кровеносных сосудов, нервных стволов, позвоночника, дыхательного пути. Лишь при отсутствии таких сочетанных поражений раненый не умирает в момент травмы.

Клиническая картина

Симптоматика проникающего ранения пищевода часто бедна. Нарушение проведения пищи и боль при глотании отмечаются при ранении входа в пищевод; эти симптомы менее выражены при повреждении более низких его отделов. Наличие таких признаков наряду с изучением направления и глубины раневого канала с изучением направления и глубины повреждения стенки пищевода. Сообщение дефекта стенки пищевода больным стерильной окрашенной жидкости (растворы фурацилина, лактата этакридина). Однако если дефект в пищеводе не зияет или смещён по отношению к раневому каналу, то проглоченная жидкость может в рану не вытекать. Если не было ранения и кровотечения в области верхних дыхательных путей, рвота с кровью указывает на ранение пищевода. При рентгенологическом исследовании ранение пищевода подтверждается обнаружением воздуха или контрастного вещества (йодолипол) в околопищеводном пространстве. Ранение пищевода часто сопровождается глубокими болями над яремной вырезкой, иррадиирующими за грудину и в спину.

Наружные повреждения. Протекают часто тяжелее внутренних. Это обусловлено тем, что при наружном ранении пищевода возможно попадание слюны, пищи, рвотных масс в окружающие пищевод ткани, то есть в средостение. Присоединение вторичной инфекции поражает органы грудной полости и часто приводят к смерти больного. Имеющееся при наружной травме кровотечение усугубляет общее состояние больного. При распадающейся опухоли может возникнуть смертельное эррозивное кровотечение.

Симптомы зависят от характера наружного повреждения. При ранениях шеи вблизи пищевода в остром периоде они могут отсутствовать, как и при колотых ранах пищевода, поскольку края отверстия в слизистой оболочке могут быстро склеиваться. Лишь в течение нескольких дней формирование воспалительного очага проявится такими местными симптомами, как боль при глотании, затруднения или невозможность прохождения пищи, появление в ране слюны и пищевых масс. Слюнотечение и появление пищевых масс в ране при наличии травмы шеи ниже уровня перстневидного хряща служат достоверным признаком ранения пищевода. Кроме того, во всех случаях подобной патологии бывает дисфагия.

Диагностика при наличии перечисленной выше симптоматики не представляет затруднений. Непременными исследованиями, подтверждающими проникающую травму пищевода, являются рентгеноскопия и контрастная рентгенография с йодолиполом, при необходимости эзофагоскопия.

Лечение

Прежде всего следует исключить проглатывание пищи и слюны. Назначают массивные дозы антибиотиков, а также внутривенное вливание раствора глюкозы (с соответствующим добавлением инсулина), витаминов, крови, белковых растворов, производят систематический туалет полости рта, налаживают перентеральное и ректальное введение воды и питания. Ревизия раны производится обычно подходом через боковую фаринготомию. Вводить резиновую трубку в пищевод следует через несколько дней произойдёт инфильтративное и отёчное утолщение краёв раны, что значительно уменьшает возможность инфицирования её из пищевода. Удаляют зонд через 2 недели и назначают не грубую пищу. В случае появления признаков рубцового сужения пищевода следует систематически производить бужирование.

Лечение, как правило, включает хирургическое вмешательство - первичную хирургическую обработку, ушивание раны, введение для питания носопищеводного зонда.

Прогноз при наружных повреждениях пищевода тяжёлый, однако не безнадёжный, ухудшается при инфицировании средостения.

Внутренние повреждения. Наиболее частыми причинами являются травмы инородными телами и химические ожоги.

Инородные тела попадают в пищевод чаще всего с проглатываемой пищей. Это могут быть рыбьи и мясные кости, зубные протезы, кусочки стекла, монеты. Чаще инородные тела пищевода встречаются у взрослых. В тех случаях, когда инородное тело внедряется в слизистую оболочку пищевода или травмирует её в месте травмы, возникает воспаление - эзофагит или периэзофагит за счёт присоединения вторичной инфекции. Иногда инородное тело, чаще кость, повреждает не только слизистую оболочку пищевода, но и мышечный слой, то есть перфорирует стенку пищевода. В этом случае развивается тяжёлое осложнение - медиастинит. Если же инородное тело имеет гладкие края, оно может пройти в нижележащие отделы пищеварительного тракта, не нанеся травмы пищеводу, или остановится, чаще в местах сужений пищевода.

Симптомы зависят от характера инородного тела и травмы, от длительности заболевания и места повреждения пищевода. Нередко при инородном теле возникают боль при движении головы и шеи, ломота и жжение за грудиной, боль при проглатывании пищи или слюны, иррадиирующая в спину. Общая реакция организма обычно не выражена в первый период заболевания.

Диагноз основывается на данных анамнеза, непрямой нижней фарингоскопии и рентгенографии пищевода, включая контрастную. Вместе с тем, если рентгенологически инородное тело не определяется, а клинические данные указывают на возможность его наличия, то эзофагоскопия в этом случае решает вопрос о характере патологии или её отсутствии; с её помощью производятся лечебные манипуляции в пищеводе.

Лечение

Инородные тела пищевода удаляют с помощью эзофагоскопии при рентгенологическом контроле до и после вмешательства. Детям эзофагоскопия производится под интубационным эндотрахеальным наркозом. Взрослым она может быть осуществлена под местной анестезией с помощью бронхоэзофагоскопа Брюнингса или Мезрина. В тех случаях, когда эзофагоскопия под местной анестезией по тем или иным причинам затруднена, её следует производить под эндотрахеальным наркозом. Проталкивание вслепую инородных тел пищевода в желудок недопустимо; это относится и к заглатыванию корок для проталкивания инородных тел.

После удаления инородного тела при наличии травмы слизистой оболочки назначают мягкую пищу, проводят противовоспалительную и деспнсибилизирующую терапию. Если имеется перфорация пищевода или подозрение на неё, полностью исключается питание через рот, назначается антибактериальное и общее противовоспалительное лечение, питание больного производится ректальным путём и парентерально. Лечение такого больного находится в компетенции торакальных хирургов.

Прогноз при отсутствии осложнений благоприятный.

1. профилактика ангин и хронического тонзиллита

Профилактика хронического тонзиллита в значительной мере является одновременно профилактикой ангины. Она осуществляется в двух аспектах: индивидуальном и общественном.

Индивидуальная профилактика состоит в укреплении организма, повышении его устойчивости к инфекционным воздействиям и неблагоприятным условиям внешней среды. Очень часто ангина развивается после местного или общего охлаждения. Отсюда важное значение приобретает общее и местное закаливание организма: систематические занятия физкультурой и спортом, утренняя гимнастика, воздушные ванны, обтирание и душ с постепенным снижением температуры воды. Холодное обтирание шеи. При проведении этих процедур нельзя забывать основные принципы закаливания: постепенность, систематичность и учёт индивидуальных особенностей организма.

Общественная профилактика является проблемой гигиенической и направлена на борьбу с микробной и иной загрязнённостью окружающей среды, включая также борьбу за оздоровление труда и быта.

Повышению защитных свойств организма способствует общее ультрафиолетовое облучение осенью, зимой и весной. Важное значение в профилактике ангин и хронического тонзиллита имеет санация полости рта и носа. Большая роль в профилактике заболевания отводится санитарно-просветительной работе среди населения. Немаловажное значение имеют правильный режим труда и отдыха, рациональное питание, повышающие сопротивляемость организма.

Выявление и лечение хронического тонзиллита в настоящее время представляют собой важную задачу отечественного здравоохранения, которая входит составной частью в общий план борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В общем комплексе профилактики и лечения различных заболеваний борьба с хроническим тонзиллитом является важным и необходимым звеном.

При хроническом тонзиллите диспансерному наблюдению подлежат больные дети, находящиеся в детских садах, учащиеся, рабочие совхозов и промышленных предприятий. Основой диспансеризации являются раннее распознанные заболевания и своевременное систематическое его лечение согласно указанной выше тактике.

1. ранения глотки

Ранения только глотки чаще не представляют большой опасности, поскольку повреждается лишь поверхностный слой внутренней стенки органа без поражения окружающих тканей; к таким ранениям относятся ссадины слизистой оболочки, поверхностные ранения её и уколы. Такие раны необходимо лишь обрабатывать раствором ляписа. Однако в ряде случаев ранение стенок глотки может быть опасным, что требует обработки таких ран и наложение первичных швов, например при разрывах мягкого нёба и дужек. Проникающие ранения глотки следует всегда относить к комбинированным и проводить соответствующую лечебную тактику.

Клиническая картина

Симптомы зависят от локализации повреждения самой глотки и тканей шеи. В первый момент после травмы наиболее тяжёлыми являются такие симптомы, как кровотечение, контузия, нарушения дыхания. Кровотечение может быть наружным, внутриполостным и внутритканевым, а также первичным - непосредственно после травмы и вторичным - через несколько дней после неё. Кровотечение из мелких сосудов, как правило, не относится к опасным, однако ранения ветвей и тем более самих сонных артерий всегда угрожают очень быстрым обескровливанием и смертью раненого. В большей или меньшей степени кровь затекает через рану в глотку и гортань и вызывать нарушения дыхания, что сопровождается кашлем и одышкой. Ранения, проникающие в корень языка и гортаноглоку, также могут нарушать дыхание и речевую функцию. Внутриполостное кровотечение опасно ещё и тем, что, попадая в дыхательные пути, кровь нарушает дыхание вплоть до асфиксии; кроме того, даже в небольшом количестве она может явиться причиной аспирационной пневмонии. Внутритканевые кровотечения могут сдавить глотку и нижележащий дыхательный путь. В дальнейшем внутритканевые кровоизлияния (гематомы) инфицируются, образуя абсцессы и и флегмоны, что может вызывать расплавление сосудистых стенок и вторичное кровотечение.

Ранения глотки всегда сопровождаются расстройством глотания в связи с нарушением целости органа, забрасыванием пищи в гортань и болью в ране, стенки которой сдавливаются и растягиваются в момент глотания. Однако через некоторое время боль может утихнуть, а проглатывание слюны и пищи возобновляется; в таких случаях представляет большую опасность неизбежное попадание их в рану, что инфицирует её, ведёт к расслаиванию тканей и проникновению инфекции в около пищеводное и медиастинальное пространства.

В течении первых двух суток, пока не наступит инфильтрация краёв раны, возможны образование и нарастание эмфиземы - межтканевого проникновения воздуха, которое чаще и больше бывает выраженным при ранениях гортани и трахеи. Появление эмфиземы определяется по припуханию и крепитации мягких тканей вначале вблизи раны, а затем воздух может спуститься по межфасциальным путям в средостение, что диагностируется рентгенологически. Эмфизема способствует распространению инфекции, так как расслаивает ткани. Сдавление воздухом внутригрудных органов может оказаться столь значительным, что нарушит их функционирование.

При ранении глотки могут быть повреждены глоточное нервное сплетение и верхний отдел блуждающего нерва, что сопровождается парезом или параличом мягкого нёба на стороне травмы. Поражение подъязычного нерва проявляется отклонением языка при его высовывании в стороны ранения. Повреждение возвратного (нижний гортанный) или блуждающего нерва всегда сопровождается параличом гортани на одноимённой стороне и появлением охриплости.

Ранения носоглотки встречаются редко, обычно комбинируются с ранениями окружающих тканей и органов. Симптомами ранения носоглотки являются носовое и глоточное кровотечения, нарушение носового дыхания вследствие закрытия носовых ходов сгустками крови и повреждёнными тканями, нарушение акта глотания в связи с повреждением мягких тканей и болью, гнусавость закрытого типа. Иррадиация боли в ухо указывает на повреждение боковых стенок носоглотки и устьев слуховых труб. Синий цвет барабанной перепонки бывает после затекания крови в барабанную полость (гематотимпанум).

Впоследствии могут возникнуть вторичные заболевания - воспаление среднего уха, клиновидных или верхнечелюстных пазух. Вскоре после ранения носоглотки в большинстве случаев появляются головная боль, болезненность при движениях головы.

Лечение

Первыми неотложными мерами после ранения носоглотки являются остановка кровотечения, восстановление дыхания и противошоковые мероприятия. При остановке сильного кровотечения сдавливается пальцами общая сонная артерия ниже источника кровотечения (обычно в области переднего бугорка С_VI), производятся задняя тампонада носа и по возможности ревизия раны с лигированием сосудов. Недостаточность этих мер является основанием для перевязки наружной сонной артерии с одной стороны, а в необходимых случаях с обеих сторон. Одновременно кровь раненого исследуют на групповую и резус-принадлежность, переливают кровь и биологические жидкости. Для предупреждения затёков в рану слюны и пищи наряду с обеспечением оттока через носили рот вводят пищевой зонд. Противостолбнячную сыворотку применяют по схеме, назначают антибиотики.

Ранения ротового и гортанного отделов глотки встречается относительно редко, однако несколько чаще, чем носоглоточного. Ранения этих отделов глотки имеют в своей основе те же характерные черты, что и носоглотки. При открытых зияющих ранениях, проникающих в глотку, иногда повреждается яремная вена, что опасно не только массивной кровопотерей, но и воздушной эмболией сосудистого русла; комбинированное повреждение среднего и нижнего отделов глотки часто сопровождается межтканевой эмфиземой, которая быстро распространяется при кашле.

Лечение

Лечение предусматривает в первую очередь восстановление дыхания, а затем остановку кровотечения. Для этого нередко требуется произвести операцию трахеостомии. При проникающих ранениях, как правило, необходимо через нос в пищевод ввести зонд для питания. Во всех случаях обязательны введение противостолбнячной сыворотки и назначение антибактериальных препаратов.

1. хронический тонзиллит

Среди миндалин лимфаденоидного глоточного кольца хроническое воспаление нёбных миндалин встречается намного чаще, чем всех остальных, вместе взятых, поэтому под термином "хронический тонзиллит" всегда подразумевают хронический воспалительный процесс в нёбных миндалинах. По данным ряда авторов, хронический тонзиллит среди взрослого населения встречается в 4-10, а среди детского 0 в 12-15% случаев.

Предпосылками для возникновения и развития хронического тонзиллита являются анатомо-топографические (наличие крипт) и гистологические особенности миндалин, наличие и условия вегетирования в их лакунах микрофлоры, нарушение биологических процессов и защитно-приспособительных механизмов и миндаликовой ткани.

При хроническом тонзиллите в глубоких отделах лакун обычно нет большой полиморфности флоры, чаще здесь обнаруживается монофлора - различные формы стрептококков (особенно гемолитического стафилококка), аденовирусы (чаще у детей). Хронический тонзиллит следует относить к собственно инфекционным заболеваниям, обусловленным в большинстве своём аутоинфекцией.

Наиболее часто хронический тонзиллит начинается после ангины. При этом острое воспаление в тканях миндалин не претерпевает полного обратного развития, воспалительный поцесс продолжается и переходит в хроническую форму. Редко хронический тонзиллит начинается без предшествующих ангин.

Возникновению и развитию хронического тонзиллита часто способствуют постоянное аутоинфицирование из хронических очагов, таких, как кариозные зубы, хроническое воспаление в области носа и его придаточных пазух, глотки, а также бактериальная и тканевая местная и общая аутоаллергия.

Патологоанатомические изменения воспалительного характера локализуются в эпителиальном покрове зевной поверхности и в стенках лакун миндалин, в их паренхиме и строме, а также паратонзиллярной клетчатке.

Клиническая картина

Наиболее достоверным признаком хронического тонзиллита являются частые ангины в анамнезе; среди больных хроническим тонзиллитом безангинная форма, по данным разных авторов, встречается в 2-4% случаев. Для диагностики заболевания необходима совокупная оценка всех симптомов, так как каждый признак может быть обусловлен другим заболеванием глотки, зубов, челюстей, носа. Нельзя ставить диагноз хронического тонзиллита в момент обострения (ангина), поскольку все фарингоскопические симптому будут отражать остроту процесса, а не хронического его течения.

При осмотре миндалин и окружающей ткани определяют валикообразные утолщения краёв передних и задних дужек, отёчность их, особенно в верхних отделах, гиперемию краёв нёбных дужек, нередко сращение и спайки их с миндалинами и треугольной складкой.

Важным и одним из наиболее частых признаков хронического тонзиллита является наличие жидкого казеозного или в виде пробок гнойного содержимого в лакунах миндалин, которое иногда имеет неприятный запах. Для получения содержимого лакун с диагностической целью наиболее распространён метод выдавливания содержимого лакун шпателем.

Среди местных признаков хронического тонзиллита довольно частым является увеличение регионарных лимфатических узлов, верхнебоковых шейных, располагающихся по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Простая форма - хронического тонзиллита характеризуется указанными выше признаками при отсутствии регистрируемых явлений интоксикации и аллергизации организма, связанных с хроническим процессом в нёбных миндалинах. При простой форме в период между ангинами хронический тонзиллит не нарушает общего состояния больного.

Токсико-аллергическая форма - диагностируется критериями, которые имеются при простой форме, а также симптомами интоксикации и аллергизации: периодическое появление субфебрильной температуры, повышенная утомляемость, ухудшение работоспособности, периодические боли в суставах, в сердце, функциональные расстройства нервной, почечной и других систем. Выраженность токсико-аллергических изменений, степень их тяжести могут быть разными. поэтому различают I и II степени токсико-аллергических явлений. При этой форме могут периодически наступать гематологические, биохимические, иммунологические и другие патологические изменения.

Сопряжённость общих заболеваний с хроническим тонзиллитом определяется, исходя их общих знаний об этих заболеваниях, по наличию или отсутствию единства в их этиологии, в том числе и в этиологии обострений.

Одновременно с хроническим тонзиллитом у больных часто бывают другие заболевания, которые не имеют единой этиологической основы с хроническим тонзиллитом, но связаны с ним через общую реактивность организма. К таким сопутствующим заболеваниям относятся - гипертоническая болезнь, гипертиреоз, сахарный диабет. При наличии сопутствующего заболевания хронический тонзиллит может быть простой либо токсико-аллергической формы соответственно наличию или отсутствию токсико-аллергических реакций.

Лечение и диспансеризация

Тактика лечения хронического тонзиллита в основном обуславливается его формой: при простом тонзиллите, как правило, следует начинать с консервативного лечения, и лишь отсутствие эффекта после 3-4 курсов указывает на необходимость удаления миндалин.

При токсико-аллергической форме показана тонзиллэктомия, однако I степень этой формы позволяет провести консервативное лечение, которое должно быть ограничено 1-2 курсами. Если отсутствует достаточно выраженный эффект, то назначают тонзилэктомию.Токсико-аллергические явления II степени являются прямым показанием к удалению миндалин. В тех случаях, когда тонзилэктомия не может быть произведена, как, например, при гемофилии, следует рекомендовать криовоздействие жидким азотом. Однако при этом методе лечения, к сожалению, не удаётся полностью удалить лимфаденоидную ткань.

Методы консервативного лечения многочисленны, к наиболее распространённым относится промывание лакун миндалин различными антисептическими растворами, а также минеральной щелочной водой, пелоидином. Промывание производится с помощью специального шприца с длинной изогнутой конюлей.

К физиотерапевтическим методам лечения относятся УФ-облучение, электромагнитные колебания высоких и средних или сверхвысоких частот (УВЧ и СВЧ), ультразвуковая терапия.

Абсолютным противопоказанием к любому методу физиотерапии являются онкологические заболевания или подозрения на их наличие.

Показания к тонзиллэктомии:

• хронический тонзиллит постой и токсико-аллергической формы I степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения;

• хронический тонзиллит токсико-аллергической формы II степени;

• хронический тонзиллит, осложнённый паратонзиллитом;

• тонзиллогенный сепсис.

