Вскармливание ребенка.

ВСКАРМЛИВАНИЕ ГРУДНОГО РЕБЕНКА

• Виды, преимущества грудного вскармливания, прави­ла кормления грудью, затруднения при вскармливании, гипогалактия, режим и диета кормящей матери, правила и сроки введения прикормов и дополнительных продуктов пи­тания, характеристика искусственного и смешанного вскар­мливания.

• Противопоказания при кормлении грудью.

• Режим и диета кормящей матери.

• Кратность приема и расчет су­точного и разового объема пищи.

• Применение жидкости.

Ребенок и внешняя среда всегда находятся в тесной взаи­мосвязи.

Правильная организация внешней среды, в том числе и вскармливания, формирует здоровье детей, обеспечивает достаточный уровень физического, нервно-психического разви­тия, уменьшает риск заболеваний.

Виды вскармливания

Виды вскармливания: естественное, искусственное и сме­шанное.

Естественное вскармливание — это вскармливание ребен­ка первого полугодия материнским молоком с последующим постепенным введением прикормов.

Смешанное вскармливание — вскармливание ребенка грудным молоком и молочными смесями в качестве докорма. Объем грудного молока при этом составляет более 1/5 суточ­ного объема пищи ребенка.

Искусственное вскармливание — вскармливание ребен­ка искусственными молочными смесями при отсутствии груд­ного молока или его объеме меньше 1/5 от необходимого.

Все виды вскармливания должны быть сбалансированны­ми, т.е. питание должно обеспечивать потребность детей разного возраста в основных пищевых веществах (белках, жирах, углеводах, витаминах, микроэлементах, минеральных солях) и энергии (потребность ребенка первого года жизни в пище­вых ингредиентах см. табл. 6).

Наиболее физиологическим питанием для детей 1-го года жизни является материнское молоко.

Преимущества естественного (грудного) вскармливания:

1. Белок грудного молока представлен в основном альбумином и полным набором незаменимых аминокислот. Белок коровьего молока представлен казеином, который трудно пе­реваривается и не содержит всех незаменимых аминокислот (табл. 7).

2. Жиры грудного молока состоят из полиненасыщенных жирных кислот, которые легко гидролизируются, укрепляют клеточные мембраны, усиливают действие витаминов, повышают сопротивляемость организма к инфекциям, содержат незаменимые жирные кислоты, которые в организме ребенка не образуются, способствуют синтезу белка, в грудном молоке содержится фермент липаза, облегчающий переваривание жиров. Жиры же коровьего молока состоят из насыщенных жирных кислот, которые трудно перевариваются, потому у детей легко возникают диспептические расстройства.

3. Углеводы женского молока представлены β-лактозой, которая способствует росту бифидумбактерий. Кроме того, лактоза необходима для развития мозговой ткани.

4. Углеводы коровьего молока состоят из а-лактозы, которая не способствует синтезу бифидумфлоры в кишечнике, поэтому у детей, вскармливаемых коровьим молоком, боль­шой риск развития дисбактериоза.

5. Женское молоко содержит ферменты: липазу, амилазу. Они обеспечивают пищеварение уже в ротовой полости.

6. В женском молоке содержатся гормоны. Соматотропный гормон молока обеспечивает гармоническое развитие ребенка.

7. Микроэлементы — кальций и фосфор — находятся в грудном молоке в благоприятном для усвоения организмом соотношении 1:2, а в коровьем 3,2:1. Кроме того, активность
   витамина D, способствующего усвоению кальция и фосфора, в грудном молоке значительно выше, чем в коровьем.

8. Женское молоко содержит специфические антитела, защищающие ребенка от инфекций, в том числе и от кишеч­ных. При грудном вскармливании формируется надежная
   иммунологическая защита.

9. Буферность (содержание белка, фосфатов, лимонной кислоты) коровьего молока выше, поэтому на переваривание его требуется в 3 раза больше желудочного сока, чем для переваривания грудного молока.

10. Ребенок получает грудное молоко теплым, практически стерильным.

11. Психоэмоциональный контакт ребенка с матерью при грудном вскармливании более сильный и длительный. Дети спокойнее. Ощущения, которые испытывает ребенок, являются­ «импритингом» — механизмом мгновенного запечатления, что оказывает влияние на дальнейшую жизнь человека.

