Учебно-методическое пособие "Лечение пневмоний"

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

«Саткинский медицинский колледж»

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

для обучающихся медицинских техникумов и колледжей

на тему: «Лечение пневмоний»

ПМ 02 Лечебная деятельность

МДК 02.01 Лечение пациентов терапевтического профиля

Тема 1.2 Лечение в терапии

Специальность 31.02.01 Лечебное дело

Сатка 2023

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………….....................	4
1 ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ
1.1 Входной срез знаний по теме «Лечение пневмоний» …............................	8
1.2 Организация лечения пневмонии на дому ………………………………..	8
1.3 Антимикробная терапия …………………………………………………...	10
1.4 Патогенетическая и симптоматическая терапия …………………………	13
1.5 Физиотерапевтическое лечение …………………………………………...	15
1.6 Стандарты оказания помощи при неотложных состояниях, вызванных пневмонией ……………………………………………………………………………..	16
2 ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ
2.1 Найдите правильные ответы ………………………………………………	20
2.2 Решите ситуационные задачи ……………………………………………...	20
2.3 Решите тестовые задания …………………………………………………..	22
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ………………………………………………….	26
Список использованных источников ………………………	27
Приложения ……………………………………………………….............	28

ВВЕДЕНИЕ

Учебно-методическая разработка практического занятия составлена в соответствии с требованиями Федерального Государственного образовательного стандарта по специальности 31.02.01 Лечебное дело и программой ПМ 02 Лечебная деятельность
МДК 02.01 Лечение пациентов терапевтического профиля Тема 1.2 Лечение в терапии.

На данном занятии студенты демонстрируют знания, которые они приобрели при изучении темы «Лечение пневмоний». Студенты работают с тестовыми заданиями, решают ситуационные задачи по теме, отвечают на устные вопросы по теме.

Для успешного освоения темы необходимы фундаментальные знания, прежде всего анатомии и основ физиологии. Используются знания, полученные на других дисциплинах общего профессионального цикла: «Основы латинского языка с медицинской терминологией», «Фармакология», «Психология», «Диагностика в терапии».

Для данной темы предусмотрено 4 часа практического занятия. Внеаудиторная работа представлена в форме презентаций, сообщений, буклетов, памяток на темы: «Профилактика бактериальных пневмоний», «Профилактика ковидной пневмонии», составление студентами кроссвордов по теме.

Учебные цели занятия:

1 Учебные (дидактические) цели:

– проверить уровень знаний студентов по теме практического занятия;

– углубить, систематизировать и обобщить знания по теме «Диагностика и лечение пневмоний»;

– сформировать и закрепить тактику оказания неотложной помощи пациентам с осложнениями пневмоний (инфекционно-токсический шок, легочное кровотечение, острая дыхательная недостаточность).

2 Развивающие цели:

– способствовать развитию клинического мышления;

– способствовать развитию памяти и речи;

– развивать умение сравнивать, обобщать, анализировать.

3 Воспитательные цели:

– стремиться воспитать чувства милосердия, гуманизма, взаимопомощи, коллективизма;

– стремиться к воспитанию чувства ответственности за выполняемую работу, умения контролировать свои эмоции, воспитание чувства долга.

В соответствии с новыми образовательными стандартами после изучения материала студенты должны:

знать:

– определение «пневмония»;

– этиологию и патогенез пневмонии;

– основные клинические проявления пневмонии;

– методы диагностики пневмонии;

– принципы лечения пневмоний

уметь:

– проводить субъективное и объективное обследование пациента с пневмонией;

– интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования;

– оказывать неотложную помощь при легочном кровотечении, острой дыхательной недостаточности, инфекционно-токсического шока;

– проводить психотерапию;

– заполнять медицинскую документацию.

Осваиваемые профессиональные компетенции:

ПК 2.1 Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.

ПК 2.2 Определять тактику ведения пациента.

ПК 2.3 Выполнять лечебные вмешательства.

ПК 2.4 Проводить контроль эффективности лечения.

ПК 2.5 Осуществлять контроль состояния пациента.

ПК 2.6 Организовать специализированный сестринский уход за пациентом.

ПК 2.7 Организовать оказание психологической помощи пациенту и его окружению.

ПК 2.8 Оформлять медицинскую документацию.

Осваиваемые общие компетенции:

OK 1 Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2 Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 3 Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4 Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.

ОК 5 Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

ОК 6 Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7 Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8 Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.

ОК 9 Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.

ОК 10 Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.

OK 11 Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.

ОК 12 Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13 Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

Материальное обеспечение учебного занятия:

1 Методическая разработка.

2 Стационарный компьютер.

3 Телевизор.

3 Тестовые задания.

4 Карточки с заданиями для студентов (ситуационные задачи, тестовые задания, алгоритмы неотложной помощи).

Тип занятия: практическое занятие.

Место проведения: кабинет доклинической практики ГБПОУ «Саткинский медицинский колледжа».

Количество часов: 180 минут.

Межпредметные связи

предшествующие	сопутствующие	последующие
– технология оказания медицинских услуг – анатомия с физиологией – фармакология с рецептурой – микробиология – психология – диагностика в терапии	– лечение в педиатрии – гериатрия	– государственная итоговая аттестация

1 ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИЙ

1.1 Входной срез знаний по теме «Лечение пневмоний»

Дайте краткий ответ

1 Какой орган поражается при пневмонии?

2 Что такое пневмония?

3 Какая структура легких всегда поражается при пневмонии?

4 О чем свидетельствует появление крепитации?

5 На что похожа крепитация?

6 Какой цвет приобретает мокрота при крупозной пневмонии?

7 Назовите виды пневмоний?

8 Основной метод диагностики пневмонии.

9 Чем проводят этиотропное лечение пневмоний?

