ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА В ПРАКТИКЕ ФЕЛЬДШЕРА СТАНЦИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. Дипломная работа

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«САТКИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ»

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА В ПРАКТИКЕ ФЕЛЬДШЕРА СТАНЦИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Сатка, 2021г

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

 Язвенная болезнь желудка на сегодняшний день остается одной из важнейших проблем здравоохранения. Язвенная болезнь поражает людей чаще в наиболее трудоспособном возрасте, от 20 до 50 лет, но чаще заболевание встречается в более старшем возрасте среди мужчин, женщины чаще заболевают язвенной болезнью в период постменопаузы. Среди детей и подростков язвенная болезнь встречается сравнительно редко. В возрасте 18-25 лет заболевание (юношеские язвы) обнаруживается у 7%. В нашей стране язвенная болезнь желудка составляет от 3 до 18 случаев на 1000 взрослого населения.

Одним из грозных осложнений язвенной болезни является перфорация язвы, которая занимает 5-е место после острого аппендицита, ущемленных грыж и острой кишечной непроходимости (в среднем 1,5 случая на 10 000 населения) [3, с. 22]. В развитии перфоративной язвы играют роль многие факторы повседневной жизни, такие как нарушение питания, стрессы, физическое напряжение. Даже при соблюдении схемы лечения пациенты не могут быть застрахованы от риска развития осложнений язвенной болезни желудка, так как в настоящее время вредные факторы внешней среды агрессивно воздействуют на организм и усугубляют течение заболевания. Гастродуоденальные язвы чаще перфорируют у мужчин с коротким язвенным анамнезом (до 3 лет), обычно в осенний или весенний период, что связано с сезонным обострением язвенной болезни. Во время войн и экономических кризисов частота прободения возрастает в 2 раза (из-за ухудшения питания и негативного психоэмоционального фона).

Прободные язвы желудка в настоящее время являются как достаточно простыми в своей диагностике, так и в некоторых случаях могут представлять значительные трудности. Показатели летальности и сейчас остаются на достаточно высоком уровне и колеблются от 3,5% до 7%. Не снижается доля диагностических ошибок у пациентов с перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки – несовпадение предоперационного и клинического диагнозов достигает 14,4% [11, с. 30].

В настоящее время чрезвычайно возросло значение доврачебной помощи в лечении неотложных состояний. Умение среднего медицинского персонала оценить тяжесть состояния пациента, вывить приоритетные проблемы необходимо для оказания эффективной доврачебной помощи, что может в большей степени повлиять на дальнейшее течение и прогноз заболевания. От медицинского работника требуются не только знания, но и умения быстро оказать помощь, поскольку растерянность и неспособность собраться могут даже усугубить ситуацию.

Таким образом, овладение приемами оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе заболевшим, а также совершенствование практических навыков является важной и актуальной задачей.

Гипотеза. Знания фельдшеров бригад скорой медицинской помощи о проблемах гастродуоденальных язв, своевременная их диагностика и лечение способствуют снижению послеоперационных осложнений и летальности.

Цель. Проанализировать частоту встречаемости перфорации язв желудка по материалам отчетов ГБУЗ «Районная больница г. Сатка», СССМП за три года наблюдения; провести анализ знаний специалистов среднего звена по вопросам диагностики, тактики и оказания первой доврачебной помощи при перфоративных язвах желудка.

Задачи:

1 определить частоту встречаемости осложнений ЯБЖ по материалам статистических данных в России;

2 провести анализ числа случаев перфоративных язв желудка по материалам отчетов ГБУЗ «Районная больница г. Сатка»;

3 провести анкетирование (тестирование) студентов 4 курса ГБПОУ «Саткинский медицинский техникум» и фельдшеров ГБУЗ ССМП г. Сатка по вопросам диагностики, тактики и оказания первой доврачебной помощи при перфоративных гастродуоденальных язвах.

Объект. Язвенная болезнь желудка.

Предмет. Перфоративные язвы желудка.

Методы исследования:

– анализ литературных источников;

– анализ учетно-отчетной документации ЛПУ;

– тестирование;

– синтез;

– научно-теоретический;

– аналитический;

– статистическая обработка данных.

Практическая значимость. Материалы работы могут быть использованы при подготовке и проведению занятий МДК.02.02.1. Организация лечебной деятельности и дифференциальной диагностики в хирургии специальности 31.02.01. Лечебное дело. Таблица по дифференциальной диагностике заболеваний острого живота, а так же тест по перфоративной язве желудка помогут студентам при изучении ПМ 02 Лечебная деятельность, ПМ 03 МДК 03.01.4 Неотложные состояния в хирургии и травматологии.

Структура работы. Работа выполнена на 50 страницах печатного текста, состоит из введения, 2 глав, заключения, 29 источников, 9 таблиц, 8 диаграмм, 5 приложений.

ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПРОБЛЕМЫ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА

1.1 Анатомо-физиологические особенности желудка

Желудок представляет собой полый мышечный орган, расположенный в брюшной полости между пищеводом и двенадцатипёрстной кишкой. Вверху желудок соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени, левым куполом диафрагмы. Сзади соприкасается с верхним полюсом левой почки и надпочечником, селезенкой, передней поверхностью поджелудочной железы, внизу – с брыжейкой поперечно-ободочной кишки и самой кишкой, спереди с брюшной стенкой. Такое расположение желудка опасно возможной пенетрацией язв в соседние органы и ткани. Он обладает двигательным автоматизмом, способностью изменять форму и объём в зависимости от количества содержимого, характера питания и состояния тканей. Объем пустого желудка у взрослого человека составляет около 500 мл, а после принятия пищи увеличивается до 1 л, но при систематическом переедании способен достигать объема 4 л и более [1, с. 23].

В строении желудка выделяют несколько отделов: кардиальный отдел, состоящий из дна, тела и кардиальной области, пилорический отдел, который включает антральную область, привратник и пилорический канал. Стенка желудка состоит из 3 основных слоёв: внутренний слизистый, средний мышечный и наружный серозный, кроме того между мышечным и слизистым слоями находится дополнительный подслизистый слой. Внутренний слизистый слой желудка представлен эпителиальными и слизистыми клетками, которые образуют сильную складчатость поверхности. Так же внутренний слой имеет глубоко расположенные железы, которые секретируют пищеварительные ферменты и слизь. Железы, расположенные в кардиальном отделе представлены 3 типами клеток: обкладочные (париетальные), которые отвечают за продукцию соляной кислоты, а так же её нейтрализацию, внутреннего фактора Касла – гликопротеин, который необходим для усвоения витамина В12 и поддержания нормального костномозгового кроветворения, главные, отвечающие за продукцию комплекса протеолитических ферментов (пепсиноген и другие) и добавочные (мукоидные), отвечающие за секрецию муцина (слизи), которая образует защитный барьер для слизистой оболочки от механического повреждения и переваривания желудочным соком. Железы, расположенные в антральном отделе представлены в основном мукоидными клетками. Мышечная ткань в мышечном слое желудка распределена равномерно, что способствует сокращениям стенок для раздавливания, размягчения и подготовки поступившей пище к дальнейшей обработке в кишечнике. Этот слой представлен тремя слоями гладкомышечных клеток (внутренние и наружные циркулярные, средние продольные). Подслизистый слой образован рыхлой соединительной тканью, богат кровеносными и лимфатическими сосудами и нервами. Этот слой участвует в образовании желудочных складок. Наружный серозный слой представлен брюшиной, образованной мезотелием и соединительной тканью. Серозный слой отсутствует в местах прохождения кровеносных сосудов и нервов [10, с. 15].

