Основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного

Получение достоверной информации, отражающей в полной мере состояние здоровья пациентов, доступность медицинской помощи, ее качество и другие вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи требуют знания правил ведения первичной медицинской документации. Врачи не всегда оценивают значимость этой проблемы и не фиксируют внимания на основных учетно-оперативных медицинских, юридических документах, используемых в работе .Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов, используемых в работе.

• Медицинская документация - это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.
• Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебно-диагностического процесса, обеспечивая при оказании медицинской помощи больным в амбулаторно-поликлинических условиях взаимодействие медицинских работников и мониторинг за состоянием здоровья пациентов. Только правильно оформленная первичная медицинская документация позволяет медицинскому персоналу принимать адекватные решения в конкретных клинических ситуациях.

• Учетная статистическая медицинская документация, на основании которой формируется статистика заболеваемости и смертности, достаточно сложна, поэтому неправильное понимание или небрежность при ее заполнении могут привести к серьезным ошибкам. Данные, отраженный в в медицинской карте амбулаторного больного, важны формирования достоверной государственной статистической отчетности.

Медицинская документация, оформляемая в медицинских учреждениях, используется при осуществлении ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств, необходимость дальнейшего совершенствования системы контроля качества медицинской помощи и оценки работы медицинских работников значительно повышают требования к ведению первичной документации. Кроме того, лечащий врач должен постоянно помнить о юридической стороне ведения медицинских до­кументов, соблюдая основные правила их заполнения .

• Исходя из вышеизложенного, следует подчеркнуть целесообразность стандартизации первичной медицинской документации, это будет способ­ствовать выработке у врача навыков ее оформления и экономии времени.
• К основному первичному учетному документу амбулаторно-поликлинической помощи относится медицинская карта амбулаторного больного -форма № 025/у-87, утвержденная приказом Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 "О ведении новой формы медицинской карты амбулаторного больного"(с изм. и доп.), и форма № 025/у-04, утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 "О порядке оказания первичной меди­ко-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг'! Учетные формы № 025/у-87 и № 025/у-04 заполняются соглас­но инструкциям, утвержденным соответствующими приказами.

• Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Медицинская карта амбулаторного больного на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л".

• Основными принципами ведения медицинской карты амбулаторного больного являются:
• описание состояния пациента, лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации;
• соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений;
• отражение в медицинской документации социальных, физических, фи­ зиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;
• понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости медицинской документации;
• рекомендации пациенту при завершении обследования и окончании лечения.

• При оформлении медицинской карты амбулаторного больного не­обходимо соблюдать следующие требования:

заполнять титульный лист медицинской карты в соответствии с приказами Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 и Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 225;

• Лечащий врач должен постоянно помнить о юридической стороне ведения медицинских документов, соблюдая основные правила их заполнения
• Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследова­ние и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях

• отражать жалобы больного, анамнез заболевания, результаты объек­ тивного обследования, клинический (верифицированный) диагноз, на­ значенные диагностические и лечебные мероприятия, необходимые консультации, а также всю информацию по наблюдению больного на догоспитальном этапе (профилактические медицинские осмотры, ре­ зультаты диспансерного наблюдения, обращения на станцию скорой медицинской помощи и др.);
• выявлять и фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тя­ жесть течения заболевания и повлиять на его исход;
• излагать объективную обоснованную информацию для обеспечения "защиты" медицинского персонала от возможности жалобы или судеб­ ного иска;
• фиксировать дату каждой записи;
• каждая запись должна быть подписана врачом (с расшифровкой Ф.И.О.).
• оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения

• каждая запись должна быть подписана врачом (с расшифровкой Ф.И.О.).
• оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения изменений и подписью врача;
• не допускать записей, не имеющих отношения к оказанию медицинской помощи данному пациенту;
• записи в амбулаторной карте должны быть последовательными, логич­ ными и продуманными;
• своевременно направлять больного на заседание врачебной комиссии и медико-социальную экспертизу;
• уделять особое внимание записям при оказании экстренной медицин­ ской помощи и в сложных диагностических случаях;
• обосновывать назначенное лечение льготной категории пациентов;
• • предусматривать для льготных категорий больных выписку рецептов в 3 экземплярах (один вклеивается в амбулаторную карту).

