Практи.задание 1

Приложение N 4
к Инструкции (п. 9)

Анкета

на гражданина______________________________________ ________ года рождения

(фамилия, имя, отчество)

1. Каким учебным дисциплинам отдает предпочтение (перечислить не

более трех):_____________________________________________________________

2. Успешность (успеваемость) в трудовой (учебной) деятельности

(подчеркнуть):

высокая (оценки 4 - 5), средняя (оценки 3 - 4), низкая (оценки 2 - 3).

3. Увлечения и интересы в свободное от учебы (работы) время:

занятия в кружках, на курсах (указать):_______________________________________

__________________________________________________________________________________________

занятия спортом (виды, спортивный разряд)___________________________________

другие (указать)___________________________________________________________

4. В каких олимпиадах, соревнованиях, конкурсах участвовал?

Результаты участия (указать)__________________________________________________

5. Отношение к выполнению учебных (производственных) задач

(подчеркнуть): добросовестное или пренебрежительное; инициативное или без

проявления инициативы.

6. Частое или продолжительное отсутствие на рабочем (учебном) месте

по болезни (подчеркнуть): да, нет________________________________________

7. Особенности поведения в учебном (трудовом) коллективе:

отличается от большинства (подчеркнуть) - да, нет;

если отличается, то чем (подчеркнуть):

отношением к учебе (работе) - активен, пассивен;

отношением к учебной (производственной) дисциплине - нарушитель,

чрезмерно пунктуален;

поведением в коллективе - общителен, замкнут;

другим (указать)____________________________________________________

8. Участие в общественной жизни учебного (трудового) коллектива

(подчеркнуть):

активно участвует (организатор), участвует как исполнитель, избегает

участия, отказывается от участия.

9. Место, занимаемое в учебном (производственном) коллективе

(подчеркнуть):

лидер, неформальный лидер, ведомый член коллектива, изолирован от

коллектива, индивидуалист. 

10. Наличие способностей (подчеркнуть):

математические, технические, музыкальные, художественные, другие

(указать)__________________________________________________________________

11. Реакция на критику и замечания старших (подчеркнуть):

предпринимает действия по устранению недостатков или игнорирует

замечания;

эмоциональные проявления: агрессия, обида, спокойствие, безразличие,

депрессия.

12. Наиболее характерные черты личности (перечислить)______________________

__________________________________________________________________________

13. Отношение к алкоголю и наркотикам:

алкоголь (подчеркнуть):

не употребляет, употребляет редко, употребляет часто;

наркотики (подчеркнуть):

не употребляет, употребляет редко, употребляет часто.

14. Склонность к профессиональной деятельности (указать какой)________________

__________________________________________________________________________________________

15. Подготовка к военной службе в объеме программы (подчеркнуть):

образовательного учреждения (указать)_______________________________

образовательного учреждения с дополнительной военной подготовкой

(указать)________________________________________________________________

военно-патриотического (военно-спортивного) объединения (указать)______________

_________________________________________________________________________________

16. Отношение к религии (подчеркнуть): верующий (____________________________________________)

вписать вероисповедание и конфессию

и соблюдающий религиозные обряды; только относит себя к верующим, атеист, неизвестно.

17. Отношение к проявлениям терроризма и экстремизма (подчеркнуть): негативно относится к проявлениям терроризма; допускает оправдание действий террористов; нейтрально относится к актам террористов; допускал отдельные высказывания, оправдывающие террористические акты; неизвестно; другое (указать)________________ ___________________________________________________________________________

18. Отношение к религиозным течениям экстремистского направления (подчеркнуть); принадлежность к течению; разделяет взгляды; отрицает взгляды; знаком с деятельностью экстремистских течений; оправдывает; например: ваххабитское течение.

19. Отношение членов семьи к экстремистской деятельности или радикальным религиозным течениям (подчеркнуть); отрицает; нейтрально; знаком с деятельностью экстремистских организаций; положительное отношение; имеются факты участия; неизвестно.

20. Проявление убеждений экстремистской направленности (подчеркнуть) : внешне проявляет радикальные взгляды (открыто носит, пытается распространять соответствующую символику, в том числе татуировки, элементы одежды, демонстративно выполняет религиозные или иные ритуалы); клонен к спорам по вопросам общественных отношений в агрессивной форме; участвовал в групповых ритуалах экстремистской направленности; совершал действия экстремистской направленности (______________________________________________)

указать какие

Другое (указать)_______________________________________________________________

Директор (начальник)__________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

"____"______________20___г.