Участие в лечебно-диагностическом процессе при предраковых заболеваниях шейки матки

Кяхтинский филиал Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение «Байкальский базовый медицинский колледж Министерства здравоохранения Республики Бурятия»

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Участие в лечебно-диагностическом процессе при предраковых заболеваниях шейки матки

Выполнила студентка:

Жигмитова Виктория Содном-Доржиевна

4 курса, 641 группы

Специальность: Сестринское дело

Квалификация: Медицинская сестра

Руководитель Преподаватель:

Бухольцева Ольга Александровна

_____________________________

Работа допущена к защите

________________________

Зав. Кяхтинским филиалом

Т. А. Шалашникова

«____» «___________» 2024 г.

2024г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение 3

Глава 1. Теоретические основы 6

1.1 Анатомо-физиологические особенности строения шейки матки 6

1.2 Фоновые и предраковые заболевания шейки матки 8

1.3 Факторы риска предраковых заболеваний 8

1.4. Клинические проявления заболеваний шейки матки 10

1.5. Диагностика и лечение предраковых заболеваний 11

1.6. Профилактика предраковых заболеваний шейки матки 16

Глава 2. Анализ статистических данных по данным ГБУЗ «Баунтовская ЦРБ» за период 2021-2023Г 19

2.1 Статистические данные по заболеваемости предраковых заболеваний шейки матки за последние 3 года. 19

2.2 Анализ результата анкетирования пациентов. 20

Заключение 28

Список использованной литературы 31

Приложение 1 33

Приложение 2 35

Приложение 3 36

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы: актуальность определяется прежде всего тем, что предраковые заболевания распространены повсеместно, не существует особых регионов где заболеваемость предрака встречается чаще или реже. Выбор данной темы дипломной работы обусловлен важностью, так как данное заболевание может иметь довольно серьезные осложнения.

Озабоченность устойчивой тенденцией роста онкологической заболеваемости во всем мире, в том числе и в России, обусловливает повышенное внимание к этой области медицины.

По данным Росстата, ежегодно в России диагноз рак ставится порядка 500 000 человек, а смертность от онкологических заболеваний остается на втором вместе в структуре смертности после сердечно-сосудистых заболеваний. Решение этой проблемы стала приоритетной и снижение смертности от онкологических заболеваний поставлено в ряд задач государственного масштаба. Онкологические заболевания являются основными причинами инвалидизации и смерти в развитых и многих развивающихся странах мира, ежегодно унося большее число жизней, нежели суммарно все остальные причины смерти.

Злокачественные опухоли женских половых органов занимают особое место в клинической онкологии: они являются наиболее часто встречающимися злокачественными новообразованиями у женщин.

Ежегодно в мире регистрируется 12,7 млн. новых случаев рака, из них более 1 млн. приходится на заболевания женской половой сферы. В России с 2014 г. число вновь выявленных заболеваний женских половых органов достигло 47,7 тыс. (17% от числа всех злокачественных опухолей).

Анализ данных о состоянии онкологической помощи больным раком женских половых органов показал, что с 2014 г. в России доля морфологически верифицированных диагнозов при раке яичников (89,1%) была ниже по сравнению с долей рака шейки (97,4%) и тела (96,5%) матки.

Для улучшения состояния здоровья населения, необходимо повышение эффективности существующих программ (Президентская программа «Здоровье») и внедрение новых программ профилактики и своевременной диагностики фоновых, доброкачественных и злокачественных новообразований. Так, в странах Евросоюза, в результате внедрения в жизнь программы «Европа против рака», направленной на первичную профилактику злокачественных новообразований, смертность от этого заболевания за 10 лет снизилась на 15%. Одной из главных причин высокой смертности при онкопатологии является несвоевременная диагностика рака гениталий из-за недостаточной распространенности в нашей стране скрининговых программ по раннему выявлению рака репродуктивных органов. Недостаточное внимание врачей общей практики к ряду клинических симптомов злокачественных новообразований связано с наличием у женщин ряда соматических заболеваний, являющихся более частыми причинами смерти. Это приводит к тому, что женщины обращаются к терапевтам, кардиологам, неврологам, которые, как правило, считают имеющиеся у пациентов симптомы проявлениями соматического заболевания или возрастной инволюции и не испытывают при этом должной онкологической настороженности.

Цель исследования: изучить лечебно-диагностическую и профилактическую деятельность медицинской сестры при предраковых заболеваниях шейки матки.

Задачи исследования:

1. Провести обзор специальной литературы и медицинской литературы по данной проблеме;

2. Изучить анатомо-физиологические особенности шейки матки;

3. Анализ результата социального опроса и обобщение результатов исследования;

4. Разработка практических рекомендаций с выпуском памятки.

Предмет исследования: статистические данные ГБУЗ «Баунтовская ЦРБ» и результаты анкетирования.

Объект исследования: профилактическая и лечебно-диагностическая деятельность при предраковых заболеваниях.

Методы исследования:

1. Аналитический;

2. Социологический;

3. Статистический;

4. Обобщающий;

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

1. Анатомо-физиологические особенности строения шейки матки

Шейка матки имеет свои клинические и морфофункциональные особенности в различные возрастные периоды жизни женщины.

Шейка матки вместе с маткой образуется путем слияния парамезонефральных (мюллеровых) каналов с 12-й по 16-ю неделю внутриутробного развития.

В норме у женщин репродуктивного возраста шейка матки имеет цилиндрическую форму, у девочек –коническую.

