УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ для обучающихся медицинских техникумов и колледжей на тему: «Обезболивание»

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

«Саткинский медицинский техникум»

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

для обучающихся медицинских техникумов и колледжей

на тему: «Обезболивание»

ПМ 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

МДК 02.01 Сестринская помощь при нарушениях здоровья

Часть 3 Сестринское дело в хирургии

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

Сатка 2021

Учебно-методическое пособие для обучающихся медицинских техникумов и

колледжей разработано в соответствии с требованиями Федерального Государственного

образовательного стандарта по специальности 34.02.01 Сестринское дело

Организация–разработчик: ГБПОУ «Саткинский медицинский техникум»

Разработчик: Рюмина С.Н.. – преподаватель хирургии

Рассмотрена на заседании ЦМК профессионального цикла

Протокол №____от «____»_________________20___г.

Председатель____________________Чудинова М.П.

Утверждена:

Зам.директора по УВР_________________А.Н.Гильмиярова

Содержание

Пояснительная записка.................................................................	5
Методические указания............................................................	6
Вопросы вводного контроля ........................................................	8
Введение......................................................................................	9
Местное обезболивание................................................................	11
Осложнения местной анестезии, их профилактика...................	14
Роль медицинской сестры в проведении местного обезболивания...........................................................................................	16
Контрольные вопросы к разделу «Местное обезболивание».....	19
Основы общего обезболивания.....................................................	20
Классификация наркоза..................................................................	22
Ингаляционный наркоз.................................................................	24
Внутривенная анестезия................................................................	30
Современный комбинированный интубационный наркоз.........	35
Деятельность медсестры при подготовке рабочего места к наркозу.....................................................................................................	37
Осложнения наркоза.....................................................................	39
Контрольные вопросы и задания к разделу «Основы общего обезболивания» .........................................................................................	41
Задания для самоконтроля............................................................	42
Список используемых источников литературы........................	44
Приложения....................................................................................	46

Пояснительная записка

Учебно-методическое пособие по теме «Обезболивание» ПМ.02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах МДК.02.01.03 Сестринская помощь в хирургии предназначено для обучающихся по специальности 34.02.01 Сестринское дело..

На рассмотрение темы «Обезболивание» в рабочей программе МДК 02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях Тема 1.3. Сестринское дело в хирургии выделено 12 часов учебного времени – 2 лекции: «Анестезиология. Наркоз, виды и средства», «Местная анестезия» и два практических занятия: доклиническая практика – «Обезболивание» и практическое занятие в хирургическом отделении – «Сестринский процесс при обезболивании».

Данное пособие предназначено студентам для лучшего усвоения теоретического материала и приобретения знаний по выполнению некоторых практических навыков. Пособие содержит теоретический и контролирующий знания учащихся материал по теме «Обезболивание» и предназначено для получения новой информации и ликвидации пробелов в знаниях обучающихся. Трудность усвоения материала в связи с его сложностью, отсутствие определенного уровня знаний по фармакологии позволяет усвоить материал по теме на уровне знания и понимания основных положений обезболивания.

При изучении темы рассматриваются вопросы:

• истории развития обезболивания;

• понятие о боли, операционном стрессе и адекватности анестезии;

• подготовка пациента к анестезии, задачи анестезиологического пособия;

• премедикация, задачи, основные группы фармакологических средств, используемых для премедикации. Схемы премедикации;

• виды обезболивания; Понятие об общем обезболивании. Виды общего обезболивания. Препараты, используемые для наркоза.

• стадии наркоза;

• подготовка пациента к общему обезболиванию;

• осложнения наркоза и постнаркозного периода, их распознавание и профилактика.

• местная анестезия, её виды. Препараты, используемые для местной анестезии. Противопоказания к местному обезболиванию;

• показания к применению различных видов местной анестезии, особенности их проведения. Роль фельдшера;

• подготовка пациента к проведению местной анестезии; периоды течения местной анестезии;

• новокаиновые блокады, понятие, виды, применение;

• осложнения местной анестезии, их признаки и профилактика.

Методические указания

Уважаемый студент!

Предлагаемый Вам материал предназначен для самостоятельной подготовки к занятиям по теме: «Обезболивание».

Выбор метода обезболивания является чрезвычайно важным моментом в современной хирургии и в основе его лежит необходимость обеспечения надёжного функционирования органов и систем больного как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде, удобство хирурга для выполнения операции.

Внимательно изучите все разделы учебного пособия и после ознакомления с материалом ответьте на контрольные вопросы.

В случае затруднения при ответе на вопрос вновь прочтите материал учебно-методического пособия.

Формирование компетенций:
Результатом освоения темы является овладение студентами профессиональными (ПК) и общими (ОК) компетенциями:

Код	Наименование результатов обучения
ПК 1.1.	Планировать обследование пациентов хирургического профиля.
ПК 1.2	Проводить диагностические исследования пациентов хирургического профиля.
ПК 1.3.	Проводить диагностику острых и хронических заболеваний хирургического профиля.
ПК 1.4	Проводить диагностику хирургических заболеваний у беременных женщин.
ПК 1.5	Проводить диагностику хирургических заболеваний у детей.
ПК 1.6	Проводить диагностику хирургических заболеваний у пожилых и стариков.
ПК 1.7	Проводить диагностику смерти.
ПК 1.8	Оформлять медицинскую документацию.
OK 1	Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
OK 2	Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
OK 3	Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность
OK 4	Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.
OK 5	Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности
OK 6	Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
OK 7	Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
OK 8	Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.
OK 9	Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.
OK 10	Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.
OK 11	Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.
OK12	Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.
OK 13	Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

После изучения темы студент должен знать:

• виды общего обезболивания;

• стадии наркоза;

• местная анестезия и участие медицинской сестры в её проведении;

• возможные осложнения, их распознавание при проведении местного обезболивания;

• подготовка пациента к общему обезболиванию;

• возможные осложнения, связанные с общим обезболиванием, их профилактика;

• проблемы пациента при подготовке к местной анестезии, общему обезболиванию и при выходе пациента из состояния аналгезии;

• препараты, используемые для местного обезболивания.

Вопросы вводного контроля (Эталоны ответов Приложение1)

Дополните

1.Механическое воздействие на органы и ткани с целью обнаружения и удаления патологического очага называют …………… .

2. Перечислите потенциальные проблемы пациента при оперативном вмешательстве:

1…………………

2. ……………….

3. ……………….

3. Сформулируйте основные правила работы хирургического стационара

1. ………….

2. …………..

Выберите один правильный ответ.

4. Антисептика – это:

а) уничтожение болезнетворных микробов;

б) уничтожение всего живого;

в) комплекс мероприятий, предупреждающих попадание микробов в рану;

г) комплекс мероприятий, направленный на уничтожение микробов в ране.

5. Асептика – это:

а) уничтожение болезнетворных микробов;

б) уничтожение всего живого;

в) комплекс мероприятий, предупреждающих попадание микробов в рану

ВВЕДЕНИЕ

Боль возникает всегда при любых видах нарушения це­лостности тканей под воздействием повреждающих факто­ров – механических, химических, физических, в том чис­ле и операционная травма.

По определению П. А. Анохина и француз­ского невролога Бодуэна, боль – это субъективное ощуще­ние, возникающее в ответ на сверхсильное или разруши­тельное воздействие какого-либо травмирующего фактора.

Процесс возникновения болевого чувства сводится к трем этапам:

1. восприятие (система рецепторов, воспринимающих спе­цифическое раздражение);

2. проведение (чувствительные проводящие пути централь­ной нервной системы, центростремительно проводящие возбуждение);

3. ощущение (корковые центры и ретикулярная формация головного мозга, анализирующие ощущение и форми­рующие болевое чувство).

Рецепторы представляют собой нервные образо­вания, воспринимающие разнообразные раздражения из внешней среды, внутренней среды и от собственного двигательного аппарата – мышц, сухожилий, фасций, суставных сумок (проприорецепторов).

После восприятия болевыми рецепторами сверхсильно­го раздражения сигнал поступает по проводящим путям через задние корешки в спинной мозг и по проводящим путям спинного мозга к зрительным буграм, а оттуда в об­ласть задней центральной извилины теменной доли голов­ного мозга. Здесь формируется локальное ощущение боли - болит палец, болит глаз, болит зуб. Сигнал о боли поступа­ет и в ретикулярную формацию головного мозга, где фор­мируется нелокализованное, диффузное чувство боли: бо­лит живот, болит все тело, болит голова.

Способствуют раздражению болевых рецепторов биоло­гически активные вещества белковой природы, которые высвобождаются из тканей при действии повреждающих факторов – кинины (брадикинин, каллидин). Кинины ак­тивизируют гистамин, серотонин, ацетилхолин, при избыт­ке которых происходит возбуждение болевых рецепторов.

Таким образом, боль – это субъективная реакция орга­низма на любое сверхсильное раздражение рецепторов на периферии, которое по проводящим путям центральной нервной системы достигает болевых центров теменной доли и ретикулярной формации головного мозга, где формируется болевое ощущение локального или диффузного характера.

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Местное обезболивание – это обратимая и намеренно вызванная потеря болевой чувствительности в определен­ной части тела, месте проведения хирургического вмешательства, с помощью медикаментозных препаратов, сознания у больного при этом сохранено. Синонимом местного обезболивания является мест­ная анестезия. При этом другие виды чувствительности (тактильная, проприорецептивная, холодовая) снижены, но сохранены.

