Информированное добровольное согласие родителей (законных представителей)
Я,__________________________________________________________________ согласен (согласна) на проведение психологического скрининга, проводимого Федеральным координационным центром по обеспечению психологической службы в системе образования Российской Федерации, направленного на выявление психологического состояния моего ребенка,
___________________________________________________________________, (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
согласен(на) на предоставление сведений о моем ребенке педагогами, педагогами-психологами, воспитателями образовательной организации: _________________________________________________________________________
в которой обучается мой ребенок,
а также даю разрешение на самостоятельное заполнение психологического скрининга моим ребенком.
| Конфиденциальность психологического скрининга не может быть нарушена; результаты предоставляются в обезличенной форме с приведением обобщенных данных по возрастной группе и образовательной организации. |
Я получил(а) объяснения о цели психологического скрининга, о его длительности, а также информацию о возможных результатах психологического скрининга. Мне была предоставлена возможность задавать вопросы, касающиеся психологического скрининга. Я полностью удовлетворен(а) полученными сведениями.
____________________/____________________________«____» _____________20__ г.
(подпись) (расшифровка)
Добровольное информирование согласие на проведение
психологического скрининга обучающегося,
достигшего возраста 14 лет
Я____________________________________________________________________________________________________________________(указать Ф.И.О. полностью)
обучающийся в _______________________________(название и номер образовательной организации)______ класса(группы)_______________года рождения,
даю свое согласие на проведение психологического скрининга проводимого Федеральным координационным центром по обеспечению психологической службы в системе образования Российской Федерации.
| Конфиденциальность психологического скрининга не может быть нарушена; результаты предоставляются в обезличенной форме с приведением обобщенных данных по возрастной группе и образовательному учреждению. |
Я получил(а) объяснения о цели психологического скрининга, о его длительности, а также информацию о возможных результатах психологического скрининга. Мне была предоставлена возможность задавать вопросы, касающиеся психологического скрининга. Я полностью удовлетворен(а) полученными сведениями.
____________________/____________________________«____» _____________20__ г.
(подпись) (расшифровка)
Информированное добровольное согласие педагога/ педагога-психолога/ воспитателя
Я,__________________________________________________________________ согласен(согласна) на проведение психологического скрининга проводимого Федеральным координационным центром по обеспечению психологической службы в системе образования Российской Федерации, направленного на выявление степени адаптации и возможной травматизации детей в условиях проведения СВО, у обучающихся образовательной огранизации___________________________________,
а также обязуюсь не передавать полученную информацию третьим лицам.
| Конфиденциальность психологического скрининга не может быть нарушена; результаты предоставляются в обезличенной форме с приведением обобщенных данных по возрастной группе и образовательному учреждению. |
Я получил(а) объяснения о цели психологического скрининга, о его длительности, а также информацию о возможных результатах психологического скрининга. Мне была предоставлена возможность задавать вопросы, касающиеся психологического скрининга. Я полностью удовлетворен(а) полученными сведениями.
____________________/____________________________«____» _____________20__ г.
(подпись) (расшифровка)
Добровольное информирование согласие на проведение
психологического скрининга обучающегося,
младше 14 лет
Я____________________________________________________________________________________________________________________(указать Ф.И.О. полностью)
обучающийся в _______________________________(название и номер образовательной организации)______ класса(группы)_______________года рождения,
даю свое согласие на проведение психологического скрининга проводимого Федеральным координационным центром по обеспечению психологической службы в системе образования Российской Федерации.
| Конфиденциальность психологического скрининга не может быть нарушена; результаты предоставляются в обезличенной форме с приведением обобщенных данных по возрастной группе и образовательному учреждению. |
Я получил(а) объяснения о цели психологического скрининга, о его длительности, а также информацию о возможных результатах психологического скрининга. Мне была предоставлена возможность задавать вопросы, касающиеся психологического скрининга. Я полностью удовлетворен(а) полученными сведениями.
____________________/____________________________«____» _____________20__ г.
(подпись) (расшифровка)
1 121
54 251 