Кровоснабжение желудка происходит от чревного ствола, который в свою очередь отходит от брюшной аорты. Чревный ствол имеет многочисленные ветви первого и второго порядка, в том числе правую и левую желудочные артерии, ответвления которых образуют артериальное кольцо вокруг желудка, состоящее из двух дуг, расположенных по малой и большой кривизнам. Венозная кровь оттекает в воротную вену. Слизистая оболочка желудка наиболее метаболически активна и поэтому получает ¾ объема поступающей крови.

Иннервация желудка осуществляется симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы, в частности ха счет деятельности блуждающего, чревных, диафрагмальных нервов, а так же энтеральной нервной системы, располагающейся в толще стенок желудочно-кишечного тракта. Кроме того, все функции желудка регулируются как нервными так и гуморальными механизмами.

1.2 Понятие язвенной болезни желудка

Язвенная болезнь желудка­ – хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит воспаление слизистой оболочки желудка и образование дефектов (язв) в большинстве случаев вызванное пилорическим хеликобактером, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии.

ЯБЖ является многофакторным заболеванием, поэтому до настоящего времени нет точно установленных данных о конкретной причине развития болезни. Принимается во внимание ряд факторов, таких как: острый или хронический психоэмоциональный стресс, закрытая травма черепа, нерациональное питание, курение, злоупотребление алкоголем, действие лекарственных препаратов (салицилатов), инфицирование желудка хеликобактериями (H.pilori). Кроме того у большинства людей, страдающих язвенной болезнью желудка имеются врожденные факторы риска: наследственная предрасположенность врожденный дефицит альфа-антитрипсина, врожденное увеличение числа обкладочных клеток и как следствие гиперпродукция соляной кислоты.

Патогенез ЯБЖ сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка. В результате срыва защитных механизмов и повреждения слизистой оболочки в большинстве случаев развития ЯБЖ происходит обсеменение слизистой оболочки хеликобактериями, что провоцирует воспалительный процесс и приводит к развитию гастрита, который в свою очередь ведёт к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Избыточное количество соляной кислоты в условиях относительного дефицита бикарбонатов способствует прогрессированию процесса повреждения слизистой оболочки (см. Приложение 1). В дальнейшем при неблагоприятном течении в участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект [19, с. 19].

Главным клиническим симптомом обострения язвенной болезни желудка является боль в подложечной области, в некоторых случаях с иррадиацией в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боль купируется так же после приема антисекреторных и антацидных препаратов. Другими частыми симптомами обострения язвенной болезни являются отрыжка кислым, тошнота, запоры. Обострения язвенной болезни желудка, как правило, носят сезонный характер и чаще приходятся на весну и осень.

Для установления диагноза начинают со сбора жалоб и анамнестических данных. При физикальном обследовании проверяют наличие болезненности в эпигастрии при пальпации и перкуссии, напряжение передней мышц брюшной стенки. Лабораторная диагностика пациентов с подозрением на язвенную болезнь желудка включает общий анализ крови с определением уровня гемоглобина и гематокрита. Среди инструментальных методов диагностики язвенной болезни желудка используется эндоскопическое исследование желудка – эзофагогастродуоденоскопия. Кроме того, для диагностики ЯБЖ используют УЗИ, КТГ брюшной полости, рентгенографию. Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии производят тестирование на наличие инфекции Н. рylori с помощью 13 С-дыхательного уреазного теста. Микробиологический (бактериологический) метод применяется в настоящее время для определения индивидуальной чувствительности хеликобактера к антибиотикам в случаях неэффективности назначенного лечения.

К наиболее частым осложнениям ЯБЖ относятся: язвенное кровотечение, перфорация язвы, пенетрация, стеноз, малигнизация. Язвенное кровотечение наблюдается, фактором риска развития которого служит прием ацетилсалициловой кислоты и НПВП, наличие хеликобактера. Клиника язвенного кровотечения проявляется рвотой содержимым по типу «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена) [17, с. 23].

Перфорация (прободение) язвы встречается чаще у мужчин. Факторами риска её развития являются физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Перфорация язвы клинически проявляется внезапными острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния.

Пенетрация язвы характеризуется проникновением язвы желудка в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и общий желчный проток. В клинической картине пенетрации язвы желудка отмечаются упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ.

Стеноз привратника формируется чаще после рубцевания язв пилорического канала или начальной части двенадцатиперстной кишки. В клинике данного осложнения наиболее характерными симптомами являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом сероводорода.

Малигнизация (озлокачествление) доброкачественной язвы желудка является редким осложнением. Клинически иногда пациентом отмечается изменение характера болей с утратой сезонности обострения заболевания [13, с. 6].

1.3 Этиология и патогенез перфоративных язв желудка

Прободная (перфоративная) язва – тяжелейшее осложнение язвенной болезни желудка, приводящее к развитию перитонита. Под перфорацией острой или хронической язвы понимают возникновение в стенке желудка или двенадцатипёрстной кишки сквозного дефекта, обычно открывающегося в свободную брюшную полость [16, с. 5]. Перфорируют чаще язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки, а затем – препилорические язвы. Возможна множественная перфорация нескольких одновременно существующих язв.

Современные представления о развитии перфоративной язвы желудка учитывают значение нарушений нервных, гуморальных и местных механизмов регуляции функций и трофики желудка. Симптоматические язвы развиваются чаще как местный процесс в результате воздействия химических, физических факторов, а так же приёма лекарственных препаратов, в частности НПВС и салицилатов. Кроме того такие внешние факторы как длительные нервные и физические перенапряжения, нарушения диеты усугубляют течение ЯБЖ и зачастую провоцируют прободение язвенного дефекта слизистой оболочки желудка. Основным фактором, ведущим к развитию прободения, является обострение язвенной болезни, когда усиливаются процессы воспаления и деструкции в язве, она углубляется вплоть до образования отверстия в стенке органа. Перфорация язвенного дефекта чаще наступает у людей с длительным язвенным анамнезом. Иногда прободение язвы происходит ночью во время сна. В некоторых случаях оно наступает среди полного здоровья у человека, не подозревающего о существовании язвы («немые язвы»).

В результате перфорации стенки желудка через сквозной дефект слизистой в брюшную полость попадает содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки – желудочный сок, воздух (газовый пузырь желудка), съеденная пища. Соляная кислота желудочного сока, попавшая в брюшную полость, вызывает химический ожог брюшины верхнего этажа брюшной полости (химический перитонит). В ответ брюшина начинает продуцировать жидкость – экссудат, который, разбавляя кислоту, уменьшает ее концентрацию и силу ее раздражающего действия. В то же время в кровь выбрасывается большое количество биологически активных веществ, определяющих первую клиническую фазу заболевания – фазу шока.

Вторая фаза – «мнимого благополучия» – зачастую обусловлена тем, что в брюшную полость перестает поступать желудочное содержимое, чаще всего за счет закупоривания перфоративного отверстия комочком пищи. Разбавленная экссудатом кислота меньше раздражает брюшину, а болевые рецепторы поврежденной брюшины становятся менее чувствительными.

В дальнейшем патогенные микроорганизмы (H. pilori), попавшие из желудка в брюшную полость и инфицировавшие брюшину, начинают размножаться, выделять токсины и обусловливать развитие третьей фазы заболевания – распространенного перитонита [21, с. 414].