Местное обезболивание используется для проведения хирургических манипуляций и лечения болевых синдро­мов.

Основные преимущества местной анестезии:

• сохранение сознания, т. е. возможность контакта с па­циентом;

• отсутствие специальной предоперационной подготовки;

• относительная простота и доступность выполнения;

• отсутствие дорогостоящей аппаратуры для выполнения.

Недостатки местной анестезии: возможные аллергические реакции; психоэмоциональное напряжение пациента при длитель­ных операциях (эффект присутствия на собственной опе­рации); невозможность использования при обширных и травма­тичных операциях на органах грудной и брюшной поло­стей, головном мозге и других областях, когда требует­ся полная мышечная релаксация (расслабление); невозможность использования у пациентов с нарушени­ями функции жизненно важных органов, когда требу­ются искусственная вентиляция легких и другие мето­ды защиты от операционной травмы.

Течение местной анестезии условно можно разделить на следующие этапы:

1. Введение анестетика ( лекарственного препарата).

2. Период воздействия анестетика на рецепторы или про­водящие пути.

3. Стадия наступления полной анестезии.

4. Стадия восстановления болевой чувствительности.

Специальной подготовки к местной анестезии не требу­ется. У эмоционально лабильных людей целесообразно при­менение местной анестезии с препаратами седативного (успокаивающего) действия – седуксеном, реланиумом, нейролептиками (гипнотиками) – дроперидолом, наркоти­ческими аналгетиками – промедолом, дипидолором. Для предупреждения эмоционального стресса назначают премедикацию за 30-40 мин до операции (предупреждающее стресс заблаговременное введение перечисленных препара­тов в той же комбинации).

Таким образом, местное обезболивание является мето­дом выбора для профилактики операционного (болевого) шока и, учитывая его преимущества и недостатки, имеет свои показания и противопоказания.

Механизм действия местных анестетиков основан на их способности проникать через мембраны клеток, вызы­вать обратимую «денатурацию» белка клетки, извращать окислительно-восстановительные реакции в клетке и в результате этого нарушать проведение нервного импульса в центральную нервную систему. Действие местных ане­стетиков усиливают и продлевают сосудосуживающие препараты (адреналин), так как в результате сужения сосудов замедляется всасывание анестетика и удлиняется его контакт с чувствительным нервным аппаратом. Действия местных анестетиков также усиливается при их сочетании с анальгетиками, нейролептиками, седативными препаратами.

Виды местного обезболивания

Добиться выключения болевой чувствительности в определенном участке тела можно, прервав поток болевых импульсов в различных отделах путей их проведения. В зависимости от места воздействия анестетика различают поверхностную и глубокую местную анестезию.

Поверхностная, или терминальная, анестезия развивается, когда анестетик непосредственно контактирует с нервными окончаниями, проникая через кожу или сли-зистые оболочки. Иногда применяют метод охлаждения для достижения терминальной анестезии за счет быстрого испарения с поверхности кожи летучих жидкостей (хлорэтила).

Глубокая анестезия достигается:

– путем тугой инфильтрации (пропитывания) тканей раствором анестетика и заполнения им естественных «футляров» тела – межфасциальных, межмышечных пространств, брыжейки и брюшины. Этот метод называется инфильтрационной, или футлярной, анестезией. Он хорошо известен как метод «ползучего инфильтрата» по Вишневскому. При инфильтрационной анестезии происходит блокада кожных и глубже лежащих нервных окончаний;

– путем блокады анестетиком проводящих нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга. Этот метод называется проводниковой или регионарной анестезией. Известен также под названием «новокаиновая блокада. При проводниковой анестезии утрачивается болевая чувствительность в зоне (регионе) иннервации проводящих путей нервной системы. Например, при блокаде плечевого сплетения наступает потеря чувствительности в зоне его иннервации – верхней конечности.

Различают собственно проводниковую анестезию (блокада нервных стволов) и новокаиновые блокады корешков и сплетений спинного мозга.

Разновидностью регионарной анестезии является спинномозговая и перидуральная анестезии. При введении местного анестетика в субарахноидальное или перидуральное пространство спинного мозга происходит блокада чувствительных его корешков и обезболивание в зоне иннервации.

Наиболее часто в клинической практике используются следующие анестетики: Новокаин 0,25 – 0,5% для поверхностной и инфильтрационной анестезии; 1-2% для проводниковой и 5% – для спинномозговой и перидуральной.

Лидокаин 0,25-0,5% для поверхностной и инфильтрационной, 1-2% для проводниковой и 2% для перидуральной;

Совкаин 1% для спинномозговой;

Дикаин 0,5-2% для поверхностной и 0,3% для перидуральной;

Тримекаин 0,25-0,5% для инфильтрационной и 1-2% для проводниковой.

Эпидуральная и спинномозговая анестезия

Эпидуральная (перидуральная) и спинномозговая анестезии схожи как по технике выполнения, так и по уровню блокады проведения болевого импульса (корешки спинного мозга). Эти виды анестезии в настоящее время широко используют при операциях на нижних конечностях, нижних частях брюшной стенки и брюшной полости. При этом возможны и самостоятельное их применение, и комбинация с методами общей анестезии.

Эпидуральная анестезия

Метод технически более сложный, чем спинномозговая анестезия, но имеет меньше осложнений, что связано с отсутствием повреждения мозговых оболочек.

При проведении эпидуральной анестезии используют лидокаин или бупивакаин. Пункцию осуществляют в положении больного на боку или сидя. При этом больной максимально наклоняется вперед для увеличения промежутков между остистыми отростками.

После анестезии кожи берут специальную иглу, а в шприц набирают анестетик с пузырьком воздуха. Делают пункцию между остистыми отростками на необходимом для операции уровне. Иглу продвигают до желтой связки, а затем через нее. При этом ввести раствор анестетика практически невозможно, пузырек воздуха в шприце сжимается. После прохождения связки пузырек расширяется, и раствор легко начинает поступать внутрь. Такое снижение сопротивления – основной признак проникновения в перидуральное пространство. Анестетик может быть введен однократно (для не очень продолжительных операций), но возможна и установка катетера через просвет иглы с дробным введением анестетика как во время, так и после операции. Адекватный признак нахождения в перидуральном пространстве – умеренная артериальная гипотензия (снижение АД на 10- 20 мм рт. ст.) после введения пробной дозы анестетика.

Спинномозговая анестезия

Элементы техники спинномозговой анестезии на первом этапе ее выполнения такие же, как и эпидуральной анестезии.

Особенность техники относится к продвижению иглы. После прохождения желтой связки следует удалить мандрен из иглы и проверить, не поступает ли спинномозговая жидкость. Если этого нет, то иглу с мандреном продвигают глубже до поступления жидкости. После этого вводят анестетик (лидокаин, тримекаин, бупивакаин). Объем введения 3-4 мл. Длительность анестезии 1-3 часа (в зависимости от вида анестетика).

Некоторые авторы считают неправильным название метода, предлагая называть этот вид обезболивания спинальной или субарахноидальной анестезией.

Наиболее опасное осложнение при эпидуральной и спинномозговой анестезии – коллапс с неуправляемой артериальной гипотензией, эпидурит и менингит. Однако при тщательном соблюдении методики анестезии и техники пункции эпи- или субдурального пространства осложнения возникают редко.

Осложнения местной анестезии, их профилактика

Осложнения местной анестезии чаще возникают при индивидуальной непереносимости препарата, превышении допустимой дозы или при погрешностях в технике проведения обезболивания. Первыми признаками развивающегося общего осложнения является беспокойство или возбуждение пациента, жалобы на слабость, головокружение, появление потливости, сыпи или розовых пятен на коже, тремор (дрожание) пальцев рук. Вслед за этими проявлениями могут возникнуть судороги, потеря сознания, развитие коматозного состояния с нарушениями дыхания и сердечной деятельности.

Для профилактики осложнений необходимо:

– тщательно собирать аллергологический анамнез, интересуясь, прежде всего, вводились ли пациенту местные анестетики ранее, были ли и какие реакции на их введение;

– использовать накожную пробу на чувствительность к новокаину. Марлевый шарик, смоченный 1 % раствором новокаина прикладывают к нижней трети внутренней стороны предплечья, закрывают влагонепроницаемой тканью и прибинтовывают на 10-12 часов. Появление гиперемии или кожного дерматита после указанного времени говорит о повышенной чувствительности к новокаину;

– применять в качестве премедикации десенсибилизирующие средства – димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил;

– внимательно следить за состоянием пациента во время проведения местной анестезии и в раннем послеоперационном периоде;

– не превышать максимально допустимых доз для анестетика;

– пользоваться раствором анестетика, к которому добавлен сосудосуживающий препарат (адреналин), замедляющий всасывание;

– перед введением раствора анестетика проверять положение иглы обратным движением поршня шприца – аспирационная проба, при нахождении иглы в просвете сосуда появится кровь!

При возникновении осложнения медицинская сестра должна действовать решительно, быстро и грамотно, помогать врачу вывести пациента из тяжелого состояния. Она должна знать все возможные опасные для жизни изменения в работе органов и систем пострадавшего, заранее приготовить необходимые для их коррекции медикаменты и медицинскую аппаратуру.

Основной принцип выведения пациента из критического состояния – это посиндромная интенсивная терапия, которая включает:

– коррекцию нарушений дыхания и газообмена:

–увлажненный кислород через носовые катетеры, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей с помощью воздуховодов, при необходимости перевод на ИВЛ.

