Презентация на тему: Особенности ухода за неврологическими больными

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ КАМЧАТСКОГО КРАЯ «КАМЧАТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

Тема лекции: Особенности ухода за неврологическими больными Для специальностей: код 34.02.01специальность «Сестринское дело» Уровень подготовки базовый   Ибраева Аида Сабырбековна– преподаватель ГБПОУ КК «Камчатский медицинский колледж»

  г . Петропавловск-Камчатский, 2025

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Неврология — это раздел медицины, который изучает, диагностирует, лечит и предотвращает заболевания центральной (мозг и спинной мозг), периферической (нервы) и вегетативной нервной системы.  

Неврология изучает: 

Центральную нервную систему (ЦНС) : головной и спинной мозг.

Периферическую нервную систему : нервы, нервные сплетения и узлы вне ЦНС.

Вегетативную нервную систему : отвечает за автоматические функции организма.

Нервная система выполняет следующие функции .

1 . Обеспечивает связь организма с внешней средой.

2 . Регулирует и координирует функции всех органов, обеспечивая функциональное единство и целостность организма.

Нервная система по функциональному принципу делится на  соматическую и вегетативную нервную систему.

Соматическая по топографическому принципу делится на центральную и периферическую нервную систему.

К центральной нервной системе относятся головной и спинной мозг.

К периферической нервной системе относятся черепно-мозговые и спинномозговые нервы, нервные сплетения, периферические нервы .

Головной мозг

Головной мозг  ― передний отдел центральной нервной системы, состоящий из пяти частей:

• Переднего (кора полушарий головного мозга)
• Промежуточного
• Среднего
• Заднего (мозжечок)
• Продолговатого мозга.

Строение и функции отделов головного мозга:

• Кора больших полушарий  состоит из серого вещества, из нескольких слоев тел нейронов. Глубокими бороздами кора головного мозга делится на части: затылочную, лобную, височную, теменную доли и островок. Кора головного мозга занимается высшей нервной деятельностью, функции каждой доли коры головного мозга различны.
• Промежуточный мозг  состоит из таламуса и гипоталамуса.

Таламус  является центром обработки сигналов от всех органов чувств кроме обоняния. В скоплениях нейронов производится первичная обработка информации и лишь потом поступает в кору больших полушарий.

Именно в таламусе происходит образование чувства боли, например, если человек прищемил палец и чувствует в нем боль, однако на самом деле сигнал о повреждении идет по нервам до таламуса и здесь будет формироваться болевая чувствительность.

Также в таламусе находятся внутренние часы человека, они позволяют оценивать течение времени.

Гипоталамус –  это главный нейроэндокринный орган. Его нейроны выделяют регуляторы, которые контролируют деятельность гипофиза (главного эндокринного органа организма, который управляет всеми эндокринными железами). В ядрах гипоталамуса синтезируются биологически активные вещества, которые влияют на обработку информации и эмоции.

Также здесь формируется чувство голода и жажды, контролируется сердцебиение, кровяное давление и прочие крайне важные аспекты организма

• Средний мозг  является частью ствола мозга. На его поверхности имеется важное образование – четверохолмие. Верхние бугры отвечают за первичную обработку зрительных сигналов, реакцию на быстрое движение чего-либо перед глазами. Нижние бугры четверохолмия – центры первичной обработки слуховых сигналов. Нейроны нижних бугров реагируют на сильные и резкие звуки, приводя нервную систему в состояние готовности. Также средний мозг отвечает за поддержание тонуса мышц и координацию движений

• Мозжечок  расположен на задней стороне ствола, на затылке над шеей. Мозжечок по строению повторяет строение головного мозга, у него также серое вещество находится снаружи, а белое внутри. Мозжечок регулирует позу тела и поддерживает тонус мышц, координирует медленные произвольные движения и отвечает за точность быстрых произвольных движений.
• Продолговатый мозг  является основной частью ствола мозга. Он соединяет головной и спинной мозг. Также он выполняет важные рефлекторные функции. В продолговатом мозге находится дыхательный центр, нейроны которого реагируют на содержание углекислого газа в крови, центр защитных рефлексов (чихание, рвота и т. д.), центры, связанные с пищеварением (глотание, сосание, слюноотделение и т. д.).

Отделы головного мозга

Кора больших полушарий

Деятельность коры больших полушарий основана на принципе условного рефлекса, поэтому ее называют условно-рефлекторной.

Она осуществляет быструю связь с внешней средой и приспособление организма к изменяющимся условиям внешней среды.

• Глубокие борозды делят каждое полушарие большого мозга на  лобную, височную, теменную, затылочную доли и островок .

Доли коры больших полушарий

Сенсорные зоны коры больших полушарий ―  участки коры, в которых располагаются центральные отделы анализаторов.

Доля КБП

Анализатор

Затылочная доля

зрительная зона

Височная доля

Теменная доля

слуховая зона,

кожно-мышечная чувствительность

Гиппокамп и височная доля

Лобная доля

зона вкусовых

зона обонятельных ощущений

ощущений

речь, мышление

Всего от ствола головного мозга отходит 12 пар черепно-мозговых нервов (обонятельный, зрительный, глазодвигательный, лицевой ,блоковые нервы, тройничные нервы и т.д)

Черепно-мозговые (черепные) нервы (ЧМН)

1 пара – обонятельные нервы (чувствительные, обеспечивают обоняние).

2 пара – зрительные нервы (чувствительные, обеспечивают зрение)

3 пара – глазодвигательные нервы (смешанные, двигательные веточки иннервируют мышцы, поднимающие верхнее веко и мышцы глазного яблока, парасимпатические - отвечают за суживание зрачка).

