Методическая разработка семинарско - практического занятия для преподавателей: Методика исследования дыхательной системы у детей

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования

«Саткинский медицинский техникум»

Методическая разработка

семинарско - практического занятия

для преподавателей

ПМ .01. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

МДК 01.01. Пропедевтика внутренних болезней

Специальность «Лечебное дело» 31.02.01

Тема: «Методика исследования дыхательной системы у детей»

Сатка

2021

Составитель Козлова Д. М. преподаватель клинических дисциплин ПМ. 01. Диагностическая деятельность

Содержание

Методическое пояснение…………………………………… ……………. 4 Цели занятия ……………………………………………………………….. 5 Интеграция учебной информации темы ………………………………. 8	4
Методы обучения и методические приемы ………………… ………… 9 Хронокарта практического занятия……………………………………. 10	7
Этапы планирования занятия…………………………………………. 11	1
Список используемых источников ……………………………………… 14 Приложения……………………………………………………………………15	1
Приложение № 1Пратокол занятия ……………………………………… 15	1
Приложение № 2Тестовый контроль…………………………………… 16	1
Приложение № 3 Дополнительные методы исследования……………..21	1
Приложение №4 Терминологическое лото……………………………… 28	1
Приложение № 5 Ситуационные задачи………………………..………...29	1
Приложение № 6 Эталоны ответов…………………………………………36 Приложение № 7 Критерии оценки………………………………………..	2

Методическое пояснение

Предмет «Пропедевтика детских болезней» изучается студентами на протяжении 1 семестра по специальности «Лечебное дело» и является одним из предметов предметом являющимся фундаментом для изучения других клинических дисциплин.

Цель предмета – формирование общих и профессиональных компетенций в соответствии с ФГОС 3 поколения. Изучить методы обследования, диагностику, а также неотложные состояния в детском возрасте.

Курс «Пропедевтика детских болезней» предусматривает проведение теоретических и практических занятий, учебной практики на базе обучающей организации и заканчивается проведением комплексного экзамена.

Тема «Методика исследования дыхательной системы у детей» рассматривает особенности строения и функционирования каждого отдела дыхательной системы у детей, симптомы поражения, клиническое обследование данной системы, лабораторные показатели, а так же инструментальные методы исследования.

На семинаре обсуждаются следующие вопросы:

- понятия о заболеваниях дыхательной системы

- методы исследования,

- жалобы,

- диагностика,

- методы исследования.

Повторяются следующие манипуляции:

- сбор анамнеза,

- общий осмотр.

Цели занятия:

Учебные (дидактические) цели:

- проверить уровень знаний студентов по теме семинарско – практического занятия

- углубить, систематизировать и обобщить знания по теме «Методика исследования дыхательной системы у детей»

- сформировать и закрепить тактику диагностики заболевания дыхательной системы.

Развивающие цели:

- способствовать развитию логического мышления

- способствовать развитию памяти и речи

- развивать умение сравнивать, обобщать, анализировать.

Воспитательные цели:

- стремиться воспитать чувства милосердия, гуманизма, взаимопомощи, коллективизма.

- стремиться к воспитанию чувства ответственности за выполняемую работу, умения контролировать свои эмоции, воспитание чувства долга.

В соответствии с новыми образовательными стандартами после изучения материала студенты должны:

Знать:

• топографию органов и систем организма в различные возрастные периоды;

• биоэлектрические, биомеханические и биохимические процессы, происходящие в организме;

• основные закономерности развития и жизнедеятельности организма;

• строение клеток, тканей, органов и систем организма во взаимосвязи с их функцией в норме и патологии;

• основы регуляции физиологических функций, принципы обратной связи, механизм кодирования информации в центральной нервной системе;

• определение заболеваний;

• общие принципы классификации заболеваний;

• этиологию заболеваний;

• патогенез и патологическую анатомию заболеваний;

• клиническую картину заболеваний, особенности течения, осложнения у различных возрастных групп;

• методы клинического, лабораторного, инструментального обследования.

Уметь:

• планировать обследование пациента;

• осуществлять сбор анамнеза;

• применять различные методы обследования пациента;

• интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики;

• оформлять медицинскую документацию.

Освоить следующие компетенции:

Код	Наименование результата
ПК. 2.1	Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.	++
ПК. 2.2	Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.	++
ПК. 2.3.	Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами.	++
ПК. 2.4	Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования.	++
ПК. 2.5	Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса.	++
ПК. 2.6	Вести утвержденную медицинскую документацию.	+
ОК.1	Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес	++
ОК.2	Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество	++
ОК.3	Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность	++
ОК.4	Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.	++
ОК.5	Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности	+ +
ОК.6	Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями	+
ОК.7	Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий	++ +
ОК.8	Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации	+
ОК.9	Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности	+ +
ОК.10	Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.	+ ++
ОК.11	Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку	+ +
ОК.12	Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности	++
ОК.13	Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей	++ +

ИНТЕГРАЦИЯ УЧЕБНОЙ ИНФОРМАЦИИ ТЕМЫ

Межпредметные связи

предшествующие	сопутствующие	последующие
-ММС -анатомия с физиологией -фармакология с рецептурой -микробиология - психология	-Здоровый человек и его окружение -лечебное дело в терапии -лечебное дело в педиатрии	-государственная итоговая аттестация

Внутрипредметные связи

Обеспечивающие темы	Обеспечиваемые темы
Методы обследования пациентов терапевтического профиля Методы обследования органов дыхательной системы Дополнительные методы обследования пациентов	Методика исследования дыхательной системы Семиотика поражения дыхательной системы

Методы обучения и методические приемы

Метод	Основное назначение	Уровни усвоения	Приемы
Объяснительно-иллюстративный;	Облегчить восприятие и осмысление изучаемого материала	Воспроизведение Умения и навыки	Рассказ, беседа, иллюстрация плакатов, презентаций
Репродуктивный	Формирование умений и навыков использования полученных знаний	Воспроизведение Умения и навыки	Решение типовых задач, тестов, выполнение практических заданий по заданному алгоритму
Частично – поисковый	Создание проблем для самостоятельного поиска решения студентов	Воспроизведение Умения и навыки	Эвристическая беседа, обобщение
Решение ситуационных задач	Позволяет закрепить студентами полученные знания, а так же помогает сформировать целостное представление о будущей профессии	Воспроизведение Умения и навыки	Ситуационные задачи. Студенты действуют согласно поставленным вопросам

Тип занятия: практическое занятие

Место проведения: учебная комната педиатрического отделения

Количество часов: 180 минут

Оснащение (ТСО)

- компьютер, экран, видеопроектор

- доска, мел

- карточки с ситуационными задачами и тестовыми заданиями, задания для терминологического лото

- плакаты по теме

- фонендоскоп, тонометр

- протоколы практического занятия

- кушетка

Хронокарта практического занятия:

1. Организационный момент – 5 минут

2. Изложение темы, цели и плана занятия. – 5 минут

3. Вводный тестовый контроль с проработкой ошибок - 15 минут

3. Демонстрационная часть – 30 минут

4. Эвристическая беседа – 20 минут

5. Оформление манипуляционных тетрадей – 25 минут

6. Самостоятельная работа студентов (терминологическое лото, решение ситуационных задач) – 15 минут, 50 минут

