Лекция № 9 ЛД
Средства, применяемые при избыточной и недостаточной
секреции желез желудка.
1. Анатомо – физиологические особенности органов пищеварения. Понятие о язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, разновидностях гастритов.
Пищеварительная система человека состоит из органов желудочно-кишечного тракта и вспомогательных органов (слюнные железы, печень, поджелудочная железа, желчный пузырь и др.).
Пищеваре́ние — механическая и химическая обработка пищи в ЖКТ — сложный процесс. В ходе пищеварения происходит превращение макромолекул пищи в более мелкие молекулы. Этот процесс осуществляется с помощью пищеварительных ферментов. После процесса обработки пища всасывается через кишечную стенку и проникает в жидкостные среды организма (кровь и лимфу).
Гуморальные способности ЖКТ, влияющие на пищеварение, обуславливаются гормонами, которые вырабатываются клетками слизистой оболочки желудка и тонкого кишечника. Основными пищеварительными гормонами являются гастрин, секретин и холецистокинин. Они выделяются в кровеносную систему ЖКТ и способствуют выработке пищеварительных соков и продвижению пищи.
Желудок расположен под диафрагмой в левом подреберье и надчревной области. Имеет 3 оболочки:
1. Внешнюю (Адвентиция, Брюшина, Серозная оболочка)
2. Мышечный слой - средний слой (циркулярный); внутренний слой (косой).
3. Внутреннюю (Слизистая оболочка) — выстлана неороговевающим, цилиндрическим эпителием.
Пища попадает в желудок, проходя через кардиальный сфинктер. Там она смешивается с желудочным соком, активными компонентами которого являются соляная кислота и пищеварительные ферменты: пепсин — расщепляет белки до аминокислот, полипептидов, олигопептидов. Париетальные клетки желудка также секретируют внутренний фактор Касла, необходимый для всасывания витамина B12
Язвенная болезнь - это формирование стойких дефектов (язв) участков слизитой желудка или 12-перстной кишки. Для язвенной болезни характерно длительное течение с периодическими обострениями, которые возникают чаще всего осенью и весной. Helicobacter pylori (НР) - микроаэрофильная, грамотрицательная бактерия, открыта 15 лет назад австралийскими учеными Б. Маршалл и Д. Уоррен. Описано 9 видов и 2 штамма. Сегодня доказана роль НР в патогенезе острого и хронического гастритов, ЯБЖ и ЯБДПК и даже рака желудка. НР - это наиболее часто встречающаяся хроническая инфекция человека, длительно протекает бессимптомно. НР защищает себя от кислого желудочного сока с помощью уреазы – фермента, расщепляющего мочевину. Ионы аммония окружают бактерию, создавая щелочное облако и нейтрализуя ионы водорода. НР обитает в антральном отделе желудка, т.к. только здесь имеются рецепторы адгезии (прилипания) для этой бактерии. Повреждение слизистой оболочки желудка происходит как непосредственно НР за счет аммиака, мощных протеаз и цитотоксинов, так и опосредованно в результате ответа иммунных факторов защиты и образования БАВ.
Острый гастрит - острое воспалительное поражение слизистой оболочки желудка, сопровождающееся нарушением секреции и моторики.
Хронический гастрит – воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка, характеризующийся её перестройкой с прогрессирующей атрофией железистого эпителия, нарушением секреторной и моторной функций желудка.
Гастрит типа А - аутоиммунный атрофический фундальный гастрит, характеризуется прогрессирующей атрофией желез, ахлоргидрией, образованием антипариетальных антител и развитием В12-дефицитной анемии.
Гастрит типа В – антральный гастрит, ассоциированный с НР.
3) Гастрит типа С – это рефлюкс-гастрит, возникновению которого способствует дуодено-гастральный рефлюкс. При дуодено-гастральном рефлюксе заброс желчи стимулирует выделение гастрина, увеличивается количество клеток продуцирующих гастрин в области антрума. Желчные кислоты в присутствии панкреатического сока и соляной кислоты нарушают защитные свойства слизистого барьера желудка, происходит ее повреждение.
2. Антисекреторные средства:
а) ингибиторы протонного насоса (помпы, ИПП)
Омепразол (Омез).
ФВ: капс. 20 мг 30 шт.
Фарм. действие: блокирует заключительную стадию секреции соляной кислоты, приводит к снижению уровня базальной и стимулированной секреции. Уменьшает или нормализует воздействие кислоты на пищевод у пациентов с рефлюкс-эзофагитом; бактерицидный эффект на НР.
Показания: ЯБЖ, ДПК, рефлюкс-эзофагит, эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, связанные с приемом НПВС.