Абсолютными противопоказаниями к тонзиллэктомии являются тяжёлые общие заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения II-III степени, почечная недостаточность с угрозами уремии, тяжёлый сахарный диабет с опасностью развития комы, высокая степень гипертонии с возможным развитием сосудистых кризов, гемофилии.

Лекция № 2.

Тема: Болезни гортани трахеи и бронхов.

1. абсцедирующий (флегмонозный) ларингит

болезни гортани, трахеи и бронхов

внутренние закрытые травмы гортани

геморрагический ларингит

грибковые поражения гортани

дифтерия гортани (истинный круп)

заболевания нервного аппарата гортани

инородные тела гортани, трахеи и бронхов

наружные закрытые травмы гортани

огнестрельные повреждения гортани

ожоги гортани

острый катаральный ларингит

острый стеноз

острый трахеит

отёк гортани

открытые травмы или ранения гортани

подскладочный ларингит (ложный круп)

подслизистый ларингит (гортанная ангина)

травмы трахеи

хондроперихондрит гортани

хронический атрофический ларингит

хронический гиперпластический ларингит

хронический катаральный ларингит

хронический стеноз

1. абсцедирующий (флегмонозный) ларингит

Абсцедирующий (флегмонозный) ларингит - гнойное воспаление подслизистого слоя, возможно, мышечного и связочного аппарата и надхрящницы гортани. Заболевание встречается сравнительно редко, этиологическим фактором является инфекция (стрептококк, стафилококк, пневмококк). Встречается преимущественно у мужчин в возрасте от 20 до 35 лет. Бывает в виде двух форм: ограниченной и разлитой.

Клиническая картина

Больные жалуются на резчайшую боль при глотании, особенно при расположении флегмоны в области язычной поверхности надгортанника и черпаловидных хрящей. При поражении тканей области голосовой щели на первое место выступают грубый лающий кашель и нарушение дыхательной функции гортани вплоть до асфиксии. Температура у таких больных бывает высокой. При обследовании выявляется воспалительная реакция со стороны регионарных лимфатических узлов. При ларингоскопии определяются гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки гортани, на фоне которой видны участки некроза. Образование абсцесса характеризуется граниченной припухлостью, через истончённую слизистую оболочку может быть виден просвечивающий гной. Подвижность отдельных элементов гортани бывает резко ограниченной.

Лечение

Госпитализация обязательна. При нарастающем стенозе показана трахеостомия. Начиная с раннего периода заболевания назначают общую и местную антибактериальную и противовоспалительную терапию, при наличии абсцесса необходимо его вскрывать гортанным ножом. В тех случаях, когда флегмона распространяется на мягкие ткани шеи, производят наружные разрезы, обязательно с широким дренированием гнойных полостей. Больной должен соблюдать строгий постельный режим.

1. болезни гортани, трахеи и бронхов

Гортань (larynx) располагается в передней области шеи на уровне IV - VI шейных позвонков, ниже подъязычной кости, образуя здесь заметное возвышение. У мужчин оно особенно хорошо выражено ("адамово яблоко"). При разговоре, пении, кашле гортань смещается, следуя за подъязычной костью, с которой соединена. У детей гортань расположена выше (на уровне III шейного позвонка), у стариков вследствие слабости связочного аппарата опускается до уровня VII позвонка. Сзади от гортани располагается глотка, с которой гортань сообщается через верхнее отверстие. Внизу гортань переходит в дыхательное горло - трахею. Спереди от неё лежат мышцы шеи, сбоку - сосудисто-нервные пучки.

Скелет гортани образован несколькими хрящами. Перстневидный хрящ расположен в нижнем её отделе, щитовидный образует переднебоковые стенки, вверху отверстие гортани прикрывает надгортанник. Сзади располагаются более мелкие парные хрящи: черпаловидные, рожковидные и клиновидные. Хрящи соединяются между собой суставами и связками и могут менять свое положение относительно друг друга благодаря наличию мышц.

Полость гортани выстлана слизистой оболочкой и подразделяется на три отдела: верхний - преддверие гортани, средний суженный - собственно голосовой аппарат и нижний - подголосовая полость. Наиболее сложно устроен средний отдел, где на боковых стенках имеются две пары складок, между которыми образуются углубления - желудочки гортани. Верхние складки называются преддверными, а нижние - голосовыми. В толще последних лежат голосовые связки, образованные эластическими волокнами, и мышцы. Промежуток между правой и левой голосовыми складками называется голосовой щелью. Голосовые связки натянуты между щитовидным и черпаловидными хрящами и служат для воспроизведения звуков. В результате изменения положения хрящей под действием мышц гортани могут меняться ширина голосовой щели и натяжение голосовых связок. Выдыхаемый воздух колеблет голосовые связки, в результате чего возникают звуки. Расширяет голосовую щель одна мышца - задняя перстне-черпаловидная, сужают несколько мышц: боковая пepcтне-черпаловидная, щиточерпаловидная.

Трахея (trachea) служит для проведения воздуха в лёгкие и располагается на шее и в грудной полости впереди пищевода. Длина трахеи у мужчин 10-12 см, у женщин 9-10 см, диаметр 12-13 мм. Начинается она на уровне VI шейного позвонка от перстневидного хряща гортани и заканчивается ветвлением на два главных бронха на уровне I грудного позвонка. Шейная часть трахеи короче, чем грудная. Спереди к её начальной части прилежит перешеек щитовидной железы, в грудной части впереди располагаются вилочковая железа и плечеголовной артериальный ствол.

Основу трахеи составляют 18-20 хрящевых полуколец, которые на стороне, обращенной к пищеводу, соединяются волокнистой соединительной тканью. Эта ткань выделяется в перепончатую стенку (paries membranaceus), занимая 1/4 окружности трахеи. Хрящевые полукольца соединяются между собой кольцевыми связками (ligg. anularia). Кольцевые связки и перепончатая стенка содержат гладкие мышечные волокна, которые, сокращаясь, уменьшают просвет и длину трахеи. В области деления трахеи в её просвет выдаётся шпора (carina tracheae), отклонённая в левую сторону, поэтому проход в правый бронх шире. Слизистая оболочка покрыта мерцательным многорядным эпителием с многочисленными железами.

У новорождённых трахея лежит выше на 1-2 позвонка, чем у взрослого. Хрящевая часть развита слабее, что даёт значительные резервы при растяжении и сужении трахеи.

Главные бронхи отходят от трахеи почти под прямым углом и направляются к воротам лёгких. Правый бронх шире, но короче левого и является как бы продолжением трахеи. Стенка главных бронхов, так же как и трахея, содержит неполные хрящевые кольца. В бронхах среднего калибра гиалиновая хрящевая ткань сменяется эластической хрящевой тканью. В бронхах малого калибра фиброзно-хрящевая оболочка отсутствует. Главные бронхи (первого порядка) делятся в лёгком на долевые (второго порядка), а те в свою очередь - на сегментарные (третьего порядка), продолжающие делиться - так образуется бронхиальное дерево лёгкого.

Гортани, трахее и бронхам присущи три функции: дыхательная, защитная и голосообразовательная.

1. внутренние закрытые травмы гортани

Внутренние закрытые травмы гортани возникают при попадании различных инородных тел, например костей, металлических предметов. Нередко слизистая оболочка гортани травмируется ларингоскопом или интубационной трубкой при проведении наркоза. При длительном или грубом воздействии этой трубки на слизистую оболочку в ряде случаев возникает так называемая интубационная гранулема. Наиболее частым местом расположения её бывает свободный край голосовой складки, так как в этом месте трубка наиболее близко контактирует со слизистой.

Клиническая картина

При травме слизистой оболочки гортани инородным телом возникает резкая боль при глотании особенно в тех случаях, когда травма нанесена слизистой оболочке надгортанника или черпаловидных хрящей. Развивающийся отёк и инфильтрат нередко приводят к абсцедированию, затруднённому дыханию, а при распространении воспаления на соседние органы и отделы (грушевидные карманы, клетчатка шеи) могут появиться дисфагические явления. Из-за резких болевых ощущений больной не может проглотить слюну, нередко старается держать голову в одном положении. Производят боковые снимки гортани и шеи, при необходимости контрастные.

Лечение

При решении вопроса о терапевтической тактике следует прежде всего исходить из совокупности анамнеза и данных осмотра. Когда имеется умеренное стенозирование дыхания, а при осмотре определяются резкий инфильтрат или абсцесс в области наружного кольца гортани, необходимо прибегнуть к вскрытию абсцесса или сделать гортанным скрытым ножом надрезы слизистой оболочки в местах наибольшего набухания. В тяжёлых случаях при стенозе II и III степени вначале необходима трахеостомия.

Непременным условием является введение в организм больших доз антибиотиков. При отёчных формах ликвидация стеноза возможна с помощью медикаментозного дестенозирования.

1. геморрагический ларингит

Геморрагический ларингит возникает преимущественно как осложнение токсической формы гриппа, реже при патологии со стороны кроветворных органов, сердечно-сосудистой системы, печени, при беременности. Морфологически процесс характеризуется кровоизлияниями в толщу слизистой оболочки гортани, в особенности в голосовые и черпало-надгортанные складки в виде петехий или обширных пятен.

Клиническая картина

Постоянным симптомом является сухой кашель, чаще в утренние часы. В дальнейшем при отхаркивании корок в мокроте появляются прожилки или сгустки крови, реже отхаркивается алая кровь. В ряде случаев возможна геморрагия, которая иногда приводит к удушью. Из непостоянных симптомов следует отметить сухость и ощущение инородного тела в горле.

Лечение

Прежде всего больной должен соблюдать постельный и голосовой режимы, необходима щадящая диета, исключается курение.

При небольшом кровотечении хороший эффект оказывает приём внутрь 10% раствора хлористого кальция по 1 столовой ложке 2-3 раза в день, витамина К - по 1 таблетке (0,015 г) 2 раза в день, отхаркивающей микстуры. При более выраженном кровотечении кладётся пузырь со льдом на шею и производятся гемотрансфузия 50-100 мл, внутривенно вводится 10 мл 10% раствора хлористого кальция. после кровотечения лечение проводится такое же, как при остром ларингите.

1. грибковые поражения гортани

Микотические поражения гортани встречается чаще, чем диагностируются. Чаще болеют мужчины. В этиологии преобладают грибы рода Candida, но могдлительным течениемут быть и плесневелые грибы. Ларингиты данной этиологии отличаются длительным течением.

Клиническая картина

Симптомы аналогичны таковым при воспалительном процессе. Основной жалобой является появление у больного периодической одышки, что объясняется цикличностью развития гриба-возбудителя.

Диагностика

Диагноз основывается на лабораторных исследованиях; необходимо отличить от новообразований и туберкулёза.

Лечение

Ингаляции раствора натриевой соли нистатина (концентрация - 300 ЕД/мл: 75 мг порошка натриевой соли нистатина растворяют в 5 мл дистиллированной воды; температура 25°С). Продолжительность процедуры 15-20 мин. Курс 15-20 ингаляций, повторяется через месяц. При недостаточной эффективности следует назначить ингаляцию натриевой соли леворина.

1. дифтерия гортани (истинный круп)

Дифтерия гортани (истинный круп) развивается главным образом в результате распространения процесса из носа или глотки. В ряде случаев может быть первичным заболеванием захватывает всю слизистую оболочку гортани.

Клиническая картина

Первыми признаками являются изменения голоса в виде охриплости или афонии и характерный лающий кашель. При ларингоскопии хорошо видны дифтеритические серовато-белые или грязноватые, обычно толстые фибринозные плёнки, покрывающие большую или меньшую поверхность слизистой оболочки гортани (истинный круп). Не покрытая плёнками слизистая оболочка гиперемирована, припухшая. Одновременно с этим оболочка быстро появляются признаки нарастающего стеноза, сопровождающегося резко выраженной инспираторной одышкой. В тяжёлых случаях, если не оказана своевременная помощь, может наступить удушье. Общая реакция организма чаще выражена: повышается температура до субфебрильной или фебрильной, появляются воспалительные изменения в крови, общая слабость, плохой аппетит и сон.

Лечение

Лечение заключается в немедленном введении сыворотки по Безредке, изоляции и госпитализации больного в инфекционную больницу. Необходимы срочные санитарно-эпидемиологические мероприятия. Трахеостомия показана при наличии стеноза, иногда производят интубацию. Наряду со специфическим лечением дифтерии проводят обработку орошением слизистой оболочки носа и глотки дезинфицирующими растворами (перманганата калия, фурацилина); в гортань инстиллируют химотрипсин на изотоническом растворе натрия хлорида; антибиотики на масле, проводят щелочно-масляные ингаляции до отхождения плёнок; внутрь назначают отхаркивающие средства.

1. заболевания нервного аппарата гортани

Среди заболеваний нервного аппарата гортани различают чувствительные и двигательные расстройства.

Расстройства чувствительности - гортани могут вызываться центральными и периферическими причинами, при центральных нарушениях наблюдается двусторонность поражения (исключение составляет истерия). Нарушение чувствительности выражается анестезией, гиперестезией и парестезией.

Анестезия гортани чаще наблюдается при травматических поражениях гортани и верхнегортанного нерва, сюда могут быть отнесены и хирургические вмешательства на органах шеи. Анестезия обычно вызывает незначительные субъективные ощущения, но иногда представляет опасность ввиду возможного попадания кусочков пищи и жидкости в дыхательные пути.

Гиперестезия отличается различной интенсивностью, а в некоторых случаях приобретает характер невралгии. При повышении чувствительности могут наблюдаться и явления её извращённости (парестезии). Причинами гиперестезии являются чаще всего общее заболевание нервной системы (неврастения, истерия) или изменения периферических нервов слизистой оболочки. Заболевание сопровождается ощущением першения при дыхании в разговоре, нередко возникает потребность отхаркивания слизи. У детей при этом возникают позывы к рвоте.

Парестезии выражаются самыми разнообразными ощущениями в виде покалывания, жжения, ощущения инородного тела, спазма.

Лечение предусматривает проведение мероприятий, воздействующих на нервную систему: субаквальные и хвойные ванны, витаминотерапия, алоэ, режим труда и отдыха. В ряде случаев применяют новокаиновые блокады как в область нервных узлов, так и по ходу проводящих путей.

Из физиотерапевтических средств при периферических поражениях назначают внутри- или внегортанную гальванизацию, диатермию.

Двигательные расстройства - гортани проявляются в виде частичного или полного выпадения функций.

Гортань иннервируется верхнегортанными и возвратными нервами. Изолированный паралич верхнегортанного нерва встречается в виде анестезии слизистой оболочки гортани.

Паралич возвратного нерва встречается довольно часто, что объясняется большими размерами и топографией этого нерва, соседством со многими органами шеи и грудной полости, заболевания которых могут вызывать нарушения функции нерва.

Причинами параличей возвратного нерва могут быть аневризма дуги аорты для левого нерва и аневризма правой подключичной артерии для правого, расширения сердца, новообразования средостения, опухоли щитовидной железы, лимфатических узлов шеи и пищевода, различного рода интоксикации, хирургические вмешательства. Наиболее часто поражается левый возвратный нерв.

Односторонний паралич возвратного нерва вызывает расстройство голоса (охриплость), так как голосовая складка той же стороны становится неподвижной и фиксируется в срединном положении, голосовая щель при этом сокращается наполовину, однако дыхание практически не нарушается. При двустороннем параличе возвратных нервов обе голосовые складки устанавливаются в срединном положении, что резко затрудняет дыхание (стеноз гортани II или III степени), в то время как голос остаётся звучным.

Лечение должно быть направлено на терапию основного заболевания. Местные расстройства в виде затруднения дыхания в ряде случаев требуют хирургического вмешательства (производится трахеостомия). В некоторых случаях возможно применение электропроцедур в виде электрофореза лекарственных препаратов и электростимуляции.

1. инородные тела гортани, трахеи и бронхов

Инородные тела гортани, трахеи и бронхов чаще встречаются у детей. В дыхательные пути они попадают при неосторожном употреблении ребёнком различных пищевых продуктов и при отсутствии контроля со стороны взрослых за поведением детей. Среди инородных тел чаще встречаются семечки подсолнуха, арбуза, тыквы, кусочки овощей, монеты, булавки.

У взрослых инородные тела попадают в дыхательные пути неосторожном и невнимательном обращении с некоторыми предметами (иглы, булавки, шпильки); в состоянии опьянения возможно попадание в бронхи рвотных масс, крови, кусочков пищи. зубных протезов.

Иную категорию составляют инородные тела, попадающие в дыхательные пути в результате огнестрельных, осколочных ранений и травм холодным оружием.

Инородные тела, попавшие в нижние дыхательные пути, как правило, не откашливаются. Это связано с тем, что в момент вдоха инородное тело ущемляется между стенками бронха (в момент вдоха бронх расширяется, при выдохе суживается).

Клиническая картина

Симптомы пребывания инородного тела в дыхательных путях зависят как от самого инородного тела, так и от реакции организма. При попадании инородного тела в гортань возникает судорожный кашель. При полном закрытии просвета голосовой щели наступают моментальная асфиксия и смерть, при частичном закрытии - охриплость, кашель, затруднение дыхания вследствие отёка слизистой оболочки.

Рентгеноскопия и рентгенография дыхательных путей позволяет не только уточнить характер и локализацию инородного тела, но и определить характер возникающих осложнений.

Диагностика

Диагноз ставят на основании анамнеза, данных физикального и рентгенологического обследования лёгких, результатах ларингоскопии. Детям младшего возраста производят только прямую ларингоскопию. В этот момент возможно удалить баллотирующее в трахее инородное тело.

Лечение

Лечение заключается в срочном удалении инородного тела, попавшего в дыхательные пути. Иногда удаление производят под рентгеновским контролем. Детям, людям пожилым и ослабленным больным инородное тело удаляют под наркозом. При резко стенозированном дыхании или асфиксии показаны срочная трахеостомия, искусственное дыхание, затем нижняя трахеобронхоскопия оптическим прибором системы Фринделя.

Профилактика включает мероприятия по разъяснению населению тяжести и возможных осложнений при данной патологии.

1. наружные закрытые травмы гортани

К ним относятся ушибы, сдавления, переломы хрящей гортани, подъязычной кости, отрыв гортани от трахеи. Подобные повреждения относятся к бытовым травмам, однако наблюдаются и на производстве. Закрытые повреждения гортани в момент нанесения травмы характеризуются шоком вследствие рефлекторного воздействия через шейный сосудисто-нервный пучок, резкой болью в области шеи при проглатывании слюны. В более тяжёлых случаях появляются кровохарканье и эмфизема в области шеи, которая быстро распространяется на лицо, живот, спину. В связи с подробными явлениями наступает затруднение дыхания вплоть до стеноза.

Лечение

Больной с травмой гортани должен быть немедленно госпитализирован. Наряду с этим в момент осмотра должен быть решён вопрос о состоянии дыхания. В случаях затруднённого дыхания следует произвести трахеостомию. С целью ликвидации шока необходимо немедленно начинать противошоковую терапию (переливание крови, возбуждающие средства, вагосимпатическая новокаиновая блокада).

Пища должна быть не раздражающей, жидкая. В некоторых случаях, когда пища попадает в дыхательные пути, питание осуществляется через носопищеводный зонд.

1. огнестрельные повреждения гортани

Чаще всего эти виды травм бывают комбинированными с повреждениями глотки, пищевода, щитовидной железы, крупных сосудов, нервов, позвоночника, черепа, спинного и головного мозга. Огнестрельные ранения делятся на: сквозные, слепые, касательные и тангенциальные.

Диагностика

Особое значение в диагностике огнестрельных повреждений шеи и гортани приобретает рентгенологический метод, так как благодаря ему можно определить состояние скелета гортани, наличие и локализацию инородных тел.

Лечение

Лечение при огнестрельных ранениях включает две группы мероприятий:

• восстановление дыхания, остановку кровотечения, первичную обработку раны, борьбу с шоком;

• противовоспалительное, десенсибилизирующее и общеукрепляющее лечение.

