Обследование в акушерстве.Приемы наружного и внутреннего акушерского исследования. Лабораторные и инструментальные методы обследования беременных.

ГБПОУ МО «МОМК №1» Сергиево- Посадский филиал ПМ 02 Осуществление лечебно-диагностической деятельности МДК 02.01 Диагностическая деятельность Раздел. Пропедевтика в акушерстве и гинекологии Лекция 1,2. Обследование в акушерстве. Приемы наружного и внутреннего акушерского исследования. Лабораторные и инструментальные методы обследования беременных.

Преподаватель Н.Н. Афанасьева

Акушерство (от фр. accoucher —помогать при родах)—учение о беременности, родах и послеродовом периоде и гинекология (от греч. gyne, gynaik (os) — женщина; logos — учение) — в широком смысле слова — учение о женщине, в узком смысле — учение о женских болезнях — являются древнейшими отраслями медицинских знаний. До XIX в. они не разделялись, и учение о женских болезнях было составной частью учения о родовспоможении .

• Становление акушерского образования в России связано с именем П. 3. Кондоиди (1710—1760). В 50-х годах XVIII в. он был назначен на должность архиатра — старшего врача Медицинской канцелярии, учрежденной вместо Аптекарского приказа в. 1723 г. в соответствии с реформами Петра I. По предложению П. 3. Кондоиди Сенат в 1754 г. издал указ «О порядочном учреждении бабичьева дела в пользу общества». В 1757 г. в Москве и Петербурге были созданы «бабичьи школы», которые готовили «присяжных бабок» (образованных повивальных бабок, или акушерок). Преподавали в них 'Первоначально иностранцы: один доктор (профессор бабичьего дела) и один лекарь (акушер). В первые годы обучение было только теоретическим. Затем, после' открытия первых в России повивальных (родильных) отделений на 20 коек при Московском (1764) и Петербургском (1771) Воспитательных домах, стал преподаваться и практический курс

• Дальнейшее развитие отечественного родовспоможения связано с трудами Д.И. Левицкого “Руководство к повивальной науке ” и Г.И. Кораблева “Курс акушерской науки и женских болезней ”. Ценный вклад в российскую науку в XIX веке внесли А.Я. Красновский, А.М. Макеев, В.Ф. Снегирев, И.М. Сеченов, К.А. Тимирязев и Н.И. Пирогов. В 1893 году директор Клинического повивального института профессор Д.О. Отт писал: “Русская гинекология нисколько не отстает от Запада. Необходимо построить такое учреждение, которое соответствовало бы всем новейшим достижениям в области гинекологии, которое руководило бы всей гинекологической мыслью. Во многом Россия даже является научным центром в деле развития и изучения акушерства и женских болезней ”.

Обследование в акушерстве

• Паспортные данные (ФИО, возраст,адрес, данные супруга)
• Жалобы (основные, второстепенные)
• Анамнез жизни: условия жизни, труда, быта, перенесенные заболевания, хронические заболевания, аллергоанамнез, эпидемический анамнез, наследственность, вредные привычки, трансфузионный анамнез, возраст,состояние здоровья мужа,
• менструальная функция: с какого возраста менструация, периодичность, регулярность, продолжительность,болезненность, обильность,
• половая жизнь : с какого возраста, вне брака, в браке, средства контрацепции, временной промежуток без контрацепции,
• гинекологический анамнез восполительные заболевания, бесплодие нарушение менструальной функции, операции на матке, трубах,яичниках,ИПП
• Репродуктивная функция количество предыдущих беременностей, родов , их течение, исходы(роды, аборт), осложнения после родов, абортов, масса новорожденных, развитие и здоровье имеющихся детей.
• Анамнез беременности (заболевания) I,II, III триместр

Объективное обследование

• Осмотр кожных покровов,оценка подкожно-жирового слоя, лимфатических узлов
• Оценка типа телосложения, оволосения, оценка ромба Михаэлиса
• Осмотр молочных желез
• Исследование роста,веса, температуры тела, АД, пульса, ЧДД
• Осмотр и пальпация живота
• Осмотр и измерение таза

Женский таз с акушерской точки зрения

Различают 2 отдела таза:

верхний (большой таз) и нижний (малый таз).