– коррекция нарушений гемодинамики.

Таким образом, следует помнить, что препараты для местной анестезии являются сильнодействующими средствами (группа учета В), способными вызывать побочные эффекты и осложнения при их применении.

Набор инструментов для проведения местной анестезии

Для проведения местной анестезии на стерильное полотенце выложите:

1. Стерильные шприцы 10 - 20 (при проведении спинномозговой анестезии 2, 0 шприц)

2. Иглы разного диаметра и длины не менее 3х. При проведении спинномозговой анестезии игла Бира с тщательно подобранным мандреном.

3.Раствор анестетика.

4.Спирт, зажимы или пинцет для обработки операционного поля, перевязочный материал, стерильное белье.

РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ПРОВЕДЕНИИ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Сестринский процесс при проведении местного обезбо­ливания представляет собой несколько этапов деятельно­сти медицинской сестры.

1. Выявление приоритетных проблем пациента и их ре­шение. Это могут быть физические проблемы, связанные с болью или беспомощностью пациента. Медсестра долж­на помочь ему справиться с этим состоянием, своевремен­но выполнить назначенное врачом обезболивание, спокой­но, доброжелательно, не унижая человеческого достоинства, провести все необходимые мероприятия по уходу и личной гигиене пациента.

Это могут быть психоэмоциональные проблемы, связан­ные со страхом перед неизбежной операцией, страхом смер­ти. Уверенно, логично и доказательно медсестра должна успокоить пациента, вселить в него уверенность в благопо­лучном исходе, в хорошем обезболивании, убедить, что пациент попал в надежные руки хирурга. Проводя беседу с пациентом, медсестра должна помнить, что суть ее не пугать и не вводить в заблуждение, а постараться объяс­нить и успокоить. Врач и философ Альберт Швейцер гово­рил: «Медицина – это не только наука, но и искусство до­стичь взаимодействия нашей собственной индивидуальности с индивидуальностью больного».

Потенциальной социальной проблемой пациента может быть боязнь потерять работу, остаться инвалидом, и в этом случае медсестра должна приложить все свое милосердие и умение убедить в нужности пациента для общества, се­мьи, поддержать его в трудную минуту принятия решения.

Немаловажно обеспечить моральный и душевный покой пациенту, позаботиться о полноценном отдыхе и ночном сне, своевременно выполнить вечернюю предедикацию с применением снотворных средств.

Тщательно и добросовестно провести непосредственную подготовку пациента к предстоящей операции – санитар­ную обработку, смену белья, обработку операционного поля и другие процедуры.

2. Подготовка необходимых медикаментов, инструментария и аппаратуры для местной анестезии:

а) основной набор: шрицы 5, 10, 20 мл; иглы инъекцион­ные или специальные (для перидуральной или спинномозговой анестезии) различной длины и диаметра; но­вокаин или другой анестетик в нужной концентрации; стерильная емкость для новокаина; раствор адреналина в ампулах– добавляют 2-5 капель 0,1 % раствора на 100 мл новокаина при инфильтрационной анестезии и 1 каплю на 1 мл новокаина или дикаина при терминаль­ной (поверхностной) анестезии;

б) дополнительно: амилнитрит в ампулах, гемокорректоры гемодинамического действия (полиглюкин), гормональные препараты (преднизолон), сосудосуживающие (эфедрин, адреналин), десенсибилизирующие (димедрол, тавегил), противосудорожные (седуксен, реланиум), аппаратура для обеспечения искусственной вентиляции легких (воздуховоды, аппарат дыхательный ручной (АДР), лицевая маска для подачи кислорода). Проверить наличие кислорода.

3. Непосредственная помощь врачу при проведении ме­стной анестезии. Действия медсестры заключаются в подаче необходимых инструментов и медикаментов во время проведения анестезии, создание правильного положения пациента на операционном столе, внимательное наблюдение за ним во время манипуляций с регистрацией основных параметров сердечной и дыхательной систем. Обо всех ма­лейших отклонениях в состоянии пациента медицинская сестра должна немедленно сообщить врачу, проводящему операцию под местным обезболиванием.

4. Наблюдение за пациентом в послеоперационном пе­риоде. Необходимо обеспечить соблюдение пациентом по­стельного режима для профилактики ортостатического (при перемене положения тела) коллапса. Медицинская сестра в этом периоде наблюдает не только за парамет­рами общего состояния пациента, но и за признаками появления поздних осложнений местной анестезии – го­ловные боли, нарушение функции нижних конечностей после спинномозговой или перидуральной анестезии, при­знаками пневмоторакса (нарастание одышки, цианоза, болей в грудной клетке) после анестезии плечевого спле­тения и за ранними проявлениями других возможных осложнений.

Заканчивая изучение темы «Местное обезболивание», еще раз подчеркнем: медицинская сестра должна помнить, что, несмотря на относительную простоту и доступность местной анестезии, эта методика также может привести к опасным для жизни осложнениям. Многие из веро­ятных осложнений можно своевременно заметить при внимательном наблюдении медицинской сестры за паци­ентом, а также избежать при правильном применении местных анестетиков, соблюдении их концентраций и допустимых доз.

Уважаемый студент, после изучения раздела «Местное обезболивание» ответьте на контрольные вопросы!

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К РАЗДЕЛУ «МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ»

1. Как происходит передача болевого импульса в централь­ную нервную систему и где формируется восприятие боли?

2. Какие биологические ферменты участвуют в восприятии боли?

1. Что такое местное обезболивание?

1. Расскажите об этапах развития местного обезболивания.

2. Какие преимущества и недостатки местного обезболива­ния вы запомнили?

3. В чем заключается подготовка к местному обезболиванию?

4. Какие препараты используются для местного обезболива­ния?

5. Что такое поверхностная и глубокая анестезия?

6. Какие виды новокаиновых блокад вы знаете?

1. Перечислите возможные осложнения местной анестезии.

2. Назовите меры профилактики осложнений местной анес­тезии.

3. Перечислите действия медсестры при возникновении осложнений при местной анестезии.

4. Перечислите мероприятия по подготовке пациента к спин­номозговой анестезии.

5. Расскажите о роли медсестры в проведении местной анес­тезии.

При затруднении ответа на контрольные вопросы вернитесь к началу раздела и еще раз внимательно разберите материал, сделайте краткий конспект по теме.

ОСНОВЫ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

История развития общего обезболивания и теории наркоза

В разделе «Местное обезболивание» мы познакомились с методиками местной анестезии, обеспечившей достаточ­ную широту активных хирургических действий. В основ­ном местное обезболивание применяется непосредственно хирургом в своей оперативной деятельности. Однако перидуральная, спинномозговая и проводниковая анестезия прочно вошла в работу врача-анестезиолога как один из способов достижения обезболивания во время операции, в послеоперационном периоде и для борьбы с болевым син­дромом при проведении интенсивной терапии некоторых критических состояний.

Истоки общего обезболивания начинаются с обнару­жения обезболивающих свойств эфира Парацельсом в 1540 г. Эфир первоначально был открыт Люллиусом в Испании в 1200 г. В 1730 г. Флобениус осуществил син­тез эфира.

Общепринятой датой рождения анесте­зиологии считают 16 октября 1846 г., когда американ­ский зубной врач Мортон публично дал эфирный наркоз при удалении опухоли подчелюстной железы. Мортону и химику Джексону, работавшему вместе с ним и подска­завшему использовать обезболивающее действие эфира, была присуждена премия Парижской академии наук. От­крытие эфирного наркоза послужило толчком к бурному развитию анестезиологии. В 1847 г. Н. И. Пирогов опуб­ликовал монографию по эфирному наркозу, использовал его при оказании помощи раненым, предложил ректаль­ный наркоз.

В 1799 г. английский химик Деви описал обезболиваю­щее действие закиси азота, а в 1845 г. американский врач Уэллс использовал ее при экстракции зубов. В 1847 г. Сим-псон сообщил о наркотическом действии хлороформа, а Людвиг применил хлорэтил для кратковременного нар­коза (рауш-наркоз).

Существовало и до сих пор существует много теорий механизма действия наркотических средств на централь­ную нервную систему. Суть их сводится к торможению ре­тикулярной формации головного мозга и снижению тонуса коры, что ведет к развитию наркоза. Считают,что некоторые нарко­тики оказывают прямое воздействие на кору головного моз­га, вызывая ее торможение. Наркотические средства в первую очередь нарушают функцию коры головного моз­га, затем подкорковых структур, спинного мозга и в послед­нюю очередь – продолговатого мозга, где расположены ды­хательный и сосудодвигательный центры, обеспечивающие жизнедеятельность организма. Разница между дозой анес­тетика, вызывающей торможение коры головного мозга, и дозой, вызывающей торможение продолговатого мозга, называется широтой терапевтического действия. Чем боль­ше широта терапевтического действия, тем безопаснее ане­стетик и более управляем наркоз.

Задачи и компоненты общей анестезии

Основной задачей общей анестезии являются обеспе­чение оптимальных условий для выполнения оперативно­го вмешательства и защита пациента от операционной травмы.

Эти задачи решает наука, которая называется анестезио­логией.

Наркоз – это обратимое состояние организма, при ко­тором выключены сознание и все виды чувствительности, утрачены рефлексы и снижен тонус скелетной мускулату­ры, но сохранены функции жизненно важных центров, органов и систем.