4 пара – блоковые нервы (двигательные, иннервирует верхние косые мышцы глаз)

5 пара – тройничные нервы (смешанные, обеспечивают чувствительность кожи лица, придаточных пазух носа, слизистых оболочек рта и мозговых оболочек, двигательные веточки - иннервируют жевательных мышц).

6 пара – отводящие нервы (двигательные, иннервируют отводящие мышцы глаз)

7 пара – лицевые нервы (смешанные, двигательные веточки и нервируют мимические мышцы лица, чувствительные обеспечивают вкусовую иннервацию передних двух третей языка, парасимпатические – иннервируют подъязычные и подчелюстные слюнные железы)

8 пара – преддверно-улитковые (чувствительные, обеспечивают функцию слуха и равновесия)

9 пара – языкоглоточные нервы (смешанные, двигательные веточки иннервируют мышцы мягкого неба, глотки и верхних отделов пищевода, чувствительные обеспечивают чувствительность задних третий языка, мягкого неба, глотки и верхних отделов пищевода, парасимпатические – иннервируют околоушные слюнные железы)

10 пара – блуждающие нервы (обеспечивает парасимпатическую чувствительность всех внутренних органов до уровня таза)

11 пара – добавочные нервы (двигательные, обеспечивают иннервацию грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц)

12 пара – подъязычные (двигательные, иннервируют мышцы языка)

Жалобы и история болезни

Во время беседы с пациентом обнаружить нарушение высших мозговых функций

6. Афазия  – расстройство речи, возникающее при поражении доминирующих корковых центров речи:

• моторная – наблюдается при поражении лобной доли - страдает моторика речи, пациент речь понимает, но не говорит;
• сенсорная – наблюдается при поражении височной доли, страдает понимание речи (пациент говорит "словесная окрошка" но, не понимает смысла как собственной, так и обращенной речи);
• амнестическая – наблюдается при поражении височно-теменно-затылочной области, пациент забывает названия хорошо знакомых предметов, хотя может назвать их свойства и предназначение;
• тотальная – нарушение всех видов речи, наблюдается при обширных очаговых поражениях коры головного мозга.

1. Тахилалия  – ускоренный темп речи.

2. Брадилалия  – замедленный темп речи.

3. Дизартрия  – неразборчивая, непонятная речь

4. Мутиз м – немота.

5. Логоневроз  – заикание.

7. Акулькулия –  нарушение счета при обширных очагах поражения.

8. Аграфия  – нарушения письма.

9. Алексия –  нарушение чтения.

10. Апраксия  – нарушение целенаправленных сложных действий, возникает при поражении теменно-затылочно-височной области.

11. Агнозия  – нарушение узнавания знакомых раздражителей (зрительная и т. д.)

12. Астереогнозия  – нарушение распознавания предмета на ощупь

Объективный осмотр

Нервная система.

Обязательной является проверка :

• поражения чувствительности
• активного и пассивного движение
• походки
• менингиальный синдром
• наличие судорог и поражение ЧМН.

Виды чувствительных расстройств .

Количественные .

Гиперэстезия – повышение чувствительности.

Анестезия – полное отсутствие чувствительности.

Гипостезия – понижение чувствительности.

Качественные .

Парестезия – болевые ощущения, возникающие без нанесения раздражения (чувство ползания мурашек, онемения).

Боль – это результат раздражения проводников или соответствующих им корковых центров.

Гиперпатия – извращение чувствительности, когда слабые раздражения не воспринимаются вообще, а более сильные воспринимаются чрезвычайно неприятными и растянутыми во времени.

Менингиальный синдром

общемозговыми

менингиальными симптомами

говорят о поражении мягкой мозговой оболочки (менингит) или её раздражении (менингизм)

1.Интенсивная головная боль, распирающего диффузного или пульсирующего характера

2. Рвота, нередко без предшествующей тошноты и не приносящая облегчения

Выделяют 4  группы симптомов.

1 группа  – общая гиперестезия – повышенная чувствительность к раздражителям органов чувств – световым, звуковым, тактильным и так далее.

2 группа  – мышечно-тонического напряжения

А. Ригидность мышц затылка

Б. Симптом Кернига

В. Симптомы Брудзинского

Г. Симптом Лессажа  (подвешивание)

3 группа  - характеризуется реактивными болевыми феноменами: болезненность при надавливании на глазные яблоки, местах выхода тройничного нерва, больших затылочных нервов, на переднюю стенку наружного слухового прохода (с Менделя), при перкуссии слуховых дуг (с Бехтерева) и свода черепа (с Пулатова).

4 группа -  характеризуется изменением брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов – вначале их оживление, а затем снижение.

Для подтверждения диагноза синдрома нужно обязательно провести спинномозговую пункцию.

Симптомы поражения ЧМН

1 пара (обонятельные3 группа  - характеризуется реактивными болевыми феноменами: болезненность при надавливании на глазные яблоки, местах выхода тройничного нерва, больших затылочных нервов, на переднюю стенку наружного слухового прохода (с Менделя), при перкуссии слуховых дуг (с Бехтерева) и свода черепа (с Пулатова).

4 группа -  характеризуется изменением брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов – вначале их оживление, а затем снижение.

Для подтверждения диагноза синдрома нужно обязательно провести спинномозговую пункцию.