7. Подведение итогов занятия, выставление оценок – 10 минут

8.Задание на дом – 5 минут

Этапы планирования занятия

Этапы занятия	Деятельность преподавателя	Деятельность студентов	Цели	Время
1.Организационный момент	Приветствие. Внешний вид. Готовность кабинета, оснащение. Отмечает отсутствующих	Фамилии отсутствующих говорит староста подгруппы. Доску и мел готовит дежурный	Проверить готовность к работе, сконцентрировать внимание студентов	5 минут
2. Основная часть - изложение темы, цели и плана занятия	Сообщает тему, цель и план занятия. Предлагает заполнить протокол занятия (приложение 1)	Слушают. Заполняют протокол	Раскрыть значимость темы в будущей профессии медицинской сестры. Подготовка к предстоящей работе.	5 минут
3. Вводный тестовый контроль с проработкой ошибок	Предложить студентам письменно ответить на тестовые задания (приложение 2)	Внимательно читают вопрос, выбирают один правильный ответ	Проверить уровень знаний перед занятием	15 минут
4.Демонстрационная часть и Эвристическая беседа	Рассказывает главные моменты темы, демонстрирует плакаты, презентации. Показывает манипуляции Задает вопросы, предлагает студентам отвечать, решая поставленную задачу. Преподаватель может помогать студентам, задавая наводящие вопросы, вносит поправки	Слушают, рассматривают плакаты, презентации. Запоминают Слушают, дают полные ответы	Облегчить восприятие и осмысление материала Научить студентов овладевать знаниями, благодаря самостоятельной проработки небольших вопросов. Научить выступать перед аудиторией	30 минут 20 минут
5. Оформление манипуляционных тетрадей	Раздает студентам описание манипуляций (приложение 3)	Вдумчиво переписывают	Закрепить навыки, полученные в ходе занятия	25 минут
6. Закрепление материала- самостоятельная работа студентов	Предлагает студентам ответить решить терминологическое лото (приложение 4). Распределяет ситуационные задачи (приложение 5)	Решают терминологическое лото, полученные результаты записывают в протокол. При получении ситуационной задачи, действуют в порядке стоящих вопросов	Проверить и закрепить полученные знания. Решение терминологического лото и ситуационных задач помогают подготовиться к ГИА. Решение клинических задач систематизируют знания, учат определять симптомы заболевания Отработка навыков работы с пациентом, установление доверительного контакта с пациентом. Практическая отработка методов сбора жалоб, анамнеза, методов пальпации, перкуссии, аускультации живота.	15 минут 50 минут
7. Подведение итогов занятия, выставление оценок	Подводит итоги занятия, подсчитывает средний балл, выставляет оценки. Отмечает более активных студентов	Слушают, подсчитывают баллы	Выявить уровень знаний студентов, поощрение активных студентов	10 минут
8. Задание на дом	Сообщает домашнее задание к следующему занятию	Слушают, записывают	Подготовка к следующему занятию	5 минут

Список используемых источников

1. Кильдиярова Р.Р., Детские болезни: учебник / под ред. Р. Р. Кильдияровой - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015.  832 с.

2. Кильдиярова Р.Р., Клинические нормы. Педиатрия / Р.Р. Кильдиярова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 384 с. - http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970442609.html

3. Кильдиярова Р.Р., Педиатрия. История болезни: учеб. пособие / Р.Р. Кильдиярова, В.И. Макарова, Р.М. Файзуллина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 96 с.

4. Кильдиярова Р.Р., Пропедевтика детских болезней: учебник / под ред. Р. Р. Кильдияровой, В. И. Макаровой. - 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 520 с. 

5. Пропедевтика детских болезней: учебник / А.С. Калмыкова: ГЭОТАР – Медиа, 2018 г. Феникс, 2018.  768 с.

Приложения

Приложение 1

Протокол занятия

ФИО

1.Тестовый контроль

2.Эвристическая беседа

3.Терминологическое лото

4.Решение ситуационных задач

5.Итоговая оценка

Приложение 2

Тестовый контроль

Оцениваемые компетенции: ПК 2.1-2.6, ОК 1-13

Условия выполнения:

Внимательное прочитайте задание, и выберите несколько правильных ответов

Время выполнения задания – 20 минут.

1. Одышкой у новорожденных можно считать ЧД более:

1. 30 в мин   

2. 40 в мин

3. 50 в мин

4. 60 в мин  

5. 20 в мин

 

1. При везикулярном дыхании выдох составляет от вдоха:

1. 1/2  часть

2. 2/3  часть

3. 1/3 часть  

4. 1/5 часть

5. Е. 1/4 часть

 

1. При жестком дыхании отношение вдоха к выдоху составляет:

1. 1:2 

2. 1:1 

3. 1:3

4. 1:5

5. Е.  1:4

 

1. Шум трения плевры возникает при:

1. гнойном плеврите

2. синдром ДН

3. сухом перикардите

4. пневмониях

5. сухом плеврите  

 

1. Частота возникновения ателектазов легких у новорожденных и грудных детей объясняется:

недостаточным развитием легочной ткани

1. узостью главных бронхов

2. недостаточностью сурфактанта  

3. закупоркой бронхиол слизью

4. закупоркой бронхов серозной жидкостью

 

1. При пуэрильном дыхании выдох составляет от вдоха:

1. 1/2

2. 2/3  

3. 1/4

4. 1/3

5. 1/5

 

1. При синдроме обструкции  наблюдается кашель:

1. приступообразный

2. спазматический

3. мучительный, сухой

4. малопродуктивный  

5. грубый, лающий

 

1. Одышкой у детей свыше 1 года жизни можно считать ЧД более:

1. 30 в мин

2. 40 в мин

3. 50 в мин  

4. 60 в мин

5. 20 в мин

 

1. Соотношение частоты дыханий и пульса у новорожденного:

1. 1:1

2. 1:2

3. 1:3  

4. 1:4

5. 1:5

 

1. Голосовое дрожание усиливается при:

1. наличии жидкости в плевральной полости

2. уплотнении легочной ткани  

3. повышенной воздушности легочной ткани

4. обструктивном синдроме

5. наличие воздуха в плевральной полости

 

1. Верхнюю границу легких определяют с:

1. 2 лет

2. 4 лет

3. 6 лет

4. 7 лет  

5. 10 лет

 

1. Глубокая болезненность  грудной клетки встречается при:

1. сухом кашле

2. одышке

3. кровохарканьи

4. плеврите  

5. переломе ребра

 

1. Голосовое дрожание ослаблено при синдроме:

1. синдроме обструкции бронхов

2. повышенной воздушности легочной ткани  

3. с наличии жидкости в плевральной полости

4. синдроме уплотнении легочной ткани

5. с наличии воздуха в плевральной полости

 

1. Частота дыхания у детей в возрасте 5 лет:

1. 18-20

2. 24-26  

3. 30-35

4. 35-40

5. 40-60

 

1. Гиперемия зева, отечность дужек, разрыхление миндалин характерны для поражения:

1. верхних дыхательных путей  

2. нижних дыхательных путей

3. средних дыхательных путей

4. бронхиол и альвеол

5. подчелюстных лимфоузлов

 

1. Выбухание грудной клетки на стороне поражения отмечается при:

1. синдроме повышенной прозрачности

2. синдроме обструкции

3. синдроме полости (бронхоэктазии)

4. накоплении жидкости в плевральной полости   (+)

5. синдроме уплотнения легочной ткани

 

1. Для обструктивного синдрома у детей характерно:

1. свистящее дыхание

2. раздувание крыльев носа

3. осиплость голоса

4. болезненность грудной клетки

5. отсутствие голоса

 

1. Выделение мокроты полным ртом наблюдается  при синдроме:

1. бронхоэктазии

2. поражения плевры

3. уплотнения легочной ткани

4. эмфиземы легких

5. обструкции бронхов

1. Везикулярное дыхание у детей выслушивается в возрасте:

1. до 2-3 лет

2. до 5-7 лет

3. до 10 лет

4. старше 5-7 лет

5. старше 10 лет

 

1. Ложный круп возникает у детей:

1. постепенно, в течение 1 -3 дня

2. внезапно, чаще в дневное время

3. внезапно, чаще в ночное время

4. постепенно, в течении 5-6 дней

5. постепенно до 15-20 дней

 

1. Сухие свистящие хрипы слышны при синдроме:

1. обструкции бронхов

2. эмфиземы легких

3. легочного сердца

4. уплотнения легочной ткани

5. полости в легких

 

1. Тип дыхания у девочек  в пубертатном возрасте:

1. брюшной

2. грудной

3. диафрагмальный

4. реберный

5. смешанный

 

1. Воспалительный процесс в  легких у грудных детей чаще локализуется в:

1. верхней доле

2. средней доле

3. нижней доле

4. верхушке легкого

5. корне легкого

 

1. Ширину полей Кренига определяют методом:

1. осмотра

2. ПАЛЬПАЦИЯ

3. перкуссии

4. аускультации

5. бронхофония

 

1. Над треугольником Гарлянда  перкуторно определяется:

1. притупление звука

2. ясный легочной звук

3. укороченый тимпанит

4. коробочный звук

5. бедренный звук

 

1. Над треугольником Раухфуса-Грокко перкуторно определяется:

1. притупление звука

2. ясный легочной звук

3. укороченный звук

4. коробочный звук

5. тимпанит

1. Пуэрильное дыхание прослушивается у детей в возрасте:

1. до 1-3 год

2. до 7 лет

3. старше 10 лет

4. 11-13 лет

5. новорожденных

 

1. Коробочный звук над легкими перкуторно определяется при:

1. ПОРАЖЕНИИ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ЛИСТКОВ

2. синдроме повышенной воздушности

3. синдроме уплотнения легких

4. наличие жидкости в плевральной жидкости

5. увеличении внутригрудных лимфоузлов

 

1. В механизме образования сухих хрипов играет роль:

1. воздушный поток и состояние стенки бронхов

2. наличие жидкости в просвете бронха

3. полость в легких

4. жидкость в плевральной полости

5. наличие воздуха в плевральной полости

1. В механизме образования влажных хрипов играет роль:

1. наличие жидкости в просвете бронхов

2. спазм бронхов                   

3. наличие в легком полости

4. скопление жидкости в плевре

5. наличие в плевре воздуха

 

1. Усиленная бронхофония отмечается при:

1. уплотнении легочной ткани

2. обструкции,

3. поражении плевры

4. повышенной прозрачности легочной ткани

5. наличие полости в легких

 

1. Клинические признаки синдрома дыхательной недостаточности 1 степени:

1. одышка в покое, тахикардия

2. умеренная одышка при физической нагрузке

3. резко учащенное дыхание

4. цианоз в покое

5. беспокойство в покое

 

1. Спирография у детей проводится с:

1. 1-3 ЛЕТ

2. 5-7 ЛЕТ

3. 10 лет

4. 12 лет

5. свыше 12лет

Приложение 3

Дополнительные методы исследования

Дифференциальная таблица заболеваний дыхательной системы

Признак	Вирусный ларинго трахеит	Эпиглоттит	Отек гортани	Ларинго маляция	Инородное тело	Ларинго спазм	Дифтерия
Этиология	Обычно парагрипп1-го типа	Обычно гемофильная палочка	Анафилактические аллергические реакции	Порок развития	Мелкие предметы	Гипо кальциемия	Корине бактерия дифтерии (палочка Леффлера)
Возраст	6мес—6 лет	3 — 4лет	Обычно до 3 лет	Обычно с первых дней жизни	Любой, но обычно 1 — 5 лет	От 3мес до 2 лет	Любой, но чаще 1 — 5 лет
Преморбидный фон	Разный, но чаще не осложнен	Разный, но чаще не осложнен	Атопический или экссудативный диатез	Могут быть другие пороки развития	Не осложнен	Рахит, врожденный стридор, спазмофилия	Не осложнен
Начало заболевания	Либо острое (одновременно или на фоне нескольких часов ОРВИ) или постепенное нарастание за 2— 5дн	Острое	Острое за несколько часов (чаще ночью)	С рождения или со 2-го месяца жизни	Внезапное, окружающие называют час или даже минуту, когда появились кашель, одышка	Внезапное	Постепенное с небольшим повышением температуры тела, анорексией, вялостью, недомоганием, фарингитом, пленками в зеве
Лихорадка	Чаще менее 39" С	Обычно выше39,5° С	Нет	Нет	Нет	Нет	Умеренная
Интоксикация	Выражена умеренно	Выражена резко	Нет	Нет	Нет	Нет	Выражена умеренно, но может быть резкой
Свистящий шум на вдохе	Шумный	Тихий	Тихий	Шумный	Не всегда отчетливый	Звонкий	Нарастает постепенно. Шумный
Дисфагия	Нет	Да, резкая	Нет	Нет	Не типична, но может быть иногда	Нет	Нетипична, но может быть
Голос	Осиплый, хриплый	Приглушенный, но не хриплый	Не изменен	Грубый, афония, но у многих норма	Не изменен, но может быть осиплый	«Петушиный крик» на вдохе	«Носовой» оттенок голоса, хриплый до афонии
Кашель	«Лающий» влажный кашель	«Лающего» кашля нет, вообще кашель редко	Сухой кашель	Нет	Приступообразный, сухой, навязчивый, крупозный	Нет	Сухой кашель, постепенно усиливается, хриплый до афонии
Повторяемость приступов	Возможна, но всегда на фоне ОРВИ	Типична	Частые, обычно в весенне-летний период	Почти постоянный стридор	Несколько раз	Возможна без лечения	Чаще приступов нет, но затрудненное дыхание прогрессивно нарастает
Другие признаки	Ринорея и другие признаки ОРВИ	Слюнотечение, дисфагия, красно-вишневый корень языка, отек надгортанника, тризмы, больной стремится сидеть, наклонившись вперед, запрокинув голову	Кожные и другие признаки аллергии	На выдохе шумы, напоминает «петушиный крик», усиливается стридор в положении лежа	Иногда хлопающий звук при дыхании, больной стремится лежать, смещение средостения и ателектаз, острая дыхательная недостаточность	Симптомы гипокальциемии (Хвостека, Труссо, Маслова и др.)	Плотные пленки серого цвета в зеве, спаянные со слизистой оболочкой, шейный лимфаденит, отек шеи, тахикардия, несоответствующая лихорадке, миокардит, паралич мягкого нёба

Бронхография — способ, основанный на введении в бронхи контрастирующего вещества (например, йодолипола). Больного подготавливают к этому исследованию. После ане­стезии слизистой оболочки носа и носоглотки через нос вводят катетер. В зависимости от показаний под рентгенологическим контролем катетер по­падает непосредственно в левый или правый главный или долевой бронх, а затем вводят контрастирующее вещество. Бронхографический метод по­зволяет обнаружить патологические изменения в виде расширения брон­хов (бронхоэктазы), каверн, опухолей бронхов.