10 Как по-другому называется очаговая пневмония?

1.2 Организация лечения пневмонии на дому

Цель лечения: стойкая элиминация возбудителя пневмонии.

Задачи лечения:

• устранение признаков активности воспалительного процесса;

• поддержание и восстановление структуры и функций легких;

• предотвращение распространения возбудителей пневмонии;

• предупреждение и минимизация побочных эффектов фармакотерапии;

• предупреждение осложнений.

Показания для госпитализации

Всем больным пневмонией показана госпитализация.

При наличии хотя бы одного из указанных критериев госпитализацию проводят немедленно.

При отказе больного от госпитализации, или, если госпитализация невозможна, решение о тактике ведения больного фельдшером принимают после консультации с участковым врачом с учетом прогноза и места лечения. Назначают антибиотики, рентгенографию в двух проекциях, микробиологический анализ мокроты, клинический анализ крови.

Алгоритм лечения пациентов с пневмонией на дому предусматривает:

• оценку рентгенологических данных и анализа крови;

• клиническую оценку эффективности лечения в первую неделю лечения осуществляется ежедневно, затем 7 дней через день и далее 1 раз в 3 дня.

При отсутствии эффекта или утяжелении состояния – госпитализация; при удовлетворительном состоянии, улучшении самочувствия, снижении или нормализации температуры тела, уменьшении болей в грудной клетке, прекращении/уменьшении кровохарканья и отделения мокроты – продолжение антибактериальной терапии.

3-й день болезни:

• оценка эффективности лечения по клиническим критериям: отсутствие эффекта лечения – госпитализация; улучшение состояния пациента – продолжение антибиотикотерапии в течение 3-5 дней от дня нормализации температуры.

6-й день болезни:

• оценка эффективности лечения по клиническим критериям: отсутствие эффекта лечения – госпитализация; нормализация состояния пациента – продолжение антибиотикотерапии в течение 3–5 дней от дня нормализации температуры;

• оценка микробиологических данных;

• назначение повторных исследований мокроты, крови и рентгенографии органов грудной клетки.

10-й день болезни:

• оценка эффективности лечения по клиническим критериям;

• оценка показателей анализов крови, мокроты и рентгенограмм.

При положительной динамике лечение продолжается согласно Федеральному стандарту.

Всегда следует помнить, что пневмония, начавшись «легко», может внезапно приобрести тяжелое течение с развитием острой дыхательной недостаточности или инфекционно-токсического шока.

Щадящий режим при проведении антибактериальной терапии больных – важное условие успешного лечения и предупреждения осложнений. Положение больного в постели с односторонней пневмонией на здоровом боку с обязательным поворотом туловища в постели и движениями в крупных суставах конечностей в период бодрствования каждые
2 часа. После снижения температуры тела пациент переводится на полупостельный, а затем свободный режим. Режим расширяют сразу после снижения температуры тела до субфебрильной. Назначают обильное питье, до 2 литров жидкости в день (при отсутствии недостаточности кровообращения). При отсутствии аппетита дают крепкие бульоны, фрукты, фруктовые соки, кисломолочные продукты. Необходимо следить за полостью рта, который надо полоскать после каждого приема пищи. Функция кишечника регулируется пищевым рационом. При задержке стула показаны чернослив, отварная свекла натощак, кефир, простокваша, черный хлеб. При отсутствии эффекта назначают слабительные средства, очистительные и масляные клизмы. У тяжелых больных следует протирать полость рта, язык и зубы тампоном со слабым раствором перекиси водорода. Пациента надо научить культуре кашля, обеспечить индивидуальной плевательницей, своевременно производить ее дезинфекцию.

Помещение, в котором находится больной, должно систематически (не реже 2 раз в день) проветриваться в течение не менее 30 минут, не менее 2 раз в день следует проводить влажную уборку с дезинфицирующим раствором и ультрафиолетовое облучение кварцевой лампой.

1.3 Антимикробная терапия

Принцип построения лечения включает выбор антибиотика широкого спектра действия. Чаще всего это β-лактамы пенициллинового ряда (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, оксациллин, ампициллин, уназин, карбенициллин, карфециллин, азлоциллин, амоксициллин, амоксиклав, пиперациллин, тазоцин) или цефалоспорины II генерации (цефуроксим), III генерации (цефотаксим, цефтриаксон) или 4-го поколения (цефепим) в сочетании с макролидами, респираторными фторхинолонами (левофлоксацин –
3-е поколение, моксифлоксацин – 4-е поколение). Фторхинолоны более раннего поколения обладают низкой антипневмококковой активностью.

Начинать антимикробную терапию больных пневмонией необходимо эмпирически, и лишь потом, если нужно, по результатам выделенного возбудителя в лечение вносят коррективы.

Выбор стартовой антибактериальной терапии

Выбор антибиотика зависит от клинических проявлений пневмонии и наличия сопутствующих заболеваний. Среди пациентов, которые могут получать лечение, выделяют две группы:

1 группа: включает больных в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний. Препаратами выбора для них будут амоксициллин или макролиды. Последние показаны при непереносимости β-лактамов или подозрении на атипичных внутриклеточных возбудителей заболевания. В качестве альтернативы рекомендуются респираторные фторхинолоны.

2 группа: включает больных до 60 лет с сопутствующей патологией и/или больные старше 60 лет. К сопутствующим заболеваниям относятся ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм, токсикомания, наркомания, дефицит массы тела, которые являются факторами риска неблагоприятного исхода пневмонии. Препаратами выбора для них будут макролиды, пенициллины с клавулановой кислотой и респираторные фторхинолоны. Альтернативами будут цефалоспорины или амоксициллин/клавулант (см. Таблицу 2).