Канал шейки матки имеет веретенообразную форму. Такая форма наилучшим образом способствует удержанию в его просвете секрета желез цервикального канала. Длина канала от наружного зева до перешейка не более 4 см, ширина –не более 4 мм.

На уровне прикрепления сводов влагалища она делится на две части: надвлагалищную и влагалищную.

Надвлагалищная часть шейки матки, располагающаяся выше места прикрепления стенок влагалища, открывается в полость матки внутренним маточным зевом. Влагалищная часть шейки матки заканчивается наружным маточным зевом, круглым или в виде поперечной щели. Длина влагалищной части –2–3 см, толщина стенки –1–1,2 см.

Стенка шейки матки состоит из эндоцервикса, миометрия и эктоцервикса.

Мышечная ткань в основном содержится в стенке верхней трети шейки матки. Представлена в основном циркуляторно расположенными мышечными волокнами с прослойками эластических коллагеновых волокон соединительной ткани, функциональную активность которых обеспечивает двойная симпатическая и парасимпатическая иннервация.

Влагалищная часть шейки матки, покрытая многослойным плоским эпителием (МПЭ, толщиной 150-200 мкм, носит название «эктоцервикс». МПЭ этой части шейки матки, как и слизистой оболочки шейки влагалища, на протяжении менструального цикла под влиянием гормонов подвергается циклическим изменениям.

В МПЭ эктоцервикса различают 4 слоя: базальный, парабазальный, промежуточный и поверхностный.

Базальный слой располагается на базальной мембране и представлен одним рядом мелких клеток с крупным ядром, занимающим бóльшую часть клетки. Ядро базофильное, богато хроматином. Цитоплазма лишена гликогена. Базальные клетки, обеспечивающие рост и регенерацию многослойного эпителия в норме, в условиях патологии являются источником патологической пролиферации. МПЭ от подлежащей соединительной ткани отделяется базальной мембраной.

Парабазальный слой представлен 2–3 рядами более крупных клеток с крупными базофильными ядрами и цитоплазмой, обладает высокой митотической активностью. Они принимают участие в процессах созревания и дифференцировки МПЭ обеспечивая ее рост и регенерацию.

Промежуточный слой состоит из 6-7 рядов крупных клеток, располагающимися группами. Клетки полигональной формы с небольшим ядром, не содержащим хроматин. Цитоплазма этих клеток содержит большое количество гликогена и кератина, что обеспечивает прочность слизистой оболочки.

Поверхностный слой представлен 2-3 рядами клеток, которые проявляют тенденцию к ороговению и легко подвергаются к десквамации в зависимости от фазы менструального цикла.

Эндоцервикс представляет собой слизистую цервикального канала. Эндоцервикс покрыт однорядным цилиндрическим эпителием (ЦЭ) с базально расположенным ядром, в котором видна нежная сеть хроматина. Мышечные структуры цервикального канала образуют щели и углубления, выстланные ЦЭ, которые представляют собой цервикальные железы. На базальной мембране под цилиндрическим эпителием располагаются недифференцированные кубические клетки с округлыми, хорошо окрашивающимися ядрами – так называемые резервные клетки, которые обеспечивают процесс регенерации цилиндрического эпителия.

Основная функция ЦЭ – секреторная. Количество и свойства вырабатываемого слизистого секрета зависят от фазы менструального цикла. Секрет принимает участие в оплодотворении и является барьером для инфекции. Появляется в значительном количестве в секреторной фазе менструального цикла и первой половине беременности.

Шейка матки является мощным защитным барьером. Содержащаяся в ее канале слизистая пробка обладает бактерицидной, протеолитической активностью благодаря присутствию в ней лизоцима, компонента лактоферрина. Кроме того, во влагалищном содержимом и в слизи цервикального канала выявлены иммуноглобулины всех классов, которые, по-видимому, играют важную роль в местной защите от инфекции.

Наружный зев – область стыка двух видов эпителия: многослойного плоского и цилиндрического. В значительном числе случаев, у рожавших женщин, она имеет характер переходной зоны, или зоны трансформации (ЗТ).

ЗТ–место наиболее частой локализации дисплазий и начальных форм рака. Основной элемент переходной зоны –«последние железы», устья протоков которых хорошо видны при кольпоскопии.

1. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки

Фоновые:

1)Эктропион - выворот слизистой оболочки цервикального канала (характерен для рожавших женщин);

2)Эрозия шейки матки – дефект эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки;

3)Полип цервикального канала - очаговое разрастание слизистой оболочки цервикального канала;

4)Папиллома шейки матки - одно из клинических проявлений вируса папилломы человека;

5)Экзо – и эндоцервицит - воспаление шейки матки;

6)Лейкоплакия – белесоватое пятно или бляшка белого цвета за счет нарушения ороговения участков многослойного плоского эпителия;

7)Эндометриоз – появление очагов («глазков») эндометрия на шейке матки;

Предраковые:

1. Дисплазия шейки матки различной степени – характеризуется наличием измененных клеток эпителия шейки матки.

1.3 Факторы риска предраковых заболеваний

Воспалительные заболевания гениталий вызывают некробиоз многослойного плоского эпителия шейки матки и его десквамацию с последующим образованием на ней эрозированных участков, заживление которых происходит за счет разрастания из цервикального канала цилиндрического эпителия, не характерного для влагалищной экосреды. В этой зоне образуется псевдоэрозия. В дальнейшем цилиндрический эпителий замещается многослойным плоским эпителием.

Особо важное значение в возникновении дисплазии шейки матки принадлежит вирусу папилломы человека (ВПЧ).