Томография — метод послойной рентгенографии. При томографии полу­чаются изображения образований, залегающих на различной глубине груди, благодаря движущимся трубке и кассете с пленкой, что позволяет получать резкое изображение только тех структур, которые лежат в заданной плоско­сти.

Флюорография — метод исследования с фотографированием рентгенов­ского изображения на узкой пленке специальной приставкой. Этот метод удобен для массовых обследований при диспансеризации.

Эндоскопические методы

Методы исследования верхних дыхательных путей включают в себя перед­нюю, среднюю и заднюю риноскопию (осмотр носа), проводимую с помо­щью носового и носоглоточного зеркал, исследование нижней части глотки специальными шпателями (прямая ларингоскопия) и гортани при помощи гортанного зеркала — ларингоскопа.

Бронхоскопия, или трахеобронхоскопия, — метод исследования трахеи и бронхов с помощью бронхоскопа, представляющего собой полую трубку с осветительным прибором, или фибробронхоскопа с волоконной оптикой.

При бронхоскопии возможно взятие кусочка ткани (биопсия) для гистоло­гического исследования. Бронхоскопы с успехом применяются также для удаления инородных тел, отсасывания содержимого бронхов, промывания их и непосредственного введения лекарственных веществ. Для проведения бронхоскопии у детей требуется общий наркоз.

Методы исследования внешнего дыхания

Спирография — метод исследования внешнего дыхания — производится аппаратом с замкнутой циркуляцией воздуха и графической регистрацией легочных объемов и легочной вентиляции. Исследование внешнего дыхания проводится в спокойном состоянии, натощак.

Методика требует активного участия ребенка и применяется у детей 5 лет и старше. По данным спирограммы вычисляют сумму величин дыхательных движений (по вдоху или выдоху), определяют среднюю величину и делают пересчет в миллилитры в соответствии с масштабом шкалы спирографа. Ды­хательный объем в спокойном состоянии определяется по величине отклоне­ния зубца на спирограмме (рис. 2).

Рис. 2 Спирограмма (схема)

Резервный объем вдоха, т. е. максимальный объем газа, который можно вдохнуть после спокойного вдоха, определяется по изменению зубца максимального вдоха от уровня спокойного вдоха и пересчитывается в миллилит­ры. Исследование повторяют 3—4 раза с интервалом 30—40 с и учитывают наибольший результат.

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — максимальное количество газа, кото­рое можно выдохнуть после максимального вдоха. Определяется расстояни­ем от вершины инспираторного колена до вершины экспираторного колена и пересчитывается в миллилитры. У мальчиков ЖЕЛ больше, чем у девочек.

Минутный объем дыхания (МОД, V1) — количество вентилируемого в лег­ких воздуха в 1 мин. МОД — произведение частоты дыхания на глубину ды­хания.

Вычисляется сумма дыхательных объемов в течение 3—5 мин и затем определяется средняя величина в 1 мин.

Максимальная вентиляция легких (МВЛ, V_max) — предел дыхания — опре­деляется легким произвольным быстрым и глубоким дыханием в течение 10 с с последующим пересчетом на 1 мин.

Резерв вентиляции, резерв дыхания — разница между МВЛ и МОД — по­казывает, насколько больной может увеличить вентиляцию. Отношение ре­зерва дыхания к МВЛ, выраженное в процентах, является одним из ценных показателей функционального состояния внешнего дыхания.

Поглощение кислорода определяется при спирографии по уровню наклона спирограммы (при спирографии без автоматической подачи кислорода по мере его поглощения убывает количество газа под колоколом спирографа). Зная масштаб шкалы спирографа и скорость движения бумаги, по количест­ву миллиметров, на которые поднялась спирограмма или кривая поглоще­ния кислорода, можно определять количество поглощенного кислорода.

Выделение углекислого газа определяется на спирографах закрытого типа. В спирограф по ходу выдыхаемого воздуха помещают сосуд с натронной из­вестью, которая поглощает выделяемый больным углекислый газ. После от­ключения пациента от прибора в сосуд с натронной известью добавляют серную кислоту, происходит реакция с выделением углекислого газа, кото­рый попадает под колокол спирографа. По увеличению объема газа под ко­локолом спирографа определяют количество выделенного углекислого газа.

Исследование газов крови

В настоящее время наиболее точным является определение парциального давления газов крови (РО₂ и РСО₂) по микрометодуАструпа. Исследование производят в капиллярной крови. Количество ее для определения газов кро­ви минимальное. Наряду с определением газов крови этот метод позволяет определить кислотно-основное состояние (КОС) крови в динамике заболе­вания. Основные нормативные показатели по газам и КОС крови приведе­ны в табл. 3. В функциональной диагностике не потеряли своего значе­ния и другие методы контроля газов крови.

Таблица 3

Газы крови у детей

Показатели	Возрастные характеристики	Нормативные величины
pH	Первый день	7,29-7,45
	Первый год	7,34-7,46
	Старше 1 года	7,37-7,41
РСО2	Первый день	27-40 мм рт. ст.
	Первый год	26-42
	Старше 1 года	36-40
РО2	Первый день	37-97 мм рт. ст.
	Первый год	88-103
	Старше 1 года
Избыток оснований	Первый день	От +8 до -2
	Первый год	От -7 до 0
	Старше 1 года	От -4 до +2
НСО3-	Первый день	19 ммоль/л
	Первый год	16-24
	Старше 1 года	22-27
Насыщение О2	Все возрастные группы	94-99%
Венозные pH	То же	7,32-7,42
РСО2	»	25-47 мм рт. ст.
РО2	»	25-47 мм рт. ст.

Проба с физической нагрузкой. Физическая нагрузка, состоящая из 10—20 приседаний, у здоровых детей не приводит к снижению насыщения крови кислородом.

Проба с вдыханием кислорода. У здоровых детей при переключении с ды­хания воздухом на дыхание кислородом происходит увеличение насыщения кислородом на 2—4% в течение 2—3 мин. Более значительное и медленное повышение насыщения указывает на неравномерность вентиляции легких.

