Анкета для родителей детей, зачисленных на логопункт

АНКЕТА

Уважаемые родители!

Заполнение данной анкеты поможет в определении верных направлений

коррекционной работы с Вашим ребёнком.

Фамилия, имя, отчество ребенка _____________________________________

Число, месяц, год рождения ребенка __________________________________

Имя, отчество матери _______________________________________________

Имя, отчество отца _________________________________________________

1. Какая беременность по счету ? ____________________________________

2. Какие по счету роды ? ___________________________________________

3. Течение беременности ( ранний токсикоз, поздний токсикоз, травмы, хронические или инфекционные заболевания, гипо- или гипертония, без патологии и др. ) _______________________________________________ ______________________________________________________________

4. Возраст матери к моменту родов _________________________________

5. Течение родов ( быстрые, затяжные, преждевременные, обезвоженные, родовая травма, асфиксия плода, стимуляция, резус-конфликт, вес при рождении и др. ) _______________________________________________ ______________________________________________________________

6. Раннее физическое развитие ( вовремя ли начал держать голову, сидеть, ходить, отставание в физическом развитии, без патологии ) ____________________________________________________________________________________________________________________________

7. Заболевания ребенка ( травмы, ушибы головного мозга, частые ОРЗ, хронические заболевания ) ______________________________________ ______________________________________________________________

8. Раннее речевое развитие ( когда появилось гуление, лепет, первые слова, понятная фраза ) _______________________________________________ ______________________________________________________________

9. Было ли прерывание речевого развития ( в каком возрасте, причины, длительность ) _________________________________________________

10. Есть ли нарушения речи у членов семьи ( какие? ) ___________________ ______________________________________________________________

11. Обращались ли к специалистам ( диагноз ) _________________________ ______________________________________________________________

С уважением учитель-логопед!