Учебно - методическое пособие "Психологические процессы больного человека"

Основы ориентировочных действий при самостоятельной работе с учебно – методическим материалом

Нарушения ощущений и восприятий.

Таблица 1

Соотношение модальности и качества ощущений (Блум, Лейзерсон, Хофстедтер)

Расстройства ощущений

Нарушения ощущений весьма многочисленны. Однако в большинстве случаев, все наблюдаемые психические расстройства ощущений можно отнести к одной из трех главных групп: гиперестезии, гипестезии и парестезии.

Гиперестезия – повышенная чувствительность к реальным обычным или даже слабым воздействиям. В этих случаях как внешние, так и интеро- и проприоцептивные раздражители вызывают чрезвычайно интенсивную реакцию в связи с резким умень-шением нижних абсолютных порогов ощущений. Например, стук пишущей машинки оглушает больного, горящая свеча слепит, а рубашка, прилегающая к телу, раздражает настолько, что кажется изготовленной «из колючей проволоки» и т.п. Такая психиче-ская гиперестезия наблюдается при неврозах, интоксикации некоторыми веществами (опиатами, гашишем, циклодолом и т.п.), начальных этапах помрачения сознания, ост-рых психозах.

Гипестезия – пониженная чувствительность к реальным раздражителям, повыше-ние нижних абсолютных порогов ощущений. В этом случае больной почти не реагиру-ет на укол , на ползающую по лицу муху и т.п. Пониженная чувствительность к темпе-ратурным раздражителям может приводить к несчастным случаям – ожогам и обморо-жениям. В крайних случаях гипестезии анализатор полностью не способен отвечать на раздражение, и это явление носит название анестезии. Анестезия обычно бывает при полном анатомическом перерыве одного из периферических нервных стволов или раз-рушении центрального отдела анализатора. Потеря чувствительности обычно распро-страняется на тактильную, болевую и температурную чувствительность (тотальная ане-стезия) или только на отдельные ее виды (парциальная анестезия). Неврологи различа-ют корешковую анестезию, при которой тотально нарушается чувствительность в зоне иннервации определенного заднего корешка спинного мозга, и сегментарную, при ко-торой нарушения возникают в зоне иннервации определенного сегмента спинного моз-га. В последнем случае анестезия может быть как тотальной, так и диссоциированной, при которой отсутствие болевой и температурной чувствительности сочетается с со-хранностью проприоцептивной чувствительности или наоборот. При некоторых болез-нях, например проказе ( лепра), возникает специфическое поражение кожных рецепто-ров с последовательным ослаблением и утратой температурной, затем болевой, а далее и тактильной чувствительности (наиболее длительно при лепрозной анестезии сохран-на проприоцептивная чувствительность).

При психической гипестезии и анестезии соответствующий анализатор анатомо-физиологически формально сохранен. В частности, гипестезии и анестезии могут быть внушены человеку, находящемуся в гипнотическом сне. Психическая амблиопия (сле-пота), психическая аносмия (нечувствительность к запахам), психическая агевзия (ут

рата чувства вкуса ), психическая глухота, психическая тактильная и болевая анестезия часто встречаются при истерических невротических нарушениях . В рамках истериче-ской анестезии описаны нарушения болевой чувствительности по типу "чулок и перча-ток", т.е. с точки зрения неврологов у больных возникают участки нечувствительности к боли с четкими границами, которые не соответствуют зонам иннервации определен-ных корешков или нервов.

Парестезия. Если гипестезии и гиперестезии можно квалифицировать как количест-венные расстройства чувствительности, то парестезии связаны с качественными измене-ниями (извращением) информации, поступающей с рецептора в корковый отдел анализа-тора. Наверное, каждый знает об ощущениях, возникающих от длительного сдавливания нерва неудобным положением – «руку отлежал», «ногу отсидел». При нарушениях прово-димости по нерву появляются ощущения «ползания мурашек», стягивания кожи, покалы-вания, жжения (это своеобразные колебания модальности ощущения). Парестезии чаще являются признаком неврологического или сосудистого поражения.