При огнестрельных ранениях гортани для восстановления дыхания необходимо производить трахеостомию.

Кровотечение останавливают накладыванием лигатур на сосуды в ране, перевязкой наружной и при крайней необходимости общей сонной артерии. Противошоковые мероприятия производят по общепринятым хирургическим правилам.

Противовоспалительное лечение включает в себя введение в организм больного больших доз антибиотиков широкого спектра действия, полусинтетических антимикробных препаратов, сульфаниламидных и десенсибилизирующих средств.

1. ожоги гортани

Ожоги гортани бывают двух типов - химические и термические. Химические ожоги гортани возникают вследствие проглатывания или вдыхания концентрированных химических растворов (кислот, щелочей). Чаще всего при этом поражается вестибулярный отдел гортани (надгортанник, черпало-надгортанные хрящи). На месте контакта химического агента со слизистой оболочкой возникают местная ожоговая реакция ткани в виде гиперемии, отёка, образования фиброзного налёта. В тяжёлых случаях возможно поражение скелета гортани.

Клиническая картина

На первое место выступают функциональные нарушения: затруднение дыхания и изменение голоса вплоть до афонии. Данные ларингоскопии указывают на место и размеры поражения гортани, изменения голосовой щели, характер отёка и инфильтрата, фиброзного налёта и его распространённость. В каждом случае необходимо исключить возможность дифтерии.

Лечение

Терапевтическая тактика при ожогах гортани включает ряд мероприятий по режиму и введению лекарственных веществ. Непременным условием является соблюдение молчания в течение 10-14 дней, пища должна быть тёплой, мягкой, с ограниченным содержанием соли. Применяются полоскания тёплыми отварами ромашки, шалфея 2 раза в день в течение 2-3 недель. При наличии запаха изо рта и фиброзных плёнок на слизистой оболочке рта и глотки назначают полоскание слабым раствором перманганата калия. Хороший эффект наблюдается при проведении ингаляционной терапии. Применяют ингаляции ментолового, персикового, абрикосового масел, антибиотиков в комбинации с суспензией гидрокортизона. Курс лечения должен включать 15-20 процедур. Следует проводить активную общую противовоспалительную и десенсибилизирующую терапию.

Термические ожоги гортани возникают при вдыхании горячих паров и газов. Встречаются сравнительно редко и обычно комбинируются с поражением глотки

Ларингоскопическая картина характеризуется главным образом появления отёка слизистой оболочки. Диагноз заболевания не вызывает затруднений. Лечение идентично терапии при химических ожогах.

1. острый катаральный ларингит

Острое воспаление слизистой оболочки гортани обычно является продолжение катарального воспаления слизистой оболочки носа, глотки, в том числе при кори, коклюше, гриппе, тифе, ревматизме.

Клиническая картина

Заболевание характеризуется появлением охриплости, зуда, першения, саднения и сухости в горле. Температура тела чаще нормальная, реже повышается до субфебрильной. Одновременно с этими субъектами ощущения возникает в начале болезни сухой кашель, затем с мокротой. Нарушение голосообразовательной функции выражаются в виде различной степени дисфонии, вплоть до афонии. В ряде случаев возникает затруднение дыхания, обусловленное скоплением слизисто-гнойных корок и припухлостью слизистой оболочки.

У детей ларингит необходимо дифференцировать от распространённой формы дифтерии. Патологоанатомические изменения в этом случае будут характеризоваться развитием фиброзного воспаления с образованием грязно-серого цвета плёнок, интимно связанных с подлежащими тканями.

Лечение

Лечение в первую очередь должно предусматривать щажение гортани. Больному необходимо соблюдать голосовой режим (режим молчания) до стихания острых воспалительных явлений, следует прекратить приём острой, холодной пищи, спиртных напитков и курение. Согревающий компресс на шею. Лекарственная терапия направлена на ликвидацию воспалительного процесса гортани и предупреждение осложнений. В связи с этим следует назначать аэрозоль или ингаляцию растворов антибиотиков: 300 000 ЕД пенициллина, 300 000 ЕД стрептомицина или 200 000 ЕД сигмамицина, 10 мл изотонического раствора натрия хлорида для ингаляции по 5 мин 2 раза в день, не менее 10 сеансов. В ряде случаев целесообразно дополнить указанный состав 2 мл (60 ЕД) суспензии гидрокортизона. Возможно применение для ингаляции и других антибиотиков, однако во всех случаях необходимо выяснить их переносимость . Благоприятное влияние при наличии корок оказывает вливание в гортань растительных масел по 1 г ежедневно в течение 7 дней. Детям рекомендуется отвлекающие горячие ножные ванны, горчичники на икры, вдыхание увлажнённого кислорода. По исчезновении острого катарального ларингита показано тщательное обследование верхних дыхательных путей и при наличии инфекционных очагов в зубах, миндалинах необходима их санация.

1. острый стеноз

Острое сужение дыхательного пути в области гортани немедленно вызывает тяжёлое нарушение всех основных функций жизнеобеспечения вплоть до полного их отключения и смерти больного.

Острый стеноз возникает внезапно или в сравнительно короткий промежуток времени. Он, как правило, является симптомом многих заболеваний. Течение стеноза чаще бывает обратимым.

Основными патофизиологическими факторами, подлежащими немедленной врачебной оценке при остром стенозе гортани, являются:

• степень недостаточности внешнего дыхания;

• реакция организма на кислородное голодание.

Резервы или приспособительные механизмы имеют меньше возможностей сформироваться при остром развитии стеноза, что может обусловить паралич той или иной жизненной функции. К приспособительным реакциям относится дыхательные, гемодинамические, кровяные и тканевые. Дыхательные проявляются одышкой, которая ведёт к увеличению легочной вентиляции, в частности, происходит углублении или учащение дыхания. К гемодинамическим компенсаторным реакциям относятся тахикардия, повышение сосудистого тонуса, что увеличивает минутный объём крови в 4-5 раз.

Эти механизмы могут в определённой степени уменьшать гипоксию и гиперкапнию, недостаточность лёгочной вентиляции в лёгкое какого-то минимума объёма воздуха, который является индивидуальным для каждого больного. Нарастание стеноза в этих условиях быстро ведёт к возникновению тяжёлых патологических реакций.

Причинами острого стеноза гортани могут быть местные воспалительные заболевания: отёк гортани, острый инфильтративный и абсцедирующий ларингит, хондроперихондрит гортани, подслизистый ларингит; местные невоспалительные процессы; различные виды травм, инородные тела; острые инфекционные заболевания; корь, скарлатина, дифтерия. В зависимости от степени стеноза появляется шумное напряжённое дыхание, при осмотре наблюдаются западание надключичных ямок, втяжение межрёберных промежутков, нарушается ритм дыхания. Все это связано с нарастанием отрицательного давления в средостении. У больного с выраженным стенозом появляются страх, двигательное возбуждение (он мечется, стремится бежать), гиперемия лица, потливость, нарушаются сердечная деятельность, секреторная функция желудочка и мочевыделительная функция почек.

В случае продолжения стеноза возникают учащение пульса, цианоз губ, носа и ногтей. Это связано с накоплением в организме углекислоты. Одновременно происходит нарастание инспираторной одышки.

Клиническая картина

В клинике течения стеноза можно разделить на четыре стадии:

1. стадия компенсации;

2. стадия субкомпенсации;

3. стадия недостаточности или декомпенсации;

4. стадия асфиксии.

В стадии компенсации в покое недостатка дыхания нет, при ходьбе появляется одышка, ширина голосовой щели 6-7 мм.

В стадии субкомпсенации появляется в покое инспираторная одышка с включением в акт дыхания вспомогательных мышц, при этом отмечаются втяжение межрёберных промежутков , мягких тканей яремной и надключичных ямок, стридор (дыхательный шум), бледность кожи, беспокойное состояние больного. Ширина голосовой щели 4-6 мм.

В стадии недостаточности дыхание становится поверхностным, частым, больной занимает вынужденное положение, руками прочно держится за спинку кровати или другой предмет. Гортань совершает максимальные экскурсии. Лицо приобретает бледно-синюшный цвет, у больного появляются чувство страха, потливость, цианоз губ, кончика носа, ногтевых фаланг, пульс становится частым. Ширина голосовой щели в пределах 2-3 мм.

В стадии асфиксии при остром стенозе гортани дыхание становится едва возможным или прекращается совсем. Ширина голосовой щели в пределах 1 мм. Отмечается резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный, кожные покровы бледно-серого цвета. В тяжёлых случаях потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, быстро наступает смерть.

Лечение

Лечение проводится в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При компенсированной стадиях возможно применение медикаментозного дестенозирования, схема которого изложена в разделе лечения отёков гортани. При декомпенсированном стенозе (III стадия) необходима срочная трахеостомия, в стадии асфиксии (IV стадия) срочно делают коникотомию, а затем трахеостомию. Интубация в настоящее время применяется редко, так как применение её при больших объёмных процессах в гортани затруднено. В целом по эффективности она уступает трахеостомии. Однако в условиях реанимационного отделения возможно более широкое интратрахеального наркоза.

1. острый трахеит

Острый трахеит редко бывает изолированным, в большинстве случаев он является продолжением острого ринита, фарингита и ларингита, наблюдается преимущественно осенью, зимой и весной. Одной из частых причин развития острого трахеита является вирусная инфекция на фоне общего переохлаждения организма.

Морфологические изменения в трахее характеризуется отёком, инфильтрацией и гиперемией слизистой оболочки.

Клиническая картина

Симптомами заболевания являются частые приступы кашля, особенно ночью. В начале болезни кашель сухой, затем присоединяется мокрота. После приступа кашля нередки боли за грудиной и в области гортани. Голос, как правило, хриплый.

Лечение

Лечение аналогично острому катаральному ларингиту. Необходим постоянный контроль за лёгкими, так как в тяжёлых случаях возможно развитие бронхопневмонии, а у детей - капиллярного бронхита.

1. отёк гортани

Отёк гортани является по существу симптомом определённого заболевания. Он может быть воспалительным и невоспалительным. Воспалительный отёк чаще возникает как проявление различных заболеваний глотки, гортани и других органов, может появляться при некрозах острых и хронических инфекционных болезнях, когда в гортани возникает воспаление, например при кори, скарлатине, гриппе, туберкулёзе, склероме, сифилисе. Отёк нередко наблюдается при травмах шеи, при ожоге гортани горячей пищей, растворами едких кислот, щелочей, после трахеобронхоскопии. Особую разновидность составляют отёки после рентгено- и радиотерапии органов шеи. Не воспалительные отёки гортани возникают при некоторых формах сердечной недостаточности, при заболеваниях печени и почек. К этой же категории патологических состояний могут быть отнесены отёк Квинке (ангионевротический) и аллергический.

Клиническая картина

Симптомы зависят от степени сужения просвета гортани и быстроты его распространения. При воспалительном отёке различных отделов гортани появляются боль при глотании, ощущение инородного тела, затруднение дыхания, которое может усиливаться, изменение голоса. При быстром нарастании отёка может наступить острый стеноз гортани, вызывающий тяжёлую картину удушья, угрожающего жизни больного.

При ларингоскопии исследовании определяется отёчность поражённых участков гортани в виде водянистой или желеобразной припухлости.

Лечение

Лечение заключается в восстановлении внешнего дыхания и предупреждения возможности асфиксии. Больной должен быть срочно госпитализирован. Проявление декомпенсированного стеноза и тем более асфиксии требует немедленного производства трахеостомии, в ряде случаев вначале делают коникотомию, затем трахеостомию.

При воспалительном процессе отёка гортани целесообразны назначения антибактериальных препаратов, горячие ножные ванны, компресс на шею или горчичники, ингаляции, антигистаминные.

Из общих мероприятий рекомендуется холодная жидкая пища, ограничение приёма жидкости, щадящий голосовой режим, ограничение физической нагрузки.

1. открытые травмы или ранения гортани

Открытые травмы или ранения гортани бывают резаные, колотые и огнестрельные. Резанные раны возникают вследствие нанесения повреждения различным режущим орудием. По уровню расположения разреза различают:

• раны, находящиеся ниже подъязычной кости, когда разрезается щитоподъязычная мембрана;

• ранения подскладочной области.

Клиническая картина

При ранении в гортань общее состояние человека всегда в значительной мере нарушается. Часто возникают стеноз гортани, кровотечения, снижение артериального давления учащение пульса; температура бывает повышена. Сознание в зависимости от степени и характера травмы может быть сохранено или спутано. При осмотре раны в первую очередь следует обратить внимание на кровотечение. Оно может быть значительным при одновременном ранении щитовидной железы. Повреждение сонных артерий всегда очень быстро (за несколько секунд или минут) ведёт к смерти.

Лечение

Лечение на первом этапе только хирургическое. Оно включает остановку кровотечения и восполнение кровопотери, обеспечение дыхания и первичную обработку раны. Особое внимание нужно обращать на дыхательную функцию.

Питание пациента вначале проводится только через носопищеводный зонд, который должен быть введён предварительно перед ушиванием раны с целью предохранения от инфицирования повреждённых тканей. Противовоспалительное и общеукрепляющее лечение должно включать введение массивных доз антимикробных препаратов, десенсибилизирующих средств, а также медикаментов, применяемых для борьбы с шоком. Колотые раны гортани обычно сопровождаются стенотическим дыханием, эмфиземой мягких тканей шеи.

Лечение в первую очередь должно быть направлено на восстановление дыхания. После первичной обработки необходимо введение противостолбнячной сыворотки. В последствии показана противовоспалительная терапия.

1. подскладочный ларингит (ложный круп)

Подскладочный ларингит (ложный круп) - разновидность острого катарального ларингита, развивающегося в подголосовой полости. Наблюдается у детей обычно в возрасте от 2 до 5 лет, что связано с анатомическим строением детской гортани - узостью её просвета и рыхлой клетчаткой подскладочного пространства. Начало заболевания, как правило, связано с острым воспалением слизистой оболочки носа или глотки. Ложный круп чаще бывает у детей, склонных к ларингоспазмам, страдающих диатезом.

Клиническая картина

Начинается обычно внезапно, среди ночи, приступом лающего кашля. Ребёнок просыпается, мечется в постели. В этот момент дыхание становится свистящим, резко затруднённым, выражена инспираторная одышка. Ногти и видимые слизистые оболочки становятся цианотичными. От испуга у ребёнка ещё больше усиливается кашель.

При осмотре определяется втяжение мягки тканей яремной ямки, над- и подключичных пространств, эпигастральной области. Подобное состояние длится от нескольких минут до получаса, после чего появляется обильная потливость, дыхание становится почти нормальным и ребёнок засыпает, а утром просыпается почти здоровым. На следующий день у некоторых детей остаётся охриплость, чаще голос бывает чистым. Однако рецидив приступа может начаться через несколько дней или через 1-2 недели. Нарушения дыхания и кашель могут носить более постоянный характер. Ларингоскопическая картина субхордального ларингита представляется в виде валикообразной припухлости гиперемированной слизистой оболочки подскладочного пространства. Эти валики выступают из-под голосовых складок, значительно суживая просвет гортани, тем самым затрудняя дыхание.

Лечение

Лечение состоит из общегигиенических мероприятий, вентиляции и увлажнении воздуха комнаты, где находится ребёнок, и лечебных мероприятий. Рекомендуется больному давать пить тёплое молоко, боржом. На шею делают припарки или кладут горчичники. Хороший эффект дают горячие ножные ванны. Для разжижения мокроты назначают внутрь отхаркивающие средства.

Приступ удушья можно остановить, прикоснувшись шпателем к задней стенке глотки, вызвав тем самым рвотный рефлекс.

В случае, когда указанные выше мероприятия безуспешны, а удушье становится угрожающим, показана трахеостомия. К интубации, как правило. прибегают с осторожностью. так как она приводит к пролежню слизистой оболочки гортани. В тяжёлых случаях нередко делают прямую ларингоскопию, обрабатывают слизистую оболочку подскладочного отдела сосудосуживающими средствами; если это оказывается недостаточно, то, не удаляя ларинго- или бронхоскопа, производят трахеостомию.

1. подслизистый ларингит (гортанная ангина)

Подслизистый ларингит (гортанная ангина) - острое воспаление лимфаденоидной ткани гортани. Заболевание может возникнуть в результате переохлаждения, после гриппа, при травме гортани инородными телами.

Клиническая картина

Симптомы во многом аналогичны ангине нёбных миндалин. Больных беспокоят боль при глотании, болезненность при поворотах шеи, сухость в горле. В ряде случаев можно отметить изменение голоса, затруднение дыхания, стеноз гортани может быть значительным. Температура чаще повышена до 37,5-38°С, пульс бывает учащён.

При пальпации шеи можно обнаружить увеличенные, резко болезненные лимфатические узлы, обычно с одной стороны. При ларингоскопии определяются гиперемия и инфильтрации слизистой оболочки гортани на одной стороне или на ограниченном её участке.Иногда бывают видны отдельные фолликулы с точечными налётами. При затяжном течении заболевания возможно образование абсцесса на язычной поверхности надгортанника, черпало-надгортанной складке или другом участке.

В ряде случаев заболевания диагностируется как острый инфильтративный ларингит.

Лечение

Лечение то же, что и при остром катаральном ларингите, однако антибактериальная терапия необходима более массивная. При значительном стенозе показана трахеостомия.

Больной должен соблюдать домашний режим, щадящую диету. Назначаются тепловые процедуры, щелочные ингаляции. Противовоспалительная терапия включает введение в организм сульфаниламидов, антибиотиков, обязательно десенсибилизирующее лечение.

1. травмы трахеи

Травмы трахеи встречаются значительно реже, чем повреждения гортани, что связано с её положением, эластичностью и лёгкой смещаемостью. По локализации повреждения делят на две группы:

• повреждения шейного отдела;

• повреждения грудного отдела.

Такое деление имеет чисто практическую цель, так как оториноларингологи занимаются лечением повреждений шейного отдела, а хирурги - грудного.

В зависимости от прободения стенки трахеи различают повреждения проникающие и непроникающие.

Клиническая картина

Одним из основных признаков травмы трахеи являются подкожная эмфизема шеи, причём наиболее обширная и быстро появляющаяся бывает при закрытых повреждениях. Следующим важным симптомом травмы трахеи является кровотечение. Оно может быть наружным и внутренним. Внутреннее кровотечение сопровождается постоянным кашлем, клокочущим дыханием и кровохарканьем. Затруднение дыхания при повреждении трахеи обычно выражено незначительно.

Лечение

Лечение при затруднении дыхания заключается в наложении трахеостомы. Её следует делать ниже раневого отверстия. Трахеостомию производят и при нарастании подкожной эмфиземы, так как в противном случае возможно проникновение воздуха в средостение. Если затруднения дыхания при резаной или колотой ране нет, то после остановки кровотечения рану трахеи и мягких тканей ушивают наглухо. При одновременном травмировании пищевода следует в него ввести зонд для питания, необходимо также исключить попадание пищи и слюны в трахею, так как возможно развитие пневмонии. Лекарственная терапия включает применение антибиотиков, сульфаниламидов, витаминов.

1. хондроперихондрит гортани

Возникновение заболевания связано с распространением воспаления в мягких тканях на хрящ. По течению различают острые и хронические процессы.

Клиническая картина

Симптомы в значительной мере связаны с локализацией заболевания. Обычно вокруг воспалённого участка хряща возникает твёрдая инфильтрация мягких тканей, периодически образуются наружные и внутренние гнойные свищи. При ларингоскопии определяются участки инфильтрации и отёка слизистой оболочки, суживающие просвет гортани. Течение заболевания, как правило, длительно, может продолжаться в течение нескольких месяцев, а иногда и лет.