Применение: 20-40 мг 1-2 раза/сут (МСД 80 мг) 2-8 недель.
Побочное действие: тошнота, диарея, запор, метеоризм, головная боль, головокружение.
Противопоказания: Хр. заболевания печени, детский возраст, повышенная чувствительность, беременность.
Рабепразол (Париет).
Фарм. действие, показания, противопоказания, поб. эффекты: см. выше.
ФВ: таблетки, покрытые оболочкой, кишечнорастворимые по 10 мг или 20 мг №20. Способ применения: 20 мг 1-2 р/сут, 14-30 дней.
Эзомепразол (Нексиум).
ФВ: таб. кишечнорастворимые, покр. пленочной оболочкой 40 мг: 7/10/14/20/28/40/56 шт.
Показания, противопоказания, побочные эффекты: см. выше.
Режим дозирования: Эрозивный рефлюкс-эзофагит: 40 мг 1 раз/сут в течение 4-х недель. ЯБ: 20мг 2 р/сут 14-28 дней.
б) блокаторы Н2 – рецепторов гистамина:
Ранитидин (Ранисан).
ФВ: таб, покр. пленочной оболочкой 150 мг 20 шт.
Фарм. действие: подавляет базальную и стимулированную гистамином, гастрином и ацетилхолином секрецию соляной кислоты. Способствует увеличению рН желудочного содержимого и снижает активность пепсина.
Показания: ЯБЖ, ДПК в фазе обострения; профилактика обострений.
Режим дозирования: 150 мг 2-3 р/сут, 14-30 дней. В/в или в/м - по 50-100 мг каждые 6-8 ч.
Побочное действие: диарея, запор, головная боль, головокружение, нечеткость зрения; аллергические реакции:
Противопоказания: Беременность, лактация, повышенная чувствительность.
Фамотидин (Квамател).
ФВ: таб., покр. оболочкой, 40 мг 10/20/30 шт.
Фарм. действие: блокатор гистаминовых H2-рецепторов III поколения.
Показания, побочное действие, противопоказания: см. выше.
Режим дозирования: по 10-20 мг 2 раза/сут или по 40 мг 1 раз/сут 10-30 дней.
в) М – холиноблокаторы:
- неселективные:
Платифиллин см. лекции
Метацин.
Форма выпуска: таб. 2 мг: 10 шт.
Фарм. действие: блокатор м-холино-рецепторов. Снижает тонус гладкой мускулатуры внутренних органов, уменьшает секрецию желез ЖКТ.
Показания: спазм гладкой мускулатуры внутренних органов, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит.
Режим дозирования: по 2-4 мг 2-3 раза/сут. П/к, в/м или в/в - по 0.5 мкг-1 мг 2-3 раза/сут.
Побочное действие: сухость во рту, тахикардия, жажда, дисфагия, запоры, задержка мочи, расширение зрачков, паралич аккомодации, повышение внутриглазного давления.
Противопоказания: повышенная чувствительность.
- селективные:
Пирензепин (Гастроцепин). Специфический блокатор М1-холинорецепторов.
Применяют для лечения острых и хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритов с повышенной кислотностью желудочного сока, язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, связанных с применением нестероидных противовоспалительных средств и др.
Формы выпуска: Таблетки 0,025/ 0,05 г № 50 .
Порошок по 0,01 г в ампуле - в упаковке 5 ампул с растворителем.
Режим дозирования: Внутрь в первые 2-3 дня назначают по 50 мг 3 раза/сут за 30 мин до еды, затем по 50 мг 2 раза/сут. Курс лечения - 4-6 недель. Максимальная суточная доза - 200 мг. Раствор: в/в или в/м вводят при выраженном болевом синдроме, при наличии кровоточащих поражений слизистой желудка или 12-перстной кишки по 5-10 мг 2-3 раза/сут, затем переходят на оральный прием.
Побочные действия: сухость во рту, парез аккомодации, диарея, булимия, аллергические реакции.
Противопоказания: гиперчувствительность, беременность (I триместр) закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы, нарушения мочеиспускания.
г) блокаторы гастриновых рецепторов:
Сандостатин (Октреотид).
Фарм. действие: синтетический октапептид, являющийся производным естественного гормона соматостатина. Подавляет секрецию пептидов гастроэнтеро-панкреатической системы и серотонина.
Показания: лечение больных с симптомами эндокринных опухолей ЖКТ и поджелудочной железы, карциноидные опухоли с проявлениями карциноидного синдрома; лечение больных с секретирующими и несекретирующими распространенными (метастатическими) нейроэндокринными опухолями тощей, подвздошной, слепой, восходящей ободочной, поперечной ободочной кишки, червеобразного отростка или метастазами нейроэндокринных опухолей без первично выявленного очага.