Лабораторные методы исследования

Исследование мокроты. Определяют общее количество мокроты, выделяемое больным за сутки, ее общий вид (серозный, гнойный, кровянистый). Для исследования берут утреннюю мокроту.

При микроскопическом исследовании в норме находят под микроско­пом лейкоциты, эритроциты, клетки плоского эпителия и тяжи слизи.

При заболеваниях легких можно обнаружить ряд образований, имеющих диагностическое значение. Производят бактериологическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза, пневмококк, стрептококк, стафилококк, грибы.

Так же проводят исследование мокроты на устойчивость к антибиотикам разных групп.

Исследование плевральной жидкости. Жидкость в плевральной полости может быть воспалительной (экссудат) и невоспалительной (транссудат).

Экссудат при плевритах может быть серозным, серозно-фибринозным, фибринозным, гнойным или геморрагическим.

Для экссудата характерны относительная плотность более 1,015, содер­жание белка более 2—3% и положительная реакция Ривальты (помутнение жидкости при добавлении слабого раствора уксусной кислоты). Цитологи­чески в экссудате находят нейтрофилы при острых инфекциях, лимфоциты при туберкулезе. Их число обычно превышает 2000 в 1 мкл. При фибриноз­ном плеврите экссудат густой. В транссудате белка меньше 30 г/л, а число лейкоцитов меньше 2000 в 1мкл, преобладают мононуклеары.

Для диагностики извлекают обычно небольшое количество жидкости из плевральной полости в две пробирки, одну из которых используют для цито­логического исследования, а другую — для бактериологического. При боль­шом количестве жидкость откачивают с лечебной целью.

Приложение 4

Терминологическое лото

1. Разделение трахеи на правый и левый бронх

2. Один из характерных признаков поражения дыхательной системы

3. Общая синюшность тела

4. Частое дыхание.

5. Затруднение дыхания при вдохе

6. Редкое дыхание .

7. Остановка дыхания

8. Затруднение дыхания при выдохе

Карта 1.

Кашель	Акроцианоз	Инспираторная одышка	Бифуркация	Орбитальнй цианоз

Карта 2.

Апноэ	Брадипноэ	Экспираторная одышка	Кахексия	Тахипноэ

Приложение 5

Ситуационные задачи

Цель: практическое применение полученных знаний в различных ситуациях

Время проведения: 30 минут.

ЗАДАЧА № 1

Больная Маша Н., 11 лет обратилась на прием к участковому педиатру в связи с жалобами на: приступообразный кашель со скудно отделяемой мокротой, сопровождающийся болями в области грудины, на фебрильную температуру тела в течение 4 дней, осиплость голоса, общую слабость, недомогание. Заболела остро, около недели назад, когда поднялась температура тела до 37,6^оС, появились слизистые выделения из носа, затем присоединился кашель, осиплость голоса, в последние 4 дня температура повышается до 38,5⁰ С. Амбулаторно принимала сироп

«Доктор МОМ», парацетамол, эффект слабый. В семье у девочки болеет старший брат в течение недели с похожим кашлем. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ 2-3 раза в год. В 4 года и в 7 лет острые бронхиты 1-2 раза в год, лечилась амбулаторно. В 7 лет перенесла острую пневмонию. Аллергический анамнез не отягощен. В семье курит отец.

Объективно: Кашель приступообразный, малопродуктивный. Голос изменен. Из носа слизистые выделения. Кожные покровы бледные, чистые. Лимфоузлы заднешейные до 1,0 см., умеренно болезненные. В зеве умеренная, разлитая гиперемия, отмечается зернистость задней стенки. При аускультации в легких: на фоне жесткого дыхания, выслушиваются грубые крупно- и среднепузырчатые хрипы с обеих сторон, чд 20 в минуту, выдох свободен. Тоны сердца ясные, ритмичные, чсс 80 в минуту. Другие органы и системы при физикальном обследовании — без особенностей.

1. Предположите и обоснуйте диагноз.

2. Предположите этиологию данного заболевания.

3. Какие необходимо провести обследования?

4. Имеются у пациентки критерии для назначения антибактериальной терапии?

5. Какую группу антибактериальных средств необходимо назначить?

ЗАДАЧА № 2

В отделение детской пульмонологии поступил мальчик 7 мес.

Из анамнеза: болеет в течение трех дней: необильные слизистые выделения из носа, редкий сухой кашель, субфебрилитет (температура до 37,5С). С третьего дня болезни состояние ухудшилось: кашель приобрел характер спастического обертона, появилась и быстро наросла одышка до 80 в 1 мин. Ребенок стал беспокойным, была однократная рвота. Температура тела 37, 3^оС. Со слов мамы: такое состояние у ребенка впервые. В анамнезе — острая респираторно-вирусная инфекция в легкой форме 3 недели назад.

При осмотре состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы, слизистые оболочки губ и полости рта синюшные. Дыхание шумное, «пыхтящее», поверхностное, с затрудненным выдохом и участием в акте дыхания вспомогательных мышц (крылья носа, плечевой пояс), втяжением межреберных промежутков. Грудная клетка вздута, над легкими — коробочный оттенок перкуторного звука, границы сердечной тупости уменьшены, верхние границы печени и селезенки смещены вниз на одно межреберье. При аускультации дыхание жесткое, выдох резко удлинен, на вдохе и выдохе с обеих сторон выслушивается масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов. Тоны сердца звучные, частота сердечных сокращении 172 в 1 мин, акцент I тона над легочной артерией. Границы сердца соответствуют возрасту. Другие органы и системы при физикальном обследовании — без особенностей.

Рентгенограмма грудной клетки – Диффузно усилен легочный рисунок за счет бронхососудистого компонента, мелкие ателектазы.

1. Предположите диагноз?

2. Какие вирусы могут вызвать данное заболевание?

3. Укажите наиболее характерные признаки для данного состояния.

4. С чем связана обструкция дыхательной системы в данном случае?

5. Укажите план оказания неотложной помощи.

ЗАДАЧА № 3

Больной Владимир, 5лет, поступил в отделение детской пульмонологии с жалобами на: выраженную одышку, цианоз, непродуктивный кашель, затруднение носового дыхания, необильные слизистые выделения из носа, температура тела 37,5^оС.

Болен в течение 4 дней, когда после посещения детского сада вечером поднялась температура тела до 37,8^оС. Дыхание через нос стало затрудненным, появилось слизистое отделяемое из носа. С третьего дня

болезни присоединился сухой кашель, появилась и быстро наросла одышка. Ребенок стал беспокойным, была однократная рвота.

В анамнезе — острая респираторно-вирусная инфекция в легкой форме 3 недели назад.

При осмотре: состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, ушных раковин, кончиков пальцев. Дыхание шумное, поверхностное, с затрудненным выдохом и участием в акте дыхания вспомогательных мышц (крылья носа, плечевой пояс), втяжением межреберных промежутков, чд до 80 в 1 мин. Грудная клетка вздута, над легкими — коробочный оттенок перкуторного звука. При аускультации дыхание жесткое, выдох резко удлинен, на вдохе и выдохе по всем полям выслушивается масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов. Тоны сердца звучные, частота сердечных сокращений 172 в 1 мин. Другие органы и системы при физикальном обследовании — без особенностей.