Предпочтение следует отдавать однократному приему антибиотика, когда создается пиковая и продленная концентрация, что максимально увеличивает эффективность препарата за счет бактерицидного, пролонгированного постантибиотического действия и сводит к минимуму его токсичность и другие побочные эффекты.

При пневмонии на фоне хронической почечной недостаточности необходимо уменьшить дозу препарата, экскретируемого почками, пропорционально величине клубочковой фильтрации или назначить антибиотик, метаболизирующийся в печени (эритромицин, метронидазол).

При патологии печени дозы препаратов, метаболизирующихся в печени, следует уменьшить на 1/3-1/2 или отдать предпочтение препаратам, элиминирующимися почками (фторхинолоны, цефалоспорины, кроме цефоперазона).

Таблица 2

Ориентировочные дозы и кратность приема антибиотиков при амбулаторном лечении больных пневмонией

Препарат	Режим дозирования
Пенициллины
Бензилпенициллин	2 млн ЕД 4-6 раз в сутки
Бензилпенициллин прокаин	1,2 млн ЕД 2 раза в сутки
Аминопенициллины
Амоксициллин	0,5-1 г 3 раза в сутки орально
Оксациллин	2 г в/в, в/м, орально равными дозами, каждые 4-6 ч
Диклоксациллин	то же
Ампициллин	1-2 г и более в/в, в/м 4 раза в сутки. Орально не рекомендуется
Ингибиторозащищенные пенициллины
Амоксициллин/клавулант	0,625 г 3 раза в сутки или по 1 таб 2 раза в сутки. Внутрь во время еды. Или 1-2 г в/м, в/в каждые 6-8 ч
Амоксициллин/сульбактам	1 г 3 раза в сутки независимо от еды
Пиперациллин	4,5 г 3 раза в сутки
Тикарциллин/клавулант	3,2 г в/м 3 раза в сутки
Цефалоспорины 2-го поколения
Цефуроксим	0,75-1,5 г в/м, в/в 3 раза в сутки
Цефалоспорины 3-го поколения
Цефатаксин	1-2 г 3 раза в сутки в/м, в/в
Цефтриаксон	1-2 г 1 раз в сутки 0,5-1 г в/м, в/в
Цефалоспорины 4-го поколения
Цефепим	2 г 2 раза в сутки в/м, в/в с интервалом 12 ч
Ингибиторозащищенные цефалоспорины
Цефоперазон/сульбактам	2-4 г в/м, в/в с интервалом 12 ч
Макролиды
Эритромицин	0,5 4 раза в сутик внутрь; 0,5-1,0 г 4 раза в сутки в/м
Ровамицин	6-9 млн МЕ орально; 4,5 млн ЕД в/в
Азитромицин	0,25-0,5 г 1 раз в сутки внутрь за 1 час до еды; 0,5 г в/м, в/в 1 раз в сутки
Рокситромицин	300 мг орально 1 раз в сутки
Кларитромицин	0,5 г 2 раза в сутки независимо от еды; 1,5 г в/м, в/в 2 раза в сутки
Кларитромицин SR	0,5 г 1 раз в сутки во время еды
Спирамицин	3 млн МЕ 2 раза в сутки внутрь независимо от еды; 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки в/м, в/в
Тетрациклины
Доксициклин	0,1 г внутрь 2 раза в сутки независимо от еды
Ранние фторхинолоны
Ципрофлоксацин	0,5-0,75 г 2 раза в сутки внутрь до еды; 0,4 г 2 раза в сутки в/м, в/в. Антациды ухудшают всасывание
Респираторные фторхинолоны
Левофлоксацин	0,5 г 1 раз в сутки внутрь независимо от еды; 0,5 г 1 раз в сутки в/м, в/в. Антациды ухудшают всасывание
Моксифлоксацин	0,1 г 1 раз в сутки внутрь независимо от еды; 0,1 г 1 раз в сутки в/м, в/в. Антациды ухудшают всасывание
Гемифлоксацин	300 мг 1 раз в сутки внутрь независимо от еды; 0,1 г 1 раз в сутки в/м, в/в. Антациды ухудшают всасывание
Карбапенемы
Имипенем	0,5 г 3-4 раза в сутки в/м, в/в
Меропенем	0,5 г 3-4 раза в сутки в/м, в/в
Эртапенем	1 г 1 раз в сутки в/м, в/в
Линкозамиды
Клиндамицин	0,3-0,45 г 4 раза в сутки внутрь до еды
Препараты других групп
Рифампицин	0,3-0,45 г 2 раза в сутки в/м, в/в за 1 час до еды
Линезолид	0,6 г 2 раза в сутки внутрь независимо от еды; 0,6 г 2 раза в сутки в/м, в/в
Метронидазол	0,5 г 3 раза в сутки внутрь после еды; 0,5 г 3 раза в сутки в/м, в/в

Методы введения антибиотиков

Безопасность и клиническая эффективность парентеральной и пероральной терапии антибиотиками сопоставимы. Парентерально антибактериальный препарат вводят в следующих случаях:

• при сомнении в полноте всасывания препарата в ЖКТ;

• если пациент по ряду причин не может принимать антибактериальный препарат внутрь;

• если используется антибиотик, выпускаемый только для парентерального введения.

Продолжительность антимикробной терапии определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями и сопутствующими заболеваниями. Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков, помимо положительной клинической динамики, являются нормализация рентгенологической картины, показателей анализов крови и мокроты.