Он проникает в базальные клетки эпителия через микротравмы, образующиеся при половых контактах. ДНК вируса попадает в клетку после сбрасывания белковой оболочки и поступает в клеточное ядро.

Находясь в базальном слое в небольшом количестве копий, ДНК вируса не обнаруживается (латентный период). При дальнейшей экспрессии вируса развивается субклиническая, а затем клиническая стадии заболевания. Характерный цитопатический эффект ВПЧ - койлоцитоз - возникает в поверхностных слоях эпителия, при этом ядро принимает неправильную форму и становится гиперхромным из-за скопления в нем вирионов, в цитоплазме появляются вакуоли.

В настоящее время идентифицировано более 100 различных типов ВПЧ, из которых 30 инфицируют генитальный тракт человека. Среди типов ВПЧ-инфекции выделяют группы различного онкологического риска. Так, к низкому онкологическому риску относят ВПЧ 6, 11, 40, 42, 43, 44 и 61 типов; к среднему риску -- 30, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58; к высокому риску -- 16, 18 и 31 типы вируса.

В зараженных клетках вирусный геном может существовать в 2-х формах: эписомальной (вне хромосом) и интегрированной в клеточный геном. Для доброкачественных поражений характерна эписомальная форма, для карцином - интеграция в геном раковой клетки. Эписомальная фаза нужна для репликации вируса и сборки вириона.

1. Совокупность ВИЧ-инфекции и ВПЧ увеличивает риск малигнизации. Кроме того, возникновению дисплазии шейки матки могут способствовать синергизм вируса простого герпеса, хламидий и ЦМВ.

2. Травматические повреждения шейки матки, возникшие после родов или абортов (предрасполагающим фактором является нарушение трофики и иннервации тканей), а также барьерные средства контрацепции и влагалищные тампоны типа «Тампакс».

3. Гормональные нарушения (повышение гонадотропной функции, сдвиги в метаболизме эстрогенов с преобладанием эстрадиола, увеличение оксигенированных форм 17-кетостероидов).

4. Иммунные нарушения (увеличение уровня цитотоксических Т-лимфоцитов, уменьшение количества клеток Лангерганса в шейке матки. Степень дисплазии пропорциональна уровню иммуносупрессии).

5. Сексуальная активность (раннее начало половой жизни и большое число половых партнеров).

6. Инволютивные (возрастные) изменения половых органов, а также снижение резистентности организма, особенности метаболизма и гормональные нарушения.

7. Использование КОК с повышенным содержанием гестагенов.

8. Курение (риск заболевания повышается с увеличением количества сигарет в день и продолжительностью курения).

9. Наследственный фактор: риск возникновения рака шейки матки у женщин с отягощенным семейным анамнезом.

1.4. Клинические проявления заболеваний шейки матки

1.Рак шейки матки.

Заболевание включает в себя «немое» течение, то есть не имеет никаких внешних проявлений. Предраковое состояние переходит в рак от 2 до 10 лет.

Если женщина регулярно посещает гинеколога, вероятность распознать болезнь на ранних стадиях велика. Переход рака из стадии в стадию занимает срок около двух лет.

В более тяжелых стадиях появляются симптомы рака шейки матки:

1. кровянистые выделения;

2. бели;

3. боль.

Интенсивность выделений может быть различной. Подразделяются на два варианта.

1. контактные: появляются при половом контакте, влагалищном исследовании, а также при дефекации;

2. ациклические: мажущие выделения до и после менструального кровотечения.

Бели- светлые выделения. Могут иметь водянистый характер и слизисто-гнойный вид. Чаще всего со зловонным запахом. Бели появляются из-за повреждения лимфатических капилляров при разрушении участков новообразования.

Многие женщины с диагнозом рак шейки матки жалуются на боли в пояснице, крестце с распространением в нижнюю часть тела. Боль происходит из-за сдавливания стволов опухолью, которая распространяется на клетчатку таза.

К основным осложнениям, требующие госпитализации относят:

1. сильный болевой синдром;

2. обильные кровотечения из влагалища;

3. острая почечная недостаточность;

4. кишечная непроходимость;

2.Эрозия шейки матки.

При развитии эрозии шейки матки пациентки иногда отмечают появление кровяных выделений из половых путей.

Сифилитическую и туберкулёзную эрозии сопровождают клинические проявления специфического воспалительного процесса. Туберкулёзное поражение шейки матки чаще всего сочетается с одновременным поражением тела матки. Для лучевых эрозий характерны торпидное течение и неуклонное прогрессирование.

3.Полип шейки матки.

Маленькие полипы, которые достигают всего лишь несколько миллиметров. Патология протекает без симптомов, а выявление лишь при гинекологическом осмотре.

Клиника проявляется у более крупных полипов шейки матки.

При слизистых и железисто-фиброзных полипов женщины начинают замечать, что у них происходит увеличение слизистых выделений из половых путей, связано это с повышением продукции желез эпителия, которые покрывают полип. К слизистым выделениям нередко добавляют и кровянистые выделения после полового акта. Полипы, которые достигают уже более крупных размеров могут провоцировать боли, локализация которых внизу живота при сокращении матки который скрывают в себе ноющий и тянущий характер. При поврежденном новообразовании которое может произойти после полового акта также могут появиться тянущие боли. При травмировании нередко происходит их инфицирование, что приводит к гнойным выделениям с неприятным запахом.

4.Дисплазия шейки матки.

Клинические проявления при таком виде заболевания обычно отсутствуют. Проявления клиники обычно возникают в том случае если происходит присоединение к патологии микробных инфекций.