Лечение

Лечение острого хондроперихондрита предусматривает введение больших доз антибиотиков и сульфаниламидов с целью ликвидации воспаления. Кроме того, назначают физиотерапию в зависимости от характера воспаления: УФ-облучение, УВЧ-, СВЧ-терапию, ионогальванизацию на гортань с кальция хлоридом, химотрипсином, йодидом калия, согревающие компрессы.

Лечение хондроперихондрита перстевидного хряща, возникшего после трахеостомии в связи с выстоянием его в трахеостому или давлением на хрящ трахеостомичекой трубки, необходимо начинать с перемещения трахеостомы на более низкие участки трахеи.

С целью повышения общей реактивности организма показаны дробные гемотрансфузии, аутогемотерапия, назначения биостимуляторов (алоэ, стекловидное тело). В случае образования гнойника показано хирургическое вмешательство с целью опорожнения абсцесса и удаления некротических тканей. Наличие свищей также являются показанием к операции с целью раскрытия свища и удаление некротических тканей.

1. хронический гиперпластический ларингит

Хронический гиперпластический ларингит характеризуется различной гиперплазией слизистой оболочки гортани, по распространённости различают ограниченную и диффузную формы заболевания.

Клиническая картина

Основной жалобой больных является хрипота или даже афония, что обусловливается обычно неравномерным утолщением голосовых складок и парезом голосовых мышц. При обострениях присоединяются симптомы катарального ларингита. Непрямая и прямая ларингоскопия позволяет обнаружить увеличение слизистой оболочки, как правило, симметрично с обеих сторон гортани и в межчерпаловидном пространстве. Однако такое разрастание ткани нередко может быть при злокачественной опухоли, поэтому диагностика хронического гиперпластического ларингита основывается не только на клинике заболевания, но и обязательно на данных гистологического или цитологического исследования.

Лечение

Лечение предусматривает в первую очередь устранение всех вредных факторов и обязательное соблюдение щадящего голосового режима. В периоды обострений проводится лечение, как при остром катаральном ларингите. При значительной гиперплазии слизистой оболочки производят туширование через день 1-2% раствором нитрата серебра в течение 2 недель. Кроме того, эффект оказывает криовоздействие на участки гиперплазии слизистой оболочки гортани.

1. хронический катаральный ларингит

Хронический катаральный ларингит в большинстве случаев является следствием острого воспаления слизистой оболочки гортани. У лиц профессия которых связана с нагрузкой на голосовой аппарат (певцы, чтецы, лекторы), основную этиологическую роль в данной патологии играет длительное перенапряжение голосового аппарата.

Ларингоскопически определяется застойная гиперемия слизистой оболочки гортани, более выраженная в области обеих голосовых складок; нередко на таком фоне видны расширенные кровеносные сосуды.

Лечение

Лечение сводится к устранению этиологического фактора, соблюдению больным голосового режима, применению местной терапии в виде введения в гортань раствора антибиотиков с суспензией гидрокортизона (5 мл изотонического раствора натрия хлорида, 150 000 ЕД пенициллина, 150 000 ЕД стрептомицина, 30 мг гидрокортизона в суспензии). Этот состав вливают в гортань по 1,5-2 мл 1 раз в день. Этот состав вливают в гортань по 1,5-2 мл таким же составом, только изотонический раствор натрия хлорида и антибиотики берут в двойном количестве; длительность каждой ингаляции составляет 3 мин. Курс лечения 10 сеансов.

Большая роль в борьбе с хроническим катаральным ларингитом должна быть отведена климатотерапии, так как благоприятные климатические условия способствуют устранению катарального процесса.

1. хронический стеноз

Хронический стеноз возникает в результате стойких морфологических изменений в гортани или соседних с ней областях. Развивается обычно медленно и постепенно.

Причины хронического стеноза гортани разнообразны, наиболее частыми являются:

• хондроперихондрит травматический, инфекционный, лучевой;

• нарушение подвижности перстнечерпаловидных суставов;

• нарушение подвижности нижнегортанных нервов в результате токсического неврита, после трумэктомии, сдавления опухолью;

• опухоль, туберкулёз, сифилис, склерома.

При хроническом стенозе гортани в результате длительной гипоксии у больных нередко развиваются бронхиты, эмфизема, у детей - бронхопневмонии. Со стороны сердца наблюдаются расширение границ и гипертрофия мышцы. Более или менее длительное ношение трахеотомической трубки вызывает в ряде случаев по краю трахеостомы или в трахее на уровне нижнего конца трахеотомической трубки пролежни, грануляции или рубцы, которые суживают просвет трахеи и поэтому представляют большую опасность.

Лечение

Лечение хронического рубцового стеноза бывает нередко исключительно трудным и далеко не во всех случаях в короткий промежуток времени удаётся добиться восстановления просвета гортани. Для этой цели рекомендуется систематическое расширение суженной гортани специальными дилататорами. Наиболее надёжные результаты дают ларингостомия и длительная (в течение ряда месяцев) дилатация при помощи Т-образных резиновых трубок.

Лекция №3

Тема: Болезни носа и придаточных пазух

аллергические заболевания (аллергические синусопатии)

болезни наружного носа

болезни носа и придаточных пазух

болезни полости носа

вазомоторный ринит

воспалительные заболевания

врождённые аномалии (уродства)

гематома, абсцесс носовой перегородки

грибковые поражения носа и придаточных пазух

нарушение обоняния

носовое кровотечение

озена или зловонный насморк

острое воспаление верхнечелюстной пазухи

острое воспаление клеток решётчатого лабиринта

острое воспаление лобной пазухи

острое и хроническое воспаление клиновидной пазухи

острый насморк при инфекционных заболеваниях у детей

острый насморк

подготовка больных к операции в полости носа

подготовка больных к операции на придаточных пазухах носа и уход в послеоперационном периоде

риногенные осложнения

травмы носа

травмы придаточных пазух носа

хронический насморк

хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи

хроническое воспаление клеток решётчатого лабиринта

хроническое воспаление лобной пазухи

1. аллергические заболевания (аллергические синусопатии)

Обычно аллергическая синусопатия сопутствует аллергическому риниту и сопровождается рядом других этиологически связанных заболеваний (крапивница, бронхиальная астма, экзема). При аллергическом синусите возможно вторичное инфицирование слизистой оболочки, в таком случае заболевание приобретает признаки гнойного поражения пазухи.

Заболевание характеризуется приступообразным течением. Такой приступ может возникнуть внезапно. Он сопровождается беспрестанным чиханьем, зудом в носу, резким затруднением носового дыхания и появлением обильных жидких водянистых выделений. В конце приступа больной отмечает тяжесть в голове и шум в ушах.

Длительное течение аллергической риносинусопатии нередко приводит к полипозному перерождению слизистой оболочки. При риноскопии в таких случаях можно видеть различной величины полипы, исходящие из среднего носового хода, из-под средней носовой раковины.

На рентгенограмме придаточных пазух носа больного аллергической синусопатией определяется умеренное гомогенное понижение прозрачности верхнечелюстной пазухи и клеток решётчатого лабиринта (чаще с одной стороны). В отличие от гнойного синусита повторная рентгенография пазух, произведённая через день, может дать диаметрально противоположный результат, то есть та пазуха которая была непрозрачной, стала прозрачной, а процесс как бы переместился на другую сторону.

Диагностика

Окончательный диагноз должен быть поставлен путём использования специальных лабораторных исследований, таких, как скарификационные и внутрикожные пробы с аллергенами, определение количества эозинофилов в крови, отделяемом из носа и в содержимом верхнечелюстных пазух.

Лечение

Лечение аллергической риносинусопатии предусматривает, во-первых, устранение факторов, вызывающих обострения заболевания (корм для рыбок аквариумов, мелких домашних животных, пищевых продуктов, лекарственных препаратов), во-вторых, применение десенсибилизирующих средств. Десенсибилизация может быть специфической когда лечение проводится малыми дозами аллергена, обнаруженного при пробах на переносимость, или неспецифической. В этом случае целесообразно назначение антигистаминных препаратов, таких, как диазолин 0,05-0,2 г 1-2 раза в день, перновин 0,025 г 3 раза в день, детям из расчёта 0,5 мг/кг на приём. Некоторым больным с успехом назначают в пазухи суспензии гидрокортизона 25 мг препарата, разведённого в 4 мл изотонического раствора натрия хлорида. Хирургические вмешательства на пазухах должны быть чётко обоснованы.

1. болезни наружного носа

Ожог носа

Обычно является частью общего ожога лица. Причины таких ожогов весьма разнообразны, в частности солнечные лучи, кислота, горячая вода.

Клиническая картина

Симптомы характеризуются появлением гиперемии кожи, болезненностью, припухлостью. Через 4-5 дней боль исчезает, кожа приобретает тёмную окраску. В последующие дни наблюдается шелушение рогового слоя.

Диагностика

Диагноз ставят на основании анамнеза и осмотра. Ожоги носа редко превышают I степень.

Лечение

Лечение включает общие меры борьбы с ожогами. Местно применяют противомикробные мази с добавлением гормона, ожоговую поверхность смазывают 10% синтомициновой мазью или оксикортом.

Отморожение носа

Отморожение носа возникает довольно часто.

Клиническая картина

Симптомы зависят главным образом от длительности воздействия холодового фактора и его интенсивности. В лёгких случаях кожа кончика носа становится синюшно-красной. В тёплом помещении появляются зуд, ощущение пощипывания. В тяжёлых случаях на отмороженной поверхности образуются пузыри, некроз и даже трофические язвы.

Диагностика

Диагноз с учётом анамнеза и данных осмотра обычно не представляют трудностей.

Лечение

Лечение в лёгких случаях заключается в применении тепловых процедур в виде компрессов и смазывании отмороженной поверхности оксикортом. В тяжёлых случаях больной должен быть госпитализирован; в стационаре проводят общее и местное противовоспалительное лечение.

Рожа

Рожа - разлитое инфекционное (в основном стрептококковое) воспаление кожи, часто сопровождается выраженной общей реакцией организма.

Клиническая картина

Изолированно в области носа встречается редко, обычно вторично, вследствие перехода воспаления с кожи лица. Рожа начинается значительным повышением температуры тела (38-40°С), могут быть озноб, головная боль, резкое ухудшение самочувствия. Увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Кожа в области воспаления резко гиперемирована, значительно инфильтрирована, местами покрыта эпидермальными пузырьками, болезненна при пальпации. Воспаление может переходить с кожи преддверия носа на слизистую оболочку полости носа. Распространению рожистого воспаления способствуют расчёсы, трещины, а также гнойные заболевания носа и придаточных пазух.

Распознование обычно не вызывает затруднений.

Лечение

Лечение проводится в стационаре. Назначаются антибиотики (синтомицин, левомицетин, пенициллин) довольно быстро снимающие общую воспалительную реакцию, облучение кварцем (эритемная доза), мазевые антисептические повязки.

Экзема

Экзема входа в нос относится к аллергическим заболеваниям, может быть связана с нарушением обменных процессов.

Клиническая картина

Встречается редко. При остром течении обычные кожные признаки: хорошо выраженная краснота, припухлость, поверхностное слущивание эпидермиса, местами пузырьки, корки во входе в нос, трещины кожи. Процесс иногда распространяется (особенно у детей) на кожу в области лица, уха, головы. Общее состояние обычно остаётся удовлетворительным. Экзема может способствовать развитию фурункулов, сикоза, рожи и других заболеваний.

Лечение

Лечение заключается в устранении гнойных заболеваний полости носа, придаточных пазух и других очагов хронической инфекции в организме (хронический тонзиллит, кариес зубов), проведение лечения общих заболеваний и противоаллергической терапии антигистаминными препаратами. Показана общеукрепляющая терапия препаратами железа, мышьяка, витаминами А и С, рыбьим жиром, облучение кварцем. Местно кожу очищают с помощью растительного или минерального масла (оливкового, персикового) и накладывают антибиотикостероидные мази (оксикорт). Трещины кожи тушируют 2-5% раствором нитрата серебра, применяются также ртутные мази. После исчезновения местных поверхностных признаков заболевания лечение мазями следует продолжить до полной нормализации кожи.

Сикоз

Сикоз (фолликулит) входа в нос встречается относительно часто, представляет собой в области преддверия носа и прилежащих участков верхней губы. Этиологическим фактором обычно является золотистый стафилококк, инфекция часто вносится пальцами при удалении корок из преддверия носа, особенно корочек гнойников; развитию инфекции способствуют гнойные заболевания полости носа и придаточных пазух.

Клиническая картина

При осмотре видны небольшие красного цвета узелки с пустулкой, пронизанной волосом на вершине. Течение заболевания хроническое, с обострениями; больного беспокоят зуд, жжение, боль, напряжение кожи входа в нос: здесь часто накапливаются крупные корки, которые затрудняют дыхание.

Диагностика

Диагноз нетруден: лишь при комбинации сикоза с экземой их трудно различить.

Лечение

Лечение обычно амбулаторное. Поражённую сикозом кожу обрабатывают борным или салициловым спиртом, затем пинцетом удаляют все поражённые волоски, после чего накладывают синтомициновую мазь, можно оксикортовую, гидрокортизоновую. Между этими процедурами применяю УВЧ-терапию. В более тяжёлых случаях или затяжных случаях течения болезни проводят рентгеновское облучение в эпиляционной дозе.

Фурункул входа в нос

Фурункул входа в нос - острое воспаление волосяной сумки или сальной железы, нередко протекает с общим фурункулёзом. В этиологии фурункула носа основное значение имеют травма, местное снижение устойчивости кожи и всего организма к стафило- и стрептококковой инфекции.

Клиническая картина

Возникновению фурункула носа способствуют некоторые общие заболевания (сахарный диабет, нарушение обмена веществ, гиповитаминоз, туберкулёз, а также переохлождение организма). Если два или больше фурункулов сливаются и образуется карбункул, то местная и общая воспалительные реакции резко возрастают.

В патогенезе фурункула важно иметь в виду возможность образования септических тромбов в мелких венах в воспалительном инфильтрате, окружающем волосяную сумку или сальную железу. По венозным путям инфекция может распространяться в область пещеристого синуса и других сосудов черепа с последующим развитием тяжёлого внутричерепного осложнения или сепсиса.

В клинической картине постоянными симптомами являются резкая боль в области воспалительного очага, ограниченный, покрытый гиперемированной кожей конусовидный инфильтрат, на верхушке которого обычно через 3-4 дня появляется желтовато-белого цвета головка-гнойник. В течении 4-5 последующих дней происходит созревание гнойника и разрешение фурункула либо отсутствует, либо незначительна. Неблагоприятное местное течение фурункула, развитие карбункула, как правило, сопровождается субфебрильной или фебрильной температурой, ускорением СОЭ, лейкоцитозом, увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов.

Лечение

Лечение заключается в назначении антибактериальных препаратов (эритромицин, тетрациклин, сульфаниламиды), поливитаминов, местно - кварца и УВЧ; кожу вокруг фурункула обрабатывают борным спиртом. Выдавливание фурункула абсолютно недопустимо из-за возможного развития внутричерепных осложнений и сепсиса. До периода созревания фурункула местно применяется ихтиоловая или бальзамическая мазь. В зависимости от расположения фурункула стерильный кусочек ваты или марлевой салфетки с мазью может быть введён не туго. но достаточно плотно (чтобы не выпал) в преддверие носа или укреплён с помощью пращевидной повязки или наклейки. Иная терапевтическая тактика в том случае, когда вокруг фурункула возникает зона инфильтрации мягких тканей. Последняя может распространиться на другие участки лица. У больного наступает ухудшение общего состояния, в крови увеличивается количество лейкоцитов, возрастает СОЭ. Учитывается возможность появлений тяжёлых осложнений, таких, как риногенный сепсис, тромбоз кавернозного синуса, дальнейшее лечение больного необходимо проводить только в стационаре.

Обыкновенные угри

Обыкновенные угри чаще возникают в области нижней трети носа, возникают в результате закупорки выводных отверстий и относительной гиперсекреции сальных желез.

Лечение

Лечение осуществляется удалением, облучением кварцем, часто хороший результат даёт загар.

Розовые угри и ринофима

Розовые угри является следствием периодически возникающей или постоянной гиперемии кожи носа в связи с расширением подкожных и кожных сосудов, что обусловлено местным нарушением вегетативной иннервации. Локализуются обычно в области нижней половины наружного носа, но могут распространятся на щёки и лоб. Течение хроническое, проявляется образованием узелков ярко-красного цвета и расширением сосудов. При длительном течении могут образовываться телеангиэктазии, происходит разрастание (гипертрофия) всех слоёв кожи, сальных желез, кровеносных и лимфатических сосудов в виде равномерного или узловатого мягкого инфильтрата. Утолщение становится округлым (шишковидный нос - ринофима), может достигать больших размеров (в диаметре 5-6 см), поверхность его бугристая, часто имеются три бугра - кпереди и по бокам, цвет сине-багровый или бледно-розовый. Ринофима сильно обезображивает лицо. Встречается редко, бывает преимущественно у мужчин пожилого возраста. Обычно возникновение её связано с употреблением алкоголя, частыми переохлождениями носа.

1. болезни носа и придаточных пазух

Наружный нос. Различают наружный нос и полость носа с придаточными или околоносовыми пазухами. Скелет наружного носа формируется костями и хрящами. Костная часть представлена двумя носовыми костями, лобными отростками верхних челюстей. Свободные передние края этих костей участвуют в образовании грушевидного отверстия. Хрящевая основа представлена треугольными, крыльными парными и добавочными хрящами. Треугольные хрящи сращены с переднем краем носовых костей и лобных отростков верхних челюстей. Наружный нос покрыт кожей, богатой сальными и потовыми железами. Верхний узкий участок носа называется корнем. Спинка носа заканчивается кончиком - мягким, подвижным, образованным кожей и подкожной клетчаткой. Боковые подвижные, несколько выпуклые участки носа (крылья) вместе с перегородкой полости носа формируют вход в полость носа или ноздри. Кожа в этом месте на протяжении 4-5 мм, выстилающая стенки преддверия, имеет волосы и сальные железы.

Кровоснабжение наружного носа осуществляется через ветви глазничной артерии.

Отток крови происходит через переднюю лицевую и угловую вены в верхнюю глазничную, последняя сообщается с пещеристым синусом.

Лимфатические сосуды наружного носа образуют глубокую и поверхностную сети, анастомозируют с лимфатическими сосудами лица, впадают в околоушные и подчелюстные лимфатические узлы.

Иннервация наружного носа осуществляется за счёт ветвей V и VII пар черепных нервов.

Полость носа. Полость носа располагается посередине, в верхнем отделе лицевого черепа. В её состав входят собственно полость носа и придаточные пазухи, лежащие кверху, кнаружи и кзади от неё: лобные решётчатые лабиринты, верхнечелюстные и клиновидные.Носовая полость разделена носовой перегородкой на правую и левую половины, в каждой из которых открываются околоносовые пазухи и клетки решётчатого лабиринта. Полость носа открывается впереди грушевидным синусом, сзади хоанами и имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, внутреннюю и наружную.

В области среднего носового хода находится серповидная щель. В эту щель открываются каналы лобной, верхнечелюстной пазухи, а также передние и средние клетки решётчатого лабиринта. В области верхнего носового хода открываются задние клетки решётчатого лабиринта и несколько выше имеется сообщение с клиновидной пазухой.

Слизистая оболочка полости носа покрывает все её стенки и продолжается в придаточные пазухи, глотку и среднее ухо. Носовую полость можно разделить на три области: переднюю в преддверии носа, дыхательную и обонятельную.

Дыхательная область занимает пространство от дна полости носа кверху до уровня нижнего края средней раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядными цилиндрическим мерцательным эпителием. В слизистой оболочке имеется обилие бокаловидных клеток,. выделяющих слизь, и серозных желез, продуцирующих серозной или серозно-слизистый секрет.