Близки к парестезиям и сенестопатии, но они занимают промежуточное положение с висцеральными галлюцинациями, т.к. еще менее связаны с каким-либо реальным раз-дражением периферического отдела анализатора. Сенестопатии – неопределенные, час-то мигрирующие, весьма неприятные и тягостные ощущения, которые проецируются внутрь тела (внутрь телесного «Я»): сжимание и растягивание, перекатывание и дрожа-ние, «отсасывание», «прилипание» и пр. Они никогда не имеют четкой локализации, и больные бывают не в состоянии даже правильно их описать. Сенестопатии встречаются при многих психических заболеваниях.

Расстройства восприятия

При некоторых патологических состояниях, особенно при психических и нервных заболеваниях, перцептивные процессы могут нарушаться . Однако существуют и такие отклонения восприятия, которые могут наблюдаться и у вполне здоровых людей (на-пример, иллюзии). Расстройства восприятия условно можно подразделить на три ос-новные группы: иллюзии, галлюцинации и расстройства сенсорного синтеза (психосен-сорные расстройства).

Иллюзии. Иллюзией называют искаженное восприятие реально существующего предмета или явления. Иллюзии классифицируют по органам чувств – зрительные, слуховые, тактильные и другие. В зависимости от основных причин, лежащих в основе искажения восприятия, все иллюзии также можно подразделить на физические, физио-логические и психические.

Физические иллюзии объясняются объективными физическими законами и не за-висят от самого человека. Примером физической иллюзии, которая улавливается и фо-тоаппаратом, может служить восприятие ложки в стакане воды. Ложка кажется изло-манной в силу разных преломляющих свет свойств воды и воздуха.

Галлюцинации – это расстройства восприятия, когда человек вследствие нарушений психической деятельности видит, слышит, ощущает то, что в реальной действительности не существует. Это восприятие, которое, как говорят, не опирается на внешний объект, иначе – это «мнимое, ложное восприятие».

Галлюцинации, которые возникают вследствие психической травматизации, назы-ваются психогенными. Они подразделяются на следующие разновидности:

– доминантные (слуховые и зрительные) с психологически понятным содержани-ем, отражающим психическую травму, и эмоционально насыщенные;

– эйдетические (чаще слуховые), которые склонны повторяться по типу клише (на-пример, постоянное галлюцинаторное воспроизведение похоронной музыки и рыданий при похоронах);

– галлюцинации воображения Дюпре, где фабула вытекает из истерических мечта-ний и фантазии;

– индуцированные галлюцинации возникают по типу взаимовнушения и самовну-шения на фоне эмоционального напряжения;

– внушенные галлюцинации часто встречаются при алкогольном делирии во время «люцидного окна» (дневного прояснения сознания): симптом Рейхардта (внушенное чтение по чистому листу бумаги), симптом Ашаффенбурга (внушенный мнимый разго-вор по отключенному телефону), симптом Липмана (внушенные зрительные галлюци-нации после десятисекундного надавливания на глазные яблоки) и др.

Методика: Определение ведущей сенсорной системы человека.

Для практической работы с людьми очень важно определение ведущей сенсорной системы человека, так как это указывает на предпочитаемый канал восприятия инфор-мации (зрительный, слуховой, кинестетический), что имеет большое значение при оп-ределении индивидуальных методов и средств подачи информации в процессе общения (в том числе терапевтического), обучения, совместной деятельности, в семейном взаи-модействии и пр.

Для определения ведущей сенсорной системы предлагается методика «Ведущий орган чувств» (ВОЧ), предложенная польскими психологами, в переводе Ефремцевой. Методика приводится по книге: Кулешова Л.Н. Психология древних ощущений. – СПб., 1999.

Оборудование. Испытуемым предлагается стандартный бланк с вопросами. Инструкция испытуемым. Внимательно прочитайте вопросы и в опроснике об-

ведите кружком номера тех из них, с которыми Вы согласны.