1.5 Классификация язв

В зависимости от наличия или отсутствия инфекции Н. pylori выделяют:

– ассоциированная с инфекцией Н. pylori;

– не ассоциированная инфекцией Н. pylori.

Так же различают симптоматические язвы желудка:

– лекарственная;

– стрессовая;

– при эндокринной патологии;

– другие хронические заболевания внутренних органов.

В зависимости от локализации язвенного дефекта выделяют следующие формы:

– язва кардиального отдела;

– язва субкардиального отдела;

– язва тела желудка;

– язва антрального отдела;

– язва пилорического канала;

– язва малой кривизны;

– язва большой кривизны;

– язва передней/задней стенки желудка.

По количеству язвенных поражений различают:

– одиночная язва;

– множественные язвы.

В зависимости от размеров язвенного поражения различают:

– язва малых размеров (до 0,5 см в диаметре);

– язва средних размеров (0,6-1,9 см в диаметре);

– большая язва(2,0-3,0 см в диаметре);

– гигантская язва (свыше 3,0 см в диаметре).

При постановке диагноза указывают стадию течения заболевания: обострения, ремиссии, а также имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка. При формулировке диагноза указываются наличие осложнений ЯБ (в том числе, и анамнестических): кровотечений, прободения, пенетрации, рубцово-язвенного стеноза привратника, а также характер оперативных вмешательств, если они проводились.

1.6 Клиническая картина прободной язвы желудка

Клиническая картина перфоративной язвы желудка в свободную брюшную полость условно состоит из трёх периодов: первый период – первичный шок, второй период – «мнимого благополучия», третий период – разлитой перитонит.

Период первичного шока длится от 3 до 6 часов и зависит от величины дефекта и наполнения желудка содержимым к моменту перфорации. Первым симптомом пробадения является резкая нестерпимая боль, «кинжальная боль», ощутимая пациентом как «удар ножом», локализованная в эпигастральной области, иногда с иррадиацией в правое подреберье, боль быстро распространяется сначала на правую половину живота, а затем захватывает весь живот по ходу распространения излившейся жидкости и экссудата из подпеченочного пространства по правому каналу брюшины в правую подвздошную область и другие отделы брюшины. В результате раздражения нервных рецепторов диафрагмы боль может иррадиировать так же в правую или левую лопатку и надключичные области. Рвота, как правило, предшествует перфорации. Больной занимает вынужденное положение на спине или правом боку с приведёнными к животу ногами. Любое движение вызывает боль в животе. Температура тела, как правило, нормальная. Пульс замедлен до 50 ударов в минуту или умеренно учащен до 80 ударов в минуту, АД снижено, дыхание частое поверхностное. В результате сильнейшей боли у пациента развивается абдоминальный шок. Пациент становится бледным, кожные покровы покрыты липким холодным потом, у пациента отмечается испуг и страх смерти.

Второй период «мнимого благополучия» наступает в результате адаптации брюшины к агрессивному воздействию соляной кислоты за счет ее разбавления экссудатом, а так же усиленного действия эндорфинов. Боли в животе уменьшаются, общее состояние улучшается, лицо приобретает нормальную окраску, дыхание становится более глубоким, но остаётся учащенным, пульс умеренно учащён, АД нормальное. Больной отмечает чувство эйфории, тошноту, сухость во рту, возможна рвота, задержка газов.

Третий период – разлитого перитонита, может длиться 12 часов и более. Состояние больного резко ухудшается до тяжелого или крайне тяжёлого, боль в животе усиливается, появляется многократная рвота, температура тела часто повышается, тахикардия 110-120 ударов в минуту, АД снижается, развивается коллапс, черты лица заостряются, глаза становятся тусклыми, дыхание частое, поверхностное, кожные покровы и слизистые оболочки сухие, живот вздут и напряжен, снижается диурез. Данное состояние при неоказании экстренной медицинской помощи приводит к летальному исходу.

Прикрытая перфорация язвы – клиническая форма перфорации, характеризующаяся образованием отверстия в стенке желудка, которое спустя некоторое время прикрывается пленками фибрина, соседним органом, кусочками пищи или складкой слизистой оболочки. Такая перфорация вначале проявляется типичными признаками (внезапной резкой болью в эпигастрии, напряжением мышц брюшной стенки), затем боли стихают, отмечается незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки в правом верхнем квадранте живота.

Перфорация язвы желудка в сальниковую сумку происходит при перфорации язвы задней стенки. В данном случае возникает острая боль, но не такая резкая как при излитии в брюшную полость. Отмечается болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в области эпигастрия. При излитии содержимого через сальниковое отверстие в брюшную полость развивается клиника перитонита [21, с. 416].

1.7 Диагностика перфоративных язв желудка

В диагностике перфоративной язвы желудка важную роль играет тщательный сбор анамнеза и жалоб пациента. У  80-90% больных до прободения язвы имеется типичный язвенный анамнез или неопределенные желудочные жалобы, на фоне которых и наступает прободение. У 10-15% больных встречаются «безанамнезные», или «немые» перфоративные язвы, когда прободение является как бы первым симптомом язвенной болезни. У 50-60% больных отмечаются продромальные симптомы прободения или обострение язвенной болезни (усиление болей, общая слабость, субфебрильная температура, тошнота, рвота) [7, с. 5].

Характерные симптомы прободения выявляются при объективном исследовании. Живот часто ладьевидно втянутый или плоский, не участвует в акте дыхания. Напряжение мышц передней брюшной стенки – очень характерный и постоянный симптом прободной язвы. При этом у большинства больных отмечается доскообразное напряжение мышц живота. Оно может охватывать весь живот или верхний его отдел. Однако у пожилых больных иногда напряжение мышц может быть не резко выраженным. При пальпации кроме напряжения мышц отмечаются резкая болезненность, больше в верхнем отделе живота, симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно часто выявляется очень важный признак – «исчезновение печеночной тупости» или уменьшение размеров ее в результате попадания свободного газа из просвета желудка через перфоративное отверстие в брюшную полость. Кроме того, в эпигастральной области может выявляться высокий тимпанический звук (симптом Спижарного), притупление в боковых отделах живота – за счет скопления там жидкого содержимого желудка, излившегося через перфоративное отверстие, и экссудата, продуцируемого брюшиной в ответ на резкое ее раздражение кислым желудочным соком. Аускультативно может выявляться отсутствие перистальтики кишечника, прослушивание сердечных тонов до уровня пупка (симптом Гюстена). При пальцевом ректальном исследовании может быть выявлена резкая болезненность в Дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа), при исследовании через влагалище может обнаруживаться уплощение и болезненность сводов влагалища [21, с. 418].

С помощью лабораторных исследований крови, как правило, выявляется высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы, повышение гемоглобина и гематокрита (за счет наступающего обезвоживания), гиперкалиемию, метаболический ацидоз.

Среди инструментальных методов диагностики используются: обзорная рентгенография брюшной полости, пневмогастрография, диагностическая лапароскопия, фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС), УЗИ, КТ.

Обзорная рентгенография живота проводится для обнаружения свободного газа в брюшной полости (пневмоперитонеум). На снимках в вертикальном положении больного он выявляется в виде серповидного просветления под правым, реже под левым или обоими куполами диафрагмы. Наиболее характерно серповидное просветление между печенью и правым куполом диафрагмы, то есть, справа.

Пневмогастрография проводится при отсутствии пневмоперитонеума на обзорной рентгенограмме живота. По зонду в желудок после его опорожнения вводят 500-700 мл воздуха, который частично проходит через перфоративное отверстие в свободную брюшную полость и обнаруживается под диафрагмой (см. Приложение 3).