нервы):

• гипосмия – снижение обоняния;
• аносмия – потеря обоняния;
• гиперсмия – повышение обоняния;
• дизосмия – извращенное обоняние :

2 пара (зрительные нервы)

• амблиопия – снижение зрения;
• амовроз – отсутствие зрения
• гемианопсия - сужение зрения;
• ахроматопсия – неспособность различать цвета;
• дальтонизм – не различает зеленый или красный цвет;

3 пара (глазодвигательные нервы)

• птоз – опущение верхнего века;
• мидриаз - расширение зрачков;
• диплопия – двоение в глазах;
• расходящее косоглазие:

4 пара (блоковые нервы)

• двоение при взгляде вниз

5 пара (тройничные нервы)

• парез жевательной мускулатуры;
• расстройство чувствительности в зоне иннервации;
• боли в зоне иннервации :

6 пара (отводящие нервы)

• сходящее косоглазие;
• диплопия – двоение в глазах:

7 пара (лицевые нервы)

• паралич мимической мускулатуры на стороне поражения;
• лагофтальм – невозможность закрыть глаз на стороне поражения:

8 пара (преддверно-улитковые нервы)

• гипакузия – снижение слуха;
• анакузия – глухота;
• гиперакузия – повышение слуха
• нистагм – непроизвольное ритмичное движение глазных яблок;
• головокружение, тошнота, рвота :

9 пара (языкоглоточные нервы)

• дисфагия – нарушение глотания;
• дисфония – гнусавый голос:

11 пара (добавочные нервы)

• синдром «свисающая голова» - невозможность поднят голову

Бульбарный синдром (поражение 9, 10, 12 пар ЧМН)

• нарушение глотания;
• поперхивание при еде;
• гнусавость голоса;
• дизартрия;
• угасание небного и глоточного рефлекса;
• парез мягкого нёба;
• атрофия мышц я зыка;
• расстройство дыхания и ССС:

Псевдобульбарный синдром.

Это центральный паралич, который имеет сходную симптоматику с периферическим бульбарным синдромом, но имеет отличия:

А. Глоточный рефлекс нормальный или повышен.

Б. Нет атрофии мышц языка.

В. Появляются патологические рефлексы, которые называются симптомы «орального автоматизма».

• хоботковый – при легком постукивании по губам, пациент делает губы хоботком;
• сосательный – при штриховом раздражении кожи вокруг губ пациент делает сосательные движения губами;
• насильственный смех или плач.

Симптомы поражения мозжечка

1. Нистагм  – непроизвольные ритмичные движения глазных яблок.

Исследование проводится неврологическим молотком (пациент следит за молотком, который отводится в правую и левую стороны, вверх и вниз). Нистагм может быть горизонтальным и вертикальным (мелко-, средне- и крупноразмашистым).

2. Скандированная (печатная) речь  - пациент четко печатает слоги, делая между ними большие промежутки, а иногда неправильные ставя ударения.

3. Интенционное дрожание  - тремор возникает при выполнении точных движений и усиливается по мере приближения к цели.

4. Атаксия  – нарушение координации движений.

• статическая атаксии - пациент неустойчив в позе Ромберга;
• динамическая атаксия - проявляется при движении (пьяная походка, мимопопадание в позе Ромберга):

5. Адиадохокинез  – это невозможность быстрого чередования противоположных произвольных движений (например, пронации и супинации).

6. Гипотония мышц  – снижение мышечного тонуса.

Паралитический синдром .

Проявляется параличами разных групп мышц, и в том числе дыхательных, представляющими угрозу для жизни больного. Паралитический синдром наблюдается при ботулизме, бешенстве, столбняке, неврите, полиомиелите инсульте и других болезнях.

Варианты поражения двигательного пути.

Плегия  - полное отсутствие всех произвольных движений.

Парез - частичное расстройство произвольного движения

Поражение одной конечности - монопарез (плегия).

Поражение двух конечностей - рук ил и ног - парапарез (плегия).

Поражение половины тела - гемипарез (плегия).

Поражение четырех конечностей - тетрапарез (плегия).

При поражении первого нейрона двигательного пути у пациента возникает центральный спастический парез или паралич, для которого характерны:

1. Гипертонус мышц по типу "складного ножа",

2. Гиперрефлексия - повышение всех рефлексов сухожильных и периостальных,

3. Появление патологических рефлексов

• Бабинского - пациент лежит на спине, врач проводит по наружному краю подошвенной поверхности стопы. При этом у пациента происходит разгибание первого пальца, а остальные расходятся веером;
• Россолимо - кистевой и стопный - это разгибание пальцев при коротких отрывистых ударах по их подушечкам;
• Оппенгейма - проводят по гребню большеберцовой кости от коленного сустава вниз - в ответ разгибается первый палец на стопе.

При поражении второго нейрона у пациента возникает вялый периферический парез или паралич, для которого характерны:

1. Гипотония или атония мышц,

2. Гипорефлексия или арефлексия,

3. Появление мышечных атрофий, то есть уменьшение в объеме мышечной массы.

Поражение экстрапирамидной системы:

При поражении  черной субстанции  развивается  синдром паркинсонизма,  для которого характерны следующие симптомы:

• экстрапирамидная ригидность – повышение тонуса мышц сгибателей и разгибателей (восковидная гибкость);
• «зубчатое колесо» - при насильственном сгибании конечностей они двигается рывками.
• брадикинезия – замедленность движений;
• акинезия – отсутствие активных движений;
• тремор – дрожание рук, головы, нижней челюсти;
• семенящая походка;
• монотонная, тихая речь.

