Акт посещения семьи несовершеннолетнего, находящегося в социально опасном положении

АКТ
посещения несовершеннолетнего (семьи), находящейся в социально опасном положении

«____» ________________ 20____г. ___________ ___________________

(дата проверки) (время проверки) (населенный пункт)

Комиссией в составе____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, место работы представителя(ей) органа(ов) и учреждения(ий) системы профилактики

безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних)

______________________________________________________________________________________

произведено обследование семейно-бытовых условий жизни семьи, проживающей по адресу:

В связи с чем проводится посещение______________________________________________________

(Ф.И.О. родителей, законных представителей,дата рождения, занятость, социальный статус, наличие документов, удостоверяющих личность)

______________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. детей, год рождения, занятость)

Иные лица, проживающие в данном жилом помещении

(Ф.И.О., год рождения, занятость)

______________________________________________________________________________________

(из чего складывается доход семьи, оформление пособий в учреждении соцзащиты)

______________________________________________________________________________________

Семья занимает жилую площадь

(размер жилой площади в коммунальной или отдельной квартире,доме и т.д., вид собственности)

Наличие условий для занятий и отдыха несовершеннолетнего(их)

(указать наличие места для занятий и игры, школьных принадлежностей, наличие кровати и пастельных принадлежностей)

Санитарное состояние жилого помещения, в котором проживает(ют) несовершеннолетний(ие)___________________________________________________________

(указать количество проживающих, санитарное состояние помещения, требуется ли косметический или капитальный ремонт, аварийное, непригодное жилье, состояние; газовой плиты, печного, газового отопления, электропроводки; наличие топлива)

______________________________________________________________________________________

Наличие продуктов питания, соответствующих возрасту одежды, а также сезонной одежды для несовершеннолетнего(их)

______________________________________________________________________________________

Характеристика родителей______________________________________________________________

(занимаются ли они воспитанием детей, личное поведение родителей, их образ жизни,

наличие психического, физического заболевания, нарушений эмоциональной сферы, физических,

______________________________________________________________________________________

сенсорных нарушений,умственной отсталости, употребления алкоголя, наркотических веществ

______________________________________________________________________________________

(хроническая зависимость), судимости и фактов совершения административных правонарушений,

______________________________________________________________________________________

наличие фактов применения родителями физической силы, жестокого обращения, отсутствия еды и

______________________________________________________________________________________питья, длительного голода, оставления ребенка без присмотра, психологическое и сексуальное

______________________________________________________________________________________

насилие, отсутствие необходимого базового и медицинского ухода, наличие опасной инфекции,

______________________________________________________________________________________

игнорирование санитарно-гигиенических норм и правил безопасного поведения,

______________________________________________________________________________________

наличие косвенных признаков жестокого обращения с ребенком

______________________________________________________________________________________

(детьми, ранее имеющиеся факты жестокого обращения к ребенку, неадекватность поведения

родителя (родителей), иных лиц,

проживающих в помещении, наличие других отрицательных факторов)

На момент посещения дома находились____________________________________________________

(указать наличие посторонних лиц, их состояние)

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Взаимоотношения между членами семьи __________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Заключение___________________________________________________________________________ (выводы и предложения органа(ов) и учреждения(ий) системы профилактикибезнадзорности и

______________________________________________________________________________________

правонарушений несовершеннолетних о целесообразности принятия мерпрофилактического или

______________________________________________________________________________________

иного характера, оказания необходимой помощи)

Обследование провели:

_________________________________________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

_________________________________________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

_________________________________________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

_________________________________________________

должность, Ф.И.О.) (подпись)