Методическая разработка лекции на Тему:"Пролежни. Профилактика пролежней" по ПМ 04, МДК04.03. Технология оказания медицинских услу, Специальность: 34.02.01 Сестринское дело, СПО.

Государственное автономное образовательное учреждение

среднего профессионального образования Республики Крым

«ЯЛТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

Методическая разработка лекции:№6

I. Методический блок

Тема лекции: «Пролежни. Профилактика пролежней»

ПМ04 «Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными»

МДК 04.03. Технология оказания медицинских услуг

Специальность: 34.02.01 Сестринское дело

Курс: I (II) Семестр: 2 (4) Количество часов 2

Цель лекции: Дать представление о пролежнях, изучить меры профилактики и сестринские вмешательства при пролежнях

1. Учебные цели: Формирование системы профессиональных знаний и умений по разделу: «технология оказания медицинских услуг».

Студент должен знать:

• потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов;

• основные принципы ухода за тяжелобольными и обездвиженными пациентами;

• пролежни: определение понятия, факторы риска, стадии развития, меры профилактики;

• опрелости: определение понятия, стадии развития, меры профилактики;

• особенности ухода за тяжелобольными и обездвиженными пациентами

2. Развивающие цели:

• развить клиническое и логическое мышление;

• развить самостоятельность;

• развить профессиональные навыки;

• развить письменную и устную речь;

• развить навыки работы с документацией;

• развить чувство инфекционной безопасности;

• развить организационные способности;

• развить положительные личностные качества;

• развить логическое мышление, связав материал данной темы с ранее полученными знаниями;

• развить творческий подход к изученному материалу, стимулируя самостоятельный перенос студентом усвоенных знаний в новые ситуации и практическую деятельность медсестры.

3. Воспитательные цели:

• прививать студентам любовь к избранной профессии, доброту, чуткость друг к другу и пациенту;

• формировать у студентов чувство высокой ответственности при выполнении манипуляций для достижения максимально высоких результатов;

• воспитывать самостоятельность

4. Общие компетенции:

ОК 1.Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2.Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.

ОК 3.Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4.Осуществлять поиск информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.

ОК 5.Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

ОК 6.Работать в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 10.Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям, уважать социальные, культурные и религиозные различия.

ОК 12.Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13.Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

Межпредметные связи:

анатомия, латинский язык, психология, фармакология, микробиология.

Организационная структура лекции

II. Информационный блок

1. Текст лекции

«Пролежни. Профилактика пролежней»

1.Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов, основные принципы ухода.

Категория пациентов с нарушением удовлетворения потребности «двигаться» особенно нуждается в интенсивном сестринском уходе, т.к. не могут самостоятельно удовлетворять большинство своих потребностей. Удовлетворение потребности «двигаться» может быть нарушено в результате болезни. В некоторых случаях пациенту ограничивается двигательная активность врачом с целью предупреждения ухудшения его состояния – строгий постельный режим. Постельный режим более физиологичен, если пациент может сам поворачиваться, занимать удобное положение и присаживаться в постели.

Нарушение двигательной активности может повлечь за собой тяжёлые последствия для пациента, вплоть до смертельного исхода!

Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов:

• риск нарушений целостности кожи: пролежни, опрелости, инфицирование ран;

• риск развития воспалительных изменений в полости рта;

• риск изменений со стороны опорно-двигательного аппарата: гипотрофия мышц и контрактуры суставов;

• риск дыхательных нарушений: застойные явления в легких с возможным развитием пневмонии;

• риск изменений в сердечно-сосудистой системе: гипотония, ортостатический коллапс;

• риск нарушений со стороны мочевыделительной системы: уроинфекция, образование конкрементов;

• риск атонических запоров и метеоризма;

• риск обезвоживания;

• риск падений и травм при перемещениях;

• риск нарушения сна;

• риск дефицита общения.

Основные принципы ухода за тяжелобольными и обездвиженными пациентами:

• безопасность: предупреждение травматизма;

• конфиденциальность;

• уважение чувства достоинства: все процедуры выполняются с согласия пациента, обеспечивается уединение при необходимости;

• общение: расположение пациента и членов его семьи к беседе, обсуждение плана ухода и всех процедур;

• независимость: поощрение пациента к самостоятельности;

• инфекционная безопасность: осуществление соответствующих мероприятий.