При поражении полосатого тела развиваются разнообразные  гиперкинезы:

• хорея – быстрое, беспорядочное движение похожее на кривлянии е или пританцовывание;
• тик – кратковременные однообразные клонические подергивания отдельных мышечных групп, чаще лица;
• лицевой гемиспасм – приступы судорожных подергиваний половины мышц лица;
• миоклония – быстрое, молниеносное сокращение отдельных мышечных групп;
• атетоз – медленное, червеобразное движение дистальных отделов конечностей;
• баллизм – быстрое, вращательное, бросковое движение в конечностях;
• торсионная дистония – вращательные штопорообразные движения мышц туловища.

Судорожный синдром.

Проявляется развитием непроизвольных сокращений поперечно-полосатых или гладких мышц, разных по интенсивности, распространенности и продолжительности. Генерализованное, повторяющиеся, кратковременные сокращения мускулатуры, чередующиеся с расслаблением, характеризуют как  клонические судороги . Более длительное напряжение мышц характерно для  тонических судорог . Первые связаны с чрезмерным возбуждением мотонейронов коры головного мозга, вторые с возбуждением подкорковых структур. Иногда наблюдается их сочетание .

Признаки поражения вегетативной нервной системы

Признаки повышенной возбудимости парасимпатической нервной системы

Признаки поражения периферических отделов вегетативной нервной системы.

Признаки повышенной возбудимости симпатической нервной системы

1. Изменение окраски кожи.

2. Похолодание конечностей.

3. Нарушение потоотделения.

4. Нарушение роста волос и ногтей.

5. Трофические растройства (язвы и пролежни)

6. Симпаталгия (жгучие, диффузные боли)

1. Замедление пульса

2. Снижение А/Д.

3. Миоз.

4. Склонность к ожирению.

5. Обмороки.

6. Повышенная потливость.

1. Тахикардия

2. Повышенное А/Д

3. Учащенное дыхание

4. Медриаз

5. Зябкость.

6. Тревожность.

7. Запоры.

8. Похудани е

Костно-мышечная система.

При остеохондрозе позвоночника часто отмечаются поражение суставов шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, реже – других суставов.

Органы дыхания.

Обследование проводится с помощью перкуссии, и аускультации, позволяющих выявить наличие локальных, характерных поражений органов дыхания.

Сердечнососудистая система.

При нервных заболеваниях первичная патология сердечной мышцы наблюдается редко,

Желудочно-кишечный тракт.

Анатомически язык является начальным отделом желудочно-кишечного тракта и единственно доступным органом для осмотра. Картина языка закономерно изменяется при многих заболеваниях в уже начальном периоде болезни, что определяет первостепенное значение осмотра языка для ранней диагностики болезни.

Пальпацию живота следует проводить при максимально согнутых ногах в коленных и тазобедренных суставах, что позволяет по возможности больше расслабить мышцы передней брюшной стенки.

Печень:

Размеры печени находят по Курлову.

В норме верхний край границы перкутируется на уровень 4-5 ребра, нижний - пальпируется по правой срединно-клинической линии на уровне нижнего края реберной дуги. По средней линии живота - между верхней и средней трети между мечевидным отростком и пупком

Мочевыводящая система.

При заболеваниях текущих с поражением почек отмечается симптом Пастернацкого – болезненность при поколачивании по краю реберной дуги в районе позвоночно - реберного угла или симптом Казбинчева - болезненность там же при надавливании. Высокоинформативным является контроль над диурезом, общее биохимические исследования мочи, но это становится доступным только при госпитализации больного и обследование в условиях стационара (мочевина, креатин, остаточный азот, калий в моче и т. д.).

При поражении спинальных парасимпатических центров у больных развивается  ложное недержание мочи  (моча выделяется небольшими порциями по мере растяжения сфинктера мочевого пузыря)

Задержка кала и мочи  наблюдается при двустороннем нарушении связей мочевого пузыря с корой мозга.

Ночное недержание мочи  (энурез)  чаще носит невротический характер.

Лабораторные исследования:

• Микроскопические;
• Бактериологическое;
• Биохимическое;
• Серологическое :

. Инструментальные исследования

• Люмбальная пункция  используется для диагностики воспалительный заболеваний ЦНС, кровоизлияний в мозг и его оболочки, опухолей.
• Пневмоэнцефалография  это введение в субарахноидальное пространство посредством люмбальной пункции 1570 мл воздуха или кислорода. Воздух поднимается в полость черепа, где заполняет желудочки мозга и его подпаутинное пространство. По степени заполнения желудочков, их конфигурации судят о месте и характере патологии.
• Миелография  применяется для диагностики патологических процессов в позвоночном канале (опухоли спинного мозга, выпадение межпозвоночных дисков, спинальные арахноидиты). Выполняется введением контрастного вещества путем люмбальной или субокципитальной пункции субарахноидального пространства спинного мозга.

Электроэнцефалография (ЭЭГ)  заключается в регистрации биоэлектрических ритмов головного мозга с последующей их визуальной или компьютерной оценкой

• Реоэнцефалография (РЭГ)  заключается в регистрации сопротивлений тканей головы электрическому току, обусловленного колебаниями крови, тонусом мозговых сосудов и состоянием венозного кровотока. РЭГ нужна для изучения гемодинамики мозга при атеросклерозе, гипертонической болезни и нарушениях мозгового кровообращения.
• Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ)  метод основан на способности ультразвуковых волн отражаться от различных образований, расположенных внутри черепа, особенно от структур, находящихся в средней, сагитальной плоскости (серп, 3 желудочек, прозрачная перегородка). Отклонение срединных структур более чем на 2 мм от средней линии может указывать на наличие патологического процесса в полости черепа (гематома, опухоль, гнойник).
• Допплерография  ультразвуковое исследование сосудистого кровотока, проходимости сосудистого русла, скорости кровотока.
• Компьютерная томография  основывается на облучении рентгеновскими лучами с последующей их регистрацией и обработкой данных с помощью компьютеров, что позволяет получать изображение головного и спинного мозга со всеми его структурами, тканями в различных плоскостях и срезах. Используется в диагностике гематом, инсультов, опухолей.

