Первичное анкетирование для родителей

Анкета для родителей № 1

«Давайте познакомимся»

Уважаемые родители! Просим Вас ответить на ряд вопросов, которые помогут нам познакомиться с вашей семьей и в дальнейшем сотрудничать на благо ребенка (конфиденциальность ин­формации гарантируем).

Сведения о ребенке

1. Фамилия, Имя ребенка ______________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год)________________________________________

3. Домашний адрес ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________

1. Как вы называете своего ребенка (любимое имя) _________________________

2. Здоровье ребенка:

Особенности физического здоровья ребёнка: здоров, часто болеет, болеет редко. (подчеркнуть)

Наличие у ребёнка хронических заболеваний ____________________________________________

Состоит на учёте по здоровью _________________________________________________________

Укажите группу здоровья вашего ребёнка (Первая, вторая, третья, четвёртая, не знаю). (подчеркнуть)

Какова острота зрения вашего ребёнка? (Зрение нормальное, острота зрения понижена, нарушения бинокулярного зрения). (подчеркнуть)

Каково состояние органов слуха? (Нормальная острота слуха, пониженная острота слуха). (подчеркнуть)

Ведущая рука: правая, левая, амбидекстр (правая и левая. (нужное подчеркнуть).

1. Любимые игрушки, игры ______________________________________________

_______________________________________________________________________

1. Любимое занятие, интересы ____________________________________________

_______________________________________________________________________

1. Какой у Вашего ребёнка аппетит? (хороший; избирательный, неустойчивый; плохой.) (подчеркнуть)

2. Есть ли у ребенка аллергия? (если «да» - указать на что) ___________________

______________________________________________________________________

Расскажите о своей семье

1. Состав семьи: полная семья, неполная семья, опекун (подчеркнуть)

2. Есть ли другие дети в семье? (да, нет, сколько) ____________________________

3. Если есть другие дети в семье, укажите возраст/место учебы __________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Какую дополнительную информацию Вы считаете нужным сообщить о своей семье и ребёнке? ______________________________________________________

5. Напишите вашу электронную почту _____________________________________

Сведения о родителях

1. Ф.И.О. мамы ______________________________________________________

___________________________________________________________________

1. Образование: ______________________________________________________

2. Место работы/должность:____________________________________________

_____________________________________________________________________

1. Номер телефона ____________________________________________________

1. Ф.И.О. папы _______________________________________________________

___________________________________________________________________

1. Образование: ______________________________________________________

2. Место работы/должность:____________________________________________

____________________________________________________________________

1. Номер телефона ____________________________________________________

Благодарим за искренние ответы!