Особенности ухода за кожей тяжелобольного

Кожу загрязняют выделения потовых, сальных желез, слущенный эпидермис, тразиторная микрофлора, а в области промежности – моча и кал. Уход за кожей обеспечивает:

• ее очистку;

• стимуляцию кровообращения;

• гигиенический и эмоциональный комфорт.

Постельное и нательное белье у тяжелобольного меняется сразу по мере его загрязнения. Умывать лицо не реже 2-х раз в день – утром и вечером. Мытье головы, душ или ванна (если возможно) – 1 раз в неделю. Влажное обтирание кожи – ежедневно не реже 3-х раз в день. Мытье рук – перед каждым приемом пищи. Мытье ног – не реже 1 раза в 3 дня.

Пролежни - дистрофические, язвенно-некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие их длительного сдавливания, сдвига или трения из – за нарушения местного кровообращения и нервной трофики.

Пролежни являются серьезным осложнением у больных с нарушенным питанием тканей как под воздействием внешнего сдавления, так и в результате различных системных заболеваний. Термин пролежень (decubitus), происходящий от латинского слова decumbere (лежать), не совсем корректен, поскольку дает основание считать, что пролежни образуются только при лежании пациента. В действительности пролежни могут развиваться в результате любого сдавления извне, особенно на месте костных выступов, а также у пациентов с нарушенной иннервацией тканей в результате повреждений или заболевания спинного мозга. Клинически более правильным является обозначение данного патологического процесса как язвы, образующейся вследствие давления.

Некротические язвы, обусловленные давлением, издавна привлекали внимание хирургов. Постепенно выявлялись различные факторы, влияющие на их возникновение и развитие. Амбруаз Паре (1585) обратил внимание на устранение давления, как главное условие успешного лечения пролежней. Brown–Sequard (1852) считал, что, помимо давления на кожу, решающим фактором в процессе развития некротических язв является влажность. Munro (1940) своими исследованиями показал, что нарушения вегетативной нервной системы приводят к развитию некроза кожи. В дальнейшем, на основании сформировавшихся взглядов на патогенез пролежневых язв предлагались различные методы лечения. Наиболее значительными сообщениями в этой области можно считать: закрытие большого язвенного дефекта путем пересадки кожного лоскута (Brooks и Duncan, 1940) или перемещения кожно–мышечного лоскута (White с соавт., 1945), иссечение язвы с последующим заживлением первичным натяжением (Lamon и Alexander, 1945), удаление костных выступов под язвой и замещение их мышечными лоскутами в качестве мягкой прокладки (Kostrubola и Greeley, 1947). Во второй половине XX века в связи с уточнением биомеханики образования пролежневых язв основным в решении этой проблемы явилось профилактическое направление.

2.Распространенность пролежней.

Распространенность пролежней у пациентов в развитых странах примерно одинакова и составляет 16% осложнений других заболеваний (США и Великобритания). При этом, по результатам специального исследования в США (Brandeis G.H., Morris J.N., 1990), если уходом за больными занимались специально обученные сиделки, то распространенность этого осложнения снижалась до 8,1%. Летальность у больных с пролежневыми язвами, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах (21–88,1%).

Локализация пролежней зависит от положения больного. В лежачем положении наибольшее давление у человека испытывают области крестца, ягодиц, пяток и затылка (40–60 мм рт.ст.). В положении лежа на животе давление до 50 мм рт.ст. приходится на область коленей и груди. В сидячем положении при опоре ногами на твердую поверхность наибольшее давление испытывают ткани в области седалищных бугров, и оно составляет примерно 10 мм рт.ст. В некоторых случаях при вынужденном длительном положении пролежневые язвы могут возникнуть в области больших вертелов, мыщелков бедра, пяток, лодыжек и других областях. Однако наиболее типичным местом образования язв являются крестец и седалищные бугры, что составляет 60% всех пролежней (Leigh I.H., Bennet G., 1994).

3.Пролежни: факторы риска, стадии развития, меры профилактики.

Этиология и патогенез

На сегодняшний день установлено, что наиболее важными факторами, способствующими образованию пролежневых язв, являются: непрерывное давление, силы смещения, трение и влажность. Большую роль в развитии язв также играют ограниченная двигательная активность больных, недостаточное питание и уход, недержание мочи и кала. Кроме того, существенными факторами риска являются такие сопутствующие заболевания, как диабет, болезнь Паркинсона, параплегия и истощение. Из социальных факторов риска следует отметить: принадлежность к мужскому полу (Spector W.D., 1994), возраст больных старше 70 лет и нехватка обслуживающего персонала. Продолжительное воздействие непрерывного давления приводит к локальной ишемии тканей.