Критерии эффективности антибактериальной терапии:

• температура тела ниже 37,5С;

• отсутствие признаков интоксикации;

• отсутствие дыхательной недостаточности (ЧДД менее 20 в 1 минуту);

• улучшение общего состояния;

• количество лейкоцитов в крови менее 10 х 10⁹/л, нейтрофилов – менее 80%, юных – менее 6%;

• отсутствие гнойной мокроты;

• положительная динамика физикальных и рентгенологических данных.

Первый эффект от проводимой терапии оценивается через 48 часов. Если на 3-й день лечения терапия адекватна, курс фармакотерапии продолжают до нормализации клинико-лабораторных и рентгенологических показателей.

Отсутствие положительной динамики через 72 часа с начала антимикробной терапии указывает на необходимость коррекции схем лечения.

1.4 Патогенетическая и симптоматическая терапия

Лечение пневмонии следует осуществлять с учетом фаз развития воспалительного процесса в легких:

1 В фазе бактериальной агрессии, основу лечения составляют антибиотики, противовирусные средства, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.

2 Вторая фаза, клинической стабилизации, характеризуется формированием инфильтрата с сохранением интоксикации. В это время проводят активную антимикробную, противовоспалительную терапию.

3 В фазе морфологического восстановления антибиотики отменяют, продолжают противовоспалительную терапию.

4 В фазе функционального восстановления (реконвалесценции) происходит рассасывание инфильтрата.

Дезинтоксикационная терапия

Применяют с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения интоксикации и повышения защитных сил организма: плазмозамещающие растворы (гемодез, реополиглюкин), которые вводят в/в капельно медленно по 200-400 мл. Повторное вливание допустимо не ранее, чем через 12 часов.

Противовоспалительная терапия

Назначают с целью ликвидации воспалительного отека, улучшения микроциркуляции и вентиляции легких: ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 2-3 раза в день; индометацин (ортофен, напроксен, пироксикам, кетопрофен, сулиндак) в обычных дозах; эреспал (фенспирид) в дозе 160-240 мг в день.

Анальгетическая терапия

При плевральных болях следует назначать анальгин. Необходимо воздерживаться от назначения препаратов, угнетающих дыхательный центр (фортрал, валорон), особенно наркотиков (омнопон, промедол, морфин).

Бронхолитическая терапия

С целью восстановления бронхиальной проходимости и дренажной функции легких применяют: эуфиллин, селективные β-адреномиметические аэрозольные средства (беротек, вентолин, беродуал). Для сняти бронхоспазма назначают эуфиллин внутрь (по 0,15 г 3 раза в день), внутривенно (по 5-10 мл 2,4% раствора в 200-300 мл физиологического раствора или 5% растворе глюкозы капельно, медленно) и в свечах (по 0,2-0,4 г 2-3 раза в сутки). При наличии бронхообструктивного синдрома необходимо назначение пролонгированных теофиллинов (теопек, теотард, ретофил) или ингаляционных бронходилататоров.

Отхаркивающая терапия

При плохом отделении секрета для разжижения мокроты, улучшения дренажной функции легких назначают амброксол, бромгексин, настои травы термопсиса, корня алтея, солодки, мукалтин, а при сильном непродуктивном кашле – противокашлевые средства. Для очищения бронхов используют дезоксирибонуклеазу (ингаляционно по 3 мл
0,2% раствора 1 раз в день в течение 2-5 дней), обладающую антивирусным действием. Активизация лизоцима достигается применением ретинола ацетата (по 1 драже или таблетке 1 раз в сутки) или его аналогов (Аксерофтол, Ретинола пальмитат).

Антиоксидантная терапия

Назначают: токоферола ацетат по 0,05-0,1 г/сут, который оказывает мембраностабилизирующий эффект; аскорбиновую кислоту, витамины группы В, витамин А.

Иммуномодулирующая терапия

Бактериальные препараты (пирогенал, продигиозан) усиливают фагоцитоз. Лечение иммунодефицитов этими препаратами в сочетании с антибиотиками и иммуноглобулинами приводит к положительной динамике воспалительного процесса.

Сердечно-сосудистые препараты

Назначают с целью восстановления гемодинамических сдвигов в большом и малом круге кровообращения: камфора, кордиамин, сульфокамфокаин. Препараты дигиталиса, строфанта, ландыша, антагонисты кальция, β-блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) применяют в случае недостаточности кровообращения.

1.5 Физиотерапевтическое лечение

Ингаляции

Должны быть теплыми и с хорошим распылением. Для этого используют ультразвуковые приборы с подогревом ингалируемого вещества. Для снятия бронхоспазма, улучшения вентиляционной и дренажной функции легких используют эуфиллин, эуспиран и другие бронхоспазмолитические препараты.

Реабилитация

Показания:

• затяжное течение;

• осложненное течение;

• значительная распространенность в легких воспалительного процесса (долевой, полисегментарный, двустроронний) с выраженными явлениями интоксикации и гипоксемией;

• ухудшение течения сопутствующих заболеваний органов дыхания (ХБ, БА) и других заболеваний (ИБС, ГБ, СД);

• сохранение в период реконвалесценции явлений астении, нарушений ФВД и иммунной системы.

Реабилитацию больных пневмонией проводят в поликлинике, реабилитационном центре, санатории.

Критерии выздоровления

Критериями выздоровления являются: хорошие самочувствие; хорошее общее состояние больного; стойкая нормализация температуры тела; отсутствие клинических, лабораторных и рентгенологических признаков пневмонии и осложнений.

1.6 Стандарты оказания помощи при неотложных состояниях,
вызванных пневмонией

Острая дыхательная недостаточность (ОДН)

Неспособность системы внешнего дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови, или поддержание его за счет компенсаторных механизмов.

Для ОДН характерно быстрое прогрессирование в течение нескольких часов или минут, с развитием в значительной части случаев гипоксемии и/или гиперкапнии.