ФЭГДС – данный метод диагностики заключается в обследовании полостей ЖКТ изнутри введением через рот и пищевод в полость желудка зонда гастроскопа. Благодаря миниатюрной камере становится возможным визуальное изучение полости желудочно-кишечного тракта. Таким образом, можно определить точную локализацию язвы. В процессе введения зонда, в желудок попадает и достаточно большой объем воздуха. В случае прободной язвы это может вызвать усиление боли, вследствие попадания этого воздуха в желудок и далее через прободное отверстие в брюшное пространство, что также свидетельствует о наличии прободения. После чего, наличие газа обнаруживается при повторном рентгенологическом исследовании (см. Приложение 2).

Диагностическая лапароскопия помогает выявить наличие экссудата в брюшной полости, признаки воспаления брюшины и само перфоративное отверстие желудка или двенадцатиперстной кишки.

Ультразвуковое исследование во многих случаях может стать первым и достаточным способом диагностики прободения язвы желудка. Ценность УЗИ в диагностике прободных язв состоит в достаточно высоком проценте обнаружения газа и жидкости (брюшного экссудата) в свободной брюшной полости. А также в обнаружении прободной язвы, которая при данном методе исследования чаще имеет вид правильной или неправильной формы конуса. УЗИ используется так же для дифференциальной диагностики для исключения признаков других заболеваний [7, с. 13].

1.8 Дифференциальная диагностика перфоративной язвы желудка на догоспитальном этапе

Прободную язву желудка на догоспитальном этапе следует дифференцировать от острых хирургических заболеваний других органов брюшной полости, сопровождающихся схожей симптоматикой, резким болевым синдромом или развитием перитонита. К таким заболеваниям относятся: острый холецистит и печеночная колика, острый панкреатит, прободной рак желудка, острая кишечная непроходимость, острый аппендицит, заворот желудка и другие (см. Приложение 4).

Прободной рак желудка проявляется такой же резкой симптоматикой, как и перфоративная язва. Отличительными особенностями для рака желудка являются более пожилой возраст больных, некоторые анамнестические данные до прободения опухоли (желудочные жалобы, общая слабость, похудание, снижение аппетита). При пальпации живота может определяться опухолевидное образование. В анамнезе так же может присутствовать гастрит с пониженной секреторной функцией желудка. При отсутствии всех вышеперечисленных анамнестических данных точный диагноз устанавливается при проведении экстренной гастроскопии или хирургическом вмешательстве.

При остром холецистите боли носят острый характер, но отличаются меньшей интенсивностью, локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правое плечо и лопатку. Боль появляется после приёма жирной, жареной пищи. Помимо боли у больного наблюдаются многократная рвота не приносящая облегчение, часто высокая температура тела, тахикардия, тахипноэ. В анамнезе имеются сведения о ранее возникающих подобных приступах болей, а так же возможно наличие желтухи. Чаще наблюдается у тучных женщин. При холецистите отсутствует «доскообразное» напряжение мышц живота, нередко пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь, положительный симптом Грекова-Ортнера, Френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы) [9, с. 113].

Резкими приступообразными болями в правом подреберье сопровождается печеночная колика при желчно-каменной болезни, но в отличие от прободной язвы боли при ней носят схваткообразный характер, купируются применением спазмолитических средств, при осмотре отсутствуют симптомы перитонита и признаки острого воспалительного процесса (повышение температуры, лейкоцитоз в крови). Больные часто беспокойны, мечутся от болей.

Для острого панкреатита характерны резкие боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, многократная рвота желудочным содержимым, затем дуоденальным содержимым, не приносящая облегчение. Боли предшествует приём жирной пищи, алкоголя. При осмотре отмечается вздутие живота, отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки. Характерными симптомами панкреатита являются: симптом Мейо-Робсона (болезненность при пальпации зоны левого рёберно-позвоночного угла – зона проекции хвоста поджелудочной желез), симптом Раздольского (при перкуссии брюшной стенки в зоне проекции поджелудочной железы отмечается нестерпимая боль) [21, с. 418].

Острая кишечная непроходимость сопровождается сильными, схваткообразными болями в животе и частой рвотой. При осмотре не наблюдается напряжения мышц брюшной стенки, отмечается вздутие, асимметрия живота, усиленная перистальтика кишечника. Точный диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании.

Перфоративную язву трудно дифференцировать от острого аппендицита у тех больных, у которых содержимое желудка в момент перфорации затекает в правую подвздошную ямку, вызывая боль и напряжение в правом нижнем квадранте живота – в области проекции аппендикса. В отличие от перфорации при остром аппендиците боль сперва локализуется в эпигастрии, а затем наибольшей интенсивности достигает в правой подвздошной области. Так же отсутствует напряжение мышц брюшной стенки.

Тромбоз и эмболия сосудов брыжейки являются осложнениями сердечно-сосудистых заболеваний и возникают, как правило, у людей пожилого возраста. Характерно внезапное появление жестокой боли в животе без определенной локализации, больные беспокойны, мечутся. При обследовании часто выявляются пороки сердца с мерцательной аритмией. Отмечается так же тахикардия, снижение температуры тела, жидкий стул с кровью. Живот вздут, мягкий, прослушиваются единичные перистальтические шумы.

Расслаивающаяся аневризма аорты встречается у людей пожилого возраста и проявляется внезапной сильнейшей болью в верхней половине живота. При обследовании выявляется неподвижное болезненное пульсирующее образование в животе, над которым выслушивается грубый систолический шум, тахикардия, гипотония [11, с. 271].

Для почечной колики характерно внезапное возникновение острой боли в правой или левой поясничной области с иррадиацией в паховую область, половые органы, сопровождающиеся дизурическими явлениями. Больные беспокойны, часто меняют положение, кричат от боли. При осмотре живот несколько вздут и напряжен, при этом «печёночная тупость» сохранена, нет свободной жидкости в брюшной полости, перистальтика кишечника сохранена.

Гастралгическая форма инфаркта миокарда характеризуется так же острым началом, резкими болями в эпигастрии, с иррадиацией в область сердца, лопаток. Состояние больных тяжелое, чаще принимают полусидячее положение. При осмотре: тахикардия, пульс аритмичный, гипотония, живот мягкий, болезненный в эпигастрии, перистальтика кишечника сохранена, границы сердца расширены, тоны сердца глухие. На ЭКГ – характерные очаговые нарушения коронарного кровообращения.

Базальная пневмония и плеврит характеризуются болями в верхней половине живота, возникающими остро, усиливаются при дыхании, кашле. При осмотре отмечается поверхностное дыхание, тахикардия, повышение температуры тела до 38-40 градусов. Живот может быть умеренно напряжен в эпигастрии, перистальтика кишечника сохранена. При аускультации легких в нижних отделах возможно выслушать шум трения плевры и хрипы.

Спонтанный пневмоторакс проявляется как осложнение буллёзной эмфиземы легких. Характеризуется внезапной болью в правой или левой половине грудной клетки с иррадиацией в эпигастрий. При аускультации отсутствует дыхание над соответствующим легким [3, с. 65].

1.10 Алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе

При оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе начинают с оказания противошоковых мероприятий. Больному придают противошоковое положение: лёжа с приподнятым ножным концом при систолическом артериальном давлении ниже 90 мм ртутного столба. На область живота помещают пузырь со льдом. Запрещают приём пищи и воды. Незамедлительно производят обеспечение постоянного венозного доступа путём катетеризации кубитальной или других периферических вен, при невозможности производят установку внутрикостного доступа. Внутривенно или внутрикостно начинают капельное введение натрия хлорида 0,9% со скоростью от 10мл/кг/час под аускультативным контролем легких на месте оказания помощи и во время всей транспортировки в лечебное учреждение. Обеспечивают ингаляторное введение 100% кислорода на постоянном потоке через маску или носовые катетеры.