Для определения риска образования пролежневых язв предпринимались многочисленные попытки количественной оценки сдавливающего действия внешних факторов (индекс давления по Meijer и др.). В результате специальных исследований продемонстрировано, что непрерывное давление 70 мм рт.ст. в течение 2 часов вызывает необратимые изменения в тканях. В то же время при прекращении давления каждые 5 минут в тканях возникают минимальные изменения без каких–либо последствий (Kosiak M.,1961). Мышечные волокна более чувствительны к ишемическому фактору, чем кожа. Изменения в ответ на давление развиваются прежде всего в мышечном слое над костным выступом. Впоследствии они распространяются по направлению к коже. Решающую роль в образовании язв играют силы смещения. При поднятом изголовье кровати, когда туловище больного сползает вниз, давление перемещается на крестец и глубокую фасцию. Силы смещения при этом приводят к натяжению и сгибанию сосудов, вызывая их тромбоз и повреждение кожи. Совокупное действие сил смещения и непрерывного давления может привести к развитию пролежневых язв и при низком внешнем давлении. Трение также играет важную роль, так как оно приводит к слущиванию защитного внешнего рогового слоя кожи. Witkowsky J.A. и Parish L.C. (1982), а также Allman R.A. и Desforges J.F. (1989) провели ряд экспериментальных и клинических исследований и научно доказали высокую степень риска влажности кожи и окружающей среды в формировании пролежневых язв.

Сдавливание – под действием тяжести собственного веса пациента вызывается расстройство кровообращения и иннервации, ишемия тканей, а в последствии – некроз (омертвение). У пожилых – через 2 часа непрерывного сдавливания.

Смещение, сдвиг тканей – при подтягивании пациента к изголовью кровати, при вытягивании из-под него простыни, при неправильном перемещении пациента и применении пластырей ( при снятии кожа истончается и травмируется).

Трение – при недержании мочи, обильном потоотделении, влажном нательном или постельном белье.

Места образования пролежней:

• в положении лежа на спине – крестец, затылок, лопатки, локти, пятки;

• в положении лежа на животе – рёбра, гребни подвздошных костей, колени, пальцы ног;

• в положении лежа на боку – область тазобедренного сустава (большого вертела), колени, лодыжки;

• в положении сидя – седалищные бугры, лопатки, стопы.

Факторы риска развития пролежней

• заболевания с нарушением трофики тканей, снижением чувствительности (сахарный диабет, сердечно - сосудистые заболевания);

• неврологические расстройства (боль, парез, паралич, кома);

• пожилой или старческий возраст;

• истощение или ожирение;

• недержание мочи и/или кала;

• обезвоживание, неполноценное питание;

• недостаточный уход: сухая, влажная, загрязненная кожа, неопрятное содержание постели и белья;

• неправильное перемещение пациента, подпихивание под него судна, выдергивание простыни, применение пластырей;

• алкоголизм, курение;

• прием медикаментов (седативные, стероиды)

• длительный постельный режим или инвалидное кресло из-за травм, оперативных вмешательств.

Для выявления риска образования пролежней у пациента медсестра использует специально разработанные таблицы по шкале Нортон, Ватерлоу (см. Приказ МЗ РФ № 123 от 17.04.2002г. «Протокол ведения больных. Пролежни»)

Классификация пролежневых язв и оценка риска их образования

В настоящее время известно множество классификаций пролежневых язв как отдельных авторов, так и принятых на больших медицинских форумах. Рациональной с точки зрения клинического применения является такая классификация, в которой совместимы критерии эпидемиологических исследований, клинической оценки и оценки эффективности методов лечения больного. В отечественной литературе и медицинской практике длительное время широко применялась классификация, предложенная В.П. Балич и О.Г. Коган. Она включает 5 стадий: поверхностный пролежень, глубокий пролежень, глубокий пролежень с боковыми карманами, глубокий пролежень с остеомиелитом подлежащих костей и пролежень рубца. Данная классификация хотя и соответствует этапам клинического течения, однако она не отвечает всем вышеуказанным требованиям и не может быть руководством к определению тактики в лечении пролежневых язв. В мировой практике широко применялась классификация Shea J.D. (1975). Кроме того, с целью унификации научного подхода к клиническим вопросам в 1992 году Международным Комитетом по политике здравоохранения и научным исследованиям (AHCPR) рекомендована достаточно простая и вместе с тем максимально приближенная к клинической практике классификация. Наиболее важным в профилактике образования пролежней является выявление риска развития этого осложнения. С этой целью предложено много оценочных шкал, к числу которых относятся: шкала Norton (1962), шкала Waterlow (1985), шкала Braden (1987), шкала Medley (1991) и другие. Шкала Norton благодаря простоте и быстроте оценки степени риска повсеместно стала наиболее популярной среди медсестринского персонала. По этой шкале больных подразделяют с учетом 5 показателей, включая физическое состояние, сознание и активность, подвижность и наличие недержания. Далее пролежневые язвы рассматриваются в соответствии с классификацией AHCPR.