Диагностика причин и оценка степени выраженности острой дыхательной недостаточности базируется на анализе анамнеза, клинических признаков, данных дополнительных обследований:

ОДН 1 стадия – при нагрузке появляются одышка, тахикардия, бледность/цианоз носогубного треугольника. Сознание ясное.

ОДН 2 стадия – в покое наблюдаются одышка, тахикардия, тахипноэ, бледность/цианоз носогубного треугольника. Поведение может быть обычным, возможно психомоторное возбуждение. Уровень сознания: оглушение, сопор.

ОДН 3 стадия – нарушение ритма дыхания, тахикардия (у пожилых возможны нарушения ритма), разлитой цианоз. Уровень сознания: кома.

Алгоритм действий при острой дыхательной недостаточности

Осмотр: оценка состояния, дыхания и гемодинамики. Пульсоксиметрия

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей

ОДН 1 стадия

ОДН 2 стадия

ОДН 3 стадия

Ингаляция 100% О₂ через носовые катетеры (при отсутствии через лицевую маску), со скоростью 1-6 л/мин

Путь введения лекарственных препаратов: ингаляционный

Ингаляция 100% О₂ через носовые катетеры (при отсутствии через лицевую маску), со скоростью 1-6 л/мин

Путь введения лекарственных препаратов: парентеральный

Надгортанные воздуховоды; либо интубация трахеи, либо коникотомия

Оксигенотерапия: ВВЛ, ИВЛ

При предвестниках ОДН 3 осуществление эффективного венозного (внутрикостного) досутпа

Дальнейшее оказание помощи – в зависимости от причин ОДН, тяжести состояния пациента и эффекта проведенных мероприятий

Медицинская эвакуация с приподнятым головным концом, продолжая респираторную поддержку, с мониторированием показателей
гемодинамики и дыхания

Легочное кровотечение

Это выделение с кашлем мокроты, окрашенной кровью или чистой крови, исходящей из дыхательных путей, расположенных ниже голосовых связок, то есть из трахеобронхиального дерева, вследствие нарушения целостности сосудов.

Классификация по степени кровопотери:

1 Легкое (благоприятный прогноз): прожилки крови или равномерная примесь крови ярко-красного цвета в мокроте.

2 Тяжелое (жизнеугрожающее): массивное кровотечение (отхаркивание большого количества крови в каждом плевке мокроты или более 1000 мл за 24 часа).

Оказание скорой неотложной помощи на догоспитальном этапе

1 Создайте условия для свободного дыхания больного (расстегните одежду, удалите зубные протезы). Уложите больного на спину, приподнимите головной конец. При массивном кровотечении или потере сознания – устойчивое положение на боку.

2 Не разрешайте больному вставать. Постарайтесь успокоить больного. Не давайте больному есть и пить. Найдите лекарственные средства, которые больной принимает, и покажите их бригаде скорой медицинской помощи. Не оставляйте больного без присмотра.

3 Для бригады СП на вызове – при опросе необходимо уточнить:

• длительность кровохарканья, его кратность, объем отделяемого, характер мокроты, условия возникновения кровохарканья;

• наличие болевых или иных ощущений в грудной клетке, их локализация и характер;

• наличие общих симптомов заболевания (лихорадка, потливость, тахикардия, слабость, одышка);

• были ли ранее эпизоды кровохарканья, как давно и как часто они возникали;

• чем они были вызваны и чем их купировали;

• наличие сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, болезней органов дыхания, туберкулеза, опухолей);

• не было ли недавно оперативных вмешательств на органах грудной клетки, в том числе диагностических;

• курит ли больной, если да, то длительность и интенсивность курения.

4 Лечение:

− контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом, поддержание витальных функций;

− при сохраненном сознании больному придают сидячее или полусидячее положение с наклоном в сторону легкого, из которого предполагается кровотечение. При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-легочную реанимацию и транспортировку больного с опущенным головным концом;

− обеспечить санацию дыхательных путей;

− обеспечить подачу кислорода с большой скоростью (6-10 л/мин) через носовые канюли или лицевую маску;

− установить катетер в периферическую или центральную вену (при массивной кровопотере) и переливание кристаллоидных и коллоидных растворов (1000-3000 мл в зависимости от объема кровопотери): 0,9% р-р натрия хлорида, полиглюкин;

− при эмоциональном возбуждении − бензодиазепины.

Инфекционно-токсический шок (ИТШ)

Это разновидность шока, при котором пусковым фактором является инфекция, приводящая к системным реакциям организма, что сопровождается тяжелыми расстройствами гемодинамики, нарушением микроциркуляции и кровоснабжения тканей.

Алгоритм неотложной помощи на этапе СП:

1 У взрослых компенсированный инфекционно-токсический шок инфузионной терапии не требует, и при доставке в стацио­нар лечение ограничивается применением жаропонижающих средств, анальгин 50% − 2 мл и димедрол 1% − 2 мл внутримы­шечно; при возбуждении и судорогах седуксен 0,5% − 2-4 мл внутримышечно (внутривенно) и магния сульфат 25% − 10 мл (15 мл) внутримышечно.

2 При субкомпенсированном шоке внутривенно капельно вво­дят 400 мл полиглюкина (реополиглюкина) и глюкокортикоидные гормоны (преднизолон 90-120 мг, или равнодействующие дозы других препаратов – дексаметазона, метилпреднизолона).

3 При декомпенсированном шоке полиглюкин вводят струйно с последующим переходом на капельную инфузию, а при отсут­ствии эффекта назначают 200 мг допамина на 200 мл 5% рас­твора глюкозы внутривенно капельно.

