Лекционный материал по дисциплине СУ в педиатрии

Тема: Пограничные состояния новорожденных

План:

1. Определение

2. Фазы наибольшего напряжения адаптивных процессов

3. Пограничные состояния новорожденных: причины возникновения, возможные исходы, клинические проявления.

4. Сестринское вмешательство.

1. Появление новорожденного на свет – процесс не из легких. Во время родов ребенок испытывает колоссальную нагрузку, связанную с прохождением по родовым путям. Подсчитано, что при схватке давление на квадратный сантиметр позвоночника может составлять 120 и больше кг. Кроме того происходит нехватка кислорода, так что ощущения малыша во время схваток сравнимы с нарастающим давлением при погружении под воду с аквалангом.

После рождения кроху ждут новые сюрпризы: среда, в которую он попадает, кардинально отличается от уютной материнской утробы. Во внешнем мире его окружают различные слуховые, зрительные, тактильные раздражители. Необходимо перестроится практически всем система организма: ребенок учится по новому дышать, переваривать пищу, нужно приспособится к более низким температурным показателям по сравнению с внутриутробными.

Пограничные состояния новорожденных – это состояния на границе внутриутробного и внеутробного периодов, являющиеся адаптационными реакциями организма к новым условиям жизни. Сам период новорожденности длящийся первые 28 дней, можно смело назвать пограничным, поскольку он находится на границе двух важных периодов: жизни внутри утробы и вне ее. Такие состояния также называют физиологическими, транзиторными, переходными.

Период новорожденности – время особой опеки и заботы о ребенке. Важной особенностью является факт, что физиологические изменения, считающиеся нормальными при пограничных состояниях, при определённых обстоятельствах могут стать патологическими. По этой причине важно знать и понимать механизм развития переходных состояний и научить родителей правильному уходу за новорожденным.

1. Фазы наибольшего напряжения адаптивных реакций

1 – первые 30 минут жизни (острая респираторная гемодинамическая адаптация);

2 – с 1-го по 6-й час жизни – стабилизация и синхронизация основных функциональных систем;

3 – 3-4-е сутки жизни – напряженная метаболическая адаптация.

1. Пограничные состояния новорожденных:

1. Родовой катарсис, так условно называют сам процесс рождения.

В первые секунды жизни ребенок находится в состоянии летаргии (оглушения), то есть он не реагирует на внешние раздражители (болевые, световые, звуковые), он обездвижен, отмечается резкое снижение рефлексов, мышечного тонуса в плоть до их отсутствия. Причина – повышение во время родов в крови новорожденного уровня эндорфинов, которые являются эндогенными опиатами и обладают выраженным обезболивающим эффектом, что можно рассматривать как защитную реакцию от родового стресса, болевых воздействий и от недостатка кислорода, которые испытывает ребенок во время родового акта.

1. Синдром «только что родившегося ребенка» - первые 5-10 минут жизни, когда происходит массивный выброс адреналина, активное действие внешних и внутренних раздражителей, приводящих к активации адаптационных процессов. Расправляются легкие, младенец делает свой первый вдох, а за ним первый крик.

При неблагоприятных обстоятельствах может развиваться нарушение кардиореспираторной адаптации (кардиореспираторная депрессия) – угнетение жизненно-важных функций в первые минуты и часы жизни.

1. Транзиторная гипервентиляция - активация дыхательного центра во время родов, стимулирующая первый глубокий вдох новорожденного и последующий затрудненный, удлиненный выдох, что приводит к полному расплавлению альвеол.

1. Транзиторное кровообращение – сохранение в течение первых двух дней жизни ребенка возможности сброса крови через плодные коммуникации (их 6); затем они закрываются согласно физическим законам, а к 1-му месяцу происходит анатомическое их закрытие (если этого не происходит, говорят о формировании врожденных пороков сердца).