Анализ крови: НВ 138 г/л, Эр 4,3х10¹²; L13,4х10⁹ /л; СОЭ 25мм/час; Э1%, П3%, С57%, Л33%, М6%.

Рентгенограмма грудной клетки – Отмечается резкое вздутие легочной ткани, диффузно умеренно усилен легочный рисунок. Срединная тень расположена обычно.

1. Сформулируйте диагноз, оцените степень дыхательной недостаточности.

2. Какая предполагается этиология заболевания?

3. Каков патогенез поражения дыхательной системы в данном слу- чае?

4. Укажите наиболее типичные симптомы.

5. Укажите алгоритм оказания неотложной помощи.

ЗАДАЧА № 4

Мальчик, 5 лет, поступил в стационар с жалобами на повышение температуры тела до 39,2⁰ С, одышку, боль в животе, отказ от еды, вялость, недомогание.

Из анамнеза известно, что ребенок болен 8 дней, когда повысилась температура до 39,5 С., появилась заложенность носа, першение в горле. В течение 3-х дней, нарастала вялость, тошнота, отказывался от еды и питья, беспокоил кашель, температура сохранялась 38,7-39 град.. После назначения через 2 суток амоксициллина состояние значительно улучшилось, появился аппетит, Т-37,2- 36,9 град. Через 3 дня вновь повысилась 38,8 град., появились боли в животе, ЧД-32, гиперестезия кожи по подмышечной линии справа. Перкуторно: притупление легочного звука сзади от угла лопатки и ниже, спереди с 3 по 6 ребро. Аускультативно: выслушивалось ослабление дыхания справа.

Клин. анализ крови: Hb-96 г/л , эр. 2,8 х 10¹² /л, лейк.4,3х10⁹/л, СОЭ –64

мм/ч, эоз.-1%,пал.-1%, сегм.-53%, лимф.39%,мон.-6%, тромб.-196%. Сиаловые кислоты-380 ед., серомукоид –1,2.

Рентгенография легких: отмечается тотальное гомогенное затемнение нижней доли слева с четкой верхней границей. Средостение расположено обычно. Справа отмечается повышение пневматизации легочной ткани и усиление легочного рисунка.

1. Предположите и обоснуйте диагноз.

2. Предположите этиологию заболевания.

3. Какой патогенез развившегося осложнения?

4. Какие дополнительные методы диагностики можно применить?

ЗАДАЧА № 5

Девочка А., 11 месяцев, осмотрена участковым педиатром на дому по поводу жалоб на повышение температуры до 38,5⁰ С и кашля. Из анамнеза известно, что неделю назад появилась вялость, отмечался беспокойный сон, снижение аппетита, субфебрильная температура. Одновременно появились заложенность носа, обильное отделяемое из носа слизистого характера, редкий кашель. Мама ребенка пригласила участкового врача, который диагностировал у ребенка острое респираторное вирусное заболевание. Получала симптоматическое лечение. На фоне проводимых лечебных мероприятий состояние улучшилось. Однако на 6-й день от начала заболевания у ребенка повысилась температура до 38,6°С., появилась вялость, снизился аппетит, перестала проявлять интерес к игрушкам, стала беспокойной, усилился кашель. Мама повторно вызвала врача.

При осмотре участковый врач обнаружил бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, возникающий при плаче, раздувание крыльев носа в момент кормления, тахикардию до 140 ударов в минуту. Над легкими выслушиваются мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы слева под лопаткой, дыхание жесткое. Ребенок госпитализирован в отделение детской пульмонологии.

Общий анализ крови: Нb - 118 г/л, Эр - 4,5xl0¹²/л, Лейк -10,8х l0⁹/л, п/я - 4%, с - 52%, э - 1%, л - 36%, м - 7%, СОЭ - 17 мм/час.

Рентгенография грудной клетки: отмечается повышенная прозрачность легочных полей, низкое стояние диафрагмы, усиление прикорневого и легочного рисунка, определяются мелкие очаговые тени с нерезкими контурами, располагающиеся в области проекции нижней доли левого легкого.

1. Каков наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Чем определяется рациональный выбор антибиотика при назначении его больному?

3. В каких случаях показана смена антибиотика?

4. Перечислите критерии отмены антибактериальной терапии.

ЗАДАЧА № 6

Ребенку 12 лет, в течение последних 4 лет страдает бронхиальной астмой, без базисной терапии, приступы были редкие, легкие. В последнее время дневные приступы возникают 1-2 раза в неделю при физических нагрузках, ночные приступы 3-4 раза в месяц, купируются 1-2 вдохами сальбутамола. При аускультации в легких масса сухих, свистящих хрипов, ЧДД 28 в минуту. Тест по контролю над астмой 12 баллов.

1. Предположите диагноз.

2. Оцените уровень контроля заболевания

3. Составьте план обследования ребенка

4. Дайте рекомендации по созданию гипоаллергенного быта.

ЗАДАЧА № 7

Мальчик 4 года. На приеме у участкового педиатра с жалобами на длительный приступообразный кашель, эпизоды затрудненного дыхания. Болеет в течении 3 недель, лечились самостоятельно микстурой от кашля без эффекта.

С 3,5 лет посещает детский сад. С этого же времени часто болеет ОРВИ, которые сопровождались кашлем и бронхитами. Семейный анамнез: у матери ребенка – пищевая и лекарственная аллергия. Отец практически здоров, много курит.

При объективном осмотре: состояние ребенка средней степени тяжести. Кашель навязчивый, непродуктивный. Над легкими перкуторный звук легочный с коробочным оттенком. Аускультативно: на фоне удлиненного выдоха – рассеянные сухие хрипы, среднепузырчатые влажные на вдохе. ЧД – 28 в мин. Тоны сердца ритмичные, шумов нет ЧСС 110 уд/мин. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Анализ крови: НВ 120г/л Эр 4,3х10¹²; Лейк 4,9х10⁹; СОЭ 6 мм/час; Э8 П1 С54 Л33 М5.

Рентгенограмма грудной клетки – Повышенная пневматизация. Диффузно усилен легочный рисунок, усилены и низко расположены тени корней. Купола диафрагмы четкие. Срединная тень расположена обычно.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Что указывает на наличие данного заболевания?

3. Какую группу лекарственных средств необходимо использовать для купирования приступов затрудненного дыхания?

4. В консультации, каких специалистов нуждается ребенок?

5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

ЗАДАЧА № 8

Ребенку 7 месяцев, родители обратились к врачу с жалобами на частый малопродуктивный кашель, периодически появляются дистанционные хрипы, легкая одышка при физической нагрузке. Из анамнеза известно – беременность протекала с угрозой прерывания, роды в 29 недель, родился с оценкой по шкале Апгар 4-5 баллов, сразу не закричал. В течение 10 дней находился на ИВЛ в реанимационном отделении, затем был переведен в отделение патологии новорожденных. После выписки 3 раза перенес ОРВИ с острым бронхитом, постоянно беспокоит кашель малопродуктивный, появилась одышка при физической нагрузке, часто субфебрильная температура.