Симптомы Развитие пролежней всегда проходит в четыре стадии. Стадия I начальная стадия развития пролежней, которая имеет следующие признаки: - Кожа не повреждена; - На коже имеется покраснение (у пациентов со светлой кожей), она не меняет цвет при надавливании; - При более темной коже ее цвет зачастую не меняется, и кожа не белеет при надавливании. Иногда она выглядит раздраженной, багровой или цианотичной; - Этот участок кожи может быть болезненным, чувствительным, быть мягче, теплее или прохладнее по сравнению с другими участками кожи. Стадия II пролежень представляет собой открытую рану: - Внешний слой кожи (эпидермис) и часть дермы либо повреждаются, либо отсутствуют; Пролежень выглядит, как отечная, красно-розовая, похожая на язву рана; Также пролежень может выглядеть, как неповрежденный или лопнувший пузырь с жидкостью. Стадия III пролежень представляет собой глубокую рану: - Обычно некроз достигает жировой ткани, а не только кожи; - Язва начинает выглядеть, как кратер; - Дно язвы может быть представлено омертвевшей желтоватой тканью; - Повреждение может распространяться и далее, между слоями здоровой кожи. Стадия IV характеризуется обширным некрозом тканей: - В рану могут выстоять мышцы, кости и сухожилия; - Дно раны обычно представлено темной, твердой омертвевшей тканью; - Обычно поражение распространяется далеко за пределы первичного очага между слоями здоровых тканей.

Наиболее типичные места развития пролежней

Для тех, кто пользуется инвалидным креслом, пролежни часто имеют следующую локализацию:

• Крестец и ягодицы;

• Лопатки и позвоночник;

• Задняя часть рук и ног — там, где они опираются на кресло.

У лежачих больных, пролежни чаще всего расположены:

• Затылок и виски;

• Ушные раковины;

• Плечи и лопатки;

• Бедра, поясница, крестец;

• Пятки, колени и подколенная область.

Стадии пролежней

Профилактика и консервативное лечение

Пациенты с пролежневыми язвами в I стадии не нуждаются в хирургическом лечении, но наличие таких язв должно мобилизовать медицинский персонал на профилактику прогрессирования процесса. Необходимо при этом произвести повторную оценку состояния здоровья пациента, обращая особое внимание на выявление или исключение различных внешних и внутренних факторов риска развития пролежней. Главной задачей лечения на этой стадии является защита раны от инфекции и дальнейшего воздействия повреждающих факторов. Помимо специальных мер профилактики необходимо обязательное лечение любых сопутствующих заболеваний и синдромов, способствующих формированию пролежней различной локализации (сахарный диабет, оклюзионные заболевания артерий, адекватное обезболивание и коррекция водно–электролитного баланса). Ведущим фактором в успешном консервативном лечении пролежней является устранение длительного непрерывного давления. Переворачивание пациента в кровати через каждые 2 часа может полностью предупредить образование пролежней, но это представляет большие трудности из–за загруженности медицинского персонала. В связи с этим в настоящее время большое распространение получили средства, направленные на снижение силы давления, а также обеспечивающие его прерывность (пластиковые шины, специальные кровати, а также матрацы, подушки и прокладки, которые заполняются пеной, водой, гелем, воздухом или комбинацией этих материалов). Прерывность фактора давления с успехом обеспечивается системами с регулируемым давлением и вибрацией, которые уменьшают локальное давление на кожу.