1. Транзиторное нарушение терморегуляции – это колебания температуры тела в первые 6 часов жизни:

а) в первые 30 минут температура тела снижается до 35,5-35,8 ⁰С;

б) затем к 5-6-му часу восстанавливается обычный уровень температуры тела, т.е. 36,5-37⁰С (следствие незрелости ЦНС и первичных компенсаторно-приспособительных реакций). В дальнейшем при минимальном воздействии дополнительных факторов может развиться следующее состояние.

6. Транзиторная лихорадка (гипертермия) – на 3-4-е сутки жизни температура тела новорожденного повышается до 38,5-39,5⁰С и выше в сочетании с беспокойством, жаждой и умеренной сухостью кожи и слизистых оболочек (факторы риска – обезвоживание, перегревание, недоношенность, недопаивание, преобладание катаболических обменных процессов) через 1-2 дня температура тела нормализуется.

Тактика:

- физическое охлаждение;

- температура в помещении 24-26⁰С;

- дополнительное питьё 5% раствора стерильной глюкозы в дозе 50-100 мл/сутки.

1. Физиологическая убыль массы тела – потеря первоначальной массы тела ребенка к 3-4-му дню жизни. Максимальная потеря составляет 10%, но желательно, чтобы она была не более 3-5%. Отмечается у всех новорожденных; достигает максимума к 5-6-му дню, восстанавливается к 7-10-му дню жизни.

При потере более 10% массы тела говорят о гипотрофии у ребенка.

Причины физиологической потери массы:

- недоедание в 1-е дни жизни;

- выделение воды через кожу и лёгкие;

- потери воды с мочой и стулом;

- срыгивание околоплодных вод;

-усыхание пупочного остатка.

Тактика:

- раннее прикладывание к груди;

- дополнительное питье;

- кормление по требованию;

- контроль массы тела 2 раза в день;

- профилактика гипогалактии у родильницы.

8. Изменения со стороны кожных покровов:

К данной группе пограничных состояний новорожденных относятся простая эритема, токсическая эритема, милии, шелушение кожных покровов.

Эритема новорожденных (физиологический катар кожи) – реактивная краснота кожи в первые дни жизни ребенка. Возникает в результате воздействия окружающей среды на рецепторы кожи (температурные, тактильные и др.). рефлекторный ответ проявляется генерализованным расширением сосудов, которые через 2-3 дня адаптируются к воздействиям и кожа становится розовой. Возможно появление мелкопластинчатого или крупнопластинчатого шелушения кожи, более выраженного на груди, животе, ладонях и стопах у детей, рожденных от переношенной беременности, а также токсической эритемы новорожденных.

Лечения данных пограничных состояний новорожденных не требуется; на участки обильного шелушения кожи после купания можно наносить стерильное растительное масло или специальную детскую косметику.

Токсическая эритема развивается примерно у трети новорожденных на 2-5-й сутки жизни. При этом на коже появляются эритематозные пятна с пузырьками, содержащими прозрачную серозную жидкость с большим количеством эозинофилов. Излюбленная локализация элементов – кожа в области суставов, груди, ягодиц. Токсическая эритема обычно регрессирует через 2-3 дня, однако может возобновляться в течение первого месяца жизни. Так как в основе токсической эритемы лежит аллергическая реакция на материнские белки, при выраженных проявлениях или затяжном течении  ребенку назначается обильное питье и прием антигистаминных препаратов.

Милии (милиа, белые угри) после рождения присутствуют у половины новорожденных. Они представляют собой мелкие пузырьки, содержащие молочно-белый или бело-желтоватый секрет. Милии образуются вследствие закупорки выводных протоков сальных желез; чаще располагаются в области носа и лба; исчезают без лечения в течение 1-2 недель.

Неудовлетворительный уход за кожными покровами новорожденного при данных пограничных состояниях может способствовать развитию инфекционных заболеваний кожи.

9. Гормональный криз – следствие обильного поступления гормонов матери в кровь плода во время родов. Проявляется на 3-4 день жизни, максимум к 7-10 дню и исчезает через 2-3 недели. Может проявляться в виде:

а) физиологической мастопатии независимо от пола ребенка; признаки воспаления отсутствуют (нагрубание безболезненное, симметричное, без гиперемии и без повышения местной температуры) – держится 2-3 недели;

б) отёка мошонки у мальчиков (также симметрично) – держится 2-3 недели;

в) десквамативного вульвовагинита – выделение из половой щели у девочек серого или бурого цвета – держится 2-3 дня.