Границей между ними служит линия, ограниченная:

Спереди – верхним краем симфиза и лобковых костей и лобковых костей;

С боков – дугообразными линиями подвздошных костей;

Сзади – крестцовым мысом.

Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, служит входом в малый таз, эта плоскость имеет важнейшее значение в акушерстве. Через малый таз проис­ходит рождение плода.

Измерение таза (пельвиометрия)

Пельвиометрия – это процедура, предполагающая замеры и оценку размеров тазовой области для определения способности свободного прохождения младенца через тазовые кости в ходе родовой деятельности.

Таз измеряют специальным инструментом – тазомером

Пельвиометрия

Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.

• Distantia spinarum – расстояние между передневерхними остями гребней подвздошных костей (25-26 см).
• Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (28-29 см)
• Distantia trochanterica – расстояниемежду большими вертелами бедренных костей (30-31 см)
• Conjugatа externa — наружная конъюгата, расстояние между серединой верхнего края симфиза и верхним углом ромба Михаэлиса (20-21 см)

Малый таз

По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению недоступен. Между тем определение размеров малого таза имеет важное значение, так как через неподатливый костный канал малого таза проходит рождающийся плод. От величины размеров таза зависит исход родов для матери и плода.

Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые образованы седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом. Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передней.

Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподатливое костное кольцо.

В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные; в них имеются запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово-бугристые).

Плоскости малого таза

• Плоскость входа в малый таз – спереди ограничена верхним краем симфиза и верхневнутренним краем лобковых костей, с боков – дугообразными линиями подвздошных костей и сзади – крестцовым мысом.
• Плоскость широкой части - спе­реди ограничена серединой внутренней поверхности симфиза, с боков - середи­ной пластинок, закрываю­щих вертлужные впадины, сзади - местом соединения II и III крестцовых позвон­ков.
• Плоскость узкой части - ограничена спереди нижним кра­ем симфиза, с боков - остями седалищных костей, сзади - крестцово-копчиковым сочленением.
• Плоскость выхода - спереди ограничена нижним краем лобкового симфиза, с боков - седалищными буграми, сзади - верхушкой копчика.

Плоскость входа в малый таз – размеры

Прямой размер(1)  – кратчайшее расстояние между самой выдающейся точкой внутренней поверхности лонного сочленения и верхнего края мыса.

Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой. Он равен 11 см.

Выделяют еще анатомическую конъюгату – расстояние от мыса до середины верхне-внутреннего края симфиза; анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты.

Поперечный размер (2)- расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий противоположных сторон. Он равен 13-13,5 см.

Косые размеры(3) - правый и левый. Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка. Левый наоборот. Каждый равен 12-12,5 см.

Широкая часть полости малого таза - размеры

Прямой размер -  расстояние между местом соединения II и III крестцовых позвонков и серединой внутренней поверхности симфиза. Он равен 12,5 см.

Поперечный размер  - расстояние между серединами внутренних поверхностей пластинок, закрывающих вертлужные впадины. Он равен 12,5 см.

Плоскость выхода полости малого таза

Прямой размер – расстояние от верхушки копчика до середины нижнего края симфиза. Он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см, в связи с чем его размер увеличивается до 11,5 см и создаются условия для беспрепятственного рождения плода через естественные родовые пути.

Поперечный размер – расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он равен 11 см.

Проводная ось таза

Проводная ось таза – это линия, соединяющая середины всех прямых размеров плоскостей малого таза.

Представляет собой дугу, вогнутую спереди и выгнутую сзади. Прохождение плода по родовому каналу совершается по этой линии.

Индекс Соловьева

Для определения толщины костей таза проводят измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава. Средняя ее величина рнавна 14-16 см. Чем тоньше кости, тем меньше индекс и тем больше ёмкость таза.