При данном процессе проявляются симптомы, которые указывают на воспалительный процесс во влагалище или цервикальном канале. Симптомы, указывающие на патологию такую как дисплазия шейки матки: чувство жжения и зуда, нередко выделения имеющие резкий запах, и необычный цвет. Зачастую этот вид патологии дополняется остроконечными кондиломами, хламидиозом, гонореей.

1.5. Диагностика и лечение предраковых заболеваний

В проблеме профилактики и ранней диагностики РШМ ключевое положение занимают два основных направления.

Во-первых, цитологическое и гистологическое исследование с подтверждением наличия и оценкой степени тяжести диспластического процесса.

Во-вторых, подтверждение наличия ПВЧ и определение степени его активности. С 1957г. в медицинской практике широко используется цитологическое исследование по Папаниколау (Рар-тест). Более чем 40-летняя история его применения зарекомендовала этот метод как неотъемлемую часть цитологического скрининга для выявления предраковой патологии. Во многих странах благодаря использованию Рар-теста заболеваемость РШМ снизилась на 80%.

Эффективность цитологического скрининга во многом зависит от его чувствительности и колеблется от 66% до 83%. Причиной ложноотрицательных ответов остаётся не столько ошибочная интерпретация цитологических данных, сколько плохой забор материала для цитологического исследования.

Для определения степени тяжести выявленных процессов в последние годы большинство исследователей применяют предложенную Richart (1968) классификацию цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN). Согласно указанной классификации, CIN 1 соответствует лёгкая дисплазия, CIN 2 - умеренная, CIN 3 объединила тяжёлую дисплазию и Ca in situ.

В 1988 году цитологи предложили термин SIL (Squamous Intraepithelial Lesions) или сквамозное интраэпителиальное повреждение и выделили низкую и высокую степени повреждения (LSIL, HSIL). К низкой степени SIL были отнесены плоская кондилома и лёгкая дисплазия или CIN 1.

К высокой степени SIL – умеренная, тяжёлая формы дисплазии и Ca in situ. Дифференциальная диагностика при слабой дисплазии должна проводиться с фоновыми воспалительными процессами различной этиологии. Для исключения реактивных изменений в эпителиальных клетках при воспалении необходимо рекомендовать повторное исследование через 4 - 8 недель после проведения противовоспалительной терапии. При ороговевающей форме тяжелой дисплазии необходимо проводить дифференциальную диагностику прежде всего с Ca in situ.

Нужно отметить, что цитологически отличить эти два процесса не всегда представляется возможным, и поэтому в последние годы наблюдается тенденция к их объединению в CIN 3 .

Для постановки окончательного диагноза требуется проведение расширенной кольпоскопии и взятия материала с подозрительных участков слизистой на гистологическое исследование. Расширенная кольпоскопия включает обработку слизистой оболочки шейки матки 3% раствором уксусной кислоты (для идентификации ПК и ИК), а также 2% раствором Люголя – проба Шиллера. Она позволяет обнаружить патологически изменённые участки ткани и выявить границы поражения. Обработка слизистой оболочки раствором Люголя приводит к интенсивному окрашиванию в коричневый цвет нормального многослойного плоского эпителия (МПЭ) за счёт реакции йода с гликогеном клеток поверхностных слоёв. При CIN 2 и 3 происходит нарушение вертикальной анизоморфности и стратификации поверхностных слоёв МПЭ, что приводит к отсутствию поглощения йода и, вследствие этого, к отсутствию окраски.

Гистологически дисплазия характеризуется интенсивной пролиферацией атипичных клеток с нарушением нормального расположения слоев эпителия шейки матки. По мере нарастания степени дисплазии можно наблюдать захват в патологический процесс все большего количества слоев с беспорядочным расположением полиморфных клеток, нарушение стратификации и вертикальной анизоморфности поверхностного и промежуточного слоев.

Другими словами, дисплазия - это атипия эпителия шейки матки с нарушением "слоистости", но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы. При гистологическом исследовании следует помнить, что различные степени дисплазии и Ca in situ могут иметь место в одной и той же шейке. Поэтому для проведения более достоверной дифференциальной диагностики имеет большое значение площадь исследуемого объекта.

Второй задачей диагностического процесса является подтверждение наличия ДНК ПВЧ в цервикальном эпителии с последующим определением его активности. К числу современных методов относится полимеразная цепная реакция (ПЦР) со специфическими праймерами, позволяющая выявлять и типировать вирусные последовательности ДНК в заражённых клетках.

Следующим этапом в лабораторной диагностике ПВЧ является определение вирусной нагрузки. Одним из таких методов, часто применяемых в вирусологии, является Hybride Capture 2 (HC 2). Было показано, что количество копий ДНК онкогенных вирусов намного выше при более тяжелых степенях CIN.

В настоящее время представляют интерес факторы, помогающие прогнозировать течение папилломавирусной инфекции (ПВИ) и, соответственно, развитие дисплазии. Немаловажно определить не только присутствие ПВЧ, но и подтвердить, находится он в активной (репликативной) или латентной стадии.

Доказательство активной фазы инфекции, сопровождающейся размножением ПВЧ, является важным фактором в прогнозировании течения заболевания, выборе метода лечения и контроле его качества. Репликацию вируса позволяют оценить обратно-транскриптазная ПЦР (ОТ-ПЦР) и иммуноцитохимический метод. Они основаны, соответственно, на обнаружении вирусной РНК и поздних структурных белков (L1, L2), которые являются маркерами размножения ПВЧ. Указанные методы дают возможность подтвердить активность ПВИ, что позволяет прогнозировать течение инфекции и контролировать качество лечения.