При сохраняющейся артериальной гипотензии,

При отсутствии симптомов шока пациента транспортируют в положении лёжа на боку с согнутыми и приведёнными к животу ногами на носилках. Показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара [23, с. 111].

Вывод

Язвенная болезнь желудка на сегодняшний день остается одной из важнейших проблем здравоохранения. Патогенез ЯБЖ сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка Прободная (перфоративная) язва – тяжелейшее осложнение язвенной болезни желудка, приводящее к развитию перитонита. Важными диагностическими признаками на догоспитальном этапе при перфорации язвы желудка являются симптомы Куленкампфа, Спижарского, Гюстена, Щёткина-Блюмберга. Данное состояние требует экстренной госпитализации в хирургический стационар на фоне поддерживающей инфузионной терапии.

ГЛАВА 2 ПРАКТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

2.1 Анализ частоты встречаемости перфоративной язвенной болезни

желудка по материалам статистических данных в России и Челябинской области за три года наблюдения

С целью определения доли перфоративных гастродуоденальных язв желудка среди всех хирургических заболеваний органов пищеварения был проведён анализ информационно-аналитических сборников «Хирургическая помощь в Российской Федерации» за 2017, 2018, 2019 годы, изданные ФГБУ «НМИЦ хирургии имени А. В. Вишневского» Минздрава России (см. Таблица 1).

Таблица 1

Доля перфоративных гастродуоденальных язв среди всех хирургических

заболеваний органов пищеварения за 2017-2019 годы

Рисунок 1 – Доля перфоративных гастродуоденальных язв среди всех

хирургических заболеваний органов пищеварения за 2017-2019 годы

Проведённый анализ установил, что перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки занимает пятое место в структуре всех хирургических заболеваний органов пищеварения после острого аппендицита, острого холецистита, ущемлённой грыжи и ОКН.

С целью определения динамики распространения перфоративных язв желудка среди всех хирургических заболеваний органов пищеварения был проведён анализ информационно-аналитических сборников «Хирургическая помощь в Российской Федерации» за 2017, 2018, 2019 годы, изданные ФГБУ «НМИЦ хирургии имени А. В. Вишневского» Минздрава России (см. Таблица 2).

Таблица 2

Динамика распространенности перфоративных гастродуоденальных язв среди всех

хирургических заболеваний органов пищеварения по материалам

статистических данных по России за 2017, 2018, 2019, года

Продолжение таблицы 2

Рисунок 2 – Число перфоративных язв желудка среди всех хирургических заболеваний органов пищеварения по материалам статистических данных по России за 2017, 2018, 2019, года

Исследование показало, что за три года наблюдения частота встречаемости среди общего потока пациентов с хирургическими заболеваниями органов пищеварения доля перфоративных язв снизилась. Общее количество хирургических заболеваний органов пищеварения снизилось с 669 179 случаев в 2017 году до 664 900 случаев в 2019 году на 4 279 случаев (0,2%). В период с 2017 года по 2019 год динамика заболеваемости перфоративной язвой желудка снизилась с 2,9% от общего числа заболеваний в 2017 году до 2,6% от общего числа заболеваний в 2019 году. Положительная динамика свидетельствует о своевременности диагностики и эффективности лечения заболеваний желудка, что позволяет снизить риск развития хирургических осложнений.

С целью определения качества оказания экстренной хирургической помощи в России больным с перфоративной язвой желудка за три года наблюдения был проведен анализ информационно-аналитических сборников «Хирургическая помощь в Российской Федерации» за 2017, 2018, 2019 годы, изданные ФГБУ «НМИЦ хирургии имени А. В. Вишневского» Минздрава России (см. Таблица 3).

Таблица 3

Динамика оказания экстренной хирургической помощи по России больным с

перфоративной язвой желудка за 2017-2019 года

Продолжение таблицы 3

Рисунок 3 – Динамика оказания экстренной хирургической помощи по России больным, поступившим после 24 часов с перфоративной язвой желудка за 2017-2019 года

Исходя из статистических данных за три года установлено, что количество пациентов с перфоративной язвой желудка в России снизилось с 2017 года по 2019 год на 1 905 случаев. Данная динамика свидетельствует об улучшении качества профилактических мероприятий по борьбе с факторами риска возникновения ЯБЖ у предрасположенных лиц, улучшении технологий ранней диагностики ЯБЖ, своевременности и качестве проводимого лечения пациентов с данной патологией. Число госпитализаций после 24 часов с перфоративной язвой желудка за 2017-2019 годы увеличилось на 881 случаев (2017 год – 4650 случаев, 2019 год – 5531 случаев). Следует отметить, что, не смотря на снижение общего числа заболеваемости ПЯ, госпитальная летальность при данной патологии увеличилась на 2,4%, преимущественно за счет увеличения числа поздних обращений за экстренной медицинской помощью (после 24 часов). Оперативная активность за указанный период снизилась на 2,5%, что так же связано с ростом поздних обращений за медицинской помощью и как следствие увеличения числа летальных исходов пациентов с данной патологией. Наряду с положительной динамикой оказания экстренной хирургической помощи пациентам с ПЯ, послеоперационная летальность увеличилась на 3% так же преимущественно за счет увеличения числа поздних обращений пациентов за медицинской помощью.

С целью определения качества оказания экстренной хирургической помощи в Челябинской области больным с перфоративной язвой желудка за три года наблюдения был проведен анализ информационно-аналитических сборников «Хирургическая помощь в Российской Федерации» за 2017, 2018, 2019 годы, изданные ФГБУ «НМИЦ хирургии имени А. В. Вишневского» Минздрава России (см. Таблица 4).

Таблица 4

Динамика оказания экстренной хирургической помощи по Челябинской области больным с перфоративной язвой желудка за 2017-2019 года

Рисунок 4 – Динамика оказания экстренной хирургической помощи по Челябинской области больным с перфоративной язвой желудка за 2017-2019 года

Проведённый анализ показал, что за три года наблюдения среднее число пациентов с перфоративной язвой желудка составило 415 человек в год, общее количество пациентов с ПЯ снизилось на 4,4%, при этом наиболее высокий уровень смертности зафиксирован в 2018 году – 39,3% от общего числа всех умерших за три года наблюдения. С конца 2018 года по 2019 год смертность от ПЯ снизилась на 3,1% что свидетельствует о значительном повышении качества оказания неотложной медицинской помощи и экстренной хирургической помощи. Оперативная активность за 3 года увеличилась н9 3,8%, однако в 2019 году установлен наиболее низкий уровень проведенных оперативных вмешательств при ПЯ – 31,6% пациентам были проведенные экстренные хирургические вмешательства. Наиболее высокий уровень послеоперационной летальности зафиксирован в 2018 году и составляет 39,5% от всех прооперированных пациентов с ПЯ. В 2019 году данный показатель снизился на 7,5%.

2.2 Анализ числа случаев перфоративной язвы желудка и 12 перстной кишки по материалам отчета хирургического отделения ГБУЗ

«Районная больница г. Сатка» за три года

Проведенный анализ числа числа случаев перфоративной язвы желудка и 12 перстной кишки по материалам отчета хирургического отделения ГБУЗ «Районная больница г. Сатка » за три года наблюдения представлен в таблице 5.