Обработка и интерпретация данных. Подсчитайте результаты, начисляя по 1 баллу за совпадение с ключом в каждом из разделов.

Ключ для обработки результатов.

Раздел, в котором испытуемый набрал наибольшее количество баллов, определяет ведущую сенсорную систему.

Определение ведущей сенсорной системы человека.

Нарушение внимания

Временные нарушения внимания типичны при утомлении или влиянии сильных эмоций. Достаточно устойчивое сохранение отклоняющего от нормы определенного соотношения основных характеристик внимания, приводящее к невнимательности, мо-жет быть как личностно-возрастной особенностью человека, так и следствием различ-ных заболеваний.

Повышенная непроизвольная переключаемость внимания с низкими возможностя-ми концентрации свойственна детям дошкольного возраста, но может возникать и у взрослых на фоне астении при различных заболеваниях или при переутомлении.

Повышенная концентрация на своих мыслях с трудностями переключения на дру-гие виды деятельности свойственна некоторым лицам умственного труда, но подобные свойства внимания встречаются и у больных с навязчивыми и сверхценными идеями.

Слабость концентрации внимания, сочетающаяся с трудностями переключения, типична, например, для хронического кислородного голодания мозга при церебральном атеросклерозе у пожилых людей, нор может также возникать и у здоровых лиц при утомлении.

Все разнообразие ослабления внимания в патологии объединяют термином «гипопро-зексия», Напротив, при гиперпрозексии внимание крайне усиливается: происходит свое-образное «прилипание» внимания к определенным мыслям или представлениям, причем больные могут это даже осознавать (повышенная избирательность внимания).

Парапрозексия (извращение внимания) бывает иногда у здоровых людей, когда ожидание какого-либо события в условиях нервного напряжения становится тормозом для адекватного отражения этого события в сознании. В психопатологии под паропро-зексиями обычно понимают дисфункции внимания диссоциативного характера, сход - ные с таковыми и в других сферах психической деятельности у больных шизофренией.

Модально-неспецифические нарушения внимания распространяются на все виды внимания. При поражении нижних, глубинных отделов неспецифических структур мозга больше страдает непроизвольное внимание. При поражении верхних, корковых отделов неспецифической системы мозга больше страдает произвольное внимание, а непроизвольное усиливается («полевое поведение»),

Модально-специфические нарушения внимания проявляются только в зрительной, слу-ховой, тактильной или двигательной сферах. При этом больной игнорирует (не замечает) один из двух одновременно предъявляемых с разных сторон стимулов, хотя их раздельное опознание не нарушено. Такие нарушения внимания обычно возникают при локальной па-тологии корковых отделов анализаторных систем чаще правого полушария мозга.

Методы исследования внимания

Все методы для изучения объема внимания можно подразделить на прямые и кос-венные. Прямой метод предусматривает предъявление материала (например, слов, букв, изображений предметов) в короткие промежутки времени с помощью тахисто-скопа с последующим подсчетом замеченного испытуемым.

Косвенные методы определения объема внимания, как и других его свойств, явля-ются относительно простыми по процедуре проведения тестами скорости Чаще всего используется методика отыскивания чисел по таблицам Шульте.

Для изучения избирательности восприятия при внимании чаще всего используется методика немецкого психолога Хуго Мюнстерберга. Это буквенный текст, где нужно как можно быстрее (норматив – две минуты) подчеркнуть скрытые в нем 25 слов. Реги-стрируются также и ошибки – пропущенные и неправильно выделенные слова.

Методика избирательности восприятия и внимания Хуго Мюнстерберга.

Цель методики: Определение избирательности внимания. Рекомендуется для ис-пользования при профотборе на специальности, требующие хорошей избирательности и концентрации внимания, а также высокой помехоустойчивости.

Инструкция: «Среди буквенного теста имеются слова. Ваша задача как можно быстрее считывая текст, подчеркнуть эти слова».

Пример: рюклбюсрадостьуфркнп.