3. Антацидные средства:
а) всасывающиеся: Натрия гидрокарбонат; - не применяют!!!!
б) невсасывающиеся:
Альмагель.
Форма выпуска: Суспензия для приема внутрь в 5 мл алюминия оксида 218 мг + магния оксида 75 мг 170 мл.
Фарм. действие: Нейтрализует свободную соляную кислоту в желудке, снижает активность пепсина, что приводит к уменьшению переваривающей активности желудочного сока. Оказывает обволакивающее, адсорбирующее действие. Защищает слизистую оболочку желудка за счет стимулирования синтеза простагландинов (цитопротекторное действие).
Показания: острый гастрит; хронический гастрит с повышенной и нормальной секреторной функцией желудка (в фазе обострения); острый дуоденит, энтерит, колит; ЯБЖ, ЯБДПК в фазе обострения); ГПОД.
Противопоказания: почечная недостаточность; болезнь Альцгеймера; гипофосфатемия, беременность; детский возраст до 10 лет;
Дозировка: Перед приемом суспензию необходимо тщательно гомогенизировать, встряхивая флакон. Принимают через 45-60 мин после приема пищи и вечером перед сном по 5-10 мл 3-4 раза/сут. После достижения терапевтического эффекта суточную дозу уменьшают до 5 мл 3-4 раза/сут в течение 15-20 дней.
Побочные действия: запор, тошнота, рвота, спазм желудка, изменение вкусовых ощущений, аллергические реакции и гипермагниемия; Не рекомендуется применение у больных с тяжелым запором, при боли в желудке неясного происхождения и подозрении на острый аппендицит, наличии язвенного колита, дивертикулеза, колостомии или илеостомии, хронической диарее, остром геморрое, изменении кислотно-щелочного равновесия в организме, а также наличии метаболического алкалоза, циррозе печени, тяжелой сердечной недостаточности, токсикозе беременных, нарушениях функции почек. Противопоказан в детском возрасте до 10 лет.
Фосфалюгель.
ФВ: гель д/приема внутрь 20% пак. 6 или 20 шт.
Действующее вещество: Алюминия фосфат.
Фарм. действие: Нейтрализует соляную кислоту желудочного сока и уменьшает протеолитическую активность пепсина. Адсорбируясь на слизистой оболочке желудка в виде гидрофильных коллоидных мицелл, создает защитный мукоидный слой, предохраняющий слизистую от воздействия соляной кислоты, пепсина, эндогенных и экзогенных токсических веществ.
Показания, противопоказания, побочный эффекты: см. выше.
Гастал.
ФВ: таб. д/рассасывания 24/48 шт. Действующее вещество: Магния гидроксид, алюминия гидроксид.
Фарм. действие, показания, побочное действие, противопоказания: см. выше.
Режим дозирования: постепенно рассасывать
через 1 ч после приема пищи и перед сном 1-2 таб. 4-6 раз/сут. Продолжительность приема не должна превышать 2 недель.
Маалокс. Сусп. д/приема внутрь 525 мг+600 мг/15 мл: пак. 30 шт.
Действующие вещества: Магния гидроксид, Алгелдрат.
Фарм. действие, показания, побочное действие, противопоказания: см. выше
Режим дозирования: внутрь только лицам старше 15 лет, по 1 пакетику с суспензией через 1-2 ч после еды и на ночь, а также при возникновении болей в эпигастрии или изжоги. Суточная доза не должна превышать 6 пакетиков в сутки.
Ренни. таб. жевательные 680 мг+80 мг: 12 или 24 шт.
Действующие вещества: Магния карбонат, Кальция карбонат.
Фарм. действие: обеспечивает быструю и продолжительную нейтрализацию избыточной соляной кислоты желудочного сока, тем самым оказывая защитное действие на слизистую оболочку желудка.
Показания, побочное действие, противопоказания: см. выше.
Режим дозирования: 1-2 таб. разжевать. Максимальная суточная доза - 11 таб.
4. Альгинаты:
Гевискон форте.
ФВ: сусп. д/приема внутрь 1000 мг+200 мг/10 мл: фл. 80 мл/150 мл/200 мл/250 мл/300 мл.
Действующие вещества: Калия бикарбонат, Натрия алгинат.
Фарм. действие: антацид, быстро взаимодействует с кислым содержимым желудка, образуя гель алгината, препятствующий возникновению гастроэзофагеального рефлюкса. При попадании в пищевод, уменьшает раздражение слизистой оболочки.