Сестринский уход при онмк, . Сестринский уход при сосудистых заболеваниях цнс

• наследственная предрасположенность организма к таким состояниям;
• курения или злоупотребления алкоголем (курение удваивает вероятность);
• выраженный атеросклероз сосудов сердца и ЦНС;
• заболевания сахарным диабетом;
• наличия артериальной гипертонии или стенокардии;
• аритмии или повышенная свертываемость крови;
• ожирение;
• недостаточная физическая активность .

Этиология

ОНМК характеризуется острым началом и отличается разнообразием признаков поражения мозга.

К общемозговым признакам относятся:

К локальным признакам относятся:

• Потеря сознания;
• головная боль;
• судороги;
• тошнота и рвота;

• парезы и параличи;
• расстройства речи;
• нарушение координации;
• поражение черепно-мозговых нервов;
• нарушение чувствительности.

психическое и моторное возбуждения

Клиника

хроническую

острую

недостаточность мозгового кровообращения

недостаточность мозгового кровообращения

Острые нарушения мозгового кровообращения могут быть преходящими, в виде ЦСК или ТИА и стойкими - инсульты. Первые из них связаны с преходящей недостаточностью кровоснабжения, головного мозга, вторые - как с закупоркой сосудов (ишемический инсульт - инфаркт мозга), так и с нарушением целостности стенки кровеносного сосуда, последующим кровоизлиянием (геморрагический инсульт).

Причиной ХНМК являются гипертоническая болезнь, атеросклероз мозговых сосудов, стеноз позвоночной артерии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, реже артериальная гипотония и болезни крови.

Инсульт – ОНМК с повреждением ткани мозга и расстройством его функций .

Ишемический инсульт (инфаркт мозга).

Геморрагический инсульт

Кровоизлияние вследствие нарушения целостности сосудистой стенки (разрыв сосуда), в этом случае в мозге наблюдается гематома, или может быть просачивание крови через неповрежденную сосудистую стенку при повышенной ее проницаемости – это диапедезное кровоизлияние, при котором происходит пропитывание кровью мозгового вещества.

Ишемический инсульт возникает вследствие частичного или полного прекращения притока крови к мозгу, что может быть обусловлено тромбозом, эмболией сосуда, резким падением артериального давления, стойким сосудистым спазмом или стенозом сосуда и т.д.

Геморрагический инсульт

Кровь может излиться в мозговое вещество (паренхиматозное кровоизлияние) в оболочки мозга (субарахноидальное кровоизлияние), в мозговые желудочки (вентрикулярное кровоизлияние).

Паренхиматозное кровоизлияние   чаще наблюдается у людей среднего возраста, страдающих гипертонической болезнью. Начинается днем, в период активной деятельности. Внезапная потеря сознания вплоть до комы, падение. Возможна рвота. Высокое АД, напряженный пульс, высокая температура, хриплое дыхание с затрудненным выдохом. Кожные покровы гиперемированы. У 80% - менингиальный синдром. Парез взора – глаза смотрят на очаг кровоизлияния, зрачок на стороне гематомы расширен и не реагирует на свет.

На стороне противоположной очагу наблюдаются парезы или параличи конечностей, расстройства чувствительности, парезы ЧМН, при левополушарных кровоизлияниях – афазии. Характерен симптом Боголепова – ротация парализованной стопы кнаружи.

Субарахноидальное кровоизлияние   может наблюдать и у молодых людей, и даже и у детей. Причина – разрыв аневризмы сосуда головного мозга.

Начало острое. Потери сознания может не быть. Момент кровоизлияния ощущается как «удар в голову», после чего возникает диффузная головная боль, многократная рвота, брадикардия и психомоторное возбуждение. Больной дезориентирован, пытается вскочить и бежать, несмотря не запреты. К концу первых суток появляется и нарастает менингиальный синдром (максимум к 3–4 суткам), к этому же времени температура тела поднимается до 38 градусов и выше.

Очаговая симптоматика не характерна, но при конвенкситальной локализации процесса у больных могут быть судороги, а при базальной локализации – парезы черепных нервов.

Ишемический инсульт (инфаркт мозга).

Выделяют тромботический и эмболический ишемический инсульт (инфаркт)

Тромботический инсульт более характерен для пожилых людей, возникает на фоне атеросклероза мозговых сосудов, артериальной гипертонии, болезней сердца при повышенной свертываемости крови и для него очень характерно наличие предвестников (ТИА, ЦСК).

Тромботический инсульт может произойти в любое время суток, однако чаще это происходит ночью во время сна или сразу после него. Развивается постепенно, часто на фоне нормального или даже пониженного АД, ослабленного пульса, нормальной температуры тела и бледности кожных покровов. В момент развития инсульта, а нередко и после него, сознание сохраняется, головная боль отсутствует, оболочечных симптомов нет. Состояние бывает тяжелым при обширных инфарктах мозга, и тогда его трудно отличить от паренхиматозного кровоизлияния. Нарастание очаговой неврологической симптоматики происходит в течение нескольких часов, иногда нескольких дней появляются парезы конечностей, присоединяются расстройства чувствительности, координации, парезы ЧМН, а при левополушарных ишемиях – афазии.