Время работы – 2 минуты.

Методика проводится как в группе, так и индивидуально. Оценивается количество выделенных слов и количество ошибок (пропущенные и неправильно выделенные слова).

Стимульный материал

бсолнцевтргщоцэрайонсгучновостьъхэьгчяфактьуэкзаментрочягщ

шгцкппрокуроргурсеабетеорияемтоджебьамхоккейтроицафцуйгахт

телевизорболджщзфюэлгщьбпамятьшогхэюжипдргщхщнздвосприятие

йцукендшизхьвафыпролдблюбовьабфьтрплослдспектакльячсинтьбюн

бюерадостьвуфциежцдоррпнародшалдьхэппцгиернкуыфйщрепортажэк

ждорлафьвюфбьконкурсйфнячьгузскарплличностьзжэьеюдшщглоджин

эцрплаваньедтлжэзбьтэрдшжнпркывкомедияшлдкуйфотчаяниейфрлнь

ячвтлджэхьгфтасенлабораториягщдщнруцтргщчтлроснованиезхжьб

щдэркентаопрукгвсмтрпсихиатриябплнстчьйфясмтщзайэъягнтзхтм

Фамилия испытуемого ______________________________________________

Ятрогении

Некоторые расстройства психики своим возникновением иногда обязаны чрезмер-ной мнительности, впечатлительности и живому воображению больного. Часто непо-средственным поводом для такого заболевания является неправильно понятое слово врача. Слово врача – могучее средство воздействия на больного. Как и всякое другое терапевтическое средство, слово врача может иметь не только полезное, но и вредное для больного действие . Немецкий психиатр О. Бумке (Bumke О., 1925) в своей неболь-шой статье «Врач как причина душевных расстройств» обратил внимание на вредные последствия неправильного (в психологическом плане) поведения врача с больным. Пациент здесь воображает, что он заболел опасной болезнью и у него даже «появляют-ся соответствующие симптомы. Такие болезни, которые возникают под влиянием неос-торожного слова врача, принято называть ятрогенными заболеваниями. Сила ятроген-ных воздействий врача возрастает при авторитарном, директивном стиле его отноше-ний с больным. Врач должен уметь пользоваться словами.

При ятрогении в сознании больного человека постоянно присутствует через обо-значение в словах ощущение того симптома, который он себе вообразил под влиянием слов врача. Человек, как бы не желая думать о симптоме, думает о нем. Этот его миф о болезни постоянно нуждается в подтверждении, поэтому человек прислушивается к себе и «находит» соответствующие ощущения. У него начинает болеть там, где «долж-но» болеть. К этому разряду относится и хорошо известный в среде медиков «симптом 3-го курса», когда студент «обнаруживает» у себя все изучаемые им болезни.

Ятрогении (от лат. iatros – врач) – общее название, обозначающее психогенные рас-стройства у больного вследствие неосторожных, ранящих больного слов врача (собст-венно ятрогения) или его действий (ятропатия), медицинской сестры (соророгения, от

лат. soror – сестра), других медицинских работников. Пагубные самовлияния, связанные с предубеждением по отношению к врачу , страхи перед медицинским обследованием также привести к подобным расстройствам – эгогения. Ухудшения в состоянии больного под влиянием нежелательных воздействий других больных (сомнения в правильности диагноза, лечения и т.п.) обозначают термином эгротогения (от aegrotus – больной).

Особую роль миф о болезни играет в ситуации лечения. Если больной верит в ле-чение, то его эффективность заметно возрастает. В ряде случаев лекарство (например, анальгетик) может быть заменено плацебо («пустышка»), от которого бальной субъек-тивно чувствует тот же эффект. Лечебный миф, как и миф о болезни, не имеет четкой структуры и подвержен влиянию извне. Слава целителя также может быть мифом, спо-собствующим лечению. Порой самые фантастические и нелепые лечебные приемы на-ходят своих убежденных последователей, эксплуатирующих этот неспецифический фактор «веры» больного в лечебный эффект, за счет которого и наблюдаются опреде-ленные успехи целительства, особенно в плане ближайших результатов.

Врач может попасть в сложное положение, если принимает миф за реальность или наоборот. Врач должен понимать как свои терапевтические возможности или свои спо-собности исцелять тем или иным методом , так и осознавать реальное состояние паци-ента. С виду невинное заблуждение врача в своих качествах как целителя может при-вести к потере больным времени, сил и средств для осуществления настоящего патоге-нетического лечения.

Патология эмоциональной сферы

Симптомы эмоциональных нарушений разнообразны и многочисленны, но можно выделить пять основных типов патологического эмоционального реагирования:

кататимный тип – обычно возникает в стрессовых ситуациях, патологические эмоциональные реакции относительно кратковременны, изменчивы, психогенно обу-словлены (неврозы и реактивные психозы);

голотимный тип – характерна эндогенная обусловленность (первично нарушение настроения, которое проявляется полярностью эмоциональных состояний, их устойчи-востью и периодичностью появления);

паратимный тип – характеризуется диссоциацией нарушением единства эмоцио-нальной сферы между эмоциональными проявлениями и другими компонентами пси-хической деятельности;

эксплозивный тип – отличается сочетанием инертности эмоциональных проявле-ний с их взрывчатостью, импульсивностью (признаки пароксизмальности) доминирует злобно-тоскливое или экстатически-приподнятое настроение (эпилепсия, органические заболевания мозга);

дементный тип – сочетается с нарастающими признаками слабоумия некритично-сти, расторможенность низших влечений на фоне благодушия, эйфории или апатии, безразличия. Колебания фона настроения в нормальном диапазоне, т.е. отсутствие де-прессивного или приподнятого настроения, обычно обозначается термином «эутимное настроение».

Методика: Ориентировочная шкала эмоционального благополучия.

Инструкция. С помощью этой таблицы вы можете оценить уровень вашего эмо-

ционального благополучия. Обведите кружком цифры, соответствующие тем ответам, которые вам больше всего подходят.

Текст опросника

Интерпретация

• 22–24 очка. Вы достигли эмоционального благополучия. Вы уважаете себя, ощущаете свою индивидуальность и умеете радоваться жизни.

• 18–22 очка. Вас, вероятно, в какой-то степени можно назвать счастливым, но, по-видимому, вы не совсем довольны собой и недооцениваете себя как личность.

• 17 очков и менее. Вы могли бы получать от жизни намного больше радости, чем теперь.

Нарушения сознания

Наиболее четко главные симптомы нарушенного сознания описал немецкий пси-

хиатр К. Ясперс (1923). Он сформулировал три главных признака синдромов нарушен-

ного сознания: отрешенность от окружающего мира, дезориентировка и амнезия в пе-риод нарушенного сознания.

1. Отрешенность от окружающего мира понимается как утрата способности вос-принимать окружающее или восприятие фрагментарное, неотчетливое, беспорядочное. Кроме того, у больного утрачивается способность к мышлению – оно отличается за-труднениями анализа и синтеза, установления причинно-следственных связей, но отно-сительной сохранностью механических ассоциаций.

2. Дезориентировка – полное или частичное нарушение ориентировки человека в месте, времени, собственной личности.

3. Амнестические расстройства (полная или частичная амнезия), распространяю-щиеся на события всего периода расстроенного сознания.

Важно подчеркнуть, что для установления состояния нарушенного сознания необ-ходимо обязательное наличие совокупности перечисленных признаков. Один или не-сколько не связанных между собой симптомов не могут в достаточно точной степени свидетельствовать о патологии сознания.

Наиболее часто в медицинской практике нарушения сознания подразделяют на ко-личественные (непсихотические, или «простые» формы) и качественные (психотиче-ские, или «сложные» формы). Особое место в классификации занимают нарушения са-мосознания – деперсонализация.

Задание: заполните таблицу «Дифференциально-диагностические критерии расстройств сознания»

Таблица 2

19