Определение истинной конъюгаты

Для практического акушерства большое значение имеет определение величины истинной конъюгаты. От величины истинной конъюгаты зависит, будет женщина рожать самостоятельно, через естественные родовые пути, или путем кесарева сечения.

Определение истинной конъюгаты по величине диагональной и индексу Соловьева:

Истинная конъюгата = диагональная конъюгата – 1,5-2 см

Если индекс Соловьева равен 14-16 см, из диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см.

Если индекс Соловьева больше 16 см, то вычитают 2 см.

Физиология мышц тазового дна

Тазовое дно состоит из трех слоев мышц, одетых фасциями:

I. Нижний (наружный) слой

II. Средний слой мышц таза 

III. Верхний (внутренний) слой

Нижний (наружный) слой мышц

Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности; форма расположения этих мышц напоминает восьмерку, подвешенную к костям таза. 

• Луковично-пещеристая мышца обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору; при сокращении эта мышца сжимает влагалищный вход.
• Седалищно-пещеристая мышца начинается от нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к клитору. 
• Поверхностная поперечная мышца промежности начинается от сухожильного центра, идет вправо и влево, прикрепляется к седалищным буграм.
• Наружный жом заднего прохода – мышца, окружающая конец прямой кишки. Глубокие пучки мышц наружного жома заднего прохода начинаются верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре промежности.

Средний слой мышц таза

Средний слой мышц таза – мочеполовая диафрагма – занимает переднюю половину выхода таза.

Мочеполовая диафрагма представляет собой треугольную мышечно-фасциальную пластинку, расположенную под симфизом, в лонной дуге. Через эту пластинку проходят мочеиспускательный канал и влагалище.

Верхний слой мышц тазового дна

Верхний (внутренний) слой мышц промежности называется диафрагмой таза .

Диафрагма таза состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход ( m.levator ani) .

Обе широкие мышцы, поднимающие задний проход, образуют купол, верхушка которого обращена вниз и прикрепляется к нижнему отделу прямой кишки (немного выше заднепроходного отверстия).

Широкое основание купола обращено вверх и прикрепляется к внутренней поверхности стенок таза.

В переднем отделе диафрагмы таза, между пучками мышц, поднимающих задний проход, имеется продольно расположенная щель, через которую выходят из таза мочеиспускательный канал и влагалище ( hiatus genitalis) .

Мышцы, поднимающие задний проход, состоят из отдельных мышечных пучков, начинающихся от различных отделов стенок таза; этот слой мышц таза является самым мощным.

Диагональная конъюгата

Диагональная конъюгата – расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой крестцового мыса.

2 и 3 пальцы правой руки вводят во влагалище, пытаются дотянуться до мыса крестца.

2 пальцем левой руки отмечают место соприкосновения правой руки с нижним краем симфиза. Извлекают правую руку и измеряют это расстояние. В норме равняется 12,5 – 13 см

Измерение окружности живота

Цель:  определение срока беременности и предполагаемой массы плода.

Показания:  вторая половина беременности.

Противопоказания:  нет.

Оснащение:  кушетка,одноразовая пеленка, сантиметровая лента, индивидуальная карта беременной или история родов.

Последовательность действий:

1. Поздороваться, представиться, объяснить ход и цель манипуляции. Обработать руки гигиеническим способом, постелить на кушетку обноразовую пеленку.

2. Уложить женщину на кушетку в положении лежа на спине с вытянутыми ногами.

3.Сантиметровой лентой измерить окружность живота: спереди – на уровне пупка, сзади – на уровне поясничной области.

4. Попросить пациентку встать. утилизировать пеленку, обработать ленту, кушетку, вымыть руки.

5. Записать полученный результат в индивидуальную карту беременной или в историю родов.

Примечание:  мочевой пузырь беременной должен быть опорожнен.