Эмболический инсульт развивается остро и для него характерно:

• острое развитие очаговых симптомов;
• быстро развивается угнетение сознания;
• рано появляются менингиальные симптомы;
• синюшный цвет лица;
• А/Д нормальное или пониженное;
• аритмия и расширение границ сердца;
• повышение вязкости крови и гематокрита.

Особенности лево- и правополушарного инсульта

Поражение левого полушария

При поражении левого полушария у больного наблюдаются правосторонний паралич, нарушения речи (у правшей), эмоциональные расстройства в виде тревожно-депрессивных состояний, неуверенность и безынициативность, особенно заметные в речевой деятельности. Движения становятся медленными, острожными, особенно при появлении новой задачи. Тревожное и нерешительное поведение часто удивляет друзей и членов семьи, которые знали больного до инсульта совсем иным. Эмоциональная выразительность, деловитость сменяются вялостью, пассивностью, иногда исчезают сложные эмоциональные переживания.

В восприятии своего заболевания такие больные демонстрируют озабоченность, стремление исправить имеющиеся нарушения, мобилизованность и целеустремленность в восстановительной терапии и это имеет большое значение в процессе дальнейшего лечения и реабилитации. В связи с этим уместны следующие рекомендации. Многим больным с поражением левого полушария следует поддерживать и чаще напоминать, что они поступают правильно. Если больной плохо понимает речь, нужно улыбаться, одобрительно кивать. Простые слова "да", "верно", "хорошо" убедят его, что он делает то, что нужно.

Поражение правого полушария

При поражении правого полушария мозга у больного наблюдаются левосторонний парез, нарушение пространственного восприятия (способность оценивать размер, форму, скорость движения в пространстве, соотношение частей с целым), нарушение восприятия собственного тела. Больной чрезмерно благодушен, не сознает или недооценивает имеющиеся у него двигательные расстройства, равнодушно относится к своему дефекту и его исправлению. Поэтому процесс лечения и реабилитации при поражении правого полушария происходит медленнее, чем при поражении левого и ухаживающим приходится прилагать больше усилий.

Нарушение пространственного восприятия создает немалые трудности. Даже при концентрации внимания больные с левосторонним параличом не могут проехать на кресле-каталке через большой дверной проем, не натолкнувшись на дверную коробку. Они с трудом определяют расстояние до предмета, плохо читают газету из-за того, что теряют место на странице. Они могут пропускать пуговицы или неправильно надевать рубашку.

Искаженное восприятие собственного тела проявляется иногда в утрате ощущения тела, отдельных его частей и конечностей. Чаще всего проблемы возникают с левой рукой. Больные ее не чувствуют, могут не знать, где она находится, и ищут ее в другом месте. У некоторых больных возникает чувство отчуждения частей левой половины тела. Чаще всего это касается левой руки. Она воспринимается как чужая. Вместо одной парализованной конечности возникает ощущение третьей или множества других рук и ног с искажением их размера, формы и т. д.

У больных часто наблюдается психическая пассивность. Большинство из них страдают депрессией. Такие больные действуют импульсивно, без учета реальных своих возможностей. Из-за левостороннего зрительного невнимания они постоянно натыкаются на предметы, расположенные слева от них, не могут найти дверь, расположенную слева, разговаривают лишь с теми людьми, которые находятся справа.

Пациенты с левосторонним параличом часто пытаются делать то, что превышает их возможности и сопровождается риском. Могут решиться пройти по комнате без страховки, сесть за руль автомобиля, в результате чего причиняют вред себе и другим.

В остром периоде ОНМК решаются следующие проблемы:

• Предупреждение и организация лечения осложнений;
• Определение функционального дефицита возможностей пациента;
• Улучшение общего физического состояния пациента;
• Выявление и лечение психо-эмоциональных расстройств;
• Предупреждение повторного ОНМК:

Неподвижность больного в остром периоде ОНМК служит причиной развития многих осложнений. Правильно организованный уход и ранняя активизация больного во многом способствуют предупреждению этих явлений.

Доврачебная помощь

• уложить больного в постель; если он упал на пол, перенесите его с чьей-либо помощью в кровать;
• положить больного набок, чтобы не запал язык и рвотные массы не попали в дыхательные пути;
• убрать изо рта съемные протезы;
• обеспечить больному покой;
• измерить артериальное давление;
• дать гипотензивные средства, если систолическое давление превышает 180-190 мм рт. ст., а диастолическое - 100-110 мм рт. ст. Помните, что резкое снижение давления (ниже 160/90 мм рт. ст.) может усилить ишемию мозга!
• дать больному под язык 2-4 таблетки глицина.

Оказание неотложной помощи при онмк на дому.

Артериальная гипертензия в момент осмотра

Да

1. Гемитона (Клофелина) 0,5. 1% + NaCl 10.0 в/в медленно.

НЕТ

Эффект через 30-40 минут

2. Рауседил 1,0 2 мл. в/в.