Показания: симптоматическое лечение диспепсии, связанной с повышенной кислотностью желудочного сока и гастроэзофагеальным рефлюксом, в т.ч. при беременности.
Режим дозирования: по 5-10 мл суспензии после приема пищи и перед сном. Максимальная суточная доза - 40 мл.
Побочное действие: крапивница, бронхоспазм, анафилактические реакции.
Противопоказания: детский возраст до 12 лет; повышенная чувствительность к компонентам препарата.
5. Гастропротекторы:
а) препараты висмута:
Висмута трикалия дицитрат (Де – нол).
ФВ: таб. 120 мг.
Фарм. действие - противоязвенное, гастропротективное. Образует хелатные соединения с белковым субстратом; они покрывают язвенную поверхность, защищают ее от воздействия кислоты, пепсина и желчи. Коагулирует белки и вызывает гибель НР.
Показания: ЯБЖ, ЯБДПК в фазе обострения; хронический гастрит и гастродуоденит в фазе обострения, функциональная диспепсия, не связанная с органическими заболеваниями ЖКТ.
Противопоказания: гиперчувствительность, выраженное нарушение функций почек, беременность, период грудного вскармливания.
Побочные действия: тошнота, рвота, учащение стула, запор, кожная сыпь, зуд. Окрашивает стул в черный цвет.
Применение: 120 мг 4 р/сут 14 дней.
б) синтетические аналоги простагландина Е1:
Мизопростол (Сайтотек).
ФВ: таб. 200 мкг: 3 или 4 шт.
Фарм. действие: Оказывает цитопротекторное действие, связанное с увеличением образования слизи в желудке и повышением секреции бикарбоната слизистой оболочкой желудка. Подавляет базальную, ночную и стимулированную секрецию. Уменьшает базальную продукцию пепсина.
Показания: профилактика развития язвы желудка, связанной с применением НПВС, у пациентов с повышенным риском язвообразования, лечение обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь желудка.
Режим дозирования: Разовая доза - 200-400 мкг. Кратность приема и длительность применения зависят от показаний и эффективности лечения.
Побочное действие: боль в животе, метеоризм, тошнота, рвота, диарея, запор, боли внизу живота, связанные с сокращениями миометрия, дисменорея, полименорея, меноррагия, метроррагия, кожная сыпь, зуд, отек Квинке, изменение массы тела, астения, повышенная утомляемость; судороги.
Противопоказания: выраженные нарушения функции печени, воспалительные заболевания кишечника, беременность, период лактации, тяжелая почечная недостаточность, энтерит, детский и подростковый возраст до 18 лет, повышенная чувствительность.
6. Антихеликобактерные средства:
а) химиотерапевтические средства из групп:
полусинтетических пенициллинов (Амоксициллин),
макролидов (Кларитромицин),
тетрациклинов (Доксициклин),
фторхинолонов (Ципрофлоксацин),
нитроимидазолы (Трихопол); см. лекции.
б) ингибиторы протонного насоса: Омепразол (Омез);
в) препараты висмута: Висмут трикалия дицитрат (Де – нол).
7. Средства заместительной терапии при гипофункции пищеварительных желез желудка и поджелудочной железы:
а) заменители желудочного сока:
Ацидин – пепсин; Срок действия государственной регистрации этого препарата закончился!!! на 01.2018
б) ферменты:
Фестал.
ФВ: драже кишечнорастворимые: 20/40/ 60/100 шт.
Действующее вещество: Панкреатин.
Фарм. действие: Компенсирует недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы за счет панкреатина и желчевыделительной функции печени за счет желчного компонента.
Показания: недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы при хроническом панкреатите в сочетании с билиарной недостаточностью вследствие различных патологических состояний, клинически проявляющихся нарушениями переваривания пищи, метеоризмом, склонностью к запорам.
Режим дозирования: во время или сразу после еды по 1-2 драже 3 раза/сут. Продолжительность лечения от нескольких дней (при нарушении процесса пищеварения вследствие погрешностей в диете) до нескольких месяцев или лет (при необходимости постоянной заместительной терапии).
Побочное действие: гиперемия кожных покровов, чиханье, слезотечение, тошнота, диарея, боли в животе (в т.ч. кишечная колика), гиперурикемия, гиперурикозурия.
Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата; острый панкреатит; обострение хронического панкреатита; печеночная недостаточность; гепатит; гипербилирубинемия; механическая желтуха; желчнокаменная болезнь; кишечная непроходимость; склонность к диарее; детский возраст до 3 лет.
Панзинорм форте.