Обонятельная область расположена в верхних отделах полости носа, от нижнего края средней раковины кверху до свода. В этой области слизистую оболочку покрывает обонятельный эпителий. Среди обонятельного эпителия встречается островками мерцательный эпителий, выполняющий здесь очистительную функцию.

Кровоснабжение носовой полости обеспечивается ветвями сонных артерий. Отток крови из полости носа осуществляется по передней лицевой и глазничной венам.

Секреторная иннервация носовой полости представлена симпатической нервной системой. Волокна симпатического нерва проникают из крылонёбного узла. Через них осуществляется связь с симпатическими нервами органов грудной, брюшной полостей, эндокринной системы.

Придаточные пазухи носа располагаются вокруг полости носа и сообщаются с ней. Имеются четыре пары воздухоносных пазух: верхнечелюстные, клетки решётчатого лабиринта, лобные и клиновидные.

Верхнечелюстные пазухи расположены в теле верхней челюсти, они самые крупные. На передней или лицевой стенке пазухи снаружи имеется углубление - собачья ямка. Медиальная стенка верхнечелюстной пазухи или латеральная стенка полости носа на уровне средней носовой раковины имеет 2-3 отверстия, через которые пазуха сообщается с полостью носа.

Решётчатые пазухи (решётчатый лабиринт) представлены воздухоносными клетками решётчатой кости, которая расположена между лобной и клиновидной пазухами. Различают передние, средние и задние клетки решётчатого лабиринта. У здорового человека в них находится воздух.

Лобные пазухи находятся в чешуе лобной кости, каждая имеет четыре стенки: переднюю (лицевую), заднюю, граничащую с черепной ямкой, нижнюю, которая в большинстве случаев является верхней стенкой глазницы и на небольшом протяжении граничит с клетками решётчатой кости и носовой полостью, и внутреннюю.

Клиновидные пазухи располагаются в теле клиновидной кости. Межпазушная перегородка продолжается кпереди к перегородке носа. У новорождённого имеются только две пазухи - верхнечелюстная и решётчатый лабиринт.

Дыхательная функция носа является частью функции дыхательного аппарата человека. Во время вдоха, обусловленного отрицательным давлением в грудной полости, воздух устремляется в обе половины носа преимущественно через дыхательную область. При этом основной воздушный поток направляется дугообразно вверх, затем вниз вдоль верхней и средней раковин и кзади к хоанам. Давление струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в возбуждении рефлекса вдоха.

Защитная функция носа представлена механизмами, с помощью которых воздух согревается, увлажняется и очищается во время его прохождения по носовым путям.

Обонятельная функция у человека обеспечивается обонятельной зоной слизистой оболочки, в которой находятся нейроэпителиальные веретенообразные обонятельные клетки, представляющее собой хеморецепторы. Нарушение обоняния может быть обусловлено также и поражением нервных рецепторных клеток при хорошем носовом дыхании.

Резонаторная функция носа имеет значение в окраске и тембре голоса. При возникновении каких-либо изменений в полости носа или носоглотке возникает так называемая закрытая гнусавость.

В разделе рассматривается:

1. болезни носа:

   • врождённые аномалии (уродства);

   • болезни наружного носа;

   • болезни полости носа;

   • травмы носа;

   • травмы придаточных пазух носа;

   • носовое кровотечение;

   • гематома, абсцесс носовой перегородки;

   • нарушение обоняния;

   • вазомоторный ринит;

   • острый насморк;

   • острый насморк при инфекционных заболеваниях у детей;

   • хронический насморк;

   • озена или зловонный насморк;

   • подготовка больных к операциям в полости носа.

2. болезни придаточных пазух:

   • аллергические заболевания (аллергические синусопатии);

   • воспалительные заболевания;

   • острое воспаление верхнечелюстной пазухи;

   • хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи;

   • острое воспаление лобной пазухи;

   • хроническое воспаление лобной пазухи;

   • острое воспаление клеток решётчатого лабиринта;

   • хроническое воспаление клеток решётчатого лабиринта;

   • острое и хроническое воспаление клиновидной пазухи;

   • риногенные осложнения;

   • грибковые поражения носа и придаточных пазух;

   • подготовка больных к операциям на придаточных пазухах носа и уход в послеоперационный период.

1. болезни полости носа

Деформации носовой перегородки

Деформации носовой перегородки обусловлены чаще всего травмами. Физиологическое искривление наступает при несоответствии в росте носовой перегородки и костной рамки, в которой она находится.

Различают три вида деформации перегородки носа: искривление, гребень и шип. Нередко встречаются их сочетания.

Клиническая картина

Основной жалобой больного при деформациях перегородки носа является нарушение носового дыхания, однако в ряде случаев отмечаются головная боль, выделения из носа, периодические боли в ухе, сухость в горле.

Лечение

Лечение хирургическое. Показаниями к операции являются затруднение носового дыхания через одну или обе половины носа. Производят подслизистую резекцию искривлённой части перегородки.

Синехии и атрезии

Среди сращений в носовой полости различают синехии - тонкие соединительнотканные перемычки между перегородкой и латеральной стенкой носа и атрезии - широкие сращения между латеральной и медиальной стенками носа, закрывающие в различной степени просвет носовых ходов.

Клиническая картина

Врождённые атрезии могут быть соединительнотканными, хрящевыми и костными. Синехии и атрезии могут возникать при наличии различных по этиологии изъязвлений слизистой оболочки носа, склероме, волчанке, дифтерии, оспе, тифе, а также случайных операционных травмах слизистой оболочки после прижигания едкими веществами или гальванокаутером.

Диагностика

Диагноз устанавливают с помощью передней и задней риноскопии и ощупыванием зондом.

Лечение

Лечение хирургическое. Сращение в полости носа и области хоан рассекают или по возможности иссекают.

Инородные тела

Инородные тела слизистой носа чаще встречаются у детей. Дети заталкивают себе в нос различные мелкие предметы: пуговицы, шарики, свёрнутые кусочки бумаги, ягодные косточки, семечки. Инородные тела могут попадать в нос и через хоаны, например при рвоте.Иногда инородное тело носа покрывается постепенно увеличивается слоем известковых и фосфорных солей кальция, образуя ринолит. Обычно инородные тела локализуются в нижнем и общем носовых ходах. Рентгенография носа в прямой и профильной проекциях может выявить контрастное инородное тело.

Лечение

Лечение состоит в удалении инородного тела, которое в ряде случаев можно легко осуществлять при высмаркивании соответствующей половины носа. Однако чаще инородные тела плотно зажаты в носовых ходах и их необходимо удалять инструментами под местной аппликационной анестезией 5% раствором кокаина.

1. вазомоторный ринит

Различают две формы вазомоторного ринита: аллергическую и нейровегетативную.

В этиологии аллергической формы существенную роль играет аллерген - вещество, к которому имеется повышенная чувствительность (сенсибилизация) организма. Попадание такого вещества на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и всасывание его немедленно вызывает приступ вазомоторного ринита.

Выделяют сезонный и постоянный типы аллергической формы ринита. Сезонное заболевание носа обычно связано с пыльцой цветущих трав, деревьев, поэтому оно часто называется также сенным насморком, или сенной лихорадкой. Сезонная аллергическая форма вазомоторного ринита повторяется у больного ежегодно в одно и то же время, в период цветения какого-то одного, а иногда и несколько растений.

Постоянная форма аллергического ринита обычно обусловлена различными веществами (аллергенами), с которыми человек часто контактирует, например домашняя пыль, шерсть животных, перо спальных подушек, бумажная пыль, те или иные пищевые продукты, различная микрофлора (чаще стрептококки и стафилококки). Сенсибилизация нередко возникает одновременно к нескольким аллергенам (поллиноз), что создаёт дополнительные трудности в диагностике и лечении заболевания.

Нейровегетативная форма вазомоторного ринита имеет в своей основе нарушение нервных механизмов, обусловливающих нормальную физиологию носа, в результате чего обычные раздражители вызывают гиперергические реакции слизистой оболочки носа.

Основным симптомом обеих форм вазомоторного ринита является пароксизмальное чиханье, которое сопровождается носовой гидрореей и затруднением носового дыхания. Эта триада симптомов в той или иной мере выражена всегда. Эта триада симптомов в той или иной мере выражена всегда. Эта триада симптомов в той или иной мере выражена всегда. Риноскопическими признаками вазомоторного ринита являются отёчность и бледность слизистой оболочки, сизые (синюшные) или белые пятна на ней.

Для аллергической формы заболевания характерны увеличение количества эозинофилов в крови (больше 5-6 в поле зрения) и появление их в носовой слизи, хотя выраженность этих признаков вериабельна.

Лечение

Лечение в соответствии с данными аллергического обследования состоит в исключении из обихода больного шерстяных ковров, домашних животных, бумажной пыли, тех или иных продуктов питания. Необходима также элиминация гнойного очага или микробной аллергии. Лечение, как правило, комплексное, оно состоит из специфической и неспецифической гипосенсибилизации, местных методов лечения, включая хирургические, и методов воздействия на нервную систему.

Специфическая гипосенсибилизация проводится в условиях аллергологической лаборатории или кабинета, поскольку при введении аллергена возможны тяжёлые аллергические реакции. Найденный аллерген приготовляют в больших разведениях и микродозами, постепенно увеличивая их, вводят больному подкожно или эндоназально на слизистую оболочку носа регулярно в течении нескольких недель. Такое введение аллергена позволяет организму выработать к нему защитные блокирующие антитела.

Методы неспецифической десенсибилизации используют как при аллергической, так и при вазомоторной форме ринита, они включают применение антигистаминных препаратов (димедрол, дипразин, диазолин, пипольфен), гормональных средств (гидрокортизон, преднизолон).

Целесообразно также назначать препараты кальция, серы, витамины. При этом, однако, нужно учитывать, что практически любой предмет может стать аллергеном, особенно при длительном его применении. При обеих формах вазомоторного ринита применяют местные методы лечения, включающие эндоназальные новокаиновые блокады, внутрислизистые введения кортикостероидов, прижигание рефлексогенных зон слизистой оболочки носа крепкими кислотами, нитратом серебра, внутриносовую физиотерапию, склерозирующую терапию, введение в нос некоторых препаратов. Местное применение сосудосуживающих капель в нос при вазомоторном рините оказывает отрицательное влияние на течение заболевания.

Хорошим лечебным эффектом обладает эндоназальный фонофорез гидрокортизона, который проводится с помощью ультразвукового генератора, например аппарата ЛУЧ-2.

1. воспалительные заболевания

Острые и хронические воспалительные процессы придаточных пазух носа встречаются часто, среди стационарных ЛОР-больных они отмечаются в 25-30% случаев.

Наиболее часто воспаление возникает в верхнечелюстной пазухе (гайморит). На втором месте по частоте заболевания стоит воспаление клеток решётчатого лабиринта (этмоидит), затем лобной пазухи (фронтит) и клиниковидной пазухи (сфеноидит). Воспаление может распространяться не на одну, а на несколько пазух - возникает полисинусит. Наиболее часто встречается сочетание гайморита и этмоидита. В ряде случаев возникает воспаление всех придаточных пазух носа (пансинусит) или пазух, расположенных на одной правой или левой стороне (гемисинусит).

Причинами острого воспаления пазух являются острое респираторное заболевание, грипп, переохлаждение, простуда, общие острые микробные инфекции, травмы. Острый насморк обычно сопровождается и острым воспалением в придаточных пазухах.

Хронические синуситы возникают в результате затяжного течения или частого повторения острого процесса под влиянием различных общих и местных неблагоприятных факторов, таких, как понижение реактивности и общее ослабление организма, нарушение оттока (дренажа) из пазух при гипертрофии или полипозе слизистой оболочки в области соустий с носом, искривление носовой перегородки, а также заболевание зубов.

Гнойные формы заболевания чаще всего вызываются стрепто- и стафилококками, иногда пневмококками, псевдодифтерийной палочкой и другой микрофлорой. Обычно в здоровых пазухах микробы не обнаруживаются.

1. врождённые аномалии (уродства)

Врождённые аномалии наружного носа, обусловленные нарушением эмбрионального развития, встречаются относительно редко в виде полного отсутствия или недостаточного развития носа, избыточного роста его частей, неправильного расположения и развития всего носа или его отделов.

Клиническая картина

Описаны такие врождённые уродства, как двойной нос, его расщепление, формирование носа в виде одного или двух хоботов, отсутствие одной или обеих половин наружного носа, свищи и кисты носа, пороки развития носовых раковин, атрезия хоан. Уродства носа нередко сочетаются с пороками развития других органов и частей тела, например с незаращением твёрдого или мягкого нёба, верхней губы, с недоразвитием мозга, конечностей.

Лечение

Лечение уродств носа только хирургическое. Обычно предпочитается ранее оперативное вмешательство на первом году жизни. В случаях, угрожающих жизни, необходимо оперировать и новорождённого.

1. гематома, абсцесс носовой перегородки

Причиной гематомы носовой перегородки, как правило, является травма носа, при которой происходит кровоизлияние между хрящевой или костной пластинкой перегородки, с одной стороны, и надхрящницей (надкостницей) - с другой. Редко возможно образование гематомы при инфекционных и особенно при вирусных заболеваниях.

Клиническая картина

В дальнейшем обычно гематома нагнаивается и переходит в абсцесс носовой перегородки. Болевые ощущения при гематоме и абсцессе отсутствуют или они невелики, что объясняет часто позднее обращение таких больных к врачу. Опасность абсцесса перегородки носа состоит в том, что, распространяясь кверху, абсцесс может дойти до крыши носа и вызвать внутричерепное осложнение. У детей абсцесс носовой перегородки развивается очень быстро и нередко заканчивается деформацией наружного носа, что является результатом расплавления четырёхугольного хряща. Реже это состояние приводит к развитию сепсиса.

Диагностика

Диагноз основывается на данных анамнеза заболевания и риноскопической картины. Ощупывание зондом и пункция определяют окончательный диагноз.

Лечение

Лечение при наличии свежей гематомы (давность 1-2 суток) может ограничиться отсасыванием крови при пункциях и передней тампонадой соответствующей стороны носа. Абсцесс перегородки носа необходимо немедленно и достаточно широко вскрыть.

1. грибковые поражения носа и придаточных пазух

Грибковые поражения носа и придаточных пазух относятся к числу редких заболеваний, причём более редко встречается изолированный процесс в носу. Основным возбудителем этих процессов являются грибы рода Aspergillus, однако из других видов следует отметить Penicillium и Candida.

В этиологии микозов основная роль принадлежит введению антибиотиков в организм больного при различных воспалительных процессах.

В патогенезе заболевания основное место отводится травме. В этом случае нарушается защитная функция слизистой оболочки, а серозный секрет служит питательной средой для роста и развития грибов. Большая роль в патогенезе принадлежит также различным истощающим организм заболеваниям аллергической природы.

Из всех придаточных пазух наиболее часто поражается верхнечелюстная. В ряде случаев наблюдается заболевание нескольких пазух.

Клиническая картина

Клиника грибковых синуситов довольно разнообразна и содержит очень мало специфических симптомов. Однако можно выделить среди них такие, как приступообразные выделения, характерного цвета и запаха, головная боль, ощущение тяжести и давления в поражённой пазухе и наконец зуд в носу. Более редко больного беспокоят чиханье и жидкие выделения из носа.

При локализации грибов в придаточных пазухах может возникнуть припухлость мягких тканей лица, свищи. Так, при поражении верхнечелюстной пазухи свищ появляется в области нижнего века при заболевании лобной пазухи - в области верхнего века, у внутреннего края орбиты.

Риноскопическая картина грибкового поражения слизистой оболочки носа редко отличается от обычного воспаления. Отделяемое из носа при грибковом поражении, как указано выше, имеет различный цвет и консистенцию. Это зависит от возбудителя. По данным Л. Б. Дайник и В. Я. Кунельской (1979), грибковое воспаление придаточных пазух может протекать в виде двух форм. Первая форма - поверхностное поражение слизистой оболочки. Вторая - более глубокое поражение с распространением процесса на надкостницу и кость.

Течение микотического поражения носа и придаточных пазух обычно длительное с периодическими обострениями.

Диагностика

Диагноз основывается на данных клинико-лабораторных исследований. Грибковое поражение носа и придаточных пазух следует отличать от туберкулёза.

Лечение

Лечение включает ряд общих и местных мероприятий. При местном лечении микозов полости носа предпочтение следует отдать мазевым аппликациям, для чего слизистая оболочка предварительно механически освобождается от корок и других выделений. Стеклянной палочкой на слизистую оболочку сангивинариновую, либо лютенуриновую мази. Их иногда следует вводить в комбинации с мазями - гидрокартизоновая, локакортен. При возникновении экскориаций кожи входа в нос и кожи верхней губы следует обрабатывать эти уастки жидкостью Кастеллани, растворами генцианового фиолетового, хинозола. Возможность появления штаммов грибов, резистентных к различным препаратам, предусматривает чередование лекарственных средств. По выздоровлении больного с целью предупреждения рецидивов назначают вливание в нос капель водного 0,1% раствора хинозола.

При микотическом поражении придаточных пазух носа так же как и при заболевании носа внутрь назначают нистатин и леворин в дозе 2-4 млн ЕД в сутки в течении месяца. Однако дозу нистатина можно увеличить до 5-8 млн. ЕД в сутки, что связано с плохим всасыванием препарата в кишечнике. В плане общего лечения можно использовать сульфаниламидные препараты. Йодотерапия при грибковых синуситах не проводится. Больным назначают витамины группы В и С. При глубоких поражениях придаточных пазух носа производится хирургическое вмешательство, такое же как при обычном воспалительном процессе. В послеоперационном периоде пазухи промывают растворами натриевой соли нистатина, раствором натриевой соли леворина (1:1000). При неглубоких поражениях слизистой оболочки пазух лечение начинают пункциями с последующим промыванием выше перечисленными растворами. Лечение проводится курсами с перерывами в 2 недели. Клиническое выздоровление определяется отсутствием симптомов грибкового поражения носа и придаточных пазух в течении года.

1. нарушение обоняния

Ухудшение обоняния (гипосмия) или полное его отсутствие (аносмия) может быть распираторным и эссенциальным, врождённым и приобретённым. Редко встречаются повышение обоняния (гиперсмия) и извращение его (какосмия).

Клиническая картина

Респираторное нарушение обоняния обусловлено патологическими процессами в полости носа, при которых доступ вдыхаемого воздуха, содержащего пахучие вещества, в обонятельную щель или затруднён (при этом наступает гипосмия), или полностью прекращён, что вызывает аносми. У детей и взрослых респираторная гипо- и аносмия наступает обычно в связи с набуханием слизистой оболочки носовых раковин, атрезией хоан, врождённой аномалией носа, инородными телами носа, искривлением носовой перегородки, травматическими или иной природы сращениями (синехиями) в носовой полости, полипозом, опухолями носа. Эссенциальная аносмия возникает при поражении обонятельного рецептора или обонятельного нерва, инфекционных заболеваниях, таких, как вирусные (грипп), детские инфекции. Необратимое поражение обонятельной чувствительности вызывает травма ольфакторной зоны полости носа или повреждение проводящих путей. Аносмия может сопровождать объёмный процесс в передней черепной ямке.

Диагностика

Диагноз основывается на исследовании пахучими веществами без дозирования и более точно с помощью ольфактометра. Оценивают риноскопическую картину, при этом тщательно исследуют обонятельную область, её конфигурацию и ширину.

Лечение

Лечение распираторной формы нарушения обоняния, как правило, хирургическое. Оно имеет своей целью восстановление носового дыхания и обеспечение свободного прохождения воздуха через обонятельную щель в обонятельную зону носа. Чаще всего такими операциями являются полипотомия носа, подслизистая резекция носовой перегородки, частичная конхотомия. Лечение эссенциальной формы нарушения обоняния должно быть направлено на борьбу с причинным фактором, например атрофией слизистой оболочки носа, и на повышение остроты обоняния с помощью назначения препаратов типа биологических стимуляторов: алоэ, стекловидное тело, комплекс витаминов (группы В и С), а также препаратов стрихнина или мышьяка.