Учитывая сложность поставленных перед анестезиоло­гией задач, правильнее говорить не об общем обезболива­нии, а об анестезиологическом пособии во время операции.

Анестезиологическое пособие – это комплекс лечеб­ных и диагностических мероприятий, направленных на защиту пациента от операционной травмы, обеспечиваю­щих все компоненты современного наркоза и поддержи­вающих функции жизненно важных органов и систем во время оперативного вмешательства и в послеоперацион­ном периоде.

В современных хирургических клиниках эти задачи распределены между врачами анестезиологами, работающи­ми в операционном блоке, и врачами реаниматологами.

Основные компоненты анестезиологического пособия, которые могут потребоваться в ходе оперативного вмеша­тельства:

• обезболивание (анальгезия);

• выключение сознания (анестезия);

• миорелаксация (снятие мышечного тонуса);

• поддержание газообмена (искусственная вентиляция лег­ких);

• поддержание функций жизненно важных органов;

• поддержание водно-солевого баланса и кислотно-щелоч­ного состояния организма;

• дополнительные меры защиты от операционной трав­мы – гипотермия, искусственное кровообращение, де­зинтоксикация.

Все эти компоненты являются анестезиологической за­щитой, и необходимость их применения диктуется объемом и травматичностью предстоящей операции. Безусловно, не во всех случаях анестезиологического пособия будет при­менен весь комплекс его компонентов.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРКОЗА

1.По факторам, влияющим на центральную нервную систему

Основным фактором, влияющим на нервную систему при общем обезболивании, безусловно, является воздействие фармакологических препаратов. Основным видом наркоза является фармакодинамический наркоз.

Выделяют также электронаркоз (действие электрическим полем) и гипнонаркоз (воздействие гипнозом). Однако их применение крайне ограничено.

2.По способу введения препаратов

А. Ингаляционный наркоз – ведение препаратов осуществляют через дыхательные пути. В зависимости от способа введения газов различают масочный, эндотрахеальный и эндобронхиальный ингаляционный наркоз:

– эндотрахеальный, когда газонаркотическая смесь поступает непосредственно в бронхи пациента через интубационную трубку, введенную в трахею и подсоединенную к наркозному аппарату. Этот метод требует отключения самостоятельного дыхания пациента и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на протяжении всего наркоза;

– масочный, когда пациент вдыхает газонаркотическую смесь через лицевую маску наркозного аппарата и в течение всей анестезии сохраняется самостоятельное дыхание.

Б. Неингаляционный наркоз – введение препаратов осуществляют не через дыхательные пути, а внутривенно (в подавляющем большинстве случаев) или внутримышечно.

3.По количеству используемых препаратов

Мононаркоз – использование одного средства для наркоза.

Смешанный наркоз – одновременное использование двух и более препаратов.

Комбинированный наркоз – использование на этапах операции различных средств для наркоза или сочетание их с веществами, избирательно действующими на некоторые функции организма (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы). В последнем случае наркоз иногда называют многокомпонентной анестезией.

4.По применению на различных этапах операции

Вводный наркоз – кратковременный, быстро наступающий, без фазы возбуждения наркоз. Используют для быстрого усыпления больного, а также для уменьшения количества основного наркотического вещества.

Поддерживающий (главный, основной) наркоз – наркоз, который применяют на протяжении всей операции. При добавлении к основному наркозу другого вещества такой наркоз называют дополнительным.

Базисный наркоз (базис-наркоз) – поверхностный наркоз, при котором до или одновременно со средством главного наркоза вводят анестетическое средство для уменьшения дозы основного наркотического препарата.

ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ

Введение средств для наркоза в дыхательные пути было исторически первым способом наркоза. Широко оно применяется и до сих пор – как самостоятельно, так и в качестве поддерживающего наркоза при полостных, травматичных операциях. Следует отметить, что в настоящее время практически не применяют мононаркоз каким-то одним анестетиком, редко ограничиваются и единственным способом введения препаратов.

Препараты для ингаляционного наркоза

Все ингаляционные анестетики можно разделить на жидкие и газообразные.

А.Жидкие (парообразующие) ингаляционные анестетики

Диэтиловый эфир – производное алифатического ряда. Дает выраженные наркотический, аналгетический и миорелаксирующий эффекты. Способствует повышению активности симпатоадреналовой системы. Обладает достаточной широтой терапевтического действия, но раздражает слизистые оболочки, особенно дыхательных путей. Имеет в основном историческое значение. В современной анестезиологии не применяется.

Хлороформ (трихлорметан) по своему наркотическому действию в 4-5 раз сильнее диэтилового эфира, однако широта его терапевтического действия мала, возможна быстрая передозировка. В современной анестезии не применяется.

Галотан – сильнодействующий галогенсодержащий анестетик, в 4-5 раз сильнее диэтилового эфира. Вызывает быстрое наступление общей анестезии (в отличие от диэтилового эфира, практически без фазы возбуждения) и быстрое пробуждение. Не оказывает раздражающего действия на слизистые оболочки, угнетает секрецию слюнных желез, вызывает бронхорасширяющий, ганглиоблокирующий и миорелаксирующий эффекты. Отрицательным является депрессивное действие препарата на сердечно-сосудистую систему (угнетение сократительной активности миокарда, артериальная гипотензия).

Метоксифлуран – галогенсодержащий анестетик. Вызывает мощный аналгетический эффект с минимальным токсическим влиянием на организм. Однако при высокой дозировке и длительной анестезии выявляется отрицательное влияние на сердце, дыхательную систему и почки. Возможно применение для аутоаналгезии: больной вдыхает пары метоксифлурана из специального испарителя для достижения аналгезии при сохраненном сознании, углубление анестезии приводит к расслаблению мышц, что не позволяет удерживать ингалятор. Вдыхание анестетика прекращается и наступает пробуждение. Затем аналгезия повторяется вновь.

Энфлуран – фторированный эфир. Обладает мощным наркотическим эффектом, вызывает быструю индукцию и быстрое пробуждение. Стабилизирует показатели гемодинамики, не угнетает дыхание, оказывает выраженное миорелаксирующее действие. Масочный наркоз энфлураном применяют при небольших кратковременных операциях.

Изофлуран, десфлуран, севофлуран – изомеры энфлурана. Менее токсичны и имеют меньше побочных эффектов, чем энфлуран и галотан, в связи с чем в настоящее время являются основными препаратами для ингаляционного наркоза в западных странах.

Б.Газообразные ингаляционные анестетики

Закись азота – наименее токсичный и потому наиболее распространенный общий анестетик. Вызывает быстрое введение в анестезию и быстрое пробуждение. Однако закись азота не дает достаточной глубины наркоза, что не позволяет использовать ее в виде мононаркоза при полостных и травматичных вмешательствах. Недостаточно угнетает рефлексы и не обеспечивает миорелаксации.

Циклопропан (триметилен) дает мощный наркотический эффект (в 7-10 раз сильнее закиси азота). Вызывает быструю индукцию и быстрое пробуждение, не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, оказывает миорелаксирующий эффект. Однако наркоз циклопропаном не нашел широкого применения из-за возможности угнетения дыхания, нарушения сердечной деятельности и артериальной гипотензии. Кроме того, вещество обладает высокой взрывоопасностью.

Ксенон – инертный газ, дает наркотический эффект в 1,5-2 раза выше закиси азота, не раздражает дыхательные пути, не вызывает аллергических реакций, не оказывает токсического действия на сердце, почки, печень и другие органы, не метаболизируется и выводится в неизмененном виде легкими. Ксенон не обладает отрицательным воздействием на сердечно-сосудистую систему, безопасен для плода и не является канцерогеном. При применении ксенона наступление состояния наркоза и выход из него происходят в короткие сроки – 3-5 минут, что обеспечивает большую управляемость, чем при других ингаляционных анестетиках. Ксеноновый наркоз стал применяться в последнее десятилетие. Сдерживающие факторы: высокая стоимость газа, необходимость специальных наркозных аппаратов. Разработана ксенонсберегающая технология, которая позволяет при помощи специального патрона-адсорбера в закрытом контуре возвращать в циркуляцию до 80-85 % выдыхаемого пациентом ксенона.

Наркозно-дыхательная аппаратура

При обеспечении анестезиологического пособия большое значение имеет специальная медицинская аппаратура. Прежде всего, это наркозные аппараты и аппараты ИВЛ.

Назначение наркозных аппаратов – создание газовой смеси с точным дозированием анестетиков и обеспечением условий поддержания необходимого количества кислорода и С02 для введения в дыхательные пути пациента. Все наркозные аппараты позволяют производить вентиляцию ручным способом и автоматически с помощью аппаратов ИВЛ.

Аппараты ИВЛ (или вентиляторы) предназначены для нагнетания наркотической смеси (кислорода или кислородно-воздушной смеси) в дыхательные пути больного в определенном объеме и с определенной частотой. Все аппараты ИВЛ делят на аппараты с ручным, пневматическим и электрическим приводами. При общей анестезии в настоящее время в основном применяют аппараты с электроприводом.

Наркозные аппараты и аппараты ИВЛ совместимы друг с другом и часто собраны в единый комплекс. Кроме того, в этот комплекс входят и мониторы слежения, позволяющие контролировать основные показатели гемодинамики, концентрацию газов во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе.