4 Возбуждение и судороги купируются внутривенным введени­ем 2-4 мл 0,5% раствора диазепама (седуксена) или 10-20 мл 20% раствора натрия оксибутирата.

5 При установленном диагноза менингита вводят цефтриаксон, и 2-4 мл 1% раствора фуросемида (лазикса).

6 Инфекционно-токсический шок при гриппе требует дополни­тельного введения 5,0 мл противогриппозного (донорского, противокоревого) гамма-глобулина внутримышечно, а также 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутривенно.

2 ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ

2.1 Найдите правильные ответы

Вопрос	Ответ
1. Чем характеризуется внутрибольничная пневмония?	A. Легочные и внелегочные.
2. Факторы риска внебольничной пневмонии.	Б. Антибиотиками, желательно с учетом чувствительности возбудителя.
3. Назовите основные клинические симптомы пневмонии.	B. Возраст, хронические заболевания легких, сердца, почек, ЖКТ, иммунодефицитные состояния, курение, алкоголизм, путешествия (поезда, самолеты, вокзалы, гостиницы), контакт с птицами, грызунами и другими животными, наличие кондиционеров, переохлаждения.
4. Как делятся осложнения пневмонии?	Г. Развивается через 48 часов после поступления пациента в стационар, течение тяжелое, частые тяжелые осложнения.
5. Что относят к легочным осложнениям пневмонии?	Д. Абсцесс легкого, плеврит, эмпиема плевры, бронхообструктивный синдром, острая дыхательная недостаточность.
6. Чем проводят этиотропное лечение пневмонии?	Е. Внезапное начало, кашель, одышка, озноб, повышение температуры тела, боли в грудной клетке. При объективном обследовании: отставание пораженной половины в акте дыхания, притупление перкуторного звука, при аускультации - влажные хрипы, крепитация, бронхофония усилена.

2.2 Решите ситуационные задачи

Задача 1

У больного К., 40 лет, находящегося в отделении реанимации после тяжелой полостной операции, на третьи сутки повысилась температура тела до 39 °С, появился кашель с мокротой желтого цвета. ЧДД 26 в минуту. В легких перкуторно - легочный звук с притуплением в нижних отделах справа. Там же при аускультации - разнокалиберные влажные хрипы. Пульс 90 в минуту, ритмичный, АД 100/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. При пальпации живота симптомов раздражения брюшины нет.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки - справа неоднородная инфильтрация легкого в 6-8 сегментах c очагами просветления.

Задания:

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Составьте план диагностических мероприятий.

3. Составьте план лечения при данном заболевании.

Задача 2

Больной И., 18 лет, доставлен бригадой скорой помощи в приемное отделение с жалобами на сухой кашель, сильную слабость, одышку, подъем температуры тела до 38,5-39 °С. Заболел остро после переохлаждения, появилась боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся на вдохе. К вечеру повысилась температура, появилась одышка. ЧДД 28 в минуту, кожные покровы бледные, на губах высыпания герпеса. При дыхании пациент щадит правую половину грудной клетки. Перкуторно - притупление перкуторного звука в боковых и нижних отделах грудной клетки справа, там же при аускультации выслушивается бронхиальное дыхание. Слева дыхание везикулярное.

Пульс 100 в минуту, ритмичный, АД 90/60 мм рт.ст. На рентгенограмме органов грудной клетки - массивная инфильтрация средней доли правого легкого.

Задания:

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Составьте план диагностических мероприятий.

3. Составьте план лечения при данном заболевании.

Задача 3

Больной М., 32 года, поступил с жалобами на кашель с выделением мокроты «ржавого» цвета, боль в правом боку при дыхании, озноб, повышение температуры тела до 39 °С, одышку. Заболел остро накануне, после переохлаждения.

При обследовании: состояние тяжелое, температура тела - 38,8 °С. ЧДД 40 в минуту. Кожа лица гиперемирована, на губах герпес. При осмотре правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание в нижних отделах справа усилено. При перкуссии - справа сзади от середины лопатки притупление перкуторного звука. При аускультации - бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы справа в нижних отделах, здесь же бронхофония усилена. Пульс 96 в минуту, ритмичный, АД 90/60 мм рт.ст.

Задания:

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Составьте план диагностических мероприятий.

3. Составьте план лечения при данном заболевании.

2.3 Решите тестовые задания

1. Пневмонии называют госпитальными, если они развиваются:

а) во время пребывания в стационаре независимо от срока с момента поступления

б) после выписки из стационара

в) в связи с инфекцией различными штаммами определенных условно-патогенных возбудителей, часто относимых к числу госпитальных независимо от срока пребывания в стационаре

г) через 48 ч с момента поступления в стационар

д) вне стационара, но протекающие тяжело и требующие госпитализации

2. Основной возбудитель внебольничных пневмоний:

а) пневмококк

б) стафилококк

в) гемофильная палочка

г) синегнойная палочка

д) легионелла

3. При аускультации легких у больных пневмонией можно выявить:

а) ослабленное дыхание при отсутствии хрипов

б) сухие хрипы

в) крупнопузырчатые влажные хрипы

г) мелкопузырчатые влажные хрипы

д) крепитацию

е) все перечисленное

4. Укажите основной рентгенологический признак долевой пневмонии:

а) гомогенное затемнение соответственно доле или сегменту

б) картина ателектаза

в) осложненный легочный рисунок

г) очаговые тени

д) диффузное снижение прозрачности

5. Диагноз пневмонии устанавливают на основании:

а) клинических симптомов заболевания

б) данных физикального исследования

в) результатов рентгенологического исследования легких

г) показателей лабораторных анализов

д) всего перечисленного

6. При каком возбудителе острой пневмонии наиболее часто наблюдают деструкцию легких:

а) пневмококке

б) стрептококке

в) стафилококке

г) легионеллах

д) вирусах

7. При долевой пневмонии могут быть все осложнения, кроме:

а) пневмосклероза

б) экссудативного плеврита

в) легочного кровотечения

г) абсцедирования

д) рестриктивной дыхательной недостаточности

8. Течение пневмонии определяется:

а) возбудителем пневмонии

б) временем начала этиотропной терапии

в) состоянием бронхов

г) наличием или отсутствием болезней, снижающих реактивность организма

д) всем перечисленным

9. Препарат выбора для лечения долевой пневмонии:

а) азитромицин

б) стрептомицин

в) цефалоспорины

г) пенициллины

д) левомицетин

10. При пневмонии назначают все перечисленные лекарственные средства, кроме:

а) этиотропных

б) отхаркивающих

в) бронхоспазмолитических

г) иммуномодулирующих

д) наркотических

11. При выборе антибиотика для лечения пневмонии в первую очередь нужно учитывать:

а) давность заболевания

б) природу возбудителя инфекции, вызвавшего пневмонию

в) сопутствующие заболевания

г) индивидуальную переносимость антибактериальных препаратов

12. Показанием для комбинированной антибиотикотерапии при пневмонии служит:

а) тяжелое течение пневмонии при отсутствии информации о природе возбудителя инфекции

б) смешанный характер инфекции

в) необходимость усиления антибактериального эффекта

г) отсутствие сведений о природе возбудителя инфекции при косвенных указаниях на возможность участия грамотрицательных бактерий

д) все перечисленное

13. Пикфлоуметрия — это определение:

а) остаточного объема

б) дыхательного объема

в) жизненной емкости легких

г) пиковой скорости выдоха

14. Основной возбудитель крупозной пневмонии:

а) гонококк

б) пневмококк

в) стрептококк

г) стафилококк

15. Крепитация выслушивается при:

а) бронхите

б) бронхиальной астме

в) крупозной пневмонии

г) сухом плеврите

16. Притупление перкуторного звука и усиление голосового дрожания наблюдается при:

а) остром бронхите

б) бронхиальной астме

в) крупозной пневмонии

г) экссудативном плеврите

17. «Ржавый» характер мокроты наблюдается при:

а) остром бронхите

б) крупозной пневмонии

в) бронхиальной астме

г) экссудативном плеврите

18. Наиболее информативный метод диагностики пневмонии:

а) анализ мокроты

б) анализ крови

в) рентгенография грудной клетки

г) плевральная пункция

19. Этиотропная терапия пневмококковой пневмонии:

а) гемодез

б) пенициллин

в) бромгексин

г) эуфиллин

20. Осложнение очаговой пневмонии:

а) абсцесс легкого

б) бронхит

в) туберкулез

г) рак легкого

21. Мокроту для бактериологического исследования собирают в:

а) сухую пробирку

б) сухую банку

в) стерильную пробирку

г) стерильную банку

22. Осложнение крупозной пневмонии:

а) бронхиальная астма

б) бронхит

в) плеврит

г) рак легкого

23. При лечении пневмонии применяют:

а) антибиотики, отхаркивающие

б) антибиотики, диуретики

в) бронхолитики, глюкокортикостероиды

г) бронхолитики, диуретики

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление

БА – бронхиальная астма

В/В – внутривенно

В/М – внутримышечно

ГБ – гипертоническая болезнь

ГБПОУ – государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИТШ – инфекционно-токсический шок

МДК – междисциплинарный курс

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОК – общая компетенция

ПК – профессиональная компетенция

ПМ – профессиональный модуль

СД – сахарный диабет

СП – скорая помощь

УР – учебная работа

ФВД – функция внешнего дыхания

ХБ – хронический бронхит

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ЧДД – частота дыхательных движений

Список использованных источников

1. Алгоритмы оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации: пособие для медицинских работников выездных бригад скорой медицинской помощи. – СПб. : ИП Шевченко, 2018. – 158 с.

2. Внебольничная пневмония у взрослых: клинические рекомендации. – М. : Министерство здравоохранения РФ, 2019. – 97 с.

3. Лечение пациентов терапевтичсекого профиля: учеб. пособие / В. Г. Лычев,
   В. К. Карманов. – М. : ИНФРА-М, 2019. – 341 с.

4. Рациональная фармакотерапия неотложных состояний / под общ. ред. Б. С. Брискина, А. Л. Верткина. М. : Литтера, 2020. – 237 с.

5. Смолева, Э. В. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи /
   Э. В. Смолева, Е. Л. Аподиакос. – Ростов/ н/Д : Феникс, 2021. – 652 с.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Эталоны ответов на входной срез знаний по теме
«Лечение пневмоний»

Дайте краткий ответ

1 Какой орган поражается при пневмонии? (легкие)

2 Что такое пневмония? (инфекционное воспалительное заболевание легочной ткани с обязательным поражением альвеол)

3 Какая структура легких всегда поражается при пневмонии? (альвеолы)

4 О чем свидетельствует появление крепитации? (о поражении альвеол)

5 На что похожа крепитация? (треск целлофана или шуршащий звук)

6 Какой цвет приобретает мокрота при крупозной пневмонии? («ржавый»)

7 Назовите виды пневмоний? (очаговая и крупозная)

8 Основной метод диагностики пневмонии. (рентгенография ОГК)

9 Чем проводят этиотропное лечение пневмоний? (антибиотики, противовирусные, противогрибковые препараты)

10 Как по-другому называется очаговая пневмония? (бронхопневмония)

Приложение 2

Эталоны ответов на задание «Найдите правильные ответы»

1.