Местное лечение формирующейся пролежневой язвы включает тщательный туалет области измененной кожи. Начиная с 70–х годов XX века, прицельно изучалась эффективность различных препаратов для обработки язв. Для этой цели применяли широкий спектр антисептиков, пока не появились данные Rodeheaver G. (1988) о повреждающем действии на клеточные мембраны всех ионообменных препаратов (гексахлорофен, хлоргексидин, повидон–йод и др.). Эти препараты нарушают проницаемость клеточных мембран и подавляют способность клеток противостоять инвазии бактерий. Иногда, убивая в ране лейкоциты, они создают благоприятные условия для развития микрофлоры. Поэтому при наличии чистой пролежневой язвы или воспаленной поверхности кожи туалет производят физиологическим раствором или препаратами, не обладающими ионообменными свойствами. После туалета при ненарушенной целостности кожи осуществляют тщательное просушивание ее поверхности и обработку средствами, улучшающими местное кровообращение. С целью защиты воспаленной кожи от бактериального фактора накладывают приклеивающиеся полиуретановые пленочные повязки (прозрачные пленки), которые обеспечивают доступ кислорода из атмосферы в язву и испарение влаги с язвенной поверхности. Вместе с тем достаточно маленькие поры повязки препятствуют попаданию в язву бактериальной флоры, а прозрачность повязки позволяет осуществлять визуальный контроль состояния кожи.

II стадия является переходной и характеризуется небольшими по площади поверхностными кожными повреждениями. С точки зрения хирургического вмешательства при второй стадии достаточно ограничиться туалетом раны в условиях перевязочной. При этом удаляют эпидермис в местах образования пузырей, а также общее загрязнение. Участки кожи, лишенные эпидермиса, не следует обрабатывать ионообменными антисептиками, для закрытия измененных участков кожи применяются специальные повязки. Для заживления поверхностных повреждений кожи также могут быть использованы: – прозрачные приклеивающиеся пленочные повязки;

– вафельные гидроколлоидные или гидрогелевые повязки;

– полупроницаемые пенопластовые повязки. Следует отдавать предпочтение пенистым полупроницаемым повязкам, поскольку они отвечают всем требованиям лечения пролежневых язв. За язвой следует тщательно наблюдать до восстановления эпителиального слоя. В случае появления каких–либо признаков воспаления больному следует немедленно назначить антибактериальную терапию в сочетании с более частой сменой повязки.

III стадия характеризуется некротическим поражением кожи на всю глубину с вовлечением подкожной жировой клетчатки до фасции. Вследствие коагуляционных процессов в центре пролежень выглядит, как кратер иногда темного цвета с отечными и гиперемированными окружающими тканями. Задачей лечения является удаление некроза хирургическим путем, очищение пролежневой язвы от гнойного экссудата и остатков некроза, абсорбция отделяемого и предохранение заживающей раны от высыхания. Своевременная некрэктомия и вскрытие гнойных затеков и полостей позволяют быстрее очистить пролежень и уменьшить интоксикацию. Формирующийся при пролежнях влажный некроз не имеет отграничения и быстро распространяется на соседние, плохо кровоснабжающиеся ткани. В этих условиях ожидать самостоятельного отторжения некротических тканей ошибочно, поэтому целесообразно производить иссечение тканей до появления капиллярного кровотечения. Даже при внешней картине сухого некроза преобладает смешанная форма, когда под струпом выявляется влажный некроз и гнойное расплавление. При смешанных формах оптимальным методом является секвенциальная некрэктомия. Основой дальнейшего лечения является санация образовавшейся пролежневой язвы в стадии воспаленияс использованием местных антисептиков и других препаратов.

Кроме антибактериальных препаратов для местного лечения пролежней (бактерицидные и фунгицидные средства), применяют:

а) некролитические препараты (коллагеназа, дезокси-рибонуклеаза, трипсин, химотрипсин, террилитин);

б) дегидратирующие – гиперосмолярные препараты;

в) средства, улучшающие микроциркуляцию (пирикарбат, трибенозид);

г)противовоспалительные средства (дексаметазон, гидрокортизон, преднизолон);

д) стимуляторы репаративных процессов (метилурацил, винилин, мазь каланхоэ и др.).

Комплексное применение этих препаратов с антибактериальной терапией позволяет добиться стабилизации состояния больного, купирования септического состояния и быстрого очищения язвы. Особенно эффективны мази на водорастворимой основе, поскольку позволяют обеспечить выраженный дегидратационный эффект и положительно влияют на процессы заживления.