Стадии эфирного наркоза

При введении в организм средств для наркоза установлена закономерная стадийность их влияния на ЦНС, которая наиболее четко проявляется при эфирном наркозе. Поэтому именно стадии эфирного наркоза методически используют в практической анестезиологии в качестве стандарта:

I стадия – стадия аналгезии

Продолжается стадия обычно 3-8 минут. Характерно постепенное угнетение, а затем и потеря сознания. Тактильная и температурная чувствительность, а также рефлексы сохранены, но болевая чувствительность резко снижена, что позволяет на этой стадии выполнять кратковременные хирургические операции.

В стадии аналгезии по Артрузио (1954) выделяют три фазы: первая фаза – начало усыпления, когда еще нет полных аналгезии и амнезии; вторая фаза – фаза полной аналгезии и частичной амнезии; третья фаза – фаза полной аналгезии и амнезии.

II стадия – стадия возбуждения

Стадия начинается сразу после потери сознания, продолжается 1-5 минут. Характеризуется речевым и двигательным возбуждением, повышением мышечного тонуса, пульса и АД на фоне отсутствия сознания. Это связано с активацией подкорковых структур.

III стадия – стадия наркозного сна (хирургическая)

Эта стадия наступает через 12-20 минут после начала анестезии, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит углубление торможения в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически фаза характеризуется потерей всех видов чувствительности, рефлексов, снижением мышечного тонуса, умеренным замедлением пульса и артериальной гипотензией.

В хирургической стадии выделяют четыре уровня.

Первый уровень хирургической стадии (III₁) – уровень движения глазных яблок. На фоне спокойного сна сохраняются мышечный тонус и рефлексы. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения. Пульс и АД – на исходном уровне.

Второй уровень хирургической стадии (III₂) – уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены, сохранена реакция на свет, но роговичный и другие рефлексы отсутствуют. Тонус мышц снижен, гемодинамика стабильная. Дыхание ровное, замедленное.

Третий уровень хирургической стадии (III₃) — уровень расширения зрачка. Расширяется зрачок, резко слабеет реакция на свет. Выраженно снижен тонус мышц. Учащается пульс, начинает появляться умеренное снижение АД. Реберное дыхание слабеет, преобладает диафрагмальное, одышка до 30 в 1 минуту.

Четвертый уровень хирургической стадии (III₄) – уровень диафрагмального дыхания — не должен допускаться в клинической практике, так как является признаком передозировки и предвестником летального исхода! Зрачки резко расширены, реакции на свет нет. Пульс нитевидный, АД резко снижено. Дыхание диафрагмальное, поверхностное, аритмичное. Если не прекратить подачу наркотического средства, происходт параличи сосудистого и дыхательного центров и развивается агональная стадия с клиническими признаками остановки дыхания и кровообращения.

Диапазон концентраций анестетика, начиная от дозы, необходимой для достижения III₁ – III₂ стадии наркоза, и завершая токсичной дозой, получил название «анестезиологический коридор». Чем больше его ширина, тем безопаснее проведение наркоза.

В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать уровня III₁ – Ш2, и лишь на короткое время допустимо ее углубление до III₃.

IV стадия – стадия пробуждения

Эта стадия наступает после отключения подачи анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности и сознания, в обратном порядке отображая стадии общей анестезии. Пробуждение продолжается от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от состояния пациента, длительности и глубины наркоза. Фаза возбуждения не выражена, зато вся стадия сопровождается достаточной аналгезией.

Таким образом, в настоящее время хирургические операции выполняют в третьей стадии наркоза (уровень III₁ – III₂), а кратковременные вмешательства можно проводить и в первой стадии – аналгезии.

Виды ингаляционного наркоза

По способу введения наркотической смеси выделяют масочный, эндотрахеальный и эндобронхиальный наркоз.

1.Масочный наркоз

При масочном наркозе с помощью масок различной конструкции обеспечивают подачу наркотической смеси к верхним дыхательным путям больного, откуда под влиянием спонтанного дыхания или с помощью принудительной ИВЛ она поступает в альвеолы легких. Технически такая методика представляется довольно простой. В то же время необходимо следить за обеспечением проходимости верхних дыхательных путей, для чего запрокидывают голову, выдвигают вперед нижнюю челюсть или применяют воздуховоды.

При масочном наркозе требуется строжайшее наблюдение за состоянием больного.

В настоящее время масочный наркоз применяют при малотравматичных, непродолжительных операциях.

2.Эндотрахеальный наркоз

Эндотрахеальный (интубационный) наркоз в настоящее время является основным видом ингаляционного наркоза при выполнении обширных, травматичных полостных операций, требующих миорелаксации. При этом способе наркотическая смесь подается непосредственно в трахеобронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути. Для осуществления эндотрахеального наркоза проводят интубацию трахеи.

Преимущества эндотрахеального (интубационного) наркоза:

Несмотря на достаточную техническую сложность, интубационный наркоз обладает рядом важных преимуществ:

1) возможность четкого дозирования анестетика вследствие отсутствия «мертвого пространства»;

2) быстрое управление наркозом (поступление наркозной смеси непосредственно в бронхи);

3) надежная проходимость дыхательных путей;

4) предупреждение развития аспирационных осложнений;

5) возможность санации трахеобронхиального дерева.

В последнее время все большее распространение получает применение ларингеальной маски – специальной трубки с приспособлением для подведения дыхательной смеси ко входу в гортань. Использование ларингеальной маски проще, чем интубация трахеи, не требует ларингоскопии и не травмирует связочный аппарат.

3.Эндобронхиальный наркоз

Эндобронхиальный наркоз имеет ограниченные показания к применению. Его используют при некоторых операциях на легких, когда необходимо либо вентилировать только одно легкое, либо вентилировать оба легких, но в различных режимах. Применяют как эндобронхиальную интубацию одного главного бронха, так и раздельную интубацию обоих главных бронхов.

ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Кроме ингаляционного введения в организм пациента средств для наркоза, существуют еще внутривенный, подкожный, внутримышечный, пероральный и ректальный способы. Однако широкое распространение получил только внутривенный способ. Следует отметить тот факт, что для обеспечения обезболивания внутривенно вводят препараты различных групп. Этот способ обезболивания получил название «внутривенная анестезия».

Для простоты изложения условно во всей внутривенной анестезии можно выделить собственно внутривенный наркоз, центральную аналгезию, нейролептаналгезию и атаралгезию. Достоинствами внутривенной анестезии, безусловно, являются техническая простота и достаточная надежность.

Внутривенный наркоз (основные препараты)

Внутривенный наркоз, как и другие виды анестезии, редко применяют самостоятельно в виде мононаркоза.

Несмотря на разнообразие свойств препаратов для внутривенного наркоза, главным и непременным проявлением их действия служит выключение сознания, а подавление реакции на внешние раздражители, то есть развитие общей анестезии как таковой, происходит вторично на фоне глубокой наркотической депрессии ЦНС.

Исключением является кетамин – мощное аналгетическое средство, действие которого проявляется при частично или полностью сохраненном сознании.

Барбитураты (гексобарбитал, тиопентал натрия) до сих пор являются основными препаратами для внутривенного наркоза. Их используют для вводного наркоза и кратковременного наркоза.при небольших операциях. Через 1-2 минуты после внутривенного введения препаратов снимается психическое возбуждение, наступает некоторое речевое возбуждение, но фаза двигательного возбуждения практически отсутствует. Спустя 1 минуту наступают помутнение и потеря сознания, чуть позже развивается гипорефлексия.

Оксибат натрия – наиболее «мягкий» анестетик. Применяют у тяжелых больных, так как обладает крайне малой токсичностью, а также оказывает умеренное антигипоксическое действие. Однако препарат не вызывает полной аналгезии и миорелаксации, что делает необходимым сочетать его с другими препаратами.

Кетамин. Нейрофизиологические механизмы действия препарата своеобразны и основаны на диссоциации связей между различными субстанциями мозга, что не позволяет ставить его в один ряд с другими средствами. Кетамин обладает большой терапевтической широтой действия и малой токсичностью, что делает его одним из самых популярных средств для внутривенной анестезии.

Аналгезия наступает через 1-2 минуты после введения препарата. Иногда при этом не происходит потери сознания, что делает возможным словесный контакт, о котором больные потом не помнят вследствие развивающейся ретроградной амнезии. Кетамин можно рассматривать как истинный анальгетик. После операции аналгезия сохраняется еще достаточно долго. Характерной особенностью препарата является его галлюциногенность.

Пропофол – один из новых препаратов для внутривенного наркоза. Обладает коротким действием, является одним из препаратов выбора для вводного наркоза. Обычно требует дополнительной аналгезии.

Центральная аналгезия

В основу комплекса методик центральной аналгезии положен принцип многокомпонентности общей анестезии. При этом аналгезии отводят доминирующую роль. За счет выраженной аналгезии, достигающейся введением наркотических анальгетиков, выключаются или становятся менее выраженными соматические и вегетативные реакции на боль.

Высокие дозы наркотических средств ведут к угнетению дыхания, в связи с чем на операции и после нее необходима ИВЛ. При подобном обезболивании, кроме наркотических анальгетиков, используют средства для вводного наркоза, миорелаксанты.

Метод центральной аналгезии не может рутинно применяться в клинической практике, его применение требует конкретных клинических ситуаций.

Основными препаратами для центральной аналгезии являются морфин, тримеперидин.

Нейролептаналгезия

Нейролептаналгезия – метод внутривенной анестезии, основанный на комбинированном применении мощного нейролептика дроперидола и наркотического анальгетика фентанила.