1. носовое кровотечение

Носовое кровотечение является симптомом местного поражения носа или общего заболевания, поэтому причины носовых кровотечений делят на местные и общие. Такому делению обычно соответствуют и принципы лечения. Наиболее часто кровоточащим участком является передненижний отдел перегородки (киссельбахово место). Кровотечения из этого участка в большинстве случаев не обильные, обычно не угрожают жизни больного. Местом кровотечения могут быть и другие участки носовой перегородки, верхние и задние отделы боковых стенок носа, откуда чаще бывают тяжёлые кровотечения.

Наиболее частой местной причиной кровотечения из носа является травма, которая может быть лёгкой и вызывать незначительное кровотечение и тяжёлой, с повреждением тканей лицевого скелета, что может обусловить обильное, угрожающее жизни больного носовое кровотечение.

Общими причинами кровотечений из носа являются заболевания сосудистой системы и крови. Нередко первым признаком гипертонической болезни является носовая геморрагия; у больных гипертонией и нефронекрозом, сморщенной почкой чаще бывают рецидивирующие кровотечения из носа. Причинами носового кровотечения могут явиться застой крови при пороках сердца, эмфиземе лёгких, заболевание печени, селезёнки, беременности.

Тяжёлые кровотечения из носа бывают при геморрагических диатезах, в группу которых входят гемофилия, геморрагическая тромбастения, пурпура тромбоцитопеническая, геморрагический васкулит, капилляротоксикоз, геморрагическая телеангиэктазия (Ослера-Рандю синдром). Причины носовых кровотечений при этих заболеваниях неоднородны: в одних случаях нарушена система факторов свёртывания крови, в других - поражена сосудистая стенка. Заболевания органов кровотечения (лейкоз, ретикулёз, гемоцитобластоз) также могут сопровождаться кровотечением из носа и слизистых оболочек вообще.

В возникновении носовых кровотечений могут играть роль и другие разнообразные факторы: гипо- и авитаминозы, особенно витамина С, викарные (вместо отсутствующих менструаций) менструации, а также пониженное атмосферное давление, большое физическое напряжение, перегрев организма.

Клиническая картина

Выделение крови из носа у одних больных начинается неожиданно, другие отмечают продромальные явления: головную боль, шум в ушах, головокружение, зуд или щекотание в носу. Нужно иметь в виду, что кровь в нос может затекать из других отделов верхних дыхательных путей: глотки, гортани, трахеи, пищевода, лёгкого, иногда даже из среднего уха через слуховую трубу. Распознавание производится с помощью риноскопии, фарингоскопии и осмотра других ЛОР-органов.

Различают незначительное, умеренное и сильное (тяжёлое) носовое кровотечение. Незначительное кровотечение, как правило, бывает из киссельбахова места, кровь выделяется каплями в течение короткого времени и в объёме нескольких миллилитров. Прекращается такое кровотечение часто самостоятельно. Внешне безобидные, но часто повторяющиеся, длительно рецидивирующие незначительные выделения крови из носа могут отрицательно повлиять особенно на молодой развивающийся организм, поэтому они требуют радикального лечения. Умеренное носовое кровотечение характеризуется более обильными выделением крови, достигающим нескольких десятков миллилитров, но не превышающим 200 мл у взрослого. Лечебные мероприятия при этом должны обеспечить быструю и полную остановку кровотечения. При затекании крови в глотку и проглатывании её могут наступить обильная кровавая рвота, снижение артериального давления и тахикардия. При сильном носовом кровотечении объём потерянной за сутки крови превышает 200 мл, иногда достигает 1 л и более. Такие кровотечения представляют собой непосредственную и быстро действующую угрозу жизни больного. При рецидивирующих формах кровотечения нередко возникает психическое расстройство. Такой больной нуждается в многократном и незамедлительном переливании свежецитратной крови наряду с радикальными мерами по остановке носового кровотечения.

Лечение

Лечение заключается в остановке носового кровотечения с помощью соответствующих методов, при необходимости - в восполнении объёма циркулирующей крови, эритроцитов, восполнении белкового и электролитного балансов и кислотно-основного состояния организма.

Наиболее постоянным методом остановки небольшого носового кровотечения является введение на 15-20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика стерильной ваты или марли, смоченного 3% раствором перекиси водорода. Затем пальцем придавливают крыло носа таким образом, чтобы вата была прижата к носовой перегородке. Больному придают сидячее положение, к носу прикладывают пузырь со льдом (смоченное холодной водой полотенце). При незначительных повторных кровотечениях из передних отделов носа можно инфильтрировать кровоточащий участок 1-2% раствором новокаина или прижечь крепким раствором трихлоруксусной кислоты, нитратом серебра или хромовой кислотой.

Передняя тампонада

Для передней тампонады носа, кроме марлевой турунды, часто применяют палец от перчаточной резины, в котором помещена соответствующей формы поролоновая ткань; в кровоточащую половину носа вводят один или несколько таких пальцев, туго заполняя полость носа. Как правило, такая тампонада достаточно эффективна и в то же время более щадяща, чем тампонада марлевой турундой. Применяют также надувной баллон, имеющий в центре трубку для дыхания, и поролоновый тампон, заключённый в резиновую оболочку.

Сильное кровотечение характеризуется быстрой кровопотерей. В этих случаях, как правило, показана немедленная передняя тампонада носа, а при массивном непрекращающемся истечении крови - и задняя тампонада. Одновременно нужно определить группу крови, резус-принадлежность больного и начинать переливание крови.

Эффективным хирургическим методом остановки тяжёлого носового кровотечения является операция (разрушение клеток) на решётчатом лабиринте. В ряде случаев, например при синдроме Ослера-Рандю, такая операция производится с обеих сторон.

Задняя тампонада

Для задней тампонады заранее готовят и стерилизуют специальные тампоны: марлю складывают в несколько слоёв таким образом, чтобы получился тампон размером 3×2, 5×2 см, перевязывают его крест-накрест двумя длинными (20 см) шёлковыми нитками, одну нитку после перевязки отрезают, а три оставляют. Начинают заднюю тампонаду с введения тонкого резинового катетера в кровоточащую половину носа, поводят его до выхода конца катетера через носоглотку в средний отдел глотки. Здесь захватывают катетер щипцами или пинцетом и выводят через полость рта наружу. К выведенному через рот концу катетера привязывают две нитки тампона и подтягивают катетер за носовой конец вместе с привязанными к нему нитками. При этом необходимо 2-м пальцем правой руки (стоя справа от больного) провести тампон за мягкое нёбо в носоглотку и плотно прижать его в соответствующей хоане. Выведенные через нос две нитки туго натягивают, затем тампонируют турундой эту половину носа, у входа в нос нитки завязывают над марлевым валиком. Оставленный во рту конец нитки предназначен для удаления тампона, его укрепляют лейкопластырем на щеке.

Задний тампон из носоглотки извлекают через сутки, но если после удаления тампона кровотечение возобновляется, то после повторной задней тампонады оставляют на 3-4, а иногда и на 7-8 дней, пропитывая указанным выше способом антисептическими растворами. Нужно учитывать, что при задней тампонаде нарушается дренаж из слуховой трубы и может возникнуть острое воспаление слуховой трубы и среднего уха.

При комбинации передней и задней тампонад необходимо следить за тем, чтобы фиксирующий тампон у входа в нос не сдавливал крыло носа, так как в противном случае возможен некроз его в результате нарушения кровоснабжения. Целесообразно поэтому сразу после тампонады назначить антибактериальные препараты в обычной дозировке. Для повышения свёртываемости крови назначают внутрь или в инъекциях витамины К (или викасол), С, Р, рутин, дицинон, раствор аминокапроновой кислоты, глюконат кальция, внутривенно вводят 10% раствор кальция хлорида (детям - 3-5% раствор), подкожно впрыскивают сыворотку крови.

1. озена или зловонный насморк

Озена или зловонный насморк представляет резко выраженный атрофический процесс слизистой оболочки и костных стенок полост носа, сопровождающийся образованием секрета, засыхающего в зловонные корки, которые плотным слоем покрывают слизистую оболочку. При озене метаплазия мерцательного цилиндрического эпителия в плоский свойственна для большей части слизистой оболочки носа.

Клиническая картина

В нашей стране озена встречается относительно редко, в основном у женщин, начинается она в молодом возрасте. Определённое значение в этиологии заболевания имеют социально-бытовые и профессиональные факторы, однако полностью причины возникновения озена остаются неясными. Заболевание продолжается всю жизнь, в период менструаций оно обостряется, во время же беременности и лактации, а также к старости симптомы его заметно смягчаются.

Больной озеной жалуются на сильную сухость в носу, образование большого количества корок, наличие тяжёлого неприятного для окружающих характерного запаха, затруднение носового дыхания и резкое снижение или отсутствие обоняния.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании характерного зловонного запаха из полости носа, наличия обильного количества корок и атрофии слизистой оболочки и костных стенок носа. Часто озена сопровождается выраженным атрофическим фарингитом и ларингитом, а иногда и атрофическим трахеитом.

Лечение

Лечение в основном симптоматическое, направлено на устранение тяжёлых проявлений озены - корок и зловонного запаха. Для удаления корок и предупреждения их накопления необходимо систематически ежедневно орошать полость носа из пульверизатора различными растворами, применение которых нужно чередовать, используя каждый по 2-3 не. Можно рекомендовать изотонический раствор натрия хлорида или 1% раствор натрия хлорида с добавлением йода, 2% щелочной раствор (10 мл салициловой кислоты, 20 г натрия хлорида, 20 г натрия гидрокарбоната) по 1/2 чайной ложки на стакан воды для орошения носа. При наличии большого количества корок и гнилостого запаха применяют обильную пульверизацию раствора стрептомицина в течение нескольких дней, для размягчения корок можно использовать индифферетное масло. После промывания носа размягчённые корки следует полностью удалить, а чистую слизистую оболочку слегка припудрить смесью ментола (0,3 г) и борной кислоты (10г). Если наступает значительное улучшение, можно ограничиться пульверизацией раствором натрия хлорида.

Наряду с местным лечением можно рекомендовать витаминотерапию, биостимуляторы (алоэ). Хирургическое лечение сводится главным образом к суживанию носовых ходов, однако оно, как и протеинотерапия, не нашло достаточно широкого применения при озене.

1. острое воспаление верхнечелюстной пазухи

Признаки острого гайморита могут быть местными и общими. Среди местных симптомов часто бывает локальная боль в области поражённой пазухи, лба, корня носа, скуловой кости. Она может быть различной интенсивности, усиливаться при пальпации, иррадиировать в висок или на всю половину лица. Иногда возникает разлитая головная боль. Обычным местным симптомом является нарушение носового дыхания на стороне поражённой пазухи и редко с обеих сторон, оно наступает вследствие набухания слизистой оболочки носа и резко сужение носовых ходов. Выделения из носа также чаще односторонние, вначале бывают жидкими, серозными, затем становятся мутными, вязкими и гнойными. Обоняние, как правило, нарушается, однако тяжесть других симптомов отодвигает эту жалобу на задний план.

Клиническая картина

Общими симптомами являются повышение температуры тела до субфебрильной, плохое общее самочувствие, которое ещё больше ухудшается, если дыхание нарушается через обе половины носа и больной вынужден дышать через рот. Температурная реакция в одних случаях может начинаться с озноба и быть интенсивной в течение всего периода заболевания, в других - лишь в течение первых дней, иногда температура остаётся нормальной.

Объективным симптомом острого гнойного гайморита является поступление гноя в виде полоски из верхнечелюстной пазухи в средней носовой ход, особенно после наклона головы в противоположную сторону.

Диагностика

Необходимо провести ряд дополнительных исследований: рентгенографию придаточных пазух носа, диагностическую пункцию и промывание придаточных пазух носа, диагностическую пункцию и промывание верхнечелюстной пазухи, в ряде случаев - её контрастную рентгенографию, ультразвуковую эхолокацию.

Для пункции использования игла Куликовского, но могут быть применены и другие иглы, например игла для спинномозговой пункции. После прокола стенки пазухи с помощью небольшого шприца отсасывают содержимое, а затем, используя шприц вместимостью 100 мл, производят промывание пазухи дезинфицирующим раствором, например раствором фурацилина, пелоидином. Жидкость вводят в пазухи через иглу, а выводят через естественное соустье пазухи с носом вместе с содержимом пазухи. При промываении голову нужно наклонить вперёд или вниз, чтобы вода выливалась через нос и не попадала в носоглотку.

Наличие патологического содержимого в пазухе позволяет достоверно распознать характер заболевания, а отрицательные данные пункции не исключают полностью заболевание пазухи. В последнем случае в пазуху следует ввести контрастно вещество, обычно йодолипол, и сделать рентгенограмму пазух в двух проекциях.

Тяжёлым осложнением пункции пазухи является воздушная эмболия сосудов мозга или сердца. Избежать этого можно, соблюдая соответствующие правила, в частности перед промыванием пазухи нужно заполнить резиновую трубку, идущую от шприца к игле, промывающей жидкостью, а после промывания не следует продувать пазуху.

Лечение

Лечение состоит из местного применения сосудосуживающих средств, физиотерапии и общей антибактериальной терапии при повышенной температуре тела и интоксикации организма.

При отсутствии достаточно быстрого эффекта производят через день или два пункции пазухи с промыванием и введением чаще всего смеси растворов пенициллина (300 000 ЕД) и стрептомицина (250 000 ЕД). У детей, особенно младшего возраста, при остром гнойно гайморите лучше избегать пункций в связи с небольшим её объёмом, а также с возможностью развития острого остеомиелита и тромбоза вен.

Применяют самые разнообразные сосудосуживающие капли в нос, такие, как галазолин, отривин, в меньшей степени 1-3% раствор эфедрина. Вводят по 5 капель в каждую половину носа 3 раза в день.

С 5-6-го дня заболевания, когда прекращается фаза острого гнойного воспаления, показано проведение УВЧ-терапии области верхнечелюстных пазух (ежедневно, всего 12 сеансов), местного и общего УФ-облучения.

Показанием к срочному хирургическому вмешательству являются местные или общие осложнения: абсцесс (флегмона) орбиты, внутричерепной абсцесс, менингит, сепсис.

1. острое воспаление клеток решётчатого лабиринта

Возникает чаще всего после острого насморка, гриппа, нередко в комбинации с острым воспалением других придаточных пазух носа. У детей после острого респираторного заболевания, кори, скарлатины и других инфекций и иногда носит характер некротического остеита, часто в комбинации с острым гайморитом.

Симптомами острого этмоидита являются давящая боль в области спинки носа и переносицы, различной локализации головная боль, значительное затруднение носового дыхания. В первые дни заболевания имеются обильные серозные выделения из соответствующей половины носа и слизисто-гнойные или гнойные впоследствии.

Выделение обычно без запаха. У детей часто появляются отёк и гиперемия в области внутреннего угла орбиты и прилежащих отделов верхнего и нижнего век и конъюнктивит. Как правило, отмечается гипосмия или аносмия, некоторое ухудшение обоняния часто имеется и со стороны половины носа.

Температура тела является реакцией на грипп или на другое инфекционное заболевание, однако и при остром этмоидите она обычно бывает в пределах 37,5-38°С и держится в течении недели.

Рентгенографическое исследование, а в необходимых случаях офтальмологическое и неврологическое, осмотр инфекционистом помогут уточнить диагноз. Исследование отделяемого на микрофлору и её чувствительность к антибиотикам позволит правильно оценить тяжесть инфекции и назначить соответствующий антимикробный препарат.

Лечение

Лечение консервативное, а при начинающихся или развивающихся осложнениях хирургическое. Назначают вливание сосудосуживающих капель в нос, аппликации этих же препаратов под среднюю раковину, УВЧ- или СВЧ-терапию на область решётчатого лабиринта.При повышенной температуре тела показаны антибактериальные препараты внутрь, а при тяжёлом течении - парентерально; после получения данных исследования отделяемого на микрофлору необходимо уточнить выбор антибиотика. При появлении закрытой эмпиемы или глазничного осложнения следует произвести вскрытие клеток решётчатого лабиринта и гнойника в глазнице.

1. острое воспаление лобной пазухи

Возникновение острого фронтита может быть обусловлено острым ринитом и этмоидитом. общей вирусной инфекцией, острым респираторным заболеванием, переохлаждением организма.

Клиническая картина

Основными симптомами острого фронтита являются локальная боль в области лба, головная боль общая или различной локализации и обычно гнойные выделения из соответствующей половины носа. Боль в области лба может быть различной интенсивности, она, как правило, усиливается при пальпации и перкуссии. Выделения из носа вначале бывают серозными, жидкими, затем они приобретают гнойный характер, обычно без запаха. Дыхание нарушается через эту же половину носа. Имеются жалобы на общую слабость, плохое самочувствие. Температура при выраженных формах заболевания повышается до фебрильной.

В области проекции пазухи иногда появляются припухлость и гиперемия кожи, которые распространяются на внутренний угол орбиты и верхнее веко. Пальпация припухлости и особенно нижней стенки пазухи бывает резко болезненна. С диагностической целью специальную канюлю для зондирования лобной пазухи вводят в лобноносовой канал и промывают пазуху, однако эта манипуляция не всегда возможна из-за большой изогнутости канала. Легче её выполнить под рентгеновским экраном.

Диагностика

В диагностике применяют рентгенологическое исследование и трепанационную пункцию лобной пазухи, которая является также эффективным лечебным методом.

Лечение

Лечение чаще всего консервативное, лишь в случае затяжного течения, а также всегда при появлении орбитальных, внутричерепных и общих осложнений показано безотлагательное хирургическое вмешательство с целью элиминации гнойного канала. Местное лечение включает в себя смазывание слизистой оболочки носа анемизирующими препаратами - растворами 3% кокаина и 3% эфедрина 1 раз в день и распыление или введение в полость носа капель одного из сосудосуживающих препаратов (глазолин, нафтизин). На область лобной пазухи назначают УВЧ- и СВЧ-терапию лишь в том случае, если отток содержимого из пазухи хороший, так как в противном случае физиотерапия вызовет ещё большее обострение процесса. При повышенной температуре и головной боли назначают внутрь или парентерально антибактериальные средства в соответствующей дозировке (необходимо исключить применение ототоксических препаратов), ацетилсалициловую кислоту и анальгин. Отсутствие достаточного эффекта указывает на необходимость зондирования или трепанопункции пазухи.

1. острое и хроническое воспаление клиновидной пазухи

Изолированное заболевание клиновидных пазух встречается относительно редко, воспаление их обычно комбинируется с поражением задних клеток решётчатого лабиринта.

Острый сфеноидит сопровождается резким отёком слизистой оболочки. Процесс может быть одно- и двусторонним. Наиболее частым субъективным признаком острого сфеноидита является головная боль в глазнице, реже в темени и висках. Выделения из носа обычно отсутствуют, так как они стекают из верхнего носового хода в носоглотку и далее по задней стенки глотки, где их легко увидеть при фарингоскопии и задней риноскопии. Температура тела обычно субфебрильная, общее состояние относительно удовлетворительное, больного могут беспокоить слабость, подавленность, раздражительность.

Диагностика

В диагностике большое значение имеет рентгенографическое исследование. При неясной клинической картине или с целью лечения больным производят пункцию основной пазухи через её переднюю стенку.

Лечение

Лечение чаще консервативное - местное сосудосуживающими средствами и общее антибактериальное. При затянувшемся течении (более 2 недель) показаны зондирование и промывание пазухи или эндоназальное её вскрытие. Появление признаков осложнений или эндоназальное её вскрытие. Появление признаков осложнений - септического, внутричерепного, глазничного - является основанием для безотлагательного хирургического вмешательства на клиновидной пазухе.