Аргосульфан крем – антибактериальный препарат для местного применения, способствующий заживлению, обеспечивает эффективную защиту от инфицирования, купирует боль и жжение, сокращает время лечения. Входящий в состав крема сульфаниламид – сульфатиазол обладает широким спектром антибактериального бактериостатического действия в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Механизм противомикробного действия сульфатиазола – угнетения роста и размножения микробов – связан с конкурентным антагонизмом с ПАБК и угнетением дигидроптероатсинтетазы, что приводит к нарушению синтеза дигидрофолиевой кислоты и, в конечном итоге, ее активного метаболита – тетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза пуринов и пиримидинов микробной клетки. Присутствующие в препарате ионы серебра усиливают в несколько десятков раз антибактериальное действие сульфаниламида – они тормозят рост и деление бактерий путем связывания с ДНК микробной клетки. Кроме того, ионы серебра ослабляют сенсибилизирующие свойства сульфаниламида. Благодаря гидрофильной основе крема, имеющей оптимальное pH и содержащей большое количество воды, обеспечивается болеутоляющее действие и увлажнение раны, способствующее хорошей переносимости, облегчению и ускорению заживления раны. Кроме того, улучшение течения репаративных процессов в ране позволяет добиться хорошего косметического эффекта при заживлении. Содержащаяся в препарате серебряная соль сульфатиазола обладает небольшой растворимостью, в результате чего после местного применения концентрация лекарства в ране длительно поддерживается на одинаковом уровне. Благодаря минимальной резорбции препарата он не оказывает токсического действия. Препарат применяют открытым методом или с наложением окклюзионных повязок. После очищения и хирургической обработки на рану наносят препарат с соблюдением условий стерильности толщиной 2–3 мм 2–3 раза в день. Рана во время лечения должна быть полностью покрыта кремом. Аргосульфан наносится до полного заживления раны или до момента пересадки кожи. В случае применения препарата на инфицированных ранах может появиться экссудат. Перед применением крема промыть рану антисептиком. Максимальная суточная доза – 25 мг. Максимальная продолжительность лечения – 60 дней.

Значительное ослабление неприятного запаха из пролежневых язв достигается применением в качестве перевязочного материала 0,75% метронидозолового геля. При обильном отделяемом из язвы используют пенопластовые повязки, как и во II стадии. Для язв с минимальным отделяемым применяются гидрогелевые повязки, которые позволяют реже перевязывать больных, меняя повязки 1 раз в 3–5 дней.

IV стадия характеризуется не только обширным поражением кожи и подкожной клетчатки, но и некрозом глубже лежащих тканей: мышц, костей, сухожилий и суставных капсул. Задачей лечения в этой стадии после иссечения некроза является абсорбция отделяемого и правильное увлажнение заживающей язвы. Полное иссечение всех некротизированных тканей при хирургической обработке пролежневых язв невозможно и в ряде случаев нецелесообразно (не всегда удается определенить границы омертвения тканей). Особенно важно максимально сохранить жизнеспособные ткани в зоне сосудисто–нервных пучков и суставных сумок. Помимо применяемых в III стадии медикаментозных средств, при хирургической обработке и стимуляции процессов заживления используют различные методы физического воздействия. Для максимального снижения микробной обсемененности производят УЗ обработку язвы, воздействие УВЧ в тепловой дозе, фонофорез с антисептиками и электрофорез антибиотиков. С целью стимуляции репаративных процессов воздействуют на ткани низкоинтенсивным лазерным излучением, проводят дорсанвализацию окружности пролежня, стимуляцию раневой поверхности постояннымтоком, грязевые аппликации и электроакупунктуру. Если размер глубокой пролежневой язвы при проводимом консервативном лечении в течение 2 недель не сокращается на 30%, следует рассматривать вопрос о повторной оценке состояния больного и об изменении первоначально принятой методики лечения. Если купирована острая фаза течения язвенного процесса, целесообразно ставить вопрос о хирургическом лечении пролежневой язвы.

Сестринские вмешательства по профилактике пролежней

(если вовремя начать – в 95 % можно избежать):

1. Уменьшить давление на участки костных выступов:

   • использовать противопролежневый матрац, исключить неровный матрац или щит;

   • использовать бельё без грубых швов, пуговиц, застёжек и заплат; регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье;

   • менять загрязнённое бельё по мере загрязнения;

   • стряхивать с простыни крошки после кормления пациента;

   • менять загрязнённое бельё по мере загрязнения;

   • каждые 2 часа (даже ночью) менять положение тела пациента с учетом формы заболевания;

   • применять подушки, валики из поролона под суставы;

   • поощрять пациента изменять положение тела в постели с помощью приспособлений, в кресле- каталке (наклоны вперед, приподнимание, опираясь в ручки кресла).