В последнее время появились серологические методы для определения анти-ПВЧ IgG, IgM и IgA в сыворотке крови, однако их применение в медицинской практике остается под вопросом из-за длительной циркуляции антител в крови и отсутствием корреляции титра антител с клинической картиной.

На данный момент обсуждается начало и частота скрининга для выявления предонкологической цервикальной патологии. Доказано, что снижение заболеваемости в результате скрининга, который проводится раз в 3 года, практически такое же, как при ежегодном скрининге. По статистическим данным, учитывая, что процесс малигнизации эпителия происходит в течение 5-8 лет, а также о высоком уровне инфицирования женщин ПВЧ в возрасте 20-30 лет, проводить скрининг рационально, начиная с 20 летнего возраста и с частотой раз в 3 года.

Хотелось бы остановиться на принципах лечения некоторых патологических процессов шейки матки. При выборе метода лечения доброкачественных процессов и ранней онкологической патологии шейки матки необходимо соблюсти два принципа:

1) обеспечение надёжного излечения, в результате чего достигается предупреждение рецидивов заболевания и перехода в более выраженный патологический процесс;

2) по возможности применение органосохраняющих и щадящих методов лечения у женщин молодого возраста. Лечебные подходы при ПВИ шейки матки основаны на коррекции целого комплекса изменений влагалищной среды и организма в целом, способствующих персистенции вируса и прогрессированию степени дисплазии.

Лечение кондилом проводится в соответствии с их локализацией, характером процесса и учетом сопутствующих заболеваний (другие инфекции, нарушение микробиоценоза влагалища).

В последние годы при лечении ПВИ широко стали использоваться интерфероны, их индукторы, а также иммуномодуляторы - виферон, реаферон, ликопид и другие. Интерфероны обладают противовирусным, антипролиферативным и иммуномодулирующим действием ввиду их способности усиливать цитотоксическую активность Т-лимфоцитов и стимулировать их способность убивать клетки с измененной антигенной структурой, что делает оправданным их применение при ПВИ.

Консервативные методы лечения назначают при истинных эрозиях и эндоцервицитах с учётом характера инфекционного агента, а также при CIN 1, предполагая реактивный процесс. При отсутствии положительной динамики на консервативную терапию при CIN 1, необходимо в дальнейшем применить деструктивные методы. Консервативное лечение фоновых доброкачественных процессов не должно быть длительным и при его неэффективности в течение 1-3 месяцев следует прибегать к более радикальным методам.

При CIN 2 и 3 показано лечение, направленное на деструкцию или хирургическое удаление изменённых тканей. Причём, при умеренной дисплазии применяется криодеструкция, лазеровапоризация или конизация. При тяжёлой дисплазии и Ca in situ – электро- или лазероконизация. Её можно применить только после эндоскопических и морфологических исследований (включая прицельную биопсию эктоцервикса и выскабливание слизистой оболочки шеечного канала), исключающих инвазивный рак.

Одним из условий применения сберегающей операции является возможность дальнейшего наблюдения и цитологического контроля.

Имеются данные об эффективности сочетания деструктивных вмешательств на шейке матки и противовирусной терапии. Успех проводимой терапии зависит не только от радикальности лечебных мероприятий, но и от организации диспансерного наблюдения после проведенной терапии. После успешных лечебных мероприятий показан регулярный контроль, включающий осмотр шейки матки в зеркалах, кольпоскопию и онкоцитологию.

В заключение нам бы хотелось предложить алгоритм обследования женщин с целью профилактики и раннего выявления РШМ.

Необходимо обратить внимание на пациенток с дисплазией при положительных результатах онкоцитологии и отсутствием ПВЧ в ПЦР. Представленная группа женщин всегда должна настораживать специалистов в плане возникновения преинвазивного и инвазивного рака, т.к. отсутствие определения ПВЧ даже высокочувствительными лабораторными методами не всегда свидетельствует об его отсутствии в макроорганизме. Причиной указанного феномена может быть погрешность в заборе материала, обусловленностью дисплазии редкими типами ПВЧ, не идентифицирующимися в используемых тест-системах. Особое внимание заслуживают пациентки с наличием латентной формы ПВИ, вызванной онкогенными типами (без онкоцитологических признаков дисплазии и РШМ).

Основной задачей, в этом случае является оценка активности ПВЧ по тестам, определяющим репликацию а также по количественному тесту, оценивающему вирусную нагрузку. Известно, что возникновению интегративных форм и запуску онкогенеза всегда предшествует репликация вирусного генома. Поэтому эта группа больных требует иммуномодулирующей терапии для стабилизации системы иммунитета и перевода инфекции в неактивную латентную форму.

1.6. Профилактика предраковых заболеваний шейки матки

Первичная профилактика основана на применении системы мер по выявлению факторов риска развития РШМ и их устранении:

1. Здоровый образ жизни;

2. Образование населения (особенно девочек и подростков) в отношении гигиены сексуальных отношений и раннего начала половой жизни;

3. Борьба с курением;

4. Использование барьерных методов контрацепции;

5. Профилактика и выявление факторов риска распространения папилломавирусной инфекции (ПВИ) и других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП);

6. Разработка и внедрение профилактических вакцин. Несмотря на то, что проведение этих профилактических прививок только начинает
   всем мире. Вакцинацию следует проводить в возрасте женщины от 11 до 26 лет до начала половой жизни, когда еще не произошло инфицирование ВПЧ.

Вторичная профилактика направлена на раннее выявление и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.