При осмотре – состояние средней тяжести, пониженного питания, кожа бледная, с мраморным рисунком, носовое дыхание затруднено, зев рыхлый. Грудная клетка деформирована по типу килевидной, перкуторно звук с коробочным оттенком, при аускультации по всем полям разнокалиберные влажные и немногочисленные сухие свистящие хрипы, чд 34 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, ясные, чсс 88 в минуту.

Анализ крови клинический: Hb 112 г/л, L 6,8Х10/9, э 4%, п 3%, с 37%, л 52%, м 2%, СОЭ 13 мм/ч, рентгенография органов грудной клетки – отмечается повышенная прозрачность легочной ткани, усиление и

умеренная деформация легочного рисунка. Тень средостения расположена срединно. Купола диафрагмы четкие.

1. Ваш предположительный диагноз

2. Укажите факторы риска развития заболевания

3. Какой патогенез имеет это заболевание

4. Какой прогноз у заболевания?

ЗАДАЧА № 9

Мальчик Н, 4 года. Родители обратились к врачу с жалобами на длительный приступообразный кашель, эпизоды затрудненного дыхания. Анамнез заболевания: Заболел неделю назад, после смены места жительства (из благоустроенной квартиры в частный дом с печным отоплением). Лечились самостоятельно микстурой от кашля, облегчения не приносило. Был приглашен участковый врач.

Профилактические прививки проводились по индивидуальному календарю щадящим методом из-за атопического дерматита. С 3,5 лет посещает детский сад. С этого же времени часто болеет ОРВИ, которые сопровождались кашлем и бронхитами. Семейный анамнез: у матери ребенка – пищевая и лекарственная аллергия. Отец практически здоров, много курит.

При объективном осмотре: состояние ребенка средней степени тяжести. Выраженная бледность кожных покровов. Кашель с трудно отделяемой мокротой. Над легкими перкуторный звук легочный с коробочным оттенком. Аускультативно: на фоне удлиненного выдоха – рассеянные сухие хрипы, среднепузырчатые влажные на вдохе. ЧД – 28 в мин. Тоны сердца ритмичные, шумов нет ЧСС 110 уд/мин. Живот при пальпации мягкий безболезненный.

Анализ крови: НВ 120г/л Эр 4,3х10¹²; Лейк 4,9х10⁹; СОЭ 6 мм/час; Э8 П1 С54 Л33 М5

Рентгенограмма грудной клетки – Повышенная пневматизация. Диффузно усилен легочный рисунок, усилены и низко расположены тени корней. Купола диафрагмы четкие. Срединная тень расположена обычно.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Что указывает на наличие данного заболевания?

3. Перечислите факторы риска

4. В консультации, каких специалистов нуждается ребенок?

ЗАДАЧА № 10

К врачу обратились родители ребенка 6 лет с жалобами на повышение температуры до 37,9⁰ С, скудное слизистое отделяемое из носовых ходов, кашель. Заболевание длится около 2 дней, самостоятельно не лечились. Из анамнеза известно, что отец недавно болел ОРЗ.

При осмотре состояние ребенка средней тяжести, кашель частый, малопродуктивный, мокрота скудная, густая; температура тела 36,9; ЧДД

22 в минуту. Перкуторно над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. При аускультации определяется жесткое дыхание, выслушиваются рассеянные разнокалиберные влажные хрипы.

 

1.	Сформулируйте диагноз.
2.	Обоснуйте диагноз.
3.	С какими заболеваниями	следует	проводить

дифференциальный диагноз? Какие дополнительные методы исследования помогут в уточнении диагноза?

Приложение 6

Эталоны ответов

Ключ к тестовым заданиям

1. Г

2. В

3. Б

4. Д

5. Б

6. Б

7. Г

8. В

9. В

10. Б

11. Г

12. Г

13. Б

14. Б

15. А

16. Г

17. А

18. А

19. Г

20. В

21. А

22. Б

23. Б

24. В

25. В

26. А

27. Б

28. Б

29. А

30. А

31. А

32. Б

33. Б

Эталон ответов к терминологическому лото.

№ карты	Ответы
Карта 1	2	3	5	1
Карта 2	7	6	8	4

Эталоны ответов (ситуационные задачи)

ЭТАЛОН К ЗАДАЧЕ № 1

1. Учитывая наличие кашля, влажных хрипов при аускультации, повторные эпизоды бронхита в анамнезе диагноз: Рецидивирующий бронхит, обострение.

2. Учитывая доминирующий в клинике навязчивый кашель, полилимфоадению, контакт с больным братом можно предположить атипичную этиологию заболевания: Mycoplasma pneumoniae либо Chlamydia pneumoniae.

3. Клинический анализ крови, определение специфических Jg А, M, G, рентгенография грудной клетки.

4. Фебрильная температура более 3-х дней, предполагаемая этиология заболевания.

5. Макролидные антибиотики: азитромицин 10 мг/кг 1 раз в сутки 3 дня, кларитромицин 7,5 мг/кг 2 раза 10-14 дней или джозамицин.

ЭТАЛОН К ЗАДАЧЕ № 2

1. ОРВИ: острый бронхиолит, ДН3.

2. Чаще респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус.

3. Ранний возраст ребенка и первый эпизод обструкции, развитие на 3 день ОРВИ, быстрое (за 1 день) достижение максимума дыхательной недостаточности. Синюшность кожных покровов, слизистых оболочек губ и полости рта, одышка, затруднение выдоха и участие в акте дыхания вспомогательных мышц. Сухой кашель со спастическим обертоном. Вздутие грудной клетки, над легкими - коробочный оттенок, при аускультации - дыхание жесткое, выдох резко удлинен, на вдохе и выдохе с обеих сторон выслушивается масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов.

4. Механической обтурацией просвета бронхиол массами десквамированного мерцательного эпителия бронхиол.

5. Основной упор в терапии делается на адекватную респираторную поддержку:

1. Постоянная подача кислорода через носовой катетер или носовые канюли под контролем газов крови,

2. Введение b₂-агонистов (2 дозы без спейсера или 4-5 доз через спейсер)

3. Глюкокортикостероиды в/м (преднизолон 6 мг/кг - из расчета 10- 12мг/кг/сут или дексаметазон 0,6 мг/кг - из расчета 1-2 мг/кг/сут).

4. Если нет улучшения – в\в капельно эуфиллин (после нагрузочной дозы 4-6 мг/кг, постоянная инфузия в дозе 1мг/кг/час).

5. При наличии признаков обезвоживания – инфузионная терапия, а если такие признаки отсутствуют – вводят 50% полной суточной потребности в жидкости, из которых парентерально не более 3 объема.

6. Если нет эффекта – перевод ребенка в отделение интенсивной терапии, ИВЛ.

ЭТАЛОН К ЗАДАЧЕ № 3

1. ОРВИ: Острый обструктивный бронхит, ДН 3 ст.

2. Этиология: респираторные вирусы - аденовирус, вирус гриппа, парагриппа, метапневмовирус.

3. Отек слизистой, спазм гладкой мускулатуры бронхов, лейкоцитарная инфильтрация подслизистого слоя, гиперсекреция слизистого или слизисто-гнойного экссудата.