12. Грудное вскармливание гарантирует более высокий уровень интеллектуального развития, долговременную память, защищает от раннего атеросклероза, от сахарного диабета, ­ аллергических заболеваний, специфического язвенного колита
    и других хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Ученые отмечают, что максимальное количество дол­гожителей там, где традиционно более длительное кормление грудью матери.

13. Кормление грудью благоприятно отражается на эмоциональном состоянии женщины. Кроме того, у кормящих женщин значительно реже возникают опухоли грудных желез
    и половых органов.

14. Немалое значение имеет и экономическая эффективность кормления детей грудью.

Польза раннего прикладывания к груди

Прикладывание новорожденного к груди осуществляют в первые два часа после рождения. В первые минуты жизни идет становление дыхания, ребенок испытывает дискомфорт от новых внешних условий и грудь обычно не берет. Поиск пищи начинается через 10—20 минут после рождения. Это и есть са­мое оптимальное время для первого кормления. Во время кор­млениягрудью рекомендуют новорожденного выкладывать на грудь и живот матери. Тесный контакт(кожа к коже) способствует заселению новорожденного сапрофитной флорой ма­тери.

Раннее прикладывание ребенка к груди полезно и ему, и матери. У ребенка стимулируется иммунологическая защита, закрепляется первоначальная связь «мать—ребенок». Раннее прикладывание к груди стимулирует лактацию, способствует развитию чувства материнства и более быстрой инволюции матки. Кроме того, ребенок получает молозиво, в котором, осо­бенно в первые часы, содержится много противоинфекционных факторов (лейкоциты, макрофаги, иммуноглобулины). Ребенок с молозивом получает первую иммунизацию. В мо­лозиве содержится много белка, жирорастворимые витамины. Количество его всего 10—40 мл, но калорийность высокая.

С 4—5-го дня образуется переходное молоко, со 2—3-й не­дели молоко становится зрелым (табл. 8).

Обучение матери технике грудного вскармливания

Чтобы научить мать технике кормления, медработники (врач, медсестра, фельдшер) должны знать механизм образо­вания молока.

Молочная железа состоит из 15—25 отдельных разветвлен­ных долек. Доли заканчиваются большим количеством альве­ол, которые вырабатывают молоко. По млечным протокам молоко поступает в млечные синусы. Каждый проток закан­чивается отверстием на соске.

Выработка молока стимулируется гормоном пролактином, выделение которого происходит под действием гормона окситоцина. Окситоцин вызывает сокращение гладких мышечных волокон вокруг альвеол. Сосательные движения ребенка уси­ливают выработку гормонов, следовательно, и лактацию. Вид ребенка, мысль о нем также вызывают у матери приток моло­ка. Поэтому тесный контакт между матерью и ребенком, час­тое прикладывание ребенка к груди — наилучшие стимулы для выделения молока. Во время кормления мать должна занять удобное положение и расслабиться. Она должна быть спокой­ной и уверенной. Время кормления обычно используется для контакта с ребенком (кожа к коже, глаза в глаза, поглажива­ние, тихий, нежный разговор). Перед кормлением мать тща­тельно моет руки, сцеживает 1—2 капли молока, ребенка в су­хих пеленках прикладывает к груди, поддерживая его спинку, помогает ребенку захватить сосок и ареолу. Захват ареолы дол­жен быть больше снизу. При этом во время сосания ребенок нажимает губами на млечные синусы матери и молоко легко выделяется. Для сохранения правильного положения ребенка у груди, мама большим и указательным пальцем может под­держать подбородок ребенка, а остальными пальцами — грудь снизу.

Во время кормления следует контролировать положение и состояние ребенка. При правильном положении кормящая мама не испытывает общего напряжения и боли в сосках. Ре­бенок спокоен, сосет медленно, слышно как он глотает моло­ко, щеки не раздуваются и не втягиваются. При неправильном положении — давление губ и десен только на сосок, что может привести к застою молока и эрозиям сосков у матери и аэрофагии (заглатыванию воздуха) у ребенка.

После кормления