С профилактической целью молодые женщины должны проходить осмотр у гинеколога не реже одного раза в год, а женщины старше 40 лет -не реже двух раз в год.

Опухолью называется патологический процесс, представляющий собой нерегулируемое беспредельное разрастание ткани, не связанное с общей структурой пораженного органа и его функциями. Опухоль может развиться в любой ткани и органе. Она может иметь форму округлого или овального узла, разрастания типа цветной капусты, плотных образований.

Поверхность опухоли может быть гладкой, бугристой, мелкозернистой, сосочковидной. Она может располагаться на поверхности органа, в толще или диффузно прорастать его.

Опухолевая ткань отличается от ткани, из которой растет, по структуре, биохимическим, физико-химическим и другим признакам. Она обладает беспредельным ростом. Эта способность передается по наследству как доминантный признак. Для злокачественных опухолей характерны атипия клеток, незавершенный процесс их формирования, инвазивный рост (опухолевые клетки прорастают в ткани между нормальными клетками и через сосудистую стенку), способность к метастазированию, то есть перемещению опухолевых клеток с током крови, лимфы, тканевой жидкости в отдаленные от первичной локализации органы и ткани (metastasis – греч. – остановившийся в другом месте).

Один из ведущих отечественных ученых-онкологов, академик РАМН Н.П. Напалков (1932–2008) несколько лет назад писал: «Нет сомнения в том, что последовательное и широкое внедрение мер по первичной профилактике рака дело, хотя и очень нелегкое, но способное в течение одного-двух десятилетий вполне реально сократить смертность населения страны от злокачественных опухолей, по крайней мере, на одну треть». (По оценкам ВОЗ только соблюдение населением здорового образа жизни может предотвратить 40% случаев заболевания раком, еще 20% может быть предотвращено предупреждением хронических инфекций, ведущих к возникновению опухолей). Опыт экономически развитых стран подтверждает такую возможность.

Вместе с тем, ни в России, ни за рубежом первичной профилактике рака не уделяется должного внимания (правда, в экономически развитых странах этот феномен проявляется в значительно меньшей степени).

Рак шейки матки является одним из наиболее распространенных раковых заболеваний среди женщин. Однако раннее выявление и своевременное лечение данной патологии способствует повышению выживаемости и качества жизни больных. Отсюда вытекает важность роли медицинской сестры в оказании помощи женщинам с выявленным раком шейки матки после проведения скрининга.

Таким образом, мы можем сделать вывод, что профилактика РШМ базируется на своевременном выявлении и лечении предраковых патологических процессов на шейке матки, а также определении группы риска по ПВИ, играющей одну из главных ролей в канцерогенезе, и тщательного диспансерного наблюдения за указанным контингентом больных.

ГЛАВА 2. АНАЛИЗ СТАТИСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПО ДАННЫМ ГБУЗ «БАУНТОВСКАЯ ЦРБ» ЗА ПЕРИОД 2021-2023Г 2.1 Статистические данные по заболеваемости предраковых заболеваний шейки матки за последние 3 года.

По данным статистического отдела ГБУЗ « Баунтовской центральной районной больницы» динамика заболеваемости женщин за 2021-2023 года.

Таблица 2.1 Статистические данные за 2021-2023 года.

	2021	2022	2023
Численность женского населения	4308	4257	4170
Количество женщин в возрасте 40-75 лет	1801	1787	1713
Количество женщин в возрасте 18-65 лет	2455	2416	2308
% охвата женского населения в возрасте 21-69 лет цервикальным скринингом	1115	772	633
Количество женщин с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования шейки матки	1	0	0
Количество выявленных случаев рака шейки матки	4	3	0

Таким образом из статистических данных можно сделать вывод, что процент охвата женского населения в возрасте 21-69 лет цервикальным скринингом уменьшается почти в 2 раза из-за уменьшения женского населения в 2022-2023 годах. Также мы видим , что в 2021 году у 1 женщины впервые в жизни установлен диагноз злокачественного новообразования шейки матки. Исходя из статистических данных мы видим, что количество выявленных случаев рака шейки матки снижается в 2022 году, а в 2023 году не было зарегистрировано ни одного случая развития рака шейки матки.

2.2 Анализ результата анкетирования пациентов.

Для решения поставленной задачи нами была разработана анонимная анкета из 9 вопросов. В анкетировании приняло участие 10 респондентов.

Рис 2.1 Распределение по возрасту

Таким образом, мы можем сделать вывод, что из общего числа респондентов, участвующих в анкетировании оказалось женщин в возрасте 18-21 год -3 человека, что составило 30%, 21-45 лет – 7 человек, что составило 70%, 65 лет и более – 0 человек.

Рис 2.2 Знаете ли Вы о предраковых заболеваниях шейки матки

На вопрос «Знаете ли Вы что-нибудь о предраковых заболеваниях шейки матки?» ответы распределились следующим образом: 2 человека ответили – да , что составило 20%, 8 человек ответили - нет, что составило 80%.

Рис 2.3 Есть ли у Вас вредные привычки

На вопрос «Есть ли у Вас вредные привычки? Если да, то укажите какие» ответы распределились следующим образом: 4 человека ответили – табакокурение, что составило 40%, 2 человека ответили –употребление алкоголя, что составляет 20%, 4 человека ответили –нет , что составляет 40%.

Рис 2.4 Были ли у Вас аборты или осложненные естественные роды

На вопрос « Были ли у Вас аборты или осложненные естественные роды?» ответы распределились следующим образом: 1 человек ответил-аборты, что составило 10%, 8 человек ответило – нормальные роды, что составило 80%, 1 человек ответил -осложненные естественные роды, что составило 10%.