Да

Синдром внутричерепной гипертензии

Нет

Арфонад 1% 3.0-5.0 + 2.0 1% Лазикс + глюкоза 100.0 5% в/в капельно

Да

Лазикс 1% 2.0 внутривенно + Эуфиллин 2,4% 10.0 внутривенно

Нет

Эффект через 30 минут

Да

Нет

Маннитол 50.0 15% + Хлорид натрия 4% 50.0 в/в капельно

Синдром гипертермии

Да

Реопирин 5.0 4% в/м + пузырь со льдом на область сонных артерий

Нет

Артериальная гипотония (коллапс)

Да

Нет

1. Норадреналин 0,3 0,1% + NaCl 10. в/в;

Пароксизмальная тахикардия

1. Строфантин 0,3 0,05% в/в;

2. Полиглюкин 200–300 мл в/в;

Да

3. Гидрокортизон 50.0 –100.0 мг гидрокортизона в/в:

2. Сульфокамфокаин 2.0 10% в/м

Новокаинамид 5.0 10% + NaCl 10.0 0,85% медленно

Нет

Синдром психомоторного возбуждения

Да

Седуксен 2.0 0,5% или ГОМК 20% из расчета 50 мг/кг.

Нет

Сестринский уход за больным с ОНМК

Сестринский уход за больными в остром периоде ОНМК (3-4 недели)

Проблемы, с которыми сталкивается медсестра на 1 этапе:

• Риск развития заболеваний кожи;
• Риск развития пролежней;
• Риск аспирации рвотными массами и развития пневмонии;
• Проблемы адекватного питания;
• Проблемы адекватной водной нагрузки;
• Проблемы, связанные с нарушением функции тазовых органов:

Роль медицинской сестры на 1 этапе:

1. Выполнение врачебных назначений

А. При поступлении пациента в стационар необходимо сразу наладить систему для внутривенного вливания и взять кровь для лабораторного исследования .

Б. Если не удается быстро исключить возможность гипогликемии, внутривенно вводят 40—60 мл 40% раствора глюкозы с 2 мл 5% раствора витамина B1 и 2 мг. Налоксона.

В. Для более длительного сохранения инактивированных клеток и уменьшения скорости нарастания отека-набухания головного мозга (гипертензионный синдром) на голову пациента желательно наложить пузырь со льдом.

Г. Для предупреждения аспирации рвотными массами целесообразно очистить и промыть желудок с помощью назо-гастрального зонда.

2. Контроль сознания и оценка функционального состояния пациента

Для оценки глубины количественного угнетения сознания используют различные количественные и качественные шкалы.

К качественным нарушениям сознания относят помрачения сознания и спутанность сознания.

Помрачение сознания  характеризуется преимущественно продуктивными симптомами — галлюцинациями, бредом, сноподобными переживаниями, явлениями дереализации и деперсонализации.

Вариантами помрачения сознания являются делирий, онейроид, сумеречное расстройство сознания и аменция.

Спутанность сознания  характеризуется доминированием растройства внимания, ориентации и памяти. Спутанность сознания часто возникает у больных пожилого и старческого возраста, а также у больных после выхода из комы. Пациенты с выраженной спутанностью сознания способны выполнять лишь самые простые команды. Мыслительные процессы если и сохранены, то очень слабо. Речь ограничена несколькими словами или фразами. Больные не воспринимают многое из того, что их окружает, не могут непосредственно оценить ситуацию и обычно не контролируют функции тазовых органов. Степень спутанности сознания обычно меняется на протяжении дня и наиболее отчетливо она выражена вечером или ночью. Многие события, происходящие с больным в спутанном состоянии сознания, не запоминаются .

3. Удовлетворение потребностей пациента в питании и жидкости

Даже при тяжелом состоянии больного кормление начинают с 1-2-х суток после инсульта.

Во время первого кормления выясняют, не нарушен ли у больного глотательный рефлекс. Для этого в рот вливают чайную ложку холодной воды и просят проглотить ее. Если пациент легко проглатывает воду и не поперхивается, кормление продолжают теплой и жидкой пищей.

При коме переходят на зондовое или парентеральное питание, при этом, зондовое питание считается наиболее физиологичным.

В сутки пациент должен получать не менее 2,5 литров жидкости в виде соков, морсов, вводимых растворов и т.д.

4. Сведение к минимуму физического дискомфорта

А. Коррекция нарушений дыхания

Обеспечение проходимости дыхательных путей и предупреждения обструкции является приоритетной задачей у больных с ОНМК:

Основные причины обструкции дыхательных путей :

• западание корня языка;
• аспирация рвотных масс;
• угнетение кашлевого рефлекса и накопление мокроты в трахеи и бронхах .

Следует, прежде всего, проверить проходимость дыхательных путей, удалить съемные зубные протезы, очистить полость рта и глотки от слизи, вставить воздуховод, регулярно отсасывать слизь, принять меры по предупреждению аспирации (для этого больного вначале лучше уложить на бок), обеспечить достаточную оксигенацию, подав кислород через маску или назальный катетер, при необходимости провести интубацию. В дальнейшем проводить профилактику обструкции дыхательных путей.

Профилактика обструкции дыхательных путей:

Действие:

• создать для пациента комфортный постельный режим с приподнятым головным концом;
• не менее 2 раз в сутки очищать слизистую оболочку носа, рта и зева от скопившихся корочек;
• больным с угнетённым сознанием нужно регулярно промывать нос теплой водой и очищать его с помощью ватных тампонов от корочек, а затем смазывать вазелиновым маслом или глицерином;
• нужно следить за тем, чтобы больной не всё время лежал на спине, периодически осторожно и бережно поворачивать его, то на один бок, то на другой;
• для разжижения и облегчения отхаркивания густой мокроты делается содовые ингаляция и даётся внутрь отхаркивающая микстура;
• для увеличения притока крови и улучшения обменных процессов в грудной клетке ставятся через день горчичники или банки и не менее 2 раз в сутки проводить массаж грудной клетки;
• чтобы включать в акт дыхания те участки лёгких, которые находятся в «заснувшем» состоянии и не вентилируются, необходимо проводить активную или пассивную дыхательную гимнастику и рекомендовать пациентам надувать резиновые шарики 2-4 раза в сутки.