Измерение высоты стояния дна матки

Цель:  Определение стояния дна матки в разные сроки беременности, диагностика роста плода

Показания:  Беременность, роды

Противопоказания:  Нет

Оснащение:  сантиметровая лента, дез. раствор

Информирование пациента о предстоящем вмешательстве и ходе его выполнения:  объяснить беременной, с какой целью проводится данное вмешательство

Техника выполнения манипуляции:

• попросите женщину перед исследованием опорожнить мочевой пузырь
• уложите на кушетку на спину, покрытую чистой простыней
• обнажите живот
• один конец сантиметровой ленты прижмите к верхнему краю симфиза и придержите рукой, а другой сантиметровая лента располагается по животу (по белой линии живота) и пережимается ребром ладони другой руки – над наиболее выступающей точке дна матки

Оценка достигнутых результатов: Высота стояния дна матки в зависимости от срока беременности

Срок беременности (месяцы)

Высота стояния дна матки над лобком, см

IV

6 -7 см

V

Срок беременности (месяцы)

VI

12 – 13 см

VIII

Высота стояния дна матки над лобком, см

28 – 30 см

20 – 24 см

IX

VII

32 – 34 см

X

24 - 28 см

28 - 32 см

К концу X месяца (40 недель) дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком (28 – 32 см). головка у первородящих прижимается ко входу в малый таз

Влагалищное исследование

• Исследование можно проводить на кушетке или гинекологическом кресле.
• Руки моют гигиеническим способом и одевают чистые перчатки.
• Половые губы раздвигают I и II пальцами левой руки, во влагалище вводят III палец правой руки, отводят его в сторону задней стенки, после чего вводят II палец.
• Пальцы вводят как можно глубже, I палец правой руки отведен кверху и упирается в лобок, IV и V пальцы правой руки согнуты и прижаты к ладони и упираются в промежность.
• Исследуют состояние мышц тазового дна , стенок влагалища, отмечая ширину, состояние сводов, шейки , ее наружного зева.

Бимануальное исследование(двуручное)

• Продолжение влагалищного исследования.
• Пальцы , введенные во влагалище располагают в переднем своде, смещая шейку кзади.
• Пальцами левой руки через брюшную стенку пальпируют дно матки.
• Сближая руки, пальпируют матку и определяют ее форму, величину, положение, консистенцию, подвижность, болезненность
• выявляют признаки беременности
• После этого пальпируют область придатков с одной и с другой стороны, при этом пальцы, введенные во влагалище, перемещают в соответствующий свод.
• После исследуют состояние костей таза. Через задний свод пытаются достигнуть мыса. Если достигается, то измеряют диагональную коньюгату.
• У детей используют ректальное исследование.

Лабораторные методы исследования в акушерстве

• Наблюдение беременных осуществляется в 1 половине беременности -1 р. в месяц, с 20 до 28 недели - 2 р. в месяц, с 28 до 40 недели -1 р. в неделю.
• При взятии на учет производят анализы крови(общий-ОАК,группа крови, резус-фактор, реакция Вассермана, маркеры гепатитов В, С, ВИЧ), мочи-ОАМ, анализ мазков из влагалища, анализ кала на яйца глистов.
• При наличии отрицательного резус-фактора проводится исследование для выявления антител ежемесячно в течении беременности.
• Перед каждым посещением повторяют ОАК,ОАМ.
• В 30 недель беременности и перед родами повторяют RW, ВИЧ
• Коагулограмма - 36-37 недель.
• Определение а-фетопротеина для выявления рисков врожденных и наследственных заболеваний плода и осложненного течения беременности. Проводят с 15 по 18 неделю беременности. Норма: 15 нед.- 26нг/мл, 16 нед.- 31нг/мл, 17 нед.- 40 нг/мл.,18 нед.-44 нг/мл. Увеличение можно видеть при некоторых пороках развития плода, многоплодной беременности. Уменьшение - при болезни Дауна.