Рис 2.5 Знаете ли Вы о вакцине от ВПЧ, привиты ли вы?

На вопрос « Знаете ли Вы о вакцине от ВПЧ (вирус папилломы человека), привиты ли Вы?» 100% респондентов ответили- нет.

Рис 2.6 Диагностировались ли предраковые заболевания шейки матки у ваших родственников?

На вопрос « Диагностировались ли предраковые заболевания шейки матки у Ваших родственников?» ответы распределились следующим образом: 2 человека ответили- да, что составляет 20%, 8 человек ответили –затрудняюсь ответить, что составляет 80%.

Рис 2.7 Регулярный ли у Вас менструальный цикл?

На вопрос «Регулярный ли у Вас менструальный цикл?» ответы распределились следующим образом: 6 человек ответили –регулярный, что составляет 60%, 3 человека ответили –нерегулярный ,что составляет 30%, 1 человек ответил –менопауза, что составляет 10%.

Рис 2.8 Какими методами контрацепции вы пользуетесь?

На вопрос « Какими методами контрацепции Вы пользуетесь?» ответы распределились следующим образом: 7 человек ответили –презервативы, что составляет 70%, 1 человек ответит –КОК, что составляет 10%, 2 человека ответили –календарный метод, что составляет 20%.

Рис 2.9 Как часто Вы посещаете гинеколога?

На вопрос «Как часто Вы посещаете гинеколога?» ответы распределились следующим образом: 1 человек ответил - 2раза в год, что составляет 10% , 6 человек ответили –ежегодно , что составляет 60%, 3 человека ответили - 1раз в 3 года, что составляет 30%.

Таким образом, исходя из данных социологического опроса мы можем сделать вывод, что уровень знаний у пациентов о предраковых заболеваниях шейки матки, вакцинах от ВПЧ мал, уровень знаний можно восполнить путем устных бесед, наглядных памяток, буклетов о данном заболевании. Также исходя из данных социологического опроса мы видим, что 60% опрошенных респондентов ежегодно посещают врача гинеколога, что является хорошим показателем, однако, 30% опрошенных респондентов посещают врача гинеколога достаточно редко всего 1 раз в 3 года. Женщинам в возрасте с 21 года рекомендуется проходить обязательный осмотр гинекологом 1 раз в год для контроля состояния шейки матки, проведения скрининговых программ с целью выявления онкологии на ранних стадиях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе выполнения дипломной работы мы определили, что данная тема предраковые заболевания шейки матки играет важную роль в выявлении онкологических заболеваний женской половой сферы. В настоящее время данное заболевание распространено повсеместно.

При выполнении дипломной работы с использованием специальной литературы и интернет источников были раскрыты основные понятия данного заболевания, участие медицинской сестры в лечебно-диагностическом процессе.

В теоретической части мы изучили анатомо-физиологические особенности строения шейки матки, фоновые и предраковые заболевания шейки матки, также изучили клинические проявления, диагностику, лечение и профилактику предраковых заболеваний шейки матки.

Таким образом, мы выяснили, что одной из главных задач диагностического процесса является подтверждение наличия ДНК ПВЧ в цервикальном эпителии с последующим определением его активности. К числу современных методов относится полимеразная цепная реакция (ПЦР) со специфическими праймерами, позволяющая выявлять и типировать вирусные последовательности ДНК в зараженных клетках.

Таким образом, можно сделать вывод, что при анализе статистических данных мы выявили, что данное заболевание встречается, но редко, чаще заболевание переходит в рак из-за низкого уровня знаний у пациенток о данном заболевании, его диагностики, профилактики.

В ходе выполнения дипломной работы была создана памятка для женщин о профилактике развития предраковых заболеваний шейки матки.

В заключении хотелось бы добавить рекомендации женщинам по профилактике данного заболевания.

Рекомендации:

Вакцинация от ВПЧ : Современные исследования показывают, что полноценно проведенный до начала половой жизни курс вакцинации снижает риск развития ВПЧ-ассоциированного рака на 99 %. Даже однократное введение Церварикса дает 100%-ную защиту от ВПЧ-16 и ВПЧ-18 на 4 года. Рекомендуемый возраст вакцинации от 9 до 45 лет. Для девочек младше 15 лет (оптимально в возрасте 9-13 лет до начала половой жизни) двукратное введение вакцины с интервалом 6 месяцев (интервал может быть увеличен до 12-15 месяцев).Если интервал между 1 и 2 дозой меньше 5 месяцев, то рекомендуется введение 3 дозы не позднее 6 месяцев после вакцинации. Для девочек старше 15 лет рекомендовано трехкратное введение вакцины по схеме 0,1-2.6 месяцев.

Профилактика раннего начала половой жизни : Известно, что до достижения совершеннолетия у девочек и мальчиков возникает сексуальное желание. Созревание половой системы и активное действие гормонов не является признаком зрелости и готовности к деторождению. При установлении менструального цикла организм девочки весьма уязвим к инфекционным и соматическим заболеваниям, не готов к активной сексуальной жизни, не сформирован для вынашивания ребенка и родам.

Поэтому важно проводить беседы с девочками, подростками о ранних половых связах, методах контрацепции, последствий раннего начала половой жизни, о способах сохранения репродуктивного здоровья.

Основой профилактики абортов является грамотное планирование беременности, использование барьерных методов контрацепции. Также можно создать памятки, буклеты, плакаты, проводить беседы с женщинами о последствиях абортов и влиянии его здоровье.