2. Исключить трение кожи и сдвиг тканей:

• правильно размещать пациента в постели: применять упор для стоп, исключать «сползание» подушек;

• правильно перемещать пациента, приподнимая или перекатывая;

• осторожно менять загрязненное белье, подставлять и убирать судно;

• заменить пластырь специальными повязками, клейкими лентами;

• исключить массаж над костными выступами.

1. Проводить оценку состояния кожи:

• осматривать ежедневно, особенно в зонах риска;

• при сухости кожи применять увлажняющий крем, особенно в местах костных выступов;

• при потливости использовать присыпку.

1. Обеспечить качественный гигиенический уход за телом пациента:

• не менее трёх раз в день (при необходимости чаще) обмывать или обтирать кожу тёплой водой с использованием мыла, махрового полотенца;

• использовать 10 % камфарный спирт, антисептики;

• подмывать пациента после каждого мочеиспускания и дефекации;

• при недержании мочи применять памперсы (смена через каждые 4 часа), для мужчин – наружные мочеприёмники.

1. Следить за состоянием постели и нательного белья:

• исключить неровный матрац или щит;

• не применять бельё, с грубыми швами, пуговицами, застёжками, заплатами;

• регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье;

• стряхивать крошки после кормления пациента;

• менять загрязнённое бельё по мере загрязнения.

1. Обеспечить пациента адекватным питанием и питьем:

• достаточное количество белка – не менее 120г (мясо, рыба, молочные продукты);

• жидкости не менее 1,5 л в сутки (при отсутствии противопоказаний).

1. Обучить родственников уходу за пациентом.

4.Опрелости: определение понятия, стадии развития, меры профилактики.

Опрелости - воспаление кожи в области кожных складок по причине загрязнения ее секретом потовых, сальных желёз и выделениями пациента.

Факторы риска:

• повышенная потливость пациента;

• жаркий микроклимат в помещении;

• наличие у пациента недержания мочи и /или кала;

• некачественный гигиенический уход за кожей пациента.

Места возможного образования опрелостей:

• под молочными железами у женщин;

• паховые складки;

• подмышечные впадины;

• паховые складки

• межпальцевые промежутки;

Стадии опрелостей:

Профилактика опрелостей:

1. Поддержание оптимальной температуры в палате – не выше +22 ⁰ С, проветривание.

2. Использовать чистое, сухое х/б белье.

3. Регулярный туалет кожи тёплой водой с осмотром, подмывание после каждого мочеиспускания и дефекации.

4. Воздушные ванны для складок кожи, прокладки между пальцами ног или рук.

5. При недержании мочи и /или кала применять памперсы – менять регулярно.

Профилактика развития контрактур суставов и гипотрофии мышц

К. с. – изменение формы и уменьшение подвижности сустава

Г. м. – постепенное истончение и уменьшение мышечных волокон.

Сестринские вмешательства:

1. Стимулировать пациента совершать движения, смену положения в постели, применяя специальные приспособления.

2. Изменять положение тела пациента в постели каждые 2 часа с учётом биодинамики тела человека, исключив провисание суставов.

3. В пределах подвижности суставов выполнять с пациентам пассивные движения, постепенно переходя к активным. Начинать с верхних суставов на одной стороне, опускаться вниз, затем перейти на другую сторону. Не утомлять пациента, количество упражнений минимально – плечевой сустав – 4, локтевой – 2, лучезапястный – 3, пальцев рук и ног – 4, тазобедренный и коленный – 3, голеностопный – 2, суставов стопы – 2.

4. Массаж.

Профилактика застойных явлений в легких

Из-за нахождения длительно в одном положении нарушается дренажная функция лёгких и бронхов, появляется риск развития застойной пневмонии.

Сестринские вмешательства:

1. Ежедневно проводить термометрию, оценку общего состояния, дыхания.

2. Обеспечить оптимальную Т в помещении, регулярно кварцевать, проветривать исключив сквозняки.

3. Следить за свободным носовым дыханием пациента.

4. Стимулировать пациента изменять положение тела и одновременно выполнять дыхательные упражнения.

5. Применять дренажные положения для стимуляции отхождения мокроты.