Нормальные гематологические показатели у небеременных и беременных

Инструментальные методы диагностики в акушерстве

• УЗИ( эхография) с доплерометрией -единственный высокоинформативный, безопасный, неинвазивный метод, позволяющий проводить динамическое наблюдение за состоянием плода с самых ранних сроков, атак же оценивать скорость кровотока в сердце и сосудах плода.
• Задачи УЗИ :
• установление факта беременности, наблюдение за ней
• определение числа плодных яиц
• эмбриометрия и фетометрия
• диагностика аномалий развития плода
• оценка функционального состояния плода
• плацентография
• осуществление контроля при проведении инвазивных

исследований (биопсия хориона, амниоцентез,

внутриутробной хирургии)

Выполняют УЗИ трансабдоминально и трансвагинально.

За беременность выполняют УЗИ 3 раза:

при первом обращении, в 16-18 нед, 32-35 нед.

Кардиотокография(КТГ)

• КТГ- непрерывная регистрация ЧСС плода и тонуса матки с графическим изображением физиологических сигналов на калибровочной ленте. Применяют для наблюдениея за состоянием плода как во время беременности, так и во время родов.
• Регистрацию ЧСС плода осуществляют за счет УЗ датчиков, работающих на эффектк Доплера. Регистрация тонуса матки осуществляется тензометрическим датчиками. Они фиксируются ремнями к животу.
• Чаще выполняют в 3 триместре беременности и в родах у женщин группы риска. Запись длится 30-60 мин.

Инвазивные методы

• Амниоскопия - визуальный метод исследования околоплодных вод путем осмотра нижнего полюса плодного пузыря с помощью амниоскопа, введенного в конце беременности через шеечный канал.
• Показания: хроническая гипоксия плода, перенашивание беременности.
• Обращают внимание на на цвет околплодных вод, наличие примеси крови, мекония, хлопьев казеозной смазки. При низком расположении плаценты на плодных оболочках видны сосуды.

Биопсия хориона - инвазивная процедура, суть которой заключается в получении ворсин хориона для последующего исследования в целях диагностики врожденных и наследственных заболеваний плода.

• Показания:
• возраст беременной 35 и старше
• наличие в семье или выявление при предыдущих беременностях плода с синдромом Дауна или др. хромосомными болезнями
• наличие в семье ребенка с множественными врожденными пороками развития
• аномалия кариотипа у родителей
• наличие биохимических и/или УЗ маркеров хромосомных болезней или врожденных пороков развития плода
• определение пола плода при наличии Х- сцепленных генных заболеваний

Биопсию проводят на сроке 10-12 нед беременности. Ее можно осуществить трансабдоминально и трансцервикально.

Аспирацию ворсин хориона проводят под контролем УЗИ пункционной иглой.

Амниоцентез- инвазивная процедура, суть которой заключается в пунции амниотической оболочки в целях получения амниотических вод для последующего лабораторного анализа, амниоредукции(удаление части околоплодных вод при многоводии) или введения в амниотическую полость лекарственных средств.

• Выполняют в I,II,III триместре беременности. Оптимально в 16-20 нед.
• Проводят с использованием трансабдоминального доступа под УЗ контролем. Пунктируют в месте наибольшего «кармана» амниотичсекой жидкости, свободного от частей плода, петель пуповины, избегая травматизацию плаценты.
• Аспирируют для диагностики 10-20 мл амниотической жидкости.

Кордоцентез - инвазивная процедура, в ходе которой производят пункцию сосудов пуповины в целях получения крови для лабораторных исследований или инфузий препаратов крови и/или лекарственных средств плоду.

• Показания:
• пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний
• диагностика и оценка степени тяжести заболеваний плода(гемолитическая болезнь плода, внутриутробные инфекции)
• оценка функционального состояния плода(б/х показатели крови плода, гормоны)
• фетотерапия(инфузии лекарственных препаратов)
• Путь - трансабдоминальный пункционный под контролем УЗИ
• Проводят во II и III триместре беременности

Спасибо за внимание!