ФВ: таб., покр. кишечнораств. оболочкой: 10/30/100 шт.
Действующее вещество: Панкреатин. Д
ействие, показания, противопоказания, побочные эффекты: см. выше.
Режим дозирования: 1 т 2-3р/сут во время еды.
Панкреатин. Ферментное средство.
Показания, противопоказания, побочные эффекты: см. выше.
Способ применения: 1-2 таб 3р/сут во время еды.
Дигестал.
Действующее вещество: Гемицеллюлаза + Желчи компоненты + Панкреатин.
ФВ: драже № 30.
Фарм. действие: восполняет дефицит ферментов поджелудочной железы и компонентов желчи.
Показания, противопоказания, побочные действия: см. выше.
Способ применения: Внутрь, не разжевывая, во время или после еды по 1–3 драже 3 раза в сутки.
Креон.
Действующие вещества: панкреатические ферменты.
Фарм. действие: улучшает процесс пищеварения, облегчая переваривание белков, углеводов, жиров, что приводит к более полному их усвоению.
Форма выпуска: капсулы, содержащих различное количество действующего вещества – панкреатина.
Показания, противопоказания, побочные эффекты: см. выше.
Мезим форте. Форма выпуска: таблетки, покрытые оболочкой.
Показания, противопоказания, побочные эффекты, способ применения: см. выше.
8. Средства, влияющие на аппетит:
а) повышающие аппетит:
Настойка полыни.
ФВ: флакон (с капельницей или без) 25 мл.
Фарм. действие: Стимулирующее аппетит, желчегонное. Раздражает рецепторные комплексы языка и слизистой ротовой полости, что приводит к рефлекторному возбуждению пищевого центра и как следствие к повышению аппетита, увеличивает секреторную функцию желудка и основных желез пищеварительной системы. Показания к применению: анацидный гастрит; хронический холецистит; гипоацидный гастрит; нарушения аппетита; ДЖВП; анорексия.
Противопоказания: гиперацидный гастрит; гиперчувствительность; беременность; ЯБ ЖКТ; повышенная секреция желудочного сока; рефлюкс-эзофагит; период лактации; острый холецистит.
Побочные действия: развиваются при длительном приеме настойки. Изжога, диарея, аллергия, гастралгия, тошнота, рвота.
Применение: 15-20 кап за 15-30 мин до еды 3 р/сут 1 мес.
б) снижающие аппетит (анорексигенные средства):
Сибутрамин (Меридиа) - средство для лечения ожирения центрального действия. Механизм действия: селективный ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина, в меньшей степени - допамина. Ускоряет наступление и пролонгирует чувство насыщения, что приводит к уменьшению потребления пищи. Увеличивает расход энергии за счет стимуляции термогенеза путем опосредованной активации бета3-адренорецепторов.
Показания: в составе поддерживающей комплексной терапии пациентов с избыточной массой тела при алиментарном ожирении 3-4 ст.
Побочное действие: потеря аппетита; запор; сухость во рту; тошнота; бессонница; головные боли; головокружение; беспокойство; парестезии; усиление потоотделения; изменение вкуса; судорожные припадки; острый психоз; тахикардия; ощущение сердцебиения; повышение АД; вазодилатация; обострение геморроя; острый интерстициальный нефрит; мезангиокапиллярный гломерулонефрит; тромбоцитопения; пурпура Шенлейн-Геноха.
Противопоказания: органическая причина ожирения; известные и установленные серьезные нарушения питания (нервная анорексия или нервная булимия); психические заболевания; синдром Туретта; ИБС; хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации; врожденные пороки сердца; окклюзионные заболевания периферических артерий; тахикардии; аритмии; нарушения мозгового кровообращения (в т.ч. транзиторные); неконтролируемая артериальная гипертензия (АД более 145/90 мм рт.ст.); гипертиреоз; тяжелые нарушения функции почек; тяжелые нарушения функции печени; доброкачественная гиперплазия предстательной железы с формированием остаточной мочи; феохромоцитома; глаукома; установленная фармакологическая наркотическая и алкогольная зависимость; беременность; лактация (грудное вскармливание); Американское Управление по Контролю за Качеством Пищевых продуктов и Лекарственных средств на основании исследования проведенного на десяти тысячах добровольцев с различными степенями ожирения и в результате значительного количества смертельных случаев, зафиксированных в ходе применения препаратов на основе Сибутрамина рекомендовало применение данного препарата только у абсолютно здоровых пациентов.
Реализация сибутрамина, используемого для лечения ожирения, остановлена во всех государствах Евросоюза.
Флуоксетин (Прозак). См. лекции
7 254
6 815 