Б. Контроль терморегуляции

Для поддержания функции терморегуляции необходимо соблюдать следующие требования ухода:

• температура воздуха в помещении должна придерживаться в пределах 18-20С;
• необходимо проводить проветривание палаты;
• недопустимо использование перин и толстых одеял на постели больного.

При высокой лихорадке или гипертермии температуру снижают с помощью внешнего охлаждения, НПВС, иногда в сочетании с вазодилататорами или малыми дозами нейролептиков (Дроперидол). При общеинфекционных симптомах следует, прежде всего, выяснить источник инфекции (легкие, мочеполовая система и т.д.), а затем назначать адекватную этиотропную терапию.

В. Контроль гемодинамики

Следует регулярно контролировать пульс и АД. Желателен мониторинг ЭКГ. При выраженной артериальной гипотензии или гипертензии начинают адекватную терапию .

5. Сведение к минимуму психического и эмоционального дискомфорта

А. Коррекция нарушений психики

М едицинская сестра должна :

• объяснить природу нарушений психики родственникам;
• по согласованию с врачом ограничить общение пациента при выраженной эмоциональной лабильности и утомляемости;
• при необходимости многократно повторять инструкции и отвечать на вопросы пациента;
• подключить к лечению и реабилитации лиц, вызывающих положительные эмоции у пациента;
• не торопить пациента;
• при нарушении познавательных функций напоминать пациенту о времени, месте, значимых лицах;
• мотивировать пациента к выздоровлению.

Если речевое общение с больным в какой-то мере сохранено, полезными будут следующие рекомендации

• Если больной использует необычное слово или звук для обозначения предмета, понятия или выражения своих мыслей, можно принять этот новый термин или звук и пользоваться им.
• Многие пациенты с афазией выражают свои чувства, используя жесты, звуки, особые слова.
• При разговоре использовать простые короткие фразы. Не следует при этом повышать голос. Громкая речь иногда затрудняет понимание.
• С некоторыми больными легче общаться письменно.

6. Снижение риска вторичных осложнений

Профилактика контрактур включает:

• придание телу особого положения,
• ЛФК,
• массаж.

А. Профилактика контрактур

Контрактура - стойкое ограничение подвижности в суставе - возникает у больного после инсульта из-за резкого повышения мышечного тонуса. Стойкие контрактуры препятствуют дальнейшему восстановлению двигательных функций.

Б. Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Действие:

• периодически забинтовать больную ногу эластичным бинтом, если у больного есть варикозное расширение вен;
• проводить ручной массаж ноги (поглаживание и разминание) от стопы к бедру;
• придать ногам вынужденное положение в постели (периодически приподнимать ноги на 30-40 градусов с помощью подушек и валиков ).

В. Профилактика пролежней.

Действие:

• для того, чтобы не образовались пролежни необходимо как можно раньше активизировать пациента;
• желательно, чтобы в постель пациента во время еды не попадала пища;
• необходимо следить за тем, чтобы простыня и наволочка не имели складок, а матрац и подушка были ровными и мягкими;
• нужно места сдавления внимательно осматривать 3-6 раз в сутки;
• тяжелобольного необходимо систематически осторожно поворачивать с боку на бок, не давая подолгу лежать в одном положении;
• места длительного сдавливания необходимо 3-4 раза в сутки слегка массажировать и кожу протирать камфорным спиртом;
• на ночь целесообразно укладывать больного на живот, подложив под коленные чашечки ватно-марлевые круги, а под голени - мягкие подушки; стопы при этом должны свисать.

Г. Боли и отека в парализованных конечностях

Боль и отек в парализованных конечностях лечатся :

• полным исключением свисания конечностей;
• применение пневматической компрессии или бинтованием специальными бинтами;
• поддержанием достаточного объема пассивных движений;
• периодическим приданием, парализованным конечностям приподнятого положения.

Д. Профилактика воспалительных заболеваний мочевого пузыря

Важно не допускать переполнения мочевого пузыря, при задержке мочеиспускания вводят постоянный катетер. Предпочтительнее использовать трехпросветный катетер, через который можно вводить в пузырь антисептики. Для поддержания тонуса мочевого пузыря катетер каждые 3-4 часа нужно периодически пережимать на 10-15 минут .

Е. Профилактика гнойничковых заболеваний кожи .

Действие:

• создать для пациента комфортный постельный режим с приподнятым головным концом;
• тяжелобольного нужно обтирать влажным полотенцем, смоченным тёплой водой или слабым дезинфицирующим раствором, не реже двух раз в сутки, если пациент обильно потеет, то обтирание проводят чаще;
• после обтирания, пациента насухо вытирают теплым мягким полотенцем;
• в случаях появления гиперемии и повреждении эпидермиса в промежности и других местах, после туалета кожу их нужно перепудрить.

Расстройство спинального кровообращения.

Расстройства спинального кровообращения бывают острые и хронические, ишемические и геморрагические.

Этиологические факторы аналогичны церебральным мозговым расстройствам.

Симптоматика проявляется острым или постепенным нарастанием очаговости: вялые парезы, параличи в зоне, иннервируемой пораженными участками мозга, спастические парезы или параличи в мышцах, иннервируемых участками спинного мозга, расположенными ниже пораженной зоны, чувствительные расстройства по проводниковому типу, расстройство функции тазовых органов. При геморрагических спинальных инсультах возможно развитие оболочечных симптомов.