• Медицинская карта амбулаторного больного состоит из листков дол­ говременной информации (вклеиваются в начало карты) и листков оперативной информации.
• В листках долговременной информации отражаются: паспортная часть, в листе сигнальных отметок - группа крови, резус-фактор, аллергические реакции, перенесенные инфекционные заболевания.
• К листку долговременной информации относится лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов. Эти записи крайне необходимы для полноты и точности учета заболеваемости. Своевременная выписка всех диагнозов в лист заключительных диагнозов позволяет врачу легко и быстро получить сведения о прежних заболеваниях, перенесенных больным, что важно для оценки состояния его здоровья. Записи в листе заключитель­ных диагнозов позволяют лечащему врачу решать также вопросы диспансерного наблюдения, специального лечения, необходимости в консультировании и т. д.

• Впоследствии в медицинскую карту амбулаторного больного вклеиваются листки оперативной информации - в порядке текущих событий. Лечащий врач в первичной медицинской документации фиксирует дату, а в некоторых случаях и час обращения в ЛПУ.
• С учетом жалоб обратившегося, их детализации, анамнеза заболевания, данных объективного обследования врач устанавливает нозологическую модель пациента(приказМинздраваРоссииот03.08.1999№303«О введении в действие отраслевого стандарта "Протоколы ведения больных"»). Модель учитывает стадию, фазу заболевания и возможные осложнения. При постановке диагноза особое внимание следует уделять его обоснованности.

• Все болезненные состояния и проблемы, связанные со здоровьем, выяв­ленные при контакте врача с пациентом, подлежат регистрации и кодированию. Кодирование нозологии осуществляется по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10).
• В рекомендациях больному следует обозначить: набор диагностиче­ских, лечебно-оздоровительных мероприятий, вид лечебно-охранительно­го режима и необходимые консультации.
• Особое внимание следует уделить оформлению назначения лекарст­венных средств льготной категории пациентов.

• В амбулаторной карте должны быть отражены:
• запись врача о приеме, диагноз, результаты осмотра больного на момент выписки лекарственных средств, подтверждающие необходимость в них;
• дата выписки рецептов;
• копии выписанных рецептов с указанием номера рецепта;
• доза и кратность приема лекарственных препаратов.
• Дата выписки рецепта, его номер, наименование лекарственных средств должны соответствовать записи в амбулаторной карте. Выписанные лекарственные средства должны соответствовать кодам заболеваний по МКБ-10. Выписка льготных лекарственных средств гражданам, не входящим в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, запрещена.

• В случае временной нетрудоспособности собирается экспертный анамнез, проводится экспертиза временной нетрудоспособности. При признании пациента временно нетрудоспособным, в т. ч. при посещении пациента на дому, оформляется листок нетрудоспособности (справка) в со­ответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 № 514 "О порядке выдачи медицинскими организациями листков временной нетрудоспособности" и другими действующими нормативными документами. Указываются серия, номер листка нетрудоспособности, срок продления, дата очередного посещения врача.
• При последующих осмотрах в медицинской карте амбулаторного больного отражаются динамика течения заболевания; эффективность проводи­мого лечения; обосновывается либо продление сроков освобождения паци­ента от работы (учебы), либо закрытие листка нетрудоспособности (справки).

• При направлении пациента на заседание врачебной комиссии врач оформляет краткий эпикриз с указанием цели направления, с обязатель­ной оценкой состояния больного в динамике, анализом результатов обследования и лечения. Также отмечается количество дней временной нетрудоспособности по последнему случаю временной нетрудоспособ­ности и за последние 12 месяцев, наличие (или отсутствие) группы инва­лидности, предполагаемый трудовой и клинический прогноз (с обоснованием).

• Выписка всех диагнозов в лист заключительных диагнозов позволяет врачу легко и быстро получить сведения о прежних заболеваниях, перенесенных больным, что важно для оценки состояния его здоровья

• В медицинской документации фиксируется согласие больного на медицинское вмешательство. Это предусмотрено ст. 32 ("Согласие на медицинское вмешательство") Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее - Основы), где указано, что "необходимым предварительным условием медицинского вмеша­тельства является информированное добровольное согласие гражда­нина". Это заключение вводит 3 характеристики медицинского вмеша­тельства:
• предварительность (у пациента должно быть время, чтобы изучить ин­ формацию и принять решение относительно предложенного варианта обследования и лечения);
• информированность (включает в себя сведения о наличии заболева­ ния, методах лечения, связанных с ними рисках, возможных вариантах медицинских вмешательств, их последствиях и результатах проведен­ ного лечения. Информация пациенту предоставляется в соответствии сч. 1 ст. 31 Основ);
• добровольность (пациент должен сам принять решение о медицинском вмешательстве, при этом он может консультироваться у других специа­ листов).