Курение и алкоголь: В сохранении здоровья также важно отказаться от вредных привычек, которые пагубно влияют на здоровье человека и окружающих. Курение и алкоголь чаще являются факторами риска многих заболеваний. Алкоголь как и курение вызывает зависимость с которой тяжело бороться. Для первичной профилактики табакокурения и употребление алкоголя создаются памятки, наглядные плакаты и баннера.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аксель Е.М. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы в России. Онкогинекология. N 1.2015. С. 6 – 15

2. Гинекология. Национальное руководство/ под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, И.Б. Манухина. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2013г.-1008с.

3. Гинекология: учебник / Б.И. Баисова;под ред. Г.М. Савельевой. – М.:ГЭОТАР – Медиа, 2017г.- С22

4. Дударь В.Л, Фукалова Н.В, Черемисина А.А. Сестринский уход в акушерстве и гинекологии, 2024. 79с.

5. Заболевания шейки матки игенитальные инфекции / под ред. В.Н.Прилепской.- М.:ГЭОТАР – Медиа, 2016г.- 384с.

6. Комплексная борьба с раком шейки матки. Краткое практическое руководство. ВОЗ. 2010. 278 с.

7. Короленкова Л.И. Инвазивный рак шейки матки - упущенные возможности диагностики CIN. Онкогинекология. 2012. N 2. С. 19 - 23.

8. Лекции по онкогинекологии. Учебник для студентов / под общей ред. М.И.Давыдова,В.В.Кузнецова, под ред. В.М.Нечушкиной.- М.:МЕДпрессинформ,2009г. – С.20-55.

9. Матюшкина Л.С, Журман В.Н, Масленникова Т.Ю, Хон А.Р, Невежкина Т.А. Лечение предопухолевых и опухолевых заболеваний шейки матки, 2023.11с.

10. Национальное руководство по гинекологии/под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 989 с.

11. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака шейки матки / С.В.Хохлова и др.– Злокачественные опухоли, ISSN 2587-6813 (электронное издание)Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2. – С.178-189.

12. Профилактика рака шейки матки: руководство для врачей/под ред. Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской. 3-е изд., перераб. и доп. М.: МЕДпресс-информ, 2012. 190 с.

13. Роговская С.И. Шейка матки, влагалище, вульва: физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция / С.И.Роговская, Е.В.Липова. - StatusPraesens, 2014г.- 832с.

14. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии/под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского, 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 с.

15. Цитология жидкостная и традиционная при заболеваниях шейки матки, Под редакцией И.П. Шабаловой и К.Т. Касоян. ООО "Издательство "Триада", 2015. 316 с: илл., табл.

16. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция: руководство для практикующих врачей/под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. М.: Редакция журнала Status Praesens, 2014. 832 с.

17. http://dspace.bsu.edu.ru/bitstream/123456789/41184/1/Neshkorodova_Professionalnaya_19.pdf

18. https://sudact.ru/law/pismo-minzdrava-rossii-ot-02112017-n-15-4102-7676/dobrokachestvennye-i-predrakovye-zabolevaniia-sheiki/spisok-literatury/

19. https://www.amursma.ru/upload/iblock/747/Uchebnoe_posobie_Patologiya_shejki_matki.pdf

20. https://www.dissercat.com/content/prognozirovanie-riska-razvitiya-i-progressirovaniya-predrakovykh-zabolevanii-sheiki-matki

21. https://www.sechenov.ru/upload/medialibrary/49f/disser_li_tszyatszin.pdf

22. https://www.tnimc.ru/upload/dissovet/dissovet-onco/soiskateli/2023/06-2023/kayukova/Каюкова_диссер.pdf

23. https://gsmu.by/upload/file/kafedra%20studentu/akusher/12-21.pdf

24. https://elib.usma.ru/bitstream/usma/3941/1/USMU_Sbornik_statei_2019_1_031.pdf

25. https://rep.bsmu.by/bitstream/handle/BSMU/1203/Фоновые%20и%20предраковые%20заболевания%20шейки%20матки%20и%20эндометрия%20.pdf?sequence=1&isAllowed

Приложение 1

Анкета

УВАЖАЕМЫЙ РЕСПОНДЕНТ!

Опрос носит анонимный характер, все полученные данные будут использоваться только в обобщающем виде.

Благодарю Вас за согласие принять участие в нашем исследовании!

1. Укажите Ваш возраст:

а) 18-21

б)21-45

в) 65 и более

1. Знаете ли Вы что-нибудь о предраковых заболеваниях шейки матки?

а) да

б)нет

1. Есть ли у Вас вредные привычки? Если да, то укажите какие

а) табакокурение

б) употребление алкоголя

в) нет

1. Были ли у Вас аборты или осложненные естественные роды?

а) аборты

б) нормальные роды

в) осложненные естественные роды

1. Знаете ли Вы о вакцине от ВПЧ (вирус папилломы человека), привиты ли Вы?

а) да, я привита

б)нет, я не привита

в) да, но я не привита

1. Диагностировались ли предраковые заболевания шейки матки у Ваших родственников?

а) да

б)нет

в)затрудняюсь ответить

1. Регулярный ли у Вас менструальный цикл?

а) регулярный

б)нерегулярный

в) менопауза

1. Какими методами контрацепции Вы пользуетесь?

а)презервативы

б) КОК(комбинированные оральные контрацептивы)

в)другое

1. Как часто Вы посещаете гинеколога?

а) 2 раза в год

б) ежегодно

в) 1 раз в 3 года

СПАСИБО ЗА УЧАСТИЕ!

Приложение 2

Приложение 3