Хронический сфеноидит возникает при тех же условиях, что и хроническое поражение других придаточных пазух.

1. острый насморк при инфекционных заболеваниях у детей

Дифтерия носа

Является общим инфекционным заболеванием, вызываемым палочкой Лёффлера; сопровождается местными проявлениями дифтеритического воспаления в области слизистой оболочки носа, носоглотки, ротоглотки и гортани, а также глаз, половых органов и кожи. Дифтерия относится к редким заболеваниям.

Начало дифтерии носа характеризуется общей слабостью, вялостью, недомоганием, повышением температуры до субфебрильной; возможно лихорадочное состояние. В полости носа дифтеритическая реакция может протекать в виде двух форм: пленчатой и катаральной.

Пленчатая форма клинически характеризуется сухостью в носу, затруднением носового дыхания, обильными выделениями в большой мере из одной половины носа, а также появлением плёнок в основном в передних отделах носа, плотно спаянных с собственным слоем слизистой оболочки. Удаление плёнок, а также отторжение их при чиханьи и сморкании сопровождается кровотечением. Обычно регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.

Катаральная форма протекает без образования налётов (плёнок), что может явиться причиной ошибочного диагноза. При этом клинические проявления заболевания сходны с обычным острым катаральным насморком. Дифференциальными признаками с дифтерией носа могут служить кровянистый характер отделяемого, затяжное течение и рост дифтерийной палочки в мазках со слизистой оболочки носа.

У детей раннего возраста дифтерия носа протекает обычно тяжело, сопровождается лихорадкой, которая может исчезнуть, а затем вновь появиться. Отсутствие специфического лечения ведёт к распространению процесса но глотку, гортань и ребёнок может погибнуть.

Большую опасность для окружающих детей представляют бациллоносители, у которых нет клинических признаков дифтерии носа, а палочка Лёффлера высевается из носа.

Лечение

Лечение состоит в немедленном внутримышечном введении больному антидифтерийной сыворотки или идентичного препарата. Необходимы изоляции больного, срочное направление его в инфекционное отделение со специальным уведомлением районной санитарно-эпидемиологической станции. Производится дезинфекция места пребывания больного, инструментов и взятие под врачебное наблюдение всех контактировавших с ним людей.

При плёнчатой форме дифтерии носа наряду с введением антидифтирийного препарата поводят 3-4 раза в день гидрокарбонатные (2% раствор) носовые ингаляции, местно распыляют борную кислоту (2% раствор) с добавлением адреналина, назначают введение в нос капель 2% раствора протаргола. Кожу входа в нос и верхней губы смазывают индифферентным маслом (мазью). При распространении плёнок на носоглотку необходимо производить инсталяции в нос названных препаратов.

Грипп

Грипп и вообще вирусные заболевания, как правило, проявляются наряду с общими симптомами острым катаральным насморком со всеми закономерностями острым катаральным насморком со всеми закономерностями его течения. Особенностями гриппозного насморка могут быть кровянистый характер отделяемого. Нередко возникают такие осложнения, как конъюнктивит и средний отит. Слизистая оболочка носа при гриппозном насморке может иметь кровоизлияния.

Скарлатина

Скарлатина - инфекционное заболевание, при котором полость носа и глотка всегда вовлекается в воспалительный процесс; встречается относительно редко.

Скарлатинозный ринит может протекать в средней и тяжёлой форме, характеризуется чаще обильными выделениями, резкой гиперемией слизистой оболочки носа, иногда поверхностным некрозом эпителия и фиброзно-некротическими наложениями.

Диагноз базируется на совокупности характерных симптомов скарлатины (ангина, сыпь, токсикоз) и данных риноскопической картины. Лечение основного заболевания и острого насморка проводится в инфекционном отделении.

Коклюш

Коклюш - вирусное заболевание, встречается относительно редко, преимущественно у детей младшего возаста. Острый насморк при коклюше чаще протекает в умеренной форме, особенностями его могут быть кровоизлияния в гиперемированную слизистую оболочку и конъюнктиву, иногда возникают носовые кровотечения. Рекомендуется лечение основного заболевания и типичное лечение острого насморка.

Коревой насморк

Коревой насморк является одним из продромальных симптомов кори, он воникает за 2-3 дня до появления на коже сыпи, появляется вместе с энантемами на слизистой оболочке мягкого и твёрдого нёба; насморк исчезает обычно при побледнении сыпи. Вместе с коревым насморком часто начинается воспаление дыхательных путей (ларинготрахеобронхит) и конъюнктивит, нередко в процесс вовлекаются и придаточные пазухи носа. Проводится лечение основного заболевания и типичное лечение острого катарального насморка.

1. острый насморк

Острый насморк представляет собой острое неспецифическое воспаление слизистой оболочки полости носа. Заболевание относится к наиболее часто встречающимся как у детей, так и у взрослых.

В этиологии острого насморка основное значение имеет понижение местной и общей реактивности организма и активации микрофлоры в полости носа. Обычно это и активации микрофлоры в полости носа. Обычно это происходит при общем или местном переохлождении, которое нарушает защитные нервнорефлекторные механизмы.

Клиническая картина

В клинике острого катарального насморка выделяют три стадии течения, последовательно переходящие одна в другую: I стадия - сухая стадия (раздражения); II стадия - стадия серозных выделений; III стадия - слизисто-гнойных выделений (разрешения). Острый насморк начинается с ощущения сухости, напряжения, жжения, царапания, щекотания в носу, часто и в глотке, и в гортани; беспокоит чиханье. Одновременно появляются недомогание, познабливание, тяжесть и боль в голове, чаще в области лба, повышается температура. Дыхание через нос постепенно нарушается в различной степени - от незначительного затруднения до полного прекращения в связи с обтурацией носовых ходов утолщённой слизистой оболочки. Резко ухудшается обоняние (дыхательная гипосмия), понижается вкус, появляется закрытая гнусавость. В первые сутки наступает обильное истечение прозрачной водянистой жидкости, пропотевающей из сосудов, затем постепенно увеличивается количество слизи, она содержит натрия хлорид и аммиак, что обусловливает раздражающее действие на кожу и слизистую оболочку, особенно у детей. Это может вызвать красноту и припухлость кожи входа в нос и верхней губы. На 4-5 день от начала заболевания отделяемое становится слизисто-гнойным, вначале сероватым, потом желтоватым, что обусловлено наличием в нём форменных элементов (лейкоцитов, лимфоцитов, отторгающихся эпителиальных клеток) и муцина. В последующем несколько дней количество отделяемого уменьшается, припухлость слизистой оболочки исчезает, носовое дыхание и обоняние восстанавливается и спустя 8-14 дней от начала заболевания острый насморк прекращается.

В ряде случаев при хорошем иммунобиологическом состоянии организма острый насморк протекает абортивно в течении 2-3 дней, при ослабленном состоянии защитных иммунобиологических механизмов заболевание может затянуться до 3-4 недель; в этих случаях имеется склонность к переходу его в хроническую форму.

У детей раннего возраста воспалительный процесс при остром катаральном насморке обычно распространяется и на глотку. В этих случаях заболевание называется острым ринофарингитом. Нередко воспалительный процесс распространяется и на гортань, трахею, бронхи, то есть носит характер острой респираторной инфекции.

У детей острый ринофарингит часто осложняется острым средним отитом, чему способствуют распространение воспаления из носоглотки на слуховую трубу и возрастная анатомическая особенность - короткая и широкая слуховая труба.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании перечисленных симптомов, однако в каждом случае его необходимо дифференцировать от острого специфического насморка, который является симптомом инфекционных заболеваний, таких, как грипп, дифтерия, корь, коклюш, скарлатина, а также гонорея, сифилис.

Лечение

Лечение, как правило, амбулаторное. Иногда при тяжёлом насморке, протекающем с высокой температурой, рекомендуется домашний постельный режим.

Абортивное течение острого насморка можно вызвать применением тепловых, отвлекающих и потогонных процедур. Назначают горячую ножную (поясничную) ванну, горячий чай, внутрь 0,5 г ацетилсалициловой кислоты, после чего больного укладывают в тёплую постель и закутывают в одеяло. С целью воздействия на нервнорефлекторные реакции в области носа применяют также УФ-облучение подошв ног, горчичники на икроножные мышцы, УФ-лучи, УВЧ-токи или диатермию на нос. Все эти средства в большей мере полезны в первые дни заболевания.

Следует отметить определённые особенности лечения насморка у детей. У детей грудного возраста необходимо перед кормлением отсасывать баллончиком слизь из каждой половины носа; если имеются корки в его преддверии, то их осторожно размягчают растительным или минеральным маслом и удаляют ватным тампоном. За 5 мин до кормления в каждую половину носа вливают по 2 капли сосудосуживающего вещества - раствор адреналина в разведении 1:5000 (1:10000) и по 2 капли 2% раствора борной кислоты (можно вместе). Между кормлениями в каждую половину носа вводят по 4 капли 2% раствора колларгола (или протаргола) 4 раза в день. Хорошим сосудосуживающим эффектом обладают и 1% раствор эфедрина и другие идентичного действия препараты.

Растворы кокаина и ментола детям до 10 лет не следует применять из-за токсического действия первого и раздражающего действия второго. У взрослых применяют адреналин, эфедрин, галазолин, отверин, санорин во всех стадиях острого насморка. Более длительно действуют галазолин и отревин - после введения по 3 капли препарата в каждую половину носа сосудосуживающий эффект сохраняется около 4 ч, введение капель повторяют 3 раза в сутки.

При выраженной воспалительной и микробной реакции применяют инсуффляции смеси нескольких сульфиниламидов, можно вместе с порошком антибиотика. Следует иметь в виду, что введение любых капель (водных или масленых) в нос, вдувание порошков, применение ингаляций должно быть ограничено 8-10 днями, редко - 2 недели. Более длительное применение этих средств ведёт к развитию ряда патологических, например аллергических, процессов.

Больные острым насморком могут быть признаны временно нетрудоспособными в зависимости от общего состояния и выраженности симптомов заболевания. В первую очередь это относится к лицам, связанным со сферой обслуживания, пищевыми продуктами, а также с чтением лекций, пением или с неблагоприятными условиями труда во время тяжело протекающего острого насморка.

В плане профилактики острого насморка следует подчеркнуть действенную роль закаливания организма к охлаждению и перегреванию, влажности и сухости воздуха.

1. подготовка больных к операции в полости носа

Вечером перед операцией больной должен принять гигиеническую ванну (мужчинам необходимо побриться, так как волосяной покров лица препятствует правильной обработке кожи и может служить причиной плохого заживления операционной раны). При операциях в полости носа и на придаточных пазух дезинфекция операционного поля отличается от таковой в общей хирургии. Полость носа необходимо очистить от слизи или патологического содержимого путём ватного тампона, навёрнутого на носовой зонд с нарезкой. Этим тампоном, введённым в полость носа под контролем зрения, осторожно, чтобы не повредить слизистую оболочку, удаляют содержимое носовых ходов. Затем 76% спиртом, а не 5% настойкой йода дважды обрабатывают кожу лица.

В обязанности медицинской сестры (особенно работающей в операционной) входит контроль за документацией, разрешающей произвести вмешательство в амбулаторных условиях или в стационаре. Ряд хирургических вмешательств больным с патологией ЛОР-органов может быть произведён в условиях операционной амбулатории. К ним относятся: подслизистая резекция носовой перегородки, различные по объёму конхотомии, полипотомии, вскрытие клеток решётчатого лабиринта, эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи, трепанопункция, лобной пазухи, различного рода биопсии. Эти операции, как правило, производится под местной инфильтрационной 0,5-1% раствором новокаина или аппликационной анестезией 1-3% раствором дикаина или ксилокаина с добавлением каплями раствора адреналина гидрохлорида в концентрации 1:1000, либо 5-10% раствором кокаина.

В амбулатории предпочтительно производить операции лицам не старше 55 лет, что связано с возможными осложнениями со стороны других органов и систем в период операции и необходимостью в таких случаях прибегнуть к интенсивной терапии. Для хирургического вмешательства в амбулаторных условиях больные должны иметь: общий клинический анализ крови, анализ крови на геморрагический синдром (свёртываемость, время кровотечения, количество тромбоцитов); общий клинический анализ мочи; данные рентгеноскопии органов грудной клетки, рентгенограмму носа и придаточных пазух (в одной или нескольких проекциях в зависимости от патологического процесса); анализ крови на реакцию Вассермана; данные групповой принадлежности крови, резус-фактор; заключение терапевта об отсутствии противопоказаний со стороны внутренних органов для операции в амбулаторных условиях, заключение стоматолога о состоянии зубочелюстной системы и санации зубов. Лицам старше 40 лет перед операцией производится ЭКГ.

Следует отметить, что гигиенические требования к амбулаторной операционной такие же, как и любого хирургического блока.

Медицинская сестра обязана следить за своевременной стерилизацией инструментов и перевязочного материала, стерильностью анестетиков, сроками их годности. Перед операцией сестра обязана показать хирургу дату приготовления анестезирующих растворов.

Требования к подготовке для вмешательства в условиях стационара аналогичны вышеперечисленным. Хирург в операционной должен находится в бахилах и операционном костюме, медицинская сестра следит за экипировкой врача.

1. подготовка больных к операции на придаточных пазухах носа и уход в послеоперационном периоде

Медицинская сестра стационара, непосредственно принимающая участие в подготовке к операции, находится постоянно около больного. По назначению врача-хирурга или анестезиолога она даёт и следит за приёмом больным снотворных, седативных и антиаллергических средств, проводит термометрию, контролирует физиологические отправления, следит за поведением больного.

Учитывая проведение предоперационной подготовки в условиях палаты, в операционную персонал доставляет больного в лежачем положении, на каталке. В послеоперационном периоде наблюдение и уход за больным необходимы сразу же после доставки больного в палату. Перед этим сестра готовит больному постель, для меньшего загрязнения белья подушки и простыню следует накрывать влагонепроницаемой плёнкой. Больного укладывают так, чтобы голова его на подушке была несколько приподнята. На операционную область кладут пузырь со льдом, завёрнутый предварительно в полотенце или пелёнку. Пузырь держат в течении 6-8 ч., снимая его через каждые 30-40 мин на 10-15 мин.

Сестра в первый день после операции на придаточных пазухах контролирует возможные возникновение носового кровотечения. При появлении его немедленно сообщает об этом врачу. В течении 4-5 дней после операции больной должен получать тёплую, жидкую пищу, сестра ежедневно контролирует стул и мочеиспускание больного. Наряду с вышеперечисленными мерами сестра проводит и другие мероприятия, принятые в общей хирургии по ведению послеоперационного периода.

1. риногенные осложнения

Глазничные осложнения (инфильтративное и гнойное воспаление мягких тканей орбиты, разрушение глазничных стенок) развиваются в следствии острых и хронических воспалительных процессов в придаточных пазух, чаще при поражении клеток решётчатого лабиринта и лобной пазухи, реже - верхнечелюстной и клиновидной.

Переходу инфекции из пазухи в глазничную область способствует как анатомическое положение глазницы, так и ряд анатомических сообщений, через которые проходят сосуды и нервы. Реже распространение воспаления осуществляется через врождённые незаращения (дегисценции).

Ведущими симптомами приглазничных осложнениях острого фронтита являются ограничение подвижности и смещение глазного яблока книзу и боль. Начальной стадией заболевания бывает субпериостальный абсцесс, возникающий в верхнемедиальном углу глазницы. Верхнее веко обычно ограничено в подвижности, гиперемировано, припухшее.

Наиболее тяжёлые осложнения со стороны глазницы и глаза наблюдаются при воспалении решётчатого лабиринта.

Воспаление в задних клетках решётчатого лабиринта и клиновидной пазухе, распространяясь на глазницу, приводит к снижению остроты, сужению полей зрения, увеличению скотомы. Верхнечелюстная пазуха бывает редкой причиной глазничных осложнений, лишь развитие поднадкостничного абсцесса верхней стенки пазухи моет вызвать образование ретробульбарной флегмоны.

Лечение

Лечение хирургическое с одновременным общим противовоспалительным. Вскрытие придаточных пазух носа, особенно клеток решётчатого лабиринта у детей, следует производить наружным подходом.

Внутричерепные осложнения. Риногенные внутричерепные осложнения являются очень опасным заболеванием, хотя встречаются относительно редко. Возникают они в результате проникновения инфекции из носа и придаточных пазух в полость черепа.

Наиболее частой причиной являются заболевания носа и прадаточных пазух гриппозного происхождения. Из других инфекций следует отметить скарлатину, корь, рожу.

В 75% случаев риногенные интракраниальные процессы возникают в результате хронического воспаления в пазухах и в 25% случаев - острого.

Начальным симптомом развития заболевания является головная боль, которая может быть вызвана начинающейся гидроцефалией как реакцией на воспаление.

Патогенез риногенных внутричерепных осложнений в определённой мере связан с анатомо-топографическими особенностями носа в распространении инфекции в том или ином направлении. Пути распространения инфекции могут быть контактными, гематогенными и лимфогенными.

Терапия риногенных внутричерепных осложнений требует срочного хирургического вмешательства, последующего дегидрационного, противовоспалительного и симптоматического лечения.

1. травмы носа

Различают повреждения наружного носа и стенок носовой полости, которые бывают чаще у мужчин и у детей. Травмы кожного покрова носа встречаются в виде ушиба, кровоподтёка, ссадины, ранения. При обследовании нужно иметь в виду, что повреждения нередко только внешне кажутся поверхностными, а на самом деле проникают более глубоко, в такой ране может находится инородное тело.

Клиническая картина

Повреждения часто сопровождаются сотрясением головного мозга. Если при осмотре возникают подобные подозрения, то необходимо сделать рентгенографию костей носа и провести неврологическое обследование. Ушибы и кровоподтёки наружного носа кроме холодной примочки непосредственно после травмы, в лечении не нуждаются; ссадины обрабатывают настойкой йода.

Повреждения при лёгких травмах обычно ограничены покровными тканями носа, при более значительных травмах, как правило, бывают поражены одновременно мягкие ткани, кости и хрящи носа; в то же время, иногда при сильных даже при обширных травмах, кожные покровы носа остаются неповреждёнными. Огнестрельные раны часто сопровождаются частичным или полным отрывом носа, раздроблением его остова и окружающих отделов лица. Пуля или осколок может проникнуть через нос в область придаточных пазух, а также в череп, шею.

Наличие подкожной воздушной крепитации свидетельствует о переломе решётчатой кости с разрывом слизистой оболочки. Воздух при сморкании проникает из носа через травмированную ткань под кожу лица. О переломе ситовидной пластинки свидетельствует ликворея из носа.

Диагностика

Рентгенологическое исследование обычно позволяет судить о характере и распространённости перелома костей носа и лица особенно в условиях значительной отёчной и инфильтративной припухлости мягких тканей. Однако отсутствие рентгенологических изменений не позволяет исключить перелом остова носа.

Лечение

Лечение переломов костей носа наиболее эффективно в первые часы и сутки после травмы. Кровотечение из травмированных тканей необходимо без промедления остановить, так как продолжение его может угрожать жизни больного. Поскольку ранение покровных тканей при травмах всегда связано с заносом инфекции, показано немедленное введение по соответствующей схеме противостолбнячной сыворотки. Если по данным анамнеза и объективного исследования диагностируется сотрясение мозга II и III степени, то вправление костей носа и обширные хирургические вмешательства следует отсрочить на сутки или более и провести соответствующие неврологическое лечение. В таких случаях показана лишь первичная хирургическая обработка раны. При этом края раны не иссекают, удаляют лишь нежизнеспособные ткани. Благодаря обильному кровоснабжению лица заживление проходит быстро. Рану промывают раствором перекиси водорода и просушивают. Швы делают частые, тонким шовным синтетическим материалом (дакрон, капрон), повязку обычно не накладывают на лице можно накладывать в течении суток после травмы, однако в вынужденных случаях допустимо и более позднее (до 48 ч) зашивание раны.