• "В случаях, когда состояние гражданина не позволяет выразить ему свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его прове­дении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с после­дующим уведомлением должностных лиц ЛПУ" (ст. 32 Основ). В ст. 32 нет по­нятия "законного" представителя.
• В медицинской документации добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство должно быть оформлено в соответствии с п. 03.02.10 "Форма информированного согласия пациента при выполне­нии протокола и дополнительная информация для пациента и членов се­мьи" приказа Минздрава России от 03.08.1999 № 303 «О введении в дейст­вие отраслевого стандарта "Протоколы ведения больных. Общие требования"». Форма информированного согласия при выполнении прото­кола разрабатывается с учетом особенностей для каждой модели пациента и должна включать следующие общие сведения:
• об этиологии и патогенезе;
• методах диагностики, лечения, реабилитации;
• методах первичной и вторичной профилактики;
• перспективах и результатах медицинского вмешательства;
• возможных осложнениях, методах и результатах их коррекции;
• • влиянии медицинского вмешательства на качество жизни. "Возможно создание в одном протоколе нескольких форм информиро­ ванного согласия больного, отражающих вопросы, связанные с диагности­ кой заболевания, отдельными методами профилактики, лечения и реабили­ тации.

• При наличии в протоколе ведения больного потенциально опасных для жизни и здоровья пациента методов профилактики, диагностики и лечения эксперты должны выделить их в отдельный раздел информированного со­гласия и привести сведения о возможных осложнениях, методах их профилактики и коррекции.

• При разработке формы информированного согласия необходимо учи­тывать сложившиеся в стране традиции, особенности менталитета, нацио­нальные и религиозные ограничения.
• Дополнительные сведения для пациента включают информацию для самолечения и информацию для членов семьи по уходу за пациентом, осо­бенностям его питания, режима, приема медикаментов7'1.
• Согласие на медицинское вмешательство оформляется во всех случаях обследования, лечения и при иных действиях, имеющих профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную, исследовательскую на­правленность, выполняемых врачом либо другим медицинским работни­ком по отношению к конкретному пациенту. Оно должно быть подписано лечащим врачом и пациентом.

• В соответствии со ст. 33 ("Отказ от медицинского вмешательства") Основ "...гражданин или его законный представитель имеет право отка­заться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения... При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником".
• В случае смерти больного одновременно с выдачей свидетельства о смерти в медицинской карте амбулаторного больного производятся записи о дате и причине смерти. В качестве причины смерти указывается болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, приведших к смерти, либо обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются на хранение в архив.

• В пункте 3.2 приказа Минздрава России № 291, ФСС России № 167 от 06.10.1998"Об утверждении Инструкции о порядке осуществления контро­ля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности" указы­вается, что руководители органов управления здравоохранением субъ­ектов РФ должны обеспечить хранение медицинских карт амбулаторных больных в ЛПУ в соответствии с установленным порядком. Порядок хранения и движения медицинских карт амбулаторного больного целесо­образно регламентировать приказом главного врача ЛПУ. Система хранения первичной медицинской документации должна исключать нарушение конфиденциальности и возможность незаконного доступа к ней.

• Медицинская карта амбулаторного больного (далее - Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.
• На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская Карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.
• Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее - ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л".

• Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).
• На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.
• Вносится номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.
• В строке 1 "Страховая медицинская организация" указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.
• В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.
• В строке 3 проставляется код льготы.

• В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) граж­данина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг.

• Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостове­ряющим личность.
• При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.
• Номера телефонов, домашнего и рабочего, записываются со слов пациента.
• В строках 13 "Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)" и 14 Труппа инвалидности" проставляется запись по пред­ставленному документу.
• В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.
• В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адре­са или места работы заполняется пункт 16.

• Далее Карта заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специа­листом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики), осуществляющим наблюдения за больным.
• В таблице пункта 17 "Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению" указывают­ся заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреж­дении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осущест­вляющего диспансерное наблюдение за больным.
• Записи в данной таблице делаются на основании "Контрольной карты диспансерного на­блюдения" (учетной формы № 030/у-04).
• Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.
• Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарст­венной непереносимости или со слов больного.
• В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта пе­редается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После вы­писки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.

• В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.
• Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.
• Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у не­скольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз спе­циалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.
• Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

• Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диаг­нозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыду­щие годы.
• В случаях когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больно­го, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для за­писи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

• В случае когда поставленный и записанный на "лист" диагноз заменяется другим, "непра­вильный" диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.
• Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на "лист". В случае перехо­да болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.
• Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на "листе" знаком "+" (плюс).

• Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т. д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на "листе" знаком "+" (плюс).
• Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установ­ленном порядке, в порядке текущих наблюдений.
• Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных комиссий и т. д.
• Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в реги­стратуре: в поликлиниках - по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях - по населенным пунктам и алфавиту.