Преимуществами метода является своеобразное действие на организм больного, характеризующееся быстрым наступлением безразличия к окружающему, отсутствием двигательного беспокойства, снижением выраженности вегетативных и метаболических реакций на хирургическую агрессию. Нейролептаналгезию обычно применяют в качестве компонента комбинированного наркоза или в сочетании с местной анестезией. Наиболее часто нейролептаналгезию проводят на фоне ИВЛ смесью закиси азота и кислорода.

Атаралгезия

Под термином «атаралгезия» объединен комплекс методик, при которых благодаря действию седативных средств, транквилизаторов и анальгетиков достигается состояние атараксии («обездушивания») и выраженной аналгезии.

Атаралгезию используют как компонент комбинированной анестезии. К основному ее эффекту для угнетения сознания обычно добавляют гипнотическое действие закиси азота, для нейровегетативной защиты – дроперидол, а для снижения мышечного тонуса – миорелаксанты.

Тотальная внутривенная анестезия

В последнее время все чаще стал употребляться термин «тотальная внутривенная анестезия». Под этим термином подразумевают метод общей анестезии, включающий одновременное применение различных средств для внутривенной анестезии (транквилизаторы, нейролептики, гипнотики, анальгетики и пр.), способных оказывать суммирующее или потенцирующее действие по отношению друг к другу. Феномены суммации и потенцирования позволяют достигнуть необходимого результата при введении небольших, часто субнаркотических доз препаратов для анестезии. При этом возможны самые различные их сочетания: пропофол и кетамин, пропофол и фентанил, пропофол и морфин, кетамин и тримеперидин и др.

Миорелаксанты

Миорелаксанты (курареподобные вещества) – препараты, изолированно выключающие напряжение мускулатуры за счет блокады нервно-мышечной передачи. Миорелаксанты применяют в следующих ситуациях:

– для расслабления мышц при наркозе, что позволяет уменьшить дозу анестетика и глубину наркоза;

– для проведения ИВЛ;

– для снятия судорог, мышечного гипертонуса и пр.

Отсутствие или резкое снижение мышечного тонуса – обязательный компонент для обеспечения обезболивания при полостных травматичных операциях.

Следует помнить о том, что введение миорелаксантов обязательно ведет к прекращению работы дыхательной мускулатуры и прекращению спонтанного дыхания, что требует проведения ИВЛ.

По механизму действия выделяют антидеполяризующие и деполяризующие релаксанты. По длительности – релаксанты короткого и длительного действия.

Антидеполяризующие миорелаксанты

Механизм действия – блокада ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны, что не позволяет ацетилхолину вызвать процесс деполяризации мембраны и передачу импульса. Антагонистом препаратов этой группы является неостигмина метилсульфат. Практически все препараты обладают длительным (до 30-40 минут) действием.

Основные препараты: панкурония бромид, пипекурония бромид.

Для устранения действия миорелаксантов длительного действия в конце операции возможно проведение декураризации введения антихолинэстеразных препаратов (неостигмина метилсульфат).

Деполяризующие миорелаксанты

Механизм действия – длительная деполяризация постсинаптической мембраны, препятствующая передаче возбуждения. Все препараты обладают коротким (до 7-10 минут) эффектом.

Основные препараты: суксаметония йодид, суксаметония хлорид.

СОВРЕМЕННЫЙ КОМБИНИРОВАННЫЙ ИНТУБАЦИОННЫЙ НАРКОЗ

В настоящее время наиболее надежным, управляемым и универсальным способом общей анестезии является комбинированный интубационный наркоз. При этом происходит комбинация действия различных общих анестетиков, миорелаксантов и средств нейролептаналгезии.

Последовательность проведения:

1. Премедикация. Осуществляют в соответствии с изложенными выше общими принципами.

2. Вводный наркоз. Проводят с помощью барбитуратов (внутривенно). В конце вводного наркоза может наступить угнетение дыхания, что требует начала ИВЛ с помощью маски.

3. Интубация трахеи. Перед интубацией вводят миорелаксанты короткого действия (суксаметония йодид). При этом продолжают адекватную ИВЛ через маску и прекращают ее лишь при начале самой процедуры интубации, на которую отводится 30-40 с (в это время дыхание отсутствует). Производят интубацию.

4. Основной наркоз осуществляют ингаляционными анестетиками (смесь закиси азота и кислорода, галотан и пр.).

5. Комбинация препаратов. Для уменьшения токсичности общего анестетика дополнительно используют препараты из других групп:

– миорелаксанты (для выключения мышечного тонуса);

– нейролептики (для обеспечения нейровегетативной блокады).

Преимущества комбинированного интубационного наркоза

1. Быстрый вводный наркоз без фазы возбуждения.

2. Преимущества эндотрахеального способа введения наркозной смеси: возможность четкого дозирования анестетика, быстрое управление наркозом, надежная проходимость дыхательных путей, предупреждение аспирационных осложнений, возможность санации трахеобронхиального дерева.

3. Снижение токсичности наркоза достигается за счет использования миорелаксантов и нейролептиков, что позволяет оперировать на III, стадии наркоза, а иногда и на стадии аналгезии. Это значительно снижает необходимую дозу общего анестетика и, соответственно, риск осложнений.

Указанные преимущества делают комбинированный интубационный наркоз методом выбора при обширных травматичных операциях.

Современный аппарат для ингаляционного наркоза представляет собой устройство для дозированной подачи жидких и газообразных наркотических веществ. Обычно конструируется комплекс наркозного и дыхательного аппаратов в единой системе.

Подготовка наркозной аппаратуры к работе является ответственным моментом в деятельности медсестры-анестезиста. Также медсестра готовит манипуляционный столик:

• все препараты для проведения наркоза: ингаляционные и неингаляционные анестетики, миорелаксанты, короткого и длительного действия, наркотические и ненаркотические аналгетики, нейролептики, прозерин, атропин;

• сердечные и дыхательные аналептики;

• гормональные, десенсибилизирующие средства;

• витамины;

• антиаритмичные средства;

• мочегонные средства для парентерального введения;

• противосудорожные;

• одноразовые шприцы, системы для переливания;

• набор для интубации трахеи: ларингоскоп с прямым и изогнутым клинками, интубационные трубки разных размеров, стерильное вазелиновое масло для смазывания интубационной трубки, лейкопластырь для фиксации интубационной трубки, языкодержатель, роторасширитель, воздуховоды, бинт.

Во время проведения анестезиологического пособия ведутся два основных документа – история болезни, куда врач-анестезиолог записывает характер и особенности течения анестезии, и анестезиологическая карта, которая заполняется медсестрой-анестезистом.

В анестезиологическую карту медицинская сестра вносит:

• основные показатели наблюдения за пациентом: пульс, АД каждые 10 минут;

• параметры искусственной вентиляции лёгких: объём и частота работы дыхательного аппарата и его название;

• соотношение кислорода к закиси азота в наркотической смеси;

• дозировка наркотического вещества в объёмных процентах по показателю испарителя;

• этапы операции: начало наркоза, интубация трахеи, подсоединение наркозно-дыхательного аппарата, начало операции, удаление или ушивание органа и т.д.;

• все вводимые препараты и их дозы;

• все переливаемые жидкости и их объёмы;

• объём кровопотери;

• осложнения наркоза и операции.

По окончании операции анестезиологическая карта вкладывается в историю болезни или хранится в отделении анестезиологии. История болезни с записью врача – анестезиолога и анестезиологическая карта – юридические документы, подтверждающие правильность действий врача. Наибольшее количество осложнений встречается в первом периоде течения анестезии. Медицинская сестра помогает избегать многих, опасных для жизни осложнений, при условии грамотной подготовки больного к операции.

Деятельность медсестры при подготовке рабочего места к наркозу:

1. Подготовка наркозно-дыхательной аппаратуры:

• заземлить аппарат;

• подсоединить шланги баллонов с кислородом и за­кисью азота к штуцерам аппарата;

• проверить наличие газов в баллонах по показаниям редукторов;

• залить в испаритель жидкий анестетик, назначенный врачом для общей анестезии;

• заполнить адсорбер химическим поглотителем;

• проверить герметичность аппарата: закрыть клапаны и перекрыть шланг выдоха, включить подачу кисло­рода. При герметичном аппарате дыхательный мешок по мере поступления кислорода будет раздуваться и при сжатии руками не будет выпускать кислород. При отсутствии герметичности мешок заполняется плохо и при сжатии сразу опорожняется, при этом слышен шум выходящего кислорода через неработа­ющий клапан или другой дефект.

2. Подготовка столика медсестры-анестезиста:

• все препараты для проведения наркоза: ингаляцион­ные и неингаляционные анестетики, миорелаксанты, короткого и длительного действия, наркотические и ненаркотические, аналгетики, нейролептики, про-зерин, атропин;

• сердечные и дыхательные аналептики;

• гормональные, десенсибилизирующие средства;

• витамины;

• антиаритмические средства;

• мочегонные для парентерального введения;

• противосудорожные;

• плазмозаменители всех групп;

• одноразовые шприцы с инъекционными иглами, сис­темы для переливания крови;

• набор для интубации трахеи : ларингоскоп с прямым и изогнутым клинками, интубационные трубки разных размеров, резиновый баллончик или шприц для раздувания манжеты на интубационной трубке, стерильное вазелиновое масло с раствором дикаина для смазывания интубационной трубки, языкодержатель, роторасширитель, воздуховоды, коннек­торы для соединения интубационной трубки с дыха­тельными шлангами аппарата, лейкопластырь для фиксации интубационной трубки к лицу пациента, стерильный бинт, смоченный раствором фурациллина для тампонады рта и глотки после интубации тра­хеи на случай повреждения манжеты.