6. Обучать пациента технике кашля: глубокий вдох, задержать дыхание на 2 с., откашляться.

7. При отсутствии противопоказаний применять вибрационный массаж грудной клетки.

8. По назначению врача оксигенотерапия, горчичники и банки на грудную клетку.

9. Предупреждать метеоризм, следить за регулярным опорожнением кишечника.

Профилактика уроинфекции и конкрементов в мочевых путях

Признаки конкрементов – боль, кровь в моче.

Признаки уроинфекции – лихорадка, боль и жжение при мочеиспускании, частые позывы, уменьшение отделения мочи, мутная и концентрированная моча с наличием хлопьев, слизи, крови.

Сестринские вмешательства:

1. Проводить термометрию, оценку общего состояния, осматривать мочу и по назначению врача собирать ее на исследование.

2. Следить за сбалансированным питанием и достаточным употреблением жидкости ( не менее 1,5л в сутки)..

3. Регулярно проводить туалет наружных половых органов.

4. Регулярно проводить смену памперсов, нательного и постельного белья.

Профилактика нарушения сна

Сестринские вмешательства:

1. Обеспечить свежий воздух и оптимальную температуру в помещении.

2. Обеспечить комфортное состояние постели, одежды.

3. Обеспечить тишину и приглушенный свет.

4. Исключить обильный приём пищи и жидкости перед сном, приём кофе и крепкого чая.

5. Обеспечить опорожнение кишечника и мочевого пузыря.

6. Соблюдать распорядок дня.

7. Обеспечить обезболивание.

Заключение:

Реализация сестринских вмешательств неподвижному и (или) тяжелобольному пациенту требует учета изменений его состояния, особенностей профилактических и терапевтических мероприятий, понимания переживания его близких.

1. Литература (основная, дополнительная)

Обуховец Т.П.,Чернова О.В. Основы сестринского дела, учебное пособие. Феникс, Р.-на-Д., 2016, 766 с

1. Интернет- ресурсы

1. http: // www. consultant. ru/ - нормативные документы;

2. http: // www. med-pravo. ru/ – нормативные документы.

3. http://nsportal.ru/shkola/materialy-k-attestatsii/library/2014/02/12/prolezhni-

profilaktika-v-lpu – презентация «Пролежни. Профилактика в ЛПУ».

4. http://ppt4web.ru/medicina/ukhod-za-kozhejj-i-estestvennymi-skladkami-profilaktika-i-lechenie-prolezhnejj.html - презентация «Уход за кожей и естественными складками. Профилактика и лечение пролежней».

1. Глоссарий

Хоспис – социальное ЛПУ стационарного типа, предназначенное для лечения неизлечимо больных пациентов.

Личная гигиена – отрасль гигиены, изучающая вопросы сохранения и укрепления здоровья человека путем соблюдения гигиенического режима его жизни и деятельности.

Гигиена – медицинская наука, изучающая влияние факторов окружающей среды на здоровье человека, его работоспособность и продолжительность жизни.

Пролежень – омертвение (некроз) кожи с подкожной клетчаткой и др. мягких тканей (слизистой оболочки) в результате их длительного сдавливания, сдвига относительно друг друга, а также трения.

1. Вопросы для активизации познавательной деятельности студентов при изучении нового материала

1. Что такое «опрелости»? (Опрелости - воспаление кожи в области кожных складок по причине загрязнения ее секретом потовых, сальных желёз и выделениями пациента)

2. Что такое «пролежни»? (пролежни - дистрофические, язвенно – некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие их длительного сдавливания, сдвига или трения из – за нарушения местного кровообращения и нервной трофики).

3. Что такое «некроз»? (омертвение тканей)

4. Что такое «уроинфекция»? (инфекция мочевых путей).

1. Вопросы для закрепления и систематизации полученных знаний

1. Что оценивает медицинская сестра, организуя процесс ухода за пациентом?

1. Какие цели ставит перед собой медицинский персонал при под готовке к смене постельного белья тяжелобольному пациенту?

2. Что называется пролежнем?

3. Перечислите места возможного образования пролежней?

4. Какие факторы риска приводят к образованию пролежней?

5. Охарактеризуйте степени тяжести пролежней.

6. Какие существуют шкалы оценки пролежней?

7. Кто находится в группе риска по развитию пролежней?

8. Основные профилактические мероприятия против развития пролежней?

9. Какую шкалу для оценки пролежней используют в РФ. Назовите приказ.

16