Тактика:

- контроль температуры тела;

- бережный туалет кожи в области молочных желез и мошонки;

- более частое подмывание девочек с выделениями.

10. Транзиторная желтуха – появление желтушного окрашивания кожных покровов и слизистых оболочек без нарушения самочувствия. Появляется к 3-му дню, максимальная выраженность – на 4-5 сутки жизни и исчезает к 7-10-му дню. Обусловлена сочетанием недоразвития ферментных функций печени, в которой происходит гибель и переработка эритроцитов и массивной гибелью фетальных эритроцитов в связи с переходом к внеутробному типу кровообращения. Избыток образовавшегося плодного гемоглобина, превратившегося в билирубин, откладывается в подкожной жировой клетчатке и слизистых оболочках.

Тактика:

- частое прикладывание к груди;

- допаивание 5% раствором стерильной глюкозы;

- визуальный контроль за цветом кожи и состоянием ребенка.

11. Переходные изменения мочевыделительной системы

К пограничным состояниям новорожденных, характеризующим адаптацию органов мочевыделительной системы к новым условиям, относят транзиторную олигурию, альбуминурию и мочекислый инфаркт новорожденного.

Транзиторной олигурия, свойственна всем здоровым новорожденным в первые 3 суток жизни, отмечается уменьшение выделения мочи. Причинами данного явления служат снижение поступления в организм жидкости и с особенности гемодинамики.

Альбуминурия (протеинурия) вызвана увеличением проницаемости фильтрационного барьера, капилляров и канальцев почек, усиленным гемолизом эритроцитов.

Мочекислый инфаркт почек – выделение с мочой большого количества мочекислых солей (вследствие катаболической направленности белкового обмена) впервые дни жизни ребенка; при этом моча мутнеет, становится ржавого цвета, а на пеленках остаются буроватые пятна. При исследовании общего анализа мочи обнаруживаются зернистые и гиалиновые цилиндры, эпителий, лейкоциты. Проявления обычно бывают на 3-4-е сутки, исчезают к 7-10-му дню жизни.

Тактика:

- контроль цвета и прозрачности мочи;

- обильное питьё 5% раствором стерильной глюкозы.

- контроль потребляемой и выделяемой жидкости.

Если данное пограничное состояние у новорожденного не исчезает самостоятельно, примерно с 10-го дня жизни изменения мочи расцениваются как патологические, требующие консультации детского уролога и проведения УЗИ почек ребенку.

Неблагоприятное протекание данных пограничных состояний новорожденных может послужить основой для последующего развития дисметаболической нефропатии, инфекций мочевыводящих путей, мочекаменной болезни.

12. Переходные изменения стула

Переходные изменения стула на первой неделе жизни возникают практически у всех новорожденных. К данной группе пограничных состояний новорожденных относятся транзиторный дисбактериоз кишечника и физиологическая диспепсия. После отхождения в первые 1-2 дня мекония (первородного кала, который формируется в кишечнике плода в результате слущивание эпителия слизистых оболочек кишечника и проглоченных околоплодных вод), имеющего вид густой вязкой массы темно-зеленого цвета, стул у ребенка становится частым. Переходный стул имеет негомогенную консистенцию с примесью комочков и слизи, окраску с чередованием участков темно-зеленого и желто-зеленого цвета. При исследовании копрограммы обнаруживается большое количество лейкоцитов, слизи, жирных кислот. К концу первой недели стул приобретает гомогенную кашицеобразную консистенцию и более однородную желтую окраску. Одновременно с очищением кишечника происходит его заселение бифидо- и лактофлорой.

Отсутствие выделения мекония может свидетельствовать об атрезии прямой кишки или кишечной непроходимости у новорожденного, что требует немедленной консультации детского хирурга. При нарушении формирования микробного пейзажа кишечника развивается истинный дисбактериоз.