Таблица 5

Анализ числа случаев перфоративной язвы желудка и 12 перстной кишки по

материалам отчета хирургического отделения ГБУЗ «Районная больница г. Сатка» за 2017, 2018, 2019 годы

Рисунок 5 – Анализ числа случаев перфоративной язвы желудка и 12 перстной кишки по материалам отчета хирургического отделения ГБУЗ «Районная больница

г. Сатка» за 2017, 2018, 2019 годы

Всего за три года наблюдения в хирургическое отделение ГБУЗ «Районная больница г. Сатка» поступило 214 пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами. Из них по экстренным показаниям машинами скорой медицинской помощи были доставлены 63% пациентов, через поликлинику госпитализированы 37% больных. Всего за период с 2017 по 2019 год общее число госпитализированных пациентов снизилось на 13 случаев. Наибольшее число госпитализаций приходится на 2017 год – 78 госпитализированных больных, из них большая часть (58%) доставлены в хирургическое отделение по экстренным показаниям машиной СМП, остальные 42% наплавлены поликлиникой.

Проведённый анализ числа случаев летальных исходов от перфоративной язвы желудка и 12 перстной кишки по материалам отчета хирургического отделения ГБУЗ «Районная больница г. Сатка за 2017-2019 годы представлен в таблице 6.

Таблица 6

Анализ числа случаев летальных исходов от перфоративной язвы желудка

и 12 перстной кишки по материалам отчета хирургического отделения

ГБУЗ «Районная больница г. Сатка» за 2017, 2018, 2019 годы

Рисунок 6 – Динамика числа случаев летальных исходов от перфоративной язвы желудка и 12 перстной кишки по материалам отчета хирургического отделения ГБУЗ «Районная больница г. Сатка» за 2017, 2018, 2019 годы

При анализе материалов отчета хирургического отделения ГБУЗ «Районная больница г. Сатка» за 2017, 2018, 2019 годы было установлено, что всего поступило в хирургическое отделение 214 пациентов, из них выписаны за три года – 199 пациентов, что составляет 93% от общего числа всех поступивших пациентов за исследуемый период, умерло 15 больных, общая летальность за данный период составила 7%.

По годам наблюдения летальность в 2017 году составила 8%, в 2018 году – 7%, в 2019 году – 6%. Отчетливо прослеживается снижение летальности от перфорации гастродуоденальных язв в 2019 году.

Своевременная и точная диагностика заболевания, оказание квалифицированной медицинской помощи влияют на снижение смертности больных с прободными язвами желудка.

2.3 Анализ анкетирования студентов ГБПОУ СМТ по вопросам помощи пациентам с перфоративной язвой желудка

С целью выявления уровня остаточных знаний по проблеме перфоративных язв желудка было проведено тестирование студентов 4 курса ГБПОУ «Саткинского медицинского техникума» 404-Ф группы. Количество участников тестирования 20 человек. Вопросы анкеты представлены в приложении 5.

Таблица 7

Количество правильно ответивших студентов ГБПОУ СМТ по вопросам помощи

пациентам с перфоративной язвой желудка

Рисунок 7 – Количество правильно ответивших студентов ГБПОУ СМТ по

вопросам помощи пациентам с перфоративной язвой желудка (в %)

Проведенный анализ результатов тестирования студентов 404-Ф группы по вопросам помощи пациентам с перфоративной язвой желудка показал, что:

– 10 % опрошенных неверно определяют факторы, способствующие перфорации хронических язв;

– 100% респондентов этой группы знают диагностические признаки прободения;

– 100% опрошенных выбрали правильное определение перфоративной язвы;

– 25% затрудняются назвать осложнения гастродуоденальных язв;

– 5% тестируемых выбрали неправильную тактику фельдшера скорой помощи при осложнении гастродуоденальной язвы у пациента;

– 100% знают основные симптомы развивающегося перитонита;

– 5% не считают, что временной фактор оказывает влияние на послеоперационную летальность;

– 10% опрошенных неверно трактуют алгоритм неотложной помощи при прободной язве.

2.4 Анализ тестирования среди фельдшеров Государственного

бюджетного учреждения здравоохранения Станции скорой

медицинской помощи города Сатка

С целью выявления уровня профессиональных знаний и оценки квалифицированности знаний в вопросе перфоративной язвы желудка было проведено тестирование фельдшеров выездных бригад Станции скорой медицинской помощи города Сатка в количестве 15 человек.

Таблица 8

Количество правильно ответивших среди фельдшеров Государственного

бюджетного учреждения здравоохранения Станции скорой

медицинской помощи города Сатка

Рисунок 8 – Количество правильно ответивших среди фельдшеров

Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Станции скорой

медицинской помощи города Сатка (в %)

Проведённый анализ результатов тестирования фельдшеров Станции скорой медицинской помощи города Катав-Ивановска по вопросам помощи пациентам с перфоративной язвой желудка показал, что:

– 100% опрошенных правильно называют факторы способствующие перфорации хронических язв;

– 7% респондентов этой группы называют не все клинические признаки прободения;

– 100% опрошенных знают определение перфоративной язвы;

– 7% из них затрудняются назвать осложнения гастродуоденальных язв – прободение язвы;

– 100% тестируемых знают тактику фельдшера скорой помощи при осложнении гастродуоденальной язвы у пациента;

– 100% правильно называют основные симптомы развивающегося перитонита;

– 7% не считают, что временной фактор оказывает влияние на послеоперационную летальность;

– 100% опрошенных правильно называют алгоритм неотложной помощи при прободной язве.

Вывод

Таким образом, в ходе проведённой работы было выяснено, что перфоративная язва желудка занимает 5 место в структуре всех хирургических заболеваний органов пищеварения. В период с 2017 года по 2019 год динамика заболеваемости перфоративной язвой желудка существенно снизилась. Число госпитализаций в России после 24 часов с перфоративной язвой желудка за исследуемый период увеличилось, Следствием увеличения числа поздних госпитализаций стало снижение уровня оперативной активности и повышение уровня госпитальной и послеоперационной летальности.

В челябинской области за исследуемый период количество пациентов с ПЯ снизилось.

За три года наблюдения в хирургическое отделение ГБУЗ «Районная больница г. Сатка» отчетливо прослеживается снижение числа пациентов с ПЯ и летальности от перфорации гастродуоденальных язв.

Тестирование студентов СМТ установило достаточно высокий уровень остаточных знаний по проблеме перфоративных гастродуоденальных язв Тестирование фельдшеров ССМП г. Катав-Ивановска выявило недостаточную информированность фельдшеров выездных бригад по проблеме перфоративных язв желудка Затруднившимся ответить на вопросы тестирования респондентам рекомендовано провести конференцию по диф. диагностике заболеваний острого хирургического живота.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенного исследования установлено, что язвенная болезнь желудка по-прежнему остается одной из главных проблем Здравоохранения Российской Федерации.

Одним из грозных осложнений язвенной болезни является перфорация язвы, которая занимает 4-е место после острого аппендицита, ущемленных грыж и острой кишечной непроходимости. На развитие данного осложнения оказывает влияние постоянный стресс, нарушение режима труда и отдыха, инфицированность хиликобактериями, нерациональное и нерегулярное питание, курение и злоупотребление алкоголем. Кроме того, несвоевременная диагностика и отказ от лечения ЯБЖ так же способствует развитию перфорации стенок желудка.