1 – Г

2 – В

3 – Е

4 – А

5 – Д

6 – Б

Эталоны ответов на ситуационные задачи

Задача 1

Обоснование диагноза

На основании жалоб: повышение температуры тела до 39, кашель с мокротой желтого цвета.

данных анамнеза: пациент К.. 40 лет. Находится в отделении реанимации после тяжелой полостной операции. Заболел на третьи сутки.

Объективно: ЧДД 26 в мин. В легких перкуторно – легочный звук, с притуплением в нижних отделах справа. Там же при аускультации – разнокалиберные влажные хрипы. Пульс 90 в мин, ритмичный, АД 100/60 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. При пальпации живота симптомов раздражения брюшины нет.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки – справа неоднородная инфильтрация легкого в 6-8 сегментах с очагами просветления.

Диагноз: Госпитальная полисегментарная пневмония в нижней доле справа. ДН 1 степени. ИТШ.

Диагностика:

1 ОАК + лейк. формула.

2 БАК (креатинин, мочевина, АлАТ, АсАТ, билирубин общий + прямой).

3 ОАМ

4 Исследование крови на уровень С-РБ.

5 Бактериологический посев мокроты с чувствительностью к АТБ.

6 Контроль SpO2.

Лечение:

1 Антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия (Цефтриаксон по 1,0 + 0,9% NaCl 10,0 – в/в струйно).

2 Амброксол 30 мг по 1 таб 3 раза в день (внутрь).

3 50% Анальгин 2,0 в/м (при повышении температуры тела выше 38,5С).

4 Преднизолон 60 мг в/м.

5 0,9% NaCl 250, 0 – в/в кап.

6 Оксигенотерапия через носовые канюли 4 л/мин.

Задача 2

Обоснование диагноза

На основании жалоб: сухой кашель, сильная слабость, одышка, подъем температуры тела до 38,5-39С.

данных анамнеза: больной И., 18 лет. Доставлен бригадой скорой помощи в приемное отделение. Заболел остро после переохлаждения, появилась боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся на вдохе. К вечеру повысилась температура тела, появилась одышка.

Объективно: ЧДД 28 в мин, кожные покровы бледные, на губах высыпания герпеса. При дыхании пациент щадит правую половину грудной клетки. Перкуторно – притупление звука в боковых и нижних отделах грудной клетки справа, там же при аускультации выслушивается бронхиальное дыхание. Слева дыхание везикулярное. Пульс 100 в мин, ритмичный, АД 90/60 мм.рт.ст.

На рентгенограмме органов грудной клетки – массивная инфильтрация средней доли правого легкого.

Диагноз: Внегоспитальная пневмония в средней доле справа. Плеврит - ? ДН 1 степени. ИТШ.

Диагностика:

1 Рентгенография ОГК в прямой и боковой проекции.

2 ОАК + лейк. формула.

3 БАК (креатинин, мочевина, АлАТ, АсАТ, билирубин общий + прямой).

4 ОАМ

5 Исследование крови на уровень С-РБ.

6 Бактериологический посев мокроты с чувствительностью к АТБ.

7 Контроль SpO2.

Лечение:

1 Антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия (Цефтриаксон по 1,0 + 0,9% NaCl 10,0 – в/в струйно).

2 Амброксол 30 мг по 1 таб 3 раза в день (внутрь).

3 50% Анальгин 2,0 в/м (при повышении температуры тела выше 38,5С).

4 Преднизолон 60 мг в/м.

5 0,9% NaCl 250, 0 – в/в кап.

6 Оксигенотерапия через носовые канюли 4 л/мин.

7 Ацикловировая мазь – для обработки герпетических высыпаний на губах

Задача 3

Обоснование диагноза

На основании жалоб: кашель с выделением «ржавого» цвета, боль в правом боку при дыхании, озноб, повышение температуры тела до 39С.

данных анамнеза: больной М., 32 года. Заболел остро накануне, после переохлаждения.

Объективно: состояние тяжелое, температура тела – 38,8С. ЧДД 40 в мин. Кожа лица гиперемирована, на губах герпес. При осмотре правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание в нижних отделах справа усилено. При перкуссии – справа сзади от середины лопатки притупление перкуторного звука. При аускультации – бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы справа в нижних отделах, здесь же бронхофония усилена. Пульс 96 в мин, ритмичные. АД 90/60 мм.рт.ст.

Диагноз: Внегоспитальная пневмония в нижней доле справа. Плеврит - ? ДН 3 степени. ИТШ.

Диагностика:

1 Рентгенография ОГК в прямой и боковой проекции.

2 ОАК + лейк. формула.

3 БАК (креатинин, мочевина, АлАТ, АсАТ, билирубин общий + прямой).

4 ОАМ

5 Исследование крови на уровень С-РБ.

6 Бактериологический посев мокроты с чувствительностью к АТБ.

7 Контроль SpO2.

Лечение:

1 Антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия (Цефтриаксон по 1,0 + 0,9% NaCl 10,0 – в/в струйно).

2 Амброксол 30 мг по 1 таб 3 раза в день (внутрь).

3 50% Анальгин 2,0 в/м (при повышении температуры тела выше 38,5С).

4 Преднизолон 60 мг в/м.

5 0,9% NaCl 250, 0 – в/в кап.

6 Оксигенотерапия через носовые канюли 4 л/мин.

7 Ацикловировая мазь – для обработки герпетических высыпаний на губах

Приложение 3

Эталоны ответов на тестовые задания

	Г
	А
	Е
	А
	Д
	В
	В
	Д
	А
	Д
	Б
	Д
	Г
	Б
	В
	В
	Б
	В
	Б
	А
	Г
	В
	А

37