13. Изменения ССС. Кроме этого, к пограничным состояниям новорожденных относят открытый артериальный проток и открытое овальное окно.

Открытый артериальный (Боталлов) проток – незаращение добавочного сосуда, соединяющего аорту и легочную артерию, который продолжает функционировать после истечения срока его облитерации. Артериальный проток (dustus arteriosus) является необходимой анатомической структурой в системе эмбрионального кровообращения. Однако после рождения, в связи с появлением легочного дыхания, необходимость в артериальном протоке исчезает, он перестает функционировать и постепенно закрывается. В норме функционирование протока прекращается в первые 15-20 часов после рождения, полное анатомическое закрытие продолжается от 2 до 8 недель.

Открытый артериальный проток обычно встречается у недоношенных детей  и крайне редко у детей, рожденных в срок. У недоношенных новорожденных с массой менее 1750 г частота открытого артериального протока составляет 30-40 %, у детей, чья масса при рождении не превышает 1000г, – 80%.

У доношенных детей открытый артериальный проток намного чаще встречается в высокогорных районах. В некоторых случаях его незаращение вызвано патологией самого протока. Довольно часто открытый артериальный проток является наследуемой сердечной аномалией. Артериальный проток может оставаться открытым у детей, чьи матери перенесли краснуху в I триместре беременности.

Таким образом, факторами риска открытого артериального протока являются преждевременные роды и недоношенность, семейный анамнез, наличие других ВПС, инфекционные и соматические заболевания беременной.

Об открытом артериальном протоке говорят в том случае, если его функционирование не прекращается спустя 2 недели после рождения. Открытый артериальный проток относится к порокам бледного типа, поскольку при нем происходит сброс оксигенированной крови из аорты в легочную артерию. Артерио-венозный сброс обусловливает поступление дополнительных объемов крови в легкие, переполнение легочного сосудистого русла и развитие легочной гипертензии. Повышенная объемная нагрузка на левые отделы сердца приводит к их гипертрофии и дилатации.

Клиническое течение открытого артериального протока варьирует от бессимптомного до крайне тяжелого. Открытый артериальный проток малого диаметра, не приводящий к нарушению гемодинамики, может длительное время оставаться нераспознанным. И, напротив, наличие широкого артериального протока обусловливает бурное развитие симптоматики уже в первые дни и месяцы жизни ребенка.

Первыми признаками порока могут служить постоянная бледность кожных покровов, преходящий цианоз при сосании, крике, натуживании; дефицит массы тела, отставание в моторном развитии. Дети с открытым артериальным протоком склонны к частым заболеваниям бронхитами, пневмониями. При физической активности развивается одышка, утомляемость, тахикардия, неритмичность сердцебиения.

Прогрессирование порока и ухудшение самочувствия может происходить в пубертатный период, после родов, в связи со значительными физическими пере­грузками. При этом цианоз становится постоянным, что свидетельствует о развитии веноартериального сброса и нарастании сердечной недостаточности.

Осложнениями открытого артериального протока могут служить бактериальный эндокардит, аневризма протока и ее разрыв. Средняя продолжительность жизни при естественном течении протока составляет 25 лет. Спонтанная облитерация и закрытие открытого артериального протока происходит крайне редко.

Открытое овальное окно

Открытое овальное окно - это врожденное сообщение между правым и левым предсердиями, представляющее собой остаточный элемент овального отверстия сердца плода. Межпредсердное отверстие с клапаном закладывается внутриутробно и является необходимым условием функционирования сердечно-сосудистой системы в этот период развития. Благодаря открытому овальному окну часть плацентарной, насыщенной кислородом крови, попадает из правого предсердия в левое, минуя неразвитые, нефункционирующие легкие, и обеспечивает нормальное кровоснабжение шеи и головы плода, развитие головного и спинного мозга.

У здоровых доношенных детей при нормальных условиях развития открытое овальное окно обычно закрывается и перестает действовать уже в первые 12 месяцев после рождения. Но его закрытие происходит у каждого индивидуально: в среднем, к возрасту 1 года овальное окно остается открытым у 40-50% детей. Наличие открытого овального окна после 1-2 лет жизни ребенка относят к малым аномалиям развития сердца (МАРС - синдрому).