Проведённый анализ информационно-аналитических сборников «Хирургическая помощь в Российской Федерации» за 2017, 2018, 2019 годы, изданные ФГБУ «НМИЦ хирургии имени А. В. Вишневского» Минздрава России показал, что за три года наблюдения частота встречаемости среди общего потока пациентов с хирургическими заболеваниями органов пищеварения доля перфоративных язв существенно снизилась. В период с 2017 года по 2019 год динамика заболеваемости перфоративной язвой желудка снизилась с 2,9% от общего числа заболеваний до 2,6%.

Число госпитализаций после 24 часов с перфоративной язвой желудка за 2017-2019 годы увеличилось на 881 случаев (2017 год – 4650 случаев, 2019 год – 5531 случаев). Следует отметить, что, не смотря на снижение общего числа заболеваемости ПЯ, госпитальная летальность при данной патологии увеличилась на 2,4%, преимущественно за счет увеличения числа поздних обращений за экстренной медицинской помощью (после 24 часов).

Оперативная активность за указанный период снизилась на 2,5%, что так же связано с ростом поздних обращений за медицинской помощью и как следствие увеличения числа летальных исходов пациентов с данной патологией. Наряду с положительной динамикой оказания экстренной хирургической помощи пациентам с ПЯ, послеоперационная летальность увеличилась на 3% так же преимущественно за счет увеличения числа поздних обращений пациентов за медицинской помощью.

Анализ качества оказания экстренной хирургической помощи в Челябинской области больным с перфоративной язвой желудка за три года наблюдения показал, что среднее число пациентов с перфоративной язвой желудка составило 415 человек в год, общее количество пациентов с ПЯ снизилось на 4,4%, при этом наиболее высокий уровень смертности зафиксирован в 2018 году – 39,3% от общего числа всех умерших за три года наблюдения. С конца 2018 года по 2019 год смертность от ПЯ снизилась на 3,1%. Оперативная активность за 3 года увеличилась на 3,8%, однако в 2018 году установлен наиболее низкий уровень проведенных оперативных вмешательств при ПЯ – 31,6% пациентам были проведенные экстренные хирургические вмешательства. Наиболее высокий уровень послеоперационной летальности зафиксирован в 2018 году и составляет 39,5% от всех прооперированных пациентов с ПЯ. На конец 2019 года данный показатель снизился на 7,5%.

Всего за три года наблюдения в хирургическое отделение ГБУЗ «Районная больница г. Сатка» поступило 214 пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами. Из них по экстренным показаниям машинами скорой медицинской помощи были доставлены 63% пациентов, через поликлинику госпитализированы 37% больных. Из них выписаны за три года – 199 пациентов, что составляет 93% от общего числа всех поступивших пациентов за исследуемый период, умерло 15 больных, общая летальность за данный период составила 7%.

По годам наблюдения летальность в 2017 году составила 8%, в 2018 году – 7%, в 2019 году – 6%. Отчетливо прослеживается снижение летальности от перфорации гастродуоденальных язв в 2019 году.

Своевременная и точная диагностика заболевания, оказание квалифицированной медицинской помощи влияют на снижение смертности больных с прободными язвами желудка.

Всего за период с 2017 по 2019 год общее число госпитализированных пациентов снизилось на 13 случаев. Наибольшее число госпитализаций приходится на 2017 год – 78 госпитализированных больных, из них большая часть (58%) доставлены в хирургическое отделение по экстренным показаниям машиной СМП, остальные 42% направлены поликлиникой.

Проведенный анализ результатов тестирования студентов 404-Ф группы по вопросам помощи пациентам с перфоративной язвой желудка показал недостаточно высокий уровень остаточных знаний по данной теме. Среди всех опрошенных студентов 10% неверно определили факторы, способствующие перфорации хронических язв, 25% затруднились назвать осложнения гастродуоденальных язв, 5% тестируемых выбрали неправильную тактику фельдшера скорой помощи при осложнении гастродуоденальной язвы у пациента, 5% тестируемых выбрали неправильную тактику фельдшера скорой помощи при осложнении гастродуоденальной язвы у пациента, 10% опрошенных неверно трактуют алгоритм неотложной помощи при прободной язве.

Проведённый анализ результатов тестирования фельдшеров Станции скорой медицинской помощи города Катав-Ивановска по вопросам помощи пациентам с перфоративной язвой желудка показал достаточно высокий уровень знаний, однако 7% респондентов этой группы назвали не все клинические признаки прободения, 7% из них затруднились назвать осложнения гастродуоденальных язв – прободение язвы, 7% не считают, что временной фактор оказывает влияние на послеоперационную летальность.

Затруднившимся ответить на вопросы тестирования респондентам рекомендовано провести конференцию по дифференциальной диагностике заболеваний острого хирургического живота.

Таким образом, наша гипотеза подтвердилась, знания фельдшеров бригад скорой медицинской помощи о проблемах гастродуоденальных язв, своевременная их диагностика и лечение способствуют снижению послеоперационных осложнений и летальности пациентов.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – Артериальное давление

ГБПОУ СМТ – Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Саткинский медицинский техникум

ГБУЗ – Государственное бюджетное учреждение здравоохранения

ГБУЗ ССМП – Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Станция скорой медицинской помощи

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КТ – компьютерная томография

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты

ПЯ – Прободная язва

СМТ – Саткинский медицинский техникум

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия

ЯБЖ – Язвенная болезнь желудка

HP – хеликобактер пилори (Helicobacter pylori)

pH – кислотно-щелочное равновесие

Список использованных источников

1 Андреев, Д. Н. Язвенная болезнь: клинические рекомендации / Д. Н. Андреев и др.; под ред. Е. К. Баранской. – М.: Медиа, 2019. – 37 с.

2 Бабушкин, Д. А. Методическая разработка к практическому занятию «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённая перфорацией» /Д. А. Бабушкин. – Екатеринбург: УГМА, 2017. – 20 с.

3 Борисов, А. Е. Проблемы острого живота / А. Е. Борисов, В. П. Земляной, К. Н. Мовчан. – СПб.: Фианит, 2018. – 133 с.

4 Василенко, В. Х. Язвенная болезнь: учебное пособие / В. Х. Василенко, А. Л. Гребенев, А. А. Шептулин. – М.: Медицина, 2018. – 288 с.

5 Гостищев, В. К. Радикальные оперативные вмешательства в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами / В. К. Гостищев, М. А. Евсеев, Р. А. Головин // Журнал им. Н. И. Пирогова. – 2017. – № 3. – С. 16

6 Евсеев, М. А. Стратегия антисекреторной терапии у больных с кровоточащими и перфоративнымигастродуоденальными язвами / М. А. Евсеев // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова 2018. – № 3. – С. 46-53.

7 Ермолов, А. С. Диагностика и лечение больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки / А. С. Ермолов, П. А. Ярцев, Г. В. Пахомова. – М.: Медицина, 2018. – 280 с.

8 Ивашкин, В. Т. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых / В. Т. Ивашкин, И. В. Маев, А. А. Шептулин. – М.: Медиа, 2017. – 89 с.

9 Крылов, Н. Н. Перфоративная язва: патоморфоз, коллизии и тренды / Н. Н. Крылов, Д. А. Винничук // Врач. – 2018. – №1. – С.16.

10 Лемешко, З. А. Ультразвуковое исследование желудка / З. А. Лемешко, С. И. Пиманов; под ред. В. В. Митькова. – М.: Видар. 2017. – 390 с.

11 Неймарк, И. И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки / И. И. Неймарк. – М.: Медицина, 2017. – 334 с.

