Россия, г.Комсомольск-на-Амуре
СДЕЛАЙТЕ СВОИ УРОКИ ЕЩЁ ЭФФЕКТИВНЕЕ, А ЖИЗНЬ СВОБОДНЕЕ
Благодаря готовым учебным материалам для работы в классе и дистанционно
Скидки до 50 % на комплекты
только до
Готовые ключевые этапы урока всегда будут у вас под рукой
Организационный момент
Проверка знаний
Объяснение материала
Закрепление изученного
Итоги урока
Была в сети 12.01.2022 02:07
Романова Елена Валентиновна
Преподаватель специальных дисциплин
54 года
902
65 027 
Местоположение
Специализация
Учебная карта сестринского процесса МДК 02.01.04 "Сестринский уход при инфекционных заболеваниях"
Категория:
Прочее
03.02.2018 15:06
Просмотр содержимого документа
«Учебная карта сестринского процесса МДК 02.01.04 "Сестринский уход при инфекционных заболеваниях"»
Комсомольский - на - Амуре филиал краевого государственного
бюджетного профессионального образовательного учреждения
«Хабаровский государственный медицинский колледж»
УЧЕБНАЯ КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
ПМ. 02. «УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ И РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПРОЦЕССАХ»
МДК 02.01. «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях»
МДК 02.01.04 «СЕСТИНСКИЙ УХОД ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ»
СПЕЦИАЛЬНОСТЬ: 34.02.01. СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО
базовая подготовка очная форма получения образования
Студентки(та)___________________
гр _________
Ф.И.О. ________________________________________________________________________________
Возраст, дата рождения _______________ № школы, ДДУ, место работы ______________________
Место жительства _______________________________________________________________________
Дата поступления ____________________
Отделение __________________________________ палата ________________
Кем направлен _________________________________________________________________________
Клинический диагноз ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Непереносимость лекарственных препаратов, характер побочного действия _____________________
_______________________________________________________________________________________
Аллергия (пищевая, бытовая)_____________________________________________________________
Перенесенные заболевания _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Состоит на диспансерном учете: нет (или) да (по какой причине) ______________________________
Группа крови________________Резус-фактор________________________________________________
Анамнез заболевания:
С какого времени считает себя больным____________________________________________________
С чем связывает заболевание_____________________________________________________________
Как протекало, последнее ухудшение______________________________________________________
Источник информации__________________________________________________________________
Лист первичного сестринского обследования
Жалобы в настоящий момент ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Потребность дышать Субъективные данные: Одышка: да нет Кашель: да нет____________ Мокрота: да нет Дыхание через нос: свободно или затруднено Выделения из носа: да нет Требуется ли специальное положение в постели: да нет Дополнения/замечания сестры: ___________________________________________________________________________________________________________
|
Объективные данные: Окраска кожных покровов и слизистых ___________________ Частота дыхания ______________ Глубина дыхания ______________ Ритм дыхания ________________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах: да нет
Пульс ______ в мин., ритмичный, аритмичный АД _____________ мм рт.ст.
| ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ (сестринские диагнозы) |
| потребность есть, пить Субъективные данные: Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует, избирательный) Что предпочитает ___________
Погрешности в диете: да нет
Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, срыгивания) Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться: да нет Дополнения/замечания сестры ___________________________ |
Объективные данные: Диета №____________________ Рост _______________________ Вес ________________________ Должный вес ________________ Суточное потребление жидкости:
Характер рвотных масс:
Кариозные зубы: да нет Нарушение жевания: да нет Нарушения глотания: да нет
| ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ (сестринские диагнозы) |
| потребность выделять Кратность стула _____________ Характер стула: (жидкий, кашицеобразный, оформленный)
Цвет кала _________________
Патологические примеси:_____ ___________________________
Недержание кала: да нет
Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание) Суточное количество мочи: __________________________ Частота мочеиспусканий: __________________________ Встает ночью: да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да нет Дополнения/замечания сестры: ______________________________________________________ |
Вздутие живота: да нет
Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев)
Отеки: да нет
| ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ (сестринские диагнозы) |
| потребность спать, отдыхать Сон (не нарушен, прерывистый, беспокойный, бессонница) Количество часов сна в сутки______ Постельный комфорт: да нет Дополнения/замечания сестры ______________________________________________________ |
Спит ночью: да нет
Днем: да нет | ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ (сестринские диагнозы) |
| потребность БЫТЬ ЧИСТЫМ, СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд: да нет Локализация зуда____________ ___________________________ Способность самостоятельно умываться, причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться _____________________________________________________ Дополнения /замечания/ медсестры __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
Состояние кожи и слизистых (нормальная, сухая, влажная) Эластичность кожи (нормальная, снижена) Цвет кожи (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор ______________________ Пролежни ____________________ ______________________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь)_______________ ______________________________ Слизистые оболочки____________ _____________________________ Запах изо рта: да нет Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная) | ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ (сестринские диагнозы) |
| ПОТРЕБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/замечания сестры ___________________________ |
Температура тела____________ | ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ (сестринские диагнозы) |
| БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия __________________ __________________________ Алкоголь, курение__________ __________________________ Падения, травмы ___________ Частые стрессовые ситуации: да нет Другие________________________________________________ Отношение к болезни ______________________________________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства ______________________________________________________ Потребность в информации пациента и родственников____ ___________________________ Боль_______________________ Что приносит облегчение ___________________________ Дополнения /замечания/ медсестры _____________________________________________________ |
Ориентация во времени и пространстве, собственной личности. Очки Линзы Слуховой аппарат Протезы Костыли
Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность | ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ (сестринские диагнозы) |
| ПОТРЕБНОСТЬ ДВИГАТЬСЯ Передвигается самостоятельно: да нет Передвигается с помощью: да нет Осанка ___________________ Дополнения/замечания сестры ___________________________ |
Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)
Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) | ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ (сестринские диагнозы) |
| ПОТРЕБНОСТЬ ОБЩаться Состав семьи_______________ ______________________________________________________ Поддержка в семье __________ ___________________________ Отношения со сверстниками ___________________________ Трудности при общении______ ___________________________ Дополнения /замечания/ медсестры_____________________________________________ |
Сознание ______________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Соответствует ли речь возрасту: да нет Память _______________________ Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, нарушен)
| ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ (сестринские диагнозы)
|
| ПОТРЕБНОСТЬ ИГРАТЬ, УЧИТЬСЯ, РАБОТАТЬ Досуг_____________________ Дополнения /замечания/ медсестры____________________________________________ |
| ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ (сестринские диагнозы) |
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
№ карты___________________________ Отделение ______________________№ палаты ___
Ф.И.О. больного
Диагноз: ______________________________________________
| Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| День болезни |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| День пребыв. в стац.
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
| 14
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| П
| АД
| Г
| у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в |
| у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | |||||||||||||||||||||||||||
| 140
| 200
| 41
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| 120
| 175
| 40
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| 100
| 150
| 39
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| 90
| 125
| 38
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| 80
| 100
| 37
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| 70
| 75
| 36
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| 60
| 50
| 35
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| Дыхание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпито жидкости |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Суточное количество мочи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Стул |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
№ карты___________________________ Отделение ______________________№ палаты _________
Ф.И.О. больного
Диагноз: _______________________________________________________________________________
|
Назначения врача |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Дата
СЕСТРИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ
| Дата | Приоритетные проблемы при неотложных состояниях | План сестринского ухода (независимые действия м/с) | Оценка ухода | Подпись медсестры |
| |
|
|
|
|
| Дни | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Дата |
|
|
|
|
|
|
|
| Режим |
|
|
|
|
|
|
|
| Диета |
|
|
|
|
|
|
|
| Осмотр на педикулез |
|
|
|
|
|
|
|
| Смена белья |
|
|
|
|
|
|
|
| Профилактика пролежней |
|
|
|
|
|
|
|
| Проблемы пациента |
|
|
|
|
|
|
|
| 1.Дыхание: |
|
|
|
|
|
|
|
| - ЧДД |
|
|
|
|
|
|
|
| - одышка |
|
|
|
|
|
|
|
| - мокрота |
|
|
|
|
|
|
|
| - кашель |
|
|
|
|
|
|
|
| - дыхание через нос |
|
|
|
|
|
|
|
| 2. Пульс |
|
|
|
|
|
|
|
| 3. АД |
|
|
|
|
|
|
|
| 4. Питание и питье: |
|
|
|
|
|
|
|
| - аппетит |
|
|
|
|
|
|
|
| - тошнота, рвота |
|
|
|
|
|
|
|
| - метеоризм |
|
|
|
|
|
|
|
| - жажда |
|
|
|
|
|
|
|
| - нарушение глотания |
|
|
|
|
|
|
|
| 5. Выделение: |
|
|
|
|
|
|
|
| - характер стула, кратность |
|
|
|
|
|
|
|
| - мочеиспускание |
|
|
|
|
|
|
|
| 6. Сон |
|
|
|
|
|
|
|
| 7. Боль |
|
|
|
|
|
|
|
| 8. Самоуход |
|
|
|
|
|
|
|
| 9. Двигательная активность |
|
|
|
|
|
|
|
| 10. |
|
|
|
|
|
|
|
| 11. |
|
|
|
|
|
|
|
| 12. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Подпись медсестры |
|
|
|
|
|
|
|
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
| дата | проблемы пациента (сестринский диагноз) | цели | реализация | оцен-ка | ||||
| краткосрочные | долгосрочные | |||||||
|
| настоящие | потенциальные |
|
|
|
| ||
| Приорететные Промежуточные Второстепеные
|
| |||||||
Ф.И.О. пациента________________________________________________________________________________________________________________
Диагноз________________________________________________________________________________________________________________________
| № п/п | Название препарата | Группа препаратов | Фармакологическое действие | Побочные действия | Способ и время приема. Особенности введения |
|
|
|
|
|
|
|
№ карты___________________________ Отделение ______________________№ палаты _________
Ф.И.О. больного
Диагноз: _______________________________________________________________________________
| Дата | Диета | Характеристика диеты | Подпись медсестры |
| |
|
|
|
Рекомендации при выписке:_______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рецензия методического руководителя:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вебинар для учителей
Свидетельство об участии БЕСПЛАТНО!