Причины открытого овального окна

Все дети рождаются с открытым овальным окном сердца. После первого самостоятельного вдоха у новорожденного включается и начинает полноценно функционировать легочный круг кровообращения, и необходимость в открытом овальном окне отпадает. Повышение давления крови в левом предсердии по сравнению с правым приводит к прикрытию клапана овального окна. В большинстве случаев клапан закрывается плотно и полностью зарастает соединительной тканью - открытое овальное окно исчезает. Иногда отверстие закрывается частично или не зарастает вообще и при определенных условиях (при надсадном кашле, плаче, крике, напряжении передней брюшной стенки) происходит сброс крови из правой предсердной камеры в левую (функционирующее овальное окно).

Причины неполного закрытия овального окна не всегда бывают ясны. Считается, что к открытому овальному окну могут привести наследственная предрасположенность, недоношенность ребенка, врожденные пороки сердца, соединительнотканная дисплазия, воздействие неблагоприятных факторов внешней среды, курение и употребление алкоголя женщиной во время беременности. В силу генетических особенностей диаметр клапана может быть меньше диаметра овального отверстия, что будет препятствовать его полному закрытию.

Открытое овальное окно не имеет специфических внешних проявлений, в большинстве случаев протекает латентно, иногда может сопровождаться скудной симптоматикой.

Косвенными признаками открытого овального окна могут являться: резкая бледность или цианоз кожи в области губ и носогубного треугольника при физическом напряжении (плаче, крике, кашле, натуживании, купании ребенка); склонность к частым простудным и воспалительным бронхолегочным заболеваниям; замедление физического развития ребенка (плохой аппетит, недостаточная прибавка в весе), низкая выносливость при физических нагрузках, сочетающаяся с симптомами дыхательной недостаточности(одышкой и тахикардией); внезапные обмороки и симптомы нарушения мозгового кровообращения (особенно у пациентов молодого возраста, при варикозной болезни вен, тромбофлебите нижних конечностей и малого таза).

Пациентов с открытым овальным окном могут беспокоить частые головные боли, мигрень, синдром постуральной гипоксемии - развитие одышки и снижение насыщения артериальной крови кислородом в положении стоя с улучшением состояния при переходе в горизонтальное положение.

Осложнения открытого овального окна возникают редко. Для парадоксальной эмболии мозговых сосудов, отягощающей данную аномалию, характерно внезапное развитие неврологической симптоматики и достаточно молодой возраст больного.

4. Сестринское вмешательство

1. Организовать регулярный гигиенический ухода за ребенком: утренний туалет, подмывание, смена нательно и постельного белья, обработка пуповинного остатка и пупочной ранки и пр.

2. Организация и контроль за соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в палате новорожденных

3. Регулярный контроль за состоянием новорожденного: температура, состояние кожи и слизистых, вес, частота и характер стула, срыгивание, характер и продолжить сна, аппетит

4. Организация рационального питания новорожденного: обучить маму технике кормления грудью, контроль за соблюдением кратности кормления, режимом питания кормящей матери и пр.

5. При подозрении на гипогалактию проведение контрольного кормления

6. Восполнить дефицит знаний у родственников новорожденного об особенностях гигиенического ухода, режима и характера питания, организации прогулок, общения с малышом, требованиях к характеру питания и режима дня кормящей женщины

7. Осуществить первичный туалет новорожденного

8. Провести вакцинацию против вирусного гепатита и туберкулеза

9. При выявлении проблем новорожденного или кормящей матери срочно сообщить врачу

10. Восполнить дефицит знаний у родственников новорожденного о физиологических пограничных состояниях новорожденного о обучить их особенностям ухода за новорожденным при развитии данных состояний

11. Организовать уход за новорожденным при развитии транзиторной лихорадки, половом кризе, желтухе, протеинурии, мочекислом инфаркте и пр.

Эритема новорожденных (физиологический катар кожи)

Транзиторная желтуха