Вправление отломков костей носа при боковом смещении спинки носа производится 5 пальцем соответственно правой руки при искривлении влево и левой руки при искривлении вправо. Сила давления пальцем может быть значительной. В момент смещения отломков в нормальное положение слышен характерный хруст. Обезболивание часто не производят, учитывая, что само вправление занимает 2-3 с. Однако можно ввести в область травмы раствор новокаина или произвести операцию под кратковременным наркозом. Смещение кзади отломки костей носа вправляют носовыми элеваторами. В большенстве случаев после вправления необходимо произвести для фиксации отломков переднюю тампонаду одной или обеих половин носа. При множественном переломе костей носа необходимо более прочная и продолжительная фиксация, она может быть обеспечена тампонадой турундой, пропитанной непосредственно перед введением в нос расплавленным парафином (температура плавления 50-54°С). Парафиновый тампон может находится в носу до 12 уток, что важно для правильного срастания костной ткани, в то время как обычный марлевый тампон необходимо удалять на 3-4-е сутки. При необходимости накладывают различные фиксирующие валики и повязки.

Обычно вправление костей носа производят в первые сутки после травмы, однако при более позднем обращении больного к врачу, вправление можно произвести в течение последующих 2-3 недель, хотя при этом технические трудности значительно возрастают.

В ближайший период после репозиции медицинская сестра должна следить за возможностью появления нового кровотечения, а также смещением отломков, которое в первые сутки после вмешательства нередко незаметно для больного может произойти. Для предупреждения этих осложнений больному следует соблюдать строгий постельный режим. Последний необходим ещё и потому, что в большинстве случаев каждый перелом костей носа сопровождается сотрясением головного мозга.

1. хронический насморк

Хронический насморк

Основные формы хронического насморка - катаральная, гипертрофическая и атрофическая. Заболевание встречается часто.

Возникновение хронического насморка, как правило, связано с частыми острыми воспалениями в полости носа (в том числе и при различных инфекциях), раздражающими воздействиями внешней среды, такими, как пыль, газ. сухость или влажность воздуха, колебание его температуры. В ряде случаев хронический насморк является симптом другого заболевания, например хронического гнойного синусита (гайморит, фронтит, этмоидит), инородного тела носа, что важно учитывать в диагностике и лечении.

Хронический катаральный насморк

Основные симптомы хронического насморка при катаральной его форме - затруднение носового дыхания и выделения из носа (ринорея) - выражены умеренно. Значительное нарушение дыхания через нос в большинстве случаев возникает периодически, чаще при охлаждении; заложенность одной половины носа обычно более постоянна. В положении лёжа на боку заложенность носа выражена больше в той его половине, которая находится ниже, что объясняется заполнением кровью кавернозных сосудов нижележащих раковин, тонус которых ослаблен при хроническом насморке. Отделяемое из носа слизистое, обычно его немного, но при обострении процесса оно становится гнойным и обильным.

Нарушение обоняния (гипосмия) чаще бывает временным, связано с увеличением количества слизи, редко отмечается полное выпадение обоняния (аносмия).

Хронический гипертрофический насморк

Основными признаками гипертрофической формы насморка являются постоянное затруднение носового дыхания, обильное слизистое и слизисто-гнойное отделяемое, разрастание и утолщение слизистой оболочки носа, главным образом всей нижней раковины и в меньшей мере средней, то есть в местах локализации кавернозной ткани. Слизистая оболочка обычно гиперемирована - ярко-красного, багрово-синего, серо-синего цвета, покрыта слизью. При наличии слизисто-гнойного отделяемого следует исключить воспаление придаточных пазух носа. Задние концы нижних раковин обычно утолщены, нередко они сдавливают глоточные устья слуховых труб, вызывая тем самым тубоотит (сальпингоотит).

Понижение обоняния вначале носит характер респираторной гипо- или аносмии, постепенно в связи с атрофией обонятельных клеток наступает эссенциальная (необратимая) аносмия, параллельно несколько снижается и вкус. Заложенность носа обуславливает изменение тембра голоса - появляется закрытая гнусавость.

У некоторых больных гипертрофической ринит сопровождается полипозным перерождением слизистой оболочки, чаще всего в среднем и верхнем носовых ходах, может также возникать застойный отёк в области задних концов нижних носовых раковин. Образованию полипов и отёчности способствует аллергизация организма.

Хронический атрофический насморк

Простой хронический атрофический процесс слизистой оболочки носа может быть разлитым и ограниченным, слабо- и сильно выраженным. Часто встречается незначительно выраженная атрофия слизистой оболочки, в основном дыхательной области носа. Такой процесс в практике нередко называют субатрофическим ринитом.

Возникновение атрофического процесса в носу обычно связывают с длительным действием пыли, газов, пара. Особенно сильное влияние оказывает минеральная (силикатная, цементная), табачная пыль.

У детей атрофический процесс может быть следствием таких инфекционных заболеваний, как корь, грипп, дифтерия, скарлатина, или конституциональной предрасположенности. К частым симптомам заболевания относится образование корок вследствие того, что скудное вязкое слизистое или слизисто-гнойнное отделяемое прилипает к слизистой оболочки и высыхает. Больные жалуются на сухость в носу и глотке, понижение в той или иной степени обоняния. В связи с отторжением корок нередко возникают небольшие кровотечения, обычно из кровоточивого киссельбахова места.

Лечение

Лечение различных форм хронического насморка включает в себя:

• устранение возможных эндо- и экзогенных факторов, вызывающих и поддерживающих насморк;

• лекарственную терапию применительно к каждой форме насморка;

• хирургическое лечение по показаниям;

• физиотерапию и климатолечение.

При хроническом катаральном насморке применяют вяжущие вещества: 3-5% раствор протаргола по 5 капель в каждую половину носа 3 раза в день или смазывают слизистую оболочку с помощью ватки, накрученной на зонд, 3-5% раствором ляписа (нитрат серебра); если имеются припухлости слизистой оболочки, то их смазывают раствором йод-глицерина. Лечение одним из указанных препаратов проводят не более чем в течение 10 дней, одновременно можно рекомендовать тепловые процедуры на область носа - УВЧ-терапию или микроволны и эндоназально УФ-облучение через тубус. Впоследствии чередуют курсы введения в нос капель пелоидина, ингаляции бальзамических растворов - бальзам Шостаковского (разведённый в 5 раз растительным маслом), эвкалиптовой. Больным с хроническим катаральным насморком можно рекомендовать пребывание в сухом тёплом климате. При небольшой гипертрофии применяют наиболее щадящие хирургические вмешательства: прижигание химическими веществами, гальваноакустику или криовоздействие. При выраженной гипертрофии и значительном нарушении дыхания через нос показана частичная резекция гипертрофированных отделов носовых раковин - конхотомия.

Лечение атрофического насморка в основном симптоматичекое. Больной должен следить за тем, чтобы в полости носа не скапливались корки и отделяемое. Для их удаления нужно систематически 1 или 2 раза в день производить орошение носовой полости с помощью пульверизатора изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением в него йода (на 200 мл раствора 6-8 капель 5% раствора йодной настойки). Периодически применяют раздражающую терапию - смазывание слизистой оболочки носа йод-глицерином 1 раз в день в течении 10 дней, что усиливает деятельность желез слизистой оболочки.

1. хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи

Наиболее часто встречаются гнойная, гнойно-полипозная и полипозная формы хронического гайморита, несколько реже - катаральная, серозная, вазомоторная, аллергическая и пристеночно-гиперпластическая, реже - холестеатомная, казеозная, некротическая и озенозная формы заболевания. Хроническое воспаление пазухи, как правило, является продолжением острого процесса, который у ряда больных многократно повторялся. Продолжение острого воспаления пазухи более 3 недель следует считать затяжным, а если оно не заканчивается к концу считать затяжным, а если оно не заканчивается к концу 6-й недели, то процесс уже перешёл в хроническую формую.

В ряде случаев возникновение хронического гайморита связано с распространением процесса из лунки кариозного зуба.

Клиническая картина

Характерным симптомом и жалобный для экссудативных форм хронического гайморита служит отделяемое чаще из одной половины носа, которое может быть то обильным в период обострения, то незначительным в период ремиссии. При гайморите гнойное отделяемое может быть густым или жидким, часто с запахом; слизисто-гнойное отделяемое плохо отсмаркивается, насыхает корками. Катаральный гайморит сопровождается обильными слизистыми тягучими выделениями, которые часто задерживаются в полости носа, подсыхают и образуют корки. При серозном, вазомоторном, аллергическом гайморите жидкое серозное отделяемое обычно отходит порциями: скапливаясь в пазухе, оно быстро стекает в полость носа при определённых положениях головы. Иногда преобладающей жалобой является неприятный запах, ощущаемый самим больным. На стороне поражённой пазухи, как правило, отмечается нарушение обоняния вплоть до аносмии, обычно респираторного характера. При двусторонних хронических процессах в верхнечелюстных пазухах больные всегда жалуются на понижение обоняния.

Головная боль, ограниченная или диффузная, появляется обычно лишь в период обострения процесса или при затруднении оттока содержимого из пазухи. В период ремиссии общее состояние и самочувствие больного остаются вполне удовлетворительными.

Обострение хронического процесс может сопровождаться повышением температуры, ухудшением самочувствия, появлением болезненной припухлости щеки и отёка век, локальной или разлитой головной боли.

При риноскопии производя очистку и анемизацию слизистой оболочки носа. Это можно сделать распылением в полости носа 3% раствора эфедрина и ваткой накрученной на носовой зонд. После удаления отделяемого из-под средней раковины оно вновь может вытекать из соустья с верхнечелюстной пазухой, так же как и при остром гайморите.

Серозно-катаральное воспаление верхнечелюстной пазухи способствует образованию полипов, которые обычно исходят из среднего носового хода.

У детей хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи, так же как и у взрослых, является продолжением острого заболевания. При этом аденоиды и аденоидиты играют выраженную отягощающую роль в этиологии и патогенезе гайморита. У детей наиболее часто встречаются катаральная, серозная и катарально-гнойная форма синусита, чисто гнойная форма бывает редко.

Особенностью заболевания у детей является более выраженная отёчность слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. В ряде случаев такая отёчность вызывает нарушение носового дыхания и симулирует застарелый воспалительный процесс. Восстановление дыхания через нос в таких случаях приводят к нормализации слизистой оболочки пазухи. Хронический гайморит у детей часто обостряется, при этом нередко повышается температура тела, появляются общая слабость и утомляемость, иногда конъюнктивит, регионарный лимфаденит и часто головная боль.

В редких случаях при наличии зубных гранулем, кист и свищей в пазухе может образоваться из клеток плоского эпителия холестеатома.

Истинные, или ретенционные, кисты пазухи образуются в результате закупорки слизистых желез при набухании слизистой оболочки и закрытии выводного протока железы соединительной тканью. В пазухе могут образовываться и псевдокисты, они отличаются от истинных отсутствием внутренней эпителиальной оболочки. Основным симптомом кисты пазухи является головная боль, возникающая в результате сдавления окончаний тройничного нерва. Нередко можно наблюдать периодическое обильное, но кратковременное выделение янтарной жидкости из одной половины носа, головная боль исчезает. Всё это служит признаком спонтанного опорожнения кисты.

Наряду с вышеперечисленными признаками киста может привести к морфологическим изменениям костных стенок пазухи, в частности рассасыванию, вплоть до образования дефекта. Особенно подвержены этому передняя и медиальная стенки. С помощью простой и особенно контрастной рентгенографии киста пазухи легко диагностируется. Кроме того, у взрослых в пазухе может возникнуть так называемая одонтогенная киста при кариесе верхних зубов.

Диагностика

Диагноз основывается на жалобах, данных анамнеза, результатах осмотра и таких методах исследования, как рентгенография, диафаноскопия, прокол и промывание пазухи; при неясной картине заболевания с помощью контрастной рентгенографии и эхолокации.

Патологическое отделяемое из носа и пазухи (взятое при пункции) направляют на исследование микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам. У детей среднего и старшего возраста диагностические и лечебные пункции верхнечелюстных пазух также достаточно широко применяются. Дифференцировать нужно с этмоидитом и фронтитом, в очень редких случаях - со сфеноидитом. Нередко диагностируются сочетание этих заболеваний, особенно гайморита и этмоидита на одной стороне. У взрослых необходимо исключить одонтогенную природу заболевания, в особенности при наличии гнойного процесса в корнях верхних зубов, верхушки которых находятся непосредственно под дном верхнечелюстной пазухи.

Лечение

Консервативные методы лечения.

Лечение следует начинать с устранения по возможности причин заболевания. При одонтогенных гайморитах следует вначале санировать зубы, после чего консервативное лечение часто оказывается вполне эффективным. Следует иметь в виду, что радикальная операция на пазухе не приведёт к излечению, если осталась неустранённой одонтогенная причина заболевания. У детей при наличии аденоидов или аденоидита лечебная тактика должна быть такой же - необходимо санировать носоглотку, а затем проводить лечение гайморита.

Как правило, вне обострения общая антибактериальная терапия не показана, в период обострения её назначают в комбинации с другими лечебными мероприятиями соответственно чувствительности микрофлоры.

Лечение хронического гнойного гайморита следует начинать с применения нескольких консервативных методов:

• пункция пазухи с промыванием одним из дезинфицирующих растворов (раствор фурацилина или перманганата калия, пелоидин) или ферментами (химопсин) и введением в пазуху раствора антибиотика, к которому чувствительна микрофлора;

• одновременно с проведением лечения пункциями назначают курс УВЧ- или СВЧ-терапии на область поражённой пазухи, общее количество сеансов 12. Их назначают в дни, когда пункции не делают. Противопоказанием к этому виду лечения являются высокие показатели артериального давления, опухолевые заболевания, плохая непереносимость;

• назначают сосудосуживающий препарат по 5 капель в каждую половину носа 3 раза в день, лучше применять длительно действующие препараты (галазолин, отривин, нафтизин). Курс лечения составляет 7-10 дней, но он не должен продолжаться более 2 недель.

При катаральной, серозной и вазомоторной формах гайморита консервативная терапия обычно малоэффективна, но всё же в раннем периоде заболевания её следует проводить. Основой лечения также являются пункции и промывания пазухи, однако вводить в неё нужно не антибактериальные препараты, а вяжущие вещества (3% раствор колларгола или протаргола) или стероидные препараты (гидрокортизон или преднизолон) вместе с антигистаминными препаратами, например с димедролом, супрастином. Нередко всё-таки приходится прибегать к относительно небольшому хирургическому вмешательству - эндоназальному вскрытию верхнечелюстной пазухи.

Больные с полипозной и гнойно-полипозной формами гайморита, как правило, нуждаются в радикальном хирургическом лечении, после которого показана консервативная терапия с целью предупреждения рецидива полипоза. Последняя включает в себя эндоназальный электрофорез кальция хлорида, периодическое применение вяжущих средств, а при выявлении признаков аллергизации - антиаллергическое лечение. Всех больных с хроническим синуситом необходимо брать под диспансерное наблюдение.

Большие кисты, давящие на стенки пазухи или сопровождающиеся головной болью, нарушением носового дыхания (рефлекторно) или другими симптомами, нужно удалять.

Хирургические методы лечения. Операции на верхнечелюстной пазухе осуществляют с помощью двух подходов - внутриносового (эндоназального) и вненосового (экстраназального). Эндоназальный подход не позволяет произвести полный осмотр пазухи и радикальное удаление патологических тканей. С его помощью можно лишь вскрыть медиальную стенку пазухи и сделать в ней отверстие для оттока содержимого и аэрации. Вненосовой подход по методу Калдвелл - Люка обеспечивает полный доступ ко всем отделам пазухи, поэтому данная операция называется радикальной. Это вмешательство предусматривает разрез мягких тканей под верхней губой, отсепаровку их, обнажение передней стенки гайморовой пазухи. Затем производят вскрытие пазухи, удаление патологически изменённых тканей и образование сообщения с полостью носа.

1. хроническое воспаление клеток решётчатого лабиринта

В этиологии заболевания основная цель принадлежит плохо леченному острому воспалительному процессу. Нередко поражение клеток лабиринта является вторичным - при распространении воспаления из других пазух. Поэтому хронический этмоидит бывает в комбинации с фронтитом, сфеноидитом, но чаще - гайморитом. В большинстве случаев встречаются катарально-серозная и катарально-гнойная формы хронического этмоидита, которые характеризуются образованием полипозных разрастаний.

Клиническая картина

Симптомы зависят от активности процесса. В период ремиссии больного периодически беспокоят головные, чаще в области корня носа, переносицы, иногда диффузные. При серозно-катаральной форме отделяемое светлое, обильное, гнойная форма сопровождается скудными отделяемым, которое подсыхает и образуют корки. Часто выделения из носа имеют запах. Вовлечение в процесс задних клеток решётчатого лабиринта приводит к скоплению отделяемого в носоглотке, обычно по утрам. Обоняние как правило, нарушено в различной степени.

Лечение

Лечение не осложнённых форм чаще консервативное, в ряде случаев его сочетают с внутриносовыми операциями (полипотомия, вскрытие клеток решётчатого лабиринта, частичная резекция носовых раковин). Наиболее часто производят вскрытие клеток решётчатого лабиринта и полипотомию внутриносовым подходом; обычно эти операции выполняются одновременно.

1. хроническое воспаление лобной пазухи

Наиболее частой причиной перехода острого фронтита в хронический является стойкое нарушение проходимости лобно-носового канала, понижение реактивности организма, особенно после общих инфекционных заболеваний.

Клиническая картина

Этому способствуют гипертрофия средней раковины, значительные искривления носовой перегородки, узость и изогнутость лобно-носового канала, полипозный процесс в полости носа.

В период ремиссии жалоб со стороны носа может не быть, небольшое отделяемое часто стекает в носоглотку и вызывает хронический фарингит, ларингит и трахеит.

Однако в большинстве случаев заболевание вызывает частые диффузные головные боли, а также локальные в области лба; из соответствующей половины носа почти постоянно поступает отделяемое, оно часто имеет неприятный запах, нарушены носовое дыхание и обоняние, особенно при двустороннем процессе.

Пальпация стенок лобной пазухи часто болезненна, особенно у верхневнутреннего угла орбиты, где нередко возникает припухлость. Иногда закупорка лобно-носового канала при отсутствии микрофлоры в пазухе приводит к скоплению в ней отделяемого и образованию мукоцеле, состоящего из секрета слизистых желез, бокаловидных клеток, лимфы. Такая же причина при наличии инфекции может привести к образованию субпериостального абсцесса, формированию гнойного свища, обычно на нижней стенке, чаще ближе к внутреннему углу глаза. При выраженной симптоматике диагностика заболевания не вызывает трудностей.

Лечение

Лечение при отсутствии местных и общих осложнений следует начинать с консервативных мер. Основными из них являются обеспечение оттока секрета из пазухи с помощью вливания сосудосуживающих капель в нос, а также подведения этих препаратов на турунде под среднюю носовую раковину, зондирование пазухи канюлей с отсасыванием содержимого, промывание пазухи и введение в неё антибактериальных препаратов (предварительно проверить микрофлору на чувствительность к ним). Общая антибактериальная терапия и физиотерапия при отсутствии обострения при хроническом фронтите не применяются. Хорошее лечебное воздействие после трепанопункции пазухи оказывают отсасывание содержимого, промывание и введение в пазуху лекарственных препаратов соответственно характеру процесса.

Длительное и упорное течение хронического фронтита, несмотря на активное лечение, а также признаки осложнения хирургического лечения.

Лекция №4

Тема: Болезни уха