12 Петров, В. П. Осложнение перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки / В. П. Петров // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. – 2018. – № 7. – С.13.

13 Поликарпов, А. В. Заболеваемость всего населения России в 2018 г. Статистические материалы Минздрава России / А. В. Поликарпов. – М.: Медицина, 2018. – 139 с.

14 Прободные гастродуоденальные язвы. Клиника, диагностика, лечение: учебное пособие / под ред. С. А. Совцова. – Челябинск: Искра, 2018. –184 с.

15 Ревишвили, А. Ш. Хирургическая помощь в Российской Федерации: информационно-аналитический сборник /А. Ш. Ревишвили под ред. ФГБУ «НМИЦ хирургии имени А. В. Вишневского» Минздрава России. – М.: Медицина, 2017. – 136 с.

16 Ревишвили, А. Ш. Хирургическая помощь в Российской Федерации: информационно-аналитический сборник /А. Ш. Ревишвили под ред. ФГБУ «НМИЦ хирургии имени А. В. Вишневского» Минздрава России. – М.: Медицина, 2018. – 156 с.

17 Ревишвили, А. Ш. Хирургическая помощь в Российской Федерации: информационно-аналитический сборник /А. Ш. Ревишвили под ред. ФГБУ «НМИЦ хирургии имени А. В. Вишневского» Минздрава России. – М.: Медицина, 2019. – 139 с.

18 Савельева, В. С. Хирургические болезни / В. С. Савельева, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 605 с.

19 Сахаутдинов В. Г. Эндоскопия в диагностике перфоративных гастродуоденальных язв / В. Г. Сахаутдинов и др. // Врач. дело. – 2018, № 8. – С. 73-75.

20 Функциональная диагностика в гастроэнтерологии: учебно-методическое пособие / Под ред. О. А. Саблина. – СПб.: Феникс, 2017. – 88 с.

21 Хирургические болезни. Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений / Под ред. М. И. Кузина. – М.: Медицина, 2017. – 705 с.

22 Чернов, В. Н. Неотложная хирургия: диагностика и лечение острой хирургической патологии / В. Н. Чернов. – Ростов н/Дону: Феникс, 2018. – 352с.

23 Шиленок, А. В. Ультразвуковая диагностика изменений гастродуоденальной зоны при дуоденитах и язвенной болезни / А. В. Шиленок. – Киев: Здоровья, 2017. – 289 с.

24 Анатомо-физиологические особенности желудка и 12 перстной..кишки:..[Электронный..ресурс]:..URL:..https://studfile/net/preview/3595346/page: 2/ (дата обращения 11.10.2020).

25 Диагностика прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: [Электронный ресурс] URL: https://zheludok-lecheie.ru/ (дата обращения 12.12.2020).

26.Желудок..человека:..[Электронный..ресурс]:.URL:..https://ru.m.wikipedia.org/wiki/Желудок_человека..(дата обращения 11.10.2020).

27 Перфорация гастродуоденальной язвы. Клиника перфорации язвы в свободную брюшную полость:.[Электронный ресурс]:.URL: http://vmede.org/ (дата обращения 15.11.2020).

28 Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки: [Электронный ресурс] : URL:.https://volynka.ru/Diseases/Details/566 (дата обращения: 20. 12.2020).

29 Протоколы скорой медицинской помощи//Прободная язва желудка или ДПК ­– протокол оказания помощи на этапе СМП: [Электронный ресурс]: URL: http://www.ambu03.ru/protokoly-smp/bolezni-organov-pishevarenia-k00-k93/probodnaya-yazva-zheludka-ili-dpk-protokol-okazania-pomoshi-na-etape-smp/ (дата обращения 12.12.2020).

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Рисунок 1 – Этиопатогенез перфоративной язвы желудка

Приложение 2

Рисунок 2 – Фиброгастродуоденоскопия при язвенной болезни желудка

Рисунок 3 – Контрастное рентгенологическое исследование желудка (симптом «Ниши»)

Приложение 3

Рисунок 4 – Обзорная рентгенография брюшной полости при перфоративной язве желудка

Рисунок 5 – Рентгенограмма грудной клетки и поддиафрагмальных областей при перфоративной язве

Приложение 4

Таблица 1

Дифференциальная диагностика острого живота

Продолжение таблицы 1

Приложение 5

Уважаемы респондент, просим ответить на вопросы анкеты с целью определения знаний по диагностике осложнений язвенной болезни желудка.

Укажите пожалуйста курс на котором Вы обучаетесь или же место работы

________________________________________________________________________

1 . Среди факторов, способствующих перфорации хронических гастродуоденальных язв, самым важным является:

1.Обострение язвенной болезни

2. Пищевое переполнение желудка, употребление алкоголя

3. Чрезмерная физическая нагрузка

4. Локальный аутоиммунный конфликт

2. Период мнимого благополучия в течение перфоративных язв обусловлен всем нижеперечисленным, за исключением:

1. Разведения соляной кислоты в брюшной полости экссудатом

2. Нарушения чувствительности нервных окончаний в париетальной брюшине

3. Действия эндорфинов

4. Прикрытия перфорационного отверстия фибрином или сальником

5. Адаптации к агрессии

3. При прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки печеночная тупость, определяемая перкуторно:

1.Не изменяется

2.Увеличивается

3.Исчезает

4.Смещается вниз на 1-2 поперечных пальца

4. Прободная язва – это:

1.Переход язвы на рядом расположенные органы

2.Озлокачествление язвы

3.Прорыв язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в брюшную полость

4.Хроническое рецидивирующее заболевание характеризующееся воспалением слизистой оболочки желудка

5. Из перечисленных ниже признаков прободной язвы решающее значение для диагностики имеет:

1. Острая боль в эпигастральной области или в правом подреберье

2. Рвота

3. Симптомы раздражения брюшины

4. Пневмоперитонеум

6. В триаду Мондора входит:

1.Наличие язвенного анамнеза, «кинжальная» боль, доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки.

2. Однократная рвота, вздутие живота, жидкий стул

3.Рвота «кофейной гущей», дегтеобразный стул, боль в области эпигастрии

4.Сильная боль в животе, вынужденное положение на боку, ноги приведены к животу, тошнота и рвота не приносящая облегчения

7. В стадии перитонита основным симптомом, подтверждающим диагноз прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, является симптом:

1.Кохера

2.Щеткина - Блюмберга

3.Ситкевского

4.Образцова

8.Тактика врача скорой помощи при диагностике прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:

1.Обязательная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара

2.Введение обезболивающих препаратов и наблюдение

3.При отказе больного от госпитализации оказать помощь и оставить за собой "актив"

4.При отказе больного от госпитализации промыть желудок, ввести обезболивающие препараты и обеспечить "актив" в поликлинику

9.Неотложная помощь при прободной язве:

1.Можно вводить спазмолитики, антигистаминные, инфузию плазмозамещающих растворов. Госпитализация в хирургическое отделение.

2.Венозный доступ, контроль за АД и ЧСС, при гипотензии – 0,9% NaCl 400 мл в/в капельно.

Экстренная госпитализация в хирургическое отделение на носилках.

3.Метоклопрамид 2 мл, кеторол 1 мл. При купировании боли – актив через 2 часа.

4.Госпитализация в инфекционное отделение. При гиповолемиии – инфузия солевых р-ров (дисоль, трисольи.т.д.)

10.Влияет ли временной промежуток от начала прободения на послеоперационную летальность:

1.Да

2.Не Спасибо за участие в исследовании!!!

45