4. Отмечается беспокойство ребенка, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев и ушных раковин, шумное дыхание, выраженная экспираторная одышка (ЧД более 50) и участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (крылья носа, плечевой пояс), втяжением межреберных промежутков, коробочный оттенок перкуторного звука, при аускультации дыхание жесткое, выдох резко удлинен, наличие с 2-х сторон на вдохе и выдохе мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов, тахикардия, выраженная гуморальная активность в клиническом анализе крови, данные рентгенограммы грудной клетки. 5.1) Определение газового состава крови, оксигенотерапия

   1. Ингаляция b2-агониста короткого действия через небулайзер или ДАИ со спейсером – одна доза каждые 20 мин. в течение часа.

   2. Если есть улучшение - продолжить применение ингаляционных b2- агонистов короткого действия 3-4 раза в сутки в течение 1-2 дней,

альтернативная терапия: метилксантины (препараты эуфиллина) внутрь или парентерально (120 – 240 мг/сут.).

1. Если нет улучшения –кортикостероиды парентерально или внутрь 1-

2 мг/кг или суспензия будесонида (пульмикорт) до 2 г/сут. Через небулайзер.

1. Если есть улучшение – продолжить прием b2-агонистов, метилксантинов, глюкокортикостероидов, обильное питье щелочных минеральных вод, добавить ингаляции муколитиков через небулайзер.

2. Если нет улучшения – направить больного в отделение интенсивной терапии: оксигенотерапия, кортикостероиды внутрь, в\в эуфиллин 1мг/кг/ч, симптоматическое лечение, ИВЛ, лечебная бронхоскопия.

ЭТАЛОН К ЗАДАЧЕ № 4

1. Острая внебольничная нижнедолевая пневмония слева, тяжелая, осложненная сухим плевритом слева, ДН 2.

2. Высоко вероятна пневмококковая этиология пневмонии.

3. Плеврит метапневмонический, небактериальный, иммунокомплексный

4. Диагностическая плевральная пункция, цитологическое и бактериологическое исследование пунктата

5. Продолжить прием амоксициллина до 14 дней, добавить индометацин или преднизолон 1 мг/кг 7-10 дней, оксигенотерапия, оральная регидратация, при улучшении состояния - физиотерапия, ручной массаж грудной клетки.

ЭТАЛОН К ЗАДАЧЕ № 5

1. Острая внебольничная левосторонняя очаговая нижнедолевая пневмония, тяжелая, неосложненная, ДН3.

2. Этиотропная терапия, дезинтоксикационная, оксигенотерапия, санация трахеобронхиального дерева.

3. Выбор стартовой антибактериальной терапии проводится эмпирически, на основании особенностей клинической картины, анамнеза, возраста ребенка, данных эпидемиологических микробиологических исследований.

4. При отсутствии нормализации температуры в течение 48-72 часов

5. Три и более дней стабильно нормальной температуры, положительная клиническая динамика.

ЭТАЛОН К ЗАДАЧЕ № 6

1. Бронхиальная астма, атопическая, легкая персистирующая, приступный период, ДН1-2.

2. Контроль оценить невозможно, так как не проводилась базисная терапия.

3. Спирография с бронхолитиком, мониторинг пиковой скорости выдоха, анализ крови клинический, рентгенография органов грудной клетки, специфический Jg E, кожные пробы с аллергенами.

4. Низкие дозы ИГКС (флутиказон, беклометазон, будесонид) или антагонист лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст) не менее 3 месяцев.

5. Устранить все коллекторы пыли, пуховые и перовые постельные принадлежности, домашних животных, плесневый грибок, влажность не более 60%, регулярная влажная уборка и проветривание.

ЭТАЛОН К ЗАДАЧЕ № 7

1. Бронхиальная астма.

2. Жалобы: на длительный приступообразный кашель, эпизоды затрудненного дыхания, данные анамнеза заболевания: развитие клиники после смены места жительства, отсутствие эффекта на противокашлевую терапию, данные анамнеза жизни: наличие атопического дерматита и частые бронхиты у ребенка, отягощенный семейный анамнез (наличие у мамы аллергических заболеваний), данные объективного осмотра и физикальные признаки, а так же наличие эозинофилии в клиническом анализе крови и рентгенологические изменения.

3. Ингаляционные β₂-агонисты (беродуал, сальбутамол, и др.) и муколитики.

4. Консультация аллерголога, лор.

5. С заболеваниями, сопровождающимися бронхообструкцией (обструктивный бронхит, муковисцидоз, ложный круп, врожденные пороки развития и инородные тела трахеи и бронхов и др.).

ЭТАЛОН К ЗАДАЧЕ № 8

Бронхолегочная дисплазия, формируется вторичный хронический деформирующий бронхит.

1. Патологическое течение беременности, тяжелая патология дыхательных путей при рождении, длительная ИВЛ.

2. Морфо-функциональная незрелость легочной ткани на момент рождения ребенка, токсичные концентрации кислорода при проведении ИВЛ на жестких параметрах

3. Длительная ингаляционная терапия ГКС – будесонид (пульмикорт, буденит) через небулайзер до 6 месяцев, профилактика ОРИ, дыхательная гимнастика, ручной массаж грудной клетки, оксигенотерапия на дому, муколитики и адекватный дренаж трахеобронхиального дерева.

4. При своевременной диагностике и лечении благоприятный.

ЭТАЛОН К ЗАДАЧЕ № 9

1. Бронхиальная астма, атопическая, начало болезни, приступный период, ДН2.

2. Синдром бронхиальной обструкции

3. Отягощенный личный и семейный аллергоанамнез, повторные эпизоды ОРВИ, пассивное курение

4. Бронхолитики (метилксантины, β-агонисты), ГКС, оксигенотерапия.

5. Аллерголог, отоларинголог.

ЭТАЛОН К ЗАДАЧЕ № 10

1. ОРВИ: острый ринит, острый бронхит.

2. Контакт с отцом, больным ОРВИ, наличие малопродуктивного кашля, рассеянных влажных хрипов.

3. Острая пневмония, обструктивный бронхит

4. Рентгенография органов грудной клетки, анализ крови клинический

5. Обильное питье, муколитическая терапия, ручной массаж грудной клетки, сосудосуживающие

Приложение 7

Критерии оценки тестового контроля и решения задач.

Оценка индивидуальных образовательных достижений по производится в соответствии с универсальной шкалой (таблица).

Максимальное количество баллов 33

Правильных ответов в баллах	Процент результативности	Качественная оценка индивидуальных образовательных достижений
		балл (отметка)	вербальный аналог
33-30	90 ÷ 100	5	отлично
29-27	80 ÷ 89	4	хорошо
26-24	70 ÷ 79	3	удовлетворительно
менее 23	менее 70	2	неудовлетворительно

При решении ситуационных задач:

Для получения отметки «3»достаточно правильно ответить на 1\3 от перечисленных заданий.

Для получения отметки «4» достаточно правильно ответить на 1\2 от перечисленных заданий.

Для получения отметки «5» необходимо правильно ответить все задания в полном объёме.

41