1. Подготовка к работе хирургического отсасывателя, кардиомонитора дефибриллятора, кардиостимулятора и дру­гой необходимой по ходу анестезии аппаратуры.

1. Подготовка к работе системы для внутривенного пере­ливания жидкостей и заправка ее физиологическим ра­створом.

2. Подготовка анестезиологической карты пациента.

Осложнения наркоза. Причины. Профилактика. Помощь при них

Стадия	Возможные осложнения	Причины	Помощь и профилактика
1	Рефлекторная остановка дыхания	Большая концентрация наркотического вещества во вдыхаемой смеси	Уменьшить подачу наркотического вещества, увеличить подачу кислорода
	Психический шок	Плохая подготовка больного к операции	1.Назначение седативных препаратов за 2 – 3 дня до операции
2	Рвота	Больной взят на операцию с полным желудком. Гиперсекреция желудка.	Профилактика 1.Больного с утра не кормить, не поить. При экстренной операции перед операцией опорожнить желудок через зонд. 2.Назначение атропина сульфата при гиперсекреции. Помощь. Прекратить подачу наркотического вещества, повернуть голову набок, осушить ротовую полость, электроотсосом удалить рвотные массы изо рта, дыхательных путей, дренировать желудок и продолжить наркоз
	Ларингоспазм, бронхиолоспазм	Раздражающее действие эфира, попадание рвотных масс и крови на голосовые связки	Помощь. Увеличить подачу кислорода, повторное введение атропина сульфата, углубить наркоз, удалить кровь и рвотные массы электроотсосом
	Прикусывание языка	Невнимательное отношение к больному во время операции	Помощь Открыть рот роторасширителем, остановить кровотечение, уложить язык в ротовой полости
3	Западание языка	Полное расслабление мускулатуры,недостаточно правильное оказание анестезиологического пособия	Помощь 1.Запрокинуть голову 2.Вывести нижнюю челюсть вперед 3.Вставить воздуховод
	Передозировка наркотического вещества	Подача наркотических веществ в большой концентрации	Помощь. 1.Уменьшить или полностью прекратить подачу наркотического вещества. 2.Увеличить подачу кислорода. 3.При клинической смерти заинтубировать больного. Проводить ИВЛ закрытый или открытый массаж сердца
	Регургитация	Возможна при введении миорелаксантов и длительном наркозе	Профилактика. Взятие больного на операционный стол на пустой желудок, повторное введение атропина сульфата.

Уход за больным после наркоза

1.Больного бережно уложить на кровать, переложив его с каталки. Уложить на спину, укрыть одеялом.

2.К ногам больного уложить грелку (обернув пеленкой, чтобы не вызвать ожога).

3.Медсестра должна находиться у постели больного до полного восстановления сознания, при этом должна наблюдать чтобы:

а) больной не упал с кровати

б) за цветом кожных покровов и слизистых

в) подсчитать пульс, частоту дыхания, измерить АД

г) при жалобе больного на боль должна ввести обезболивающие препараты по назначению врача

д) оказать помощь при возможной рвоте (повернуть голову больного на бок, подставить лоток, краем полотенца или марлевой салфеткой убрать рвотные массы из ротовой полости, если больной в сознании дать прополоскать рот кипяченой водой

е) в течении 2-х часов после наркоза поить больного и кормить запрещается, а позже – по назначению врача

ж) по истечению 2-х часов положить подушку под голову больного и придать ему необходимое положение в постели.

Уважаемый студент, после изучения раздела

«Общее обезболивание » ответьте на контрольные вопросы!

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ К РАЗДЕЛУ « ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ»

1. Какие виды общей анестезии вы знаете?

2. Назовите стадии и уровни наркоза.

3. Расскажите о течении комбинированного наркоза.

4. Расскажите об анестезиологической карте и ее заполне­нии.

5. Расскажите о подготовке рабочего места медсестры для проведения наркоза.

6. Перечислите основные принципы подготовки пациента к наркозу.

7. Расскажите о роли медсестры в профилактике осложне­ний наркоза.

8. Расскажите об обработке наркозно-дыхательной аппа­ратуры.

Уважаемые студенты, вы изучили материалы методического пособия и для закрепления полученных знаний вам предлагается самостоятельно решить тестовые задания.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Выберите один правильный ответ.

1. Асептический менингит после спинномозговой анестезии вызывают:

а) микроорганизмы;

б) попадание йода в спинномозговой канал;

в) избыточное введение анестетика;

г) сопутствующие заболевания.

2. Во время наркоза медсестра –анестезист заполняет:

а) историю болезни;

б) лист наблюдения;

в) анестезиологическую карту;

г) температурный лист.

3. ΙΙI стадия наркоза:

а) стадия засыпания;

б) стадия пробуждения;

в) стадия возбуждения;

г) хирургическая стадия.

Выберите несколько правильных ответов.

4. Болевые ощущения формируются:

а) в нервных окончаниях;

б) в ретикулярной формации;

в) в теменной доле головного мозга;

г) в чувствительных корешках спинного мозга;

д) в проводящих путях нервной системы.

5. Виды местной анестезии:

а) срочная;

б) плановая;

в) поверхностная;

г) инфильтрационная;

д) внутривенная.

6. К проводниковой анестезии относится:

а) терминальная;

б) глубокая;

в) спинномозговая;

г) новокаиновая блокада;

д) инфильтрационная.

7. Для новокаиновой блокады используют новокаин в концентрации:

а) 1%;

б) 2-5%;

в) 0,25%;

г) 0,5 %;

д) 1,5%.

8. Для проводниковой анестезии используют новокаин в концентрации:

а) 1%;

б) 2 %;

в) 0,25%;

г) 0,5 %;

д) 10 %.

9. Поверхностная анестезия включает:

а) охлаждение;

б) распыление анестетика;

в) инфильтрацию новокаина;

г) применение мазей с анестетиком;

д) новокаиновые блокады.

10. Ингаляционный наркоз может быть:

а) масочный;

б) простой;

в) эндотрахеальный;

г) внутривенный;

д) комбинированный.

11. Премедикация включает введение:

а) димедрола;

б) прозерина;

в) промедола;

г) атропина;

д) гексенала.

Дополните.

12. Обратимая и намеренно вызванная потеря болевой чувствительности в какой –либо части тела называется _____________________________________________________

13. Комплекс лечебных и диагностических мероприятий, направленных на защиту пациента от операционной травмы – это __________________________________________

14. Обратимое состояние организма, при котором выключены сознание и все виды чувствительности, утрачены рефлексы и снижен тонус скелетной мускулатуры, но сохранены функции жизненно важных центров, органов и систем – это ____________________.

При затруднении ответа на контрольные вопросы вернитесь к началу раздела и еще раз внимательно разберите материал, сделайте краткий конспект по теме «Обезболивание».

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ ЛИТЕРАТУРЫ

Основная литература:

1. Сестринский уход в хирургии : учебник. — 2е изд., испр. и доп. / З. В. Дмитриева, А. И. Теплова. — Санкт Петербург : Спец Лит, 2019. — 407 с. : ил. ISBN 9785299008180

2.Хирургия [Электронный ресурс]: учебник / А. И. Ковалев. - М. : ГЭОТАР-Медиа,2018.- http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970437568.html Авторы Ковалев А.И. Издательство ГЭОТАР-Медиа Год издания 2018.

Дополнительная литература:

1. Анестезиология: национальное руководство / Под ред. А.А. Бунятяна, В.М.Мизикова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1104 с.

2. Анестезиология и реаниматология: учебник: для вузов / Н.С. Бицунов [и др.]; под ред. О.А. Долиной. . - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

3.Илюкевич Г.В. Регионарная анестезия / Илюкевич Г.В., Олецкий В.Э ; Минск : «Ковчег». – 2006. – 164 с.

4.Левитэ Е.М. Введение в анестезиологию-реаниматологию: Учеб. пособие для мед. вузов / Под ред. И.Г. Бобринской. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 255с.Общехирургические навыки. Уч. Пособие для студентов мед. ВУЗов. Оскретков В.И., Ганков В.А., Прохоров В.И., Вильгельм Н.П., под ред. В.И. Оскреткова . – Растов н/Д: Феникс – 2007.

5.Малрой М. Местная анестезия: Иллюстрированное практическое руководство / М.Малрой; Пер. с англ. С.А.Панфилова; Под ред.Проф. С.И.Емельянова, 2-е изд., стереотип. – М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2005. – 301 с. : ил.

6.Назаров И.П. Анестезиология и реаниматология: Учеб. пособие: Для послевуз. подгот. врачей и мед. вузов/ И.П. Назаров. ─ Ростов н/Д; Красноярск: Феникс: Издательские проекты, 2007.

7. Основы ухода за хирургическими больными [Электронный ресурс] : учебное пособие / Глухов А.А., Андреев А.А., Болотских В.И. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970432167.html Авторы Глухов А.А., Андреев А.А., Болотских В.И. Издательство ГЭОТАР-Медиа Год издания 2015Электронное издание на основе: Основы ухода за хирургическими больными: учебное пособие / А.А. Глухов, А.А. Андреев, В.И. Болотских. 2015. - 288 с. - ISBN 978-5-9704-3216-7.

8. Основы реаниматологии [Электронный ресурс]: учебник / Сумин С.А., Окунская Т.В. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970433645.html Электронное издание на основе: Основы реаниматологии: учебник. Сумин С.А., Окунская Т.В. 2015. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-3364-5.

Приложение 1

СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ

Аналгезия – потеря болевой чувствительности
Анизокория – разные по величине зрачки
Анестезия - методы обезболивания хирургических операций и манипуляций.

Антисептика - уничтожение микробов в ране или в организме в целом.

Апноэ – отсутствие дыхания
Асептика - предупреждение проникновения инфекции в рану.

Аспирация - попадание в дыхательные пути инородных тел.

Атаксия – отсутствие координации движений
Брадипноэ – урежение дыхания
Гемодилюция – разведение крови
Гемостаз - остановка кровотечения

Гематокрит – отношение ОЦЭ к ОЦК
Гиповолемия – снижение ОЦК
Гипоксия – пониженное содержание кислорода в тканях
Гипоксемия – недостаток кислорода в крови
Гиперсаливация – повышенное слюноотделение
Дезинтоксикация - комплекс реакций организма и лечебных мер, направленный на уменьшение активности ядов (токсинов) и на нормализацию нарушенных ими структур или функций.

Дезинфекция уничтожение возбудителей инфекционных болезней в окружающей сре­де.

Иноперабельноеть - состояние больного, при котором возможность оперативного вмешательства исключена.

Инфузия – в/в введение растворов

Кровопотеря - утрата части крови в результате кровотечения или кровопускания.

Кровотечение - истечение крови из кровеносного сосуда.

Лапароскопические операции - операции, выполняемые без больших наружных разрезов, а с помощью проколов и введения в них оптических приборов и инструментов.

Лапаротомия - вскрытие брюшной полости.

Миоз – сужение зрачка
Мидриаз – расширение зрачка
Объем циркулирующей крови (ОЦК) - суммарный объем крови, находящийся в функцио­нирующих кровеносных сосудах.

Приложение 1 продолжение

Обтурация – закупорка
Операционное поле - участок поверхности тела, через который осуществляется оператив­ный доступ.

Операция - лечебное или диагностическое мероприятие, связанное с травмированием тка­ней или органов.

Рана - нарушение целости кожи, слизистых оболочек и глубжележащих тканей и органов, вызванное местным механическим воздействием.

Регенерация - восстановление организмом утраченных или поврежденных клеток, тканей.

Регургитация – пассивное вытекание желудочного содержимого 83
Резекция - удаление части органа или анатомического образования.

Реология – свойство текучести крови
Саливация - слюнотечение, чрезмерное отделение слюны.

Санация раны - комплекс консервативных и хирургических мер для лечения и заживления раны.

Сатурация – насыщение крови кислородом
Сепсис - постоянное или периодическое поступление в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, вызывающее тяжелый клинический синдром.

Трансфузия – переливание препаратов крови

Туалет раны - очистка раны антисептиками без применения режущих инструментов.

Фантомная боль - боль, ощущаемая больным в утраченной конечности.

Приложение 2

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

ВОПРОСЫ ВВОДНОГО КОНТРОЛЯ

Дополните

1.Механическое воздействие на органы и ткани с целью обнаружения и удаления патологического очага называют хирургической операцией.

2. Перечислите потенциальные проблемы пациента при оперативном вмешательстве:

1. риск развития болевого шока.

2. угроза развития острой кровопотери

3. риск инфицирования операционной раны

3. Сформулируйте основные правила работы хирургического стационара

1. «Все, что соприкасается с раной должно быть стерильно»

2. Деление патока больных на «чистые» и «гнойные»

Выберите один правильный ответ.

4.Г , 5. В , 6.А. 7. В

Приложение 3

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Выберите один правильный ответ.

1. Б, 2.В, 3.Г

Выберите несколько правильных ответов.

1. Б,В 5.В, Г, Д 6. Б, В 7.В,Г 8.А, Б 9.А, Б, Г 10.А, В 11. А, В, Г

Дополните.

12. Местная анестезия

13. Анестезиологическое пособие

14. Наркоз

Приложение 4

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР
АНЕСТЕЗИОЛОГОМ­ – РЕАНИМАТОЛОГОМ дата ____ время ____
Фамилия ____________ Имя ___________ Отчество ______________
Пол ______ Возраст ______ лет Масса ____ кг Рост _____ см
Предоперационный диагноз _____________________________________________________________
ЖАЛОБЫ: Активных жалоб не предъявляет  Связаны с основным заболеванием 
Дополнительно ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
АНАМНЕЗ:
Аллергологический анамнез: не отягощен / отягощен аллерген (ы) __________________________
________ реакции _______________________________________________________________________
Сопутствующая патология _____________________________________________________________
Предшествовавшие анестезии: не было / были Особенности _________________________________
Гемотрансфузии: не было / были Особенности ____________________________________________
______________________________________________________________________________________
Вредные привычки:
курение: нет / да Особенности ___________________________________________________________
прием алкоголя нет / да Особенности _____________________________________________________
прием медикаментов: нет / да Особенности ________________________________________________
в том числе наркотических (психотропных): нет / да Особенности _____________________________
Перенесенные инфекционные заболевания:
гепатит: нет / да Особенности _________________________________________________________
ВИЧ: нет / да Особенности ____________________________________________________________
прочие:

_____________________________________________________________________________
Последний прием пищи: за ______ часов до настоящего осмотра
Дополнительно: _______________________________________________________________________
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние: удовлетворительное / средней степени тяжести / тяжелое /
крайне тяжелое
Сознание: ясное / оглушение / сопор / кома Особенности _____________________________________
Неврологический и психический статус: _________________________________________________
Телосложение: гипостеник / нормостеник / гиперстеник
Кожа: обычной окраски /желтушная / бледная / акроцианоз / геморрагии / в естественных складках / влажная / сухая

Приложение 4, продолжение
Тургор кожи: сохранен / снижен Отеки: нет /есть Пастозность: нет /есть
Слизистая полости рта, языка: обычной окраски / бледная / синюшная / влажная / сухая
Съемные зубные протезы: нет / есть Оценка ротоглотки (класс по Маллампати) I II III IV
Система кровообращения: пульс: ______ в 1 мин ритмичный / аритмичный

дефицит пульса есть / нет
АД _____ мм рт. ст. тоны сердца _________ сердечные шумы

Приложение 4, продолжение

Недостаточностькровообращения: нет / есть степень: _____________________________________
Другие сведения (особенности) __________________________________________________________
Система дыхания: носовое дыхание свободное / затрудненное частота дыханий _________ в 1 мин, одышка нет / есть
аускультативно:____________________________________________________________________
хрипы ___________ проба Штанге ________ сек.
Дыхательная недостаточность: нет / есть
Другие сведения (особенности) _____________________________________________________________________________
Органы брюшной полости: Печеночная недостаточность: нет / есть __________________________
Почечная недостаточность: нет / есть

_______________________________________________________________________________
Другие сведения (особенности) _____________________________________________________________________________
Дополнительные сведения: _____________________________________________________________________________
Риск (модиф. класс ASA)
по состоянию пациента: I II III IV V по объему вмешательства: 1 2 3 4
тромбоэмболических осложнений (ТЭО): нет / низкий / умеренный / высокий / особый случай
Планируемый вид и метод анестезии (подчеркнуть):
1 — местная инфильтрационная (ИА); 2 — проводниковая, плексусная (ПА); 3 — эпидуральная (ЭА); 4 – спинальная (СА); 5 — комбинированная (ПА+ЭА, ЭА+СА, пр.); 6 — общая (ингаляционная); 7 — общая (неингаляционная); 8 — общая комбинированная (ингаляционная + неингаляционная); 9 – сочетанная (местная + общая); 10 –прочая
_______________________________________________________________________
с ИВЛ: да / нет Метод и Особенности:
________________________________________________________________________
Обоснование, предполагаемые Особенности анестезиологического обеспечения:
______________________________________________________________________________

ПРЕМЕДИКАЦИЯ:
накануне операции: дата ______ время ______ в день операции: дата ___ время____

Наименование препарата	Доза	Наименование препарата	Доза

Другие назначения: __________________________________________________________________________________

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ БОЛЬНОГО

НА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОЛУЧЕНО
(ст. 32 ОЗ РФ об охране здоровья граждан)

Анестезиолог – реаниматолог: ______________________________(фамилия, подпись)

П р и м е ч а н и е. В тексте, выделенном курсивом, нужное подчеркнуть.

Приложение 5

Таблица 1

Препараты для местной анестезии

Препарат	Эффектив­ность по от­ношению к новокаину	Концентра­ция, %	Вид анестезии
Новокаин	1	0,25-0,5 1-2 5	Поверхностная и инфильтрационная Проводниковая Спинномозговая и перидуральная
Лидокаин	4	0,25-0,5 1-2 2	Поверхностная и инфильтрационная Проводниковая Перидуральная
Совкаин	20	1	Спинномозговая
Дикаин	15	0,5-2 0,3	Поверхностная Перидуральная
Тримекаин	3	0,25-0,5 1-2	Инфильтрационная Проводниковая

Приложение 6

Наркозно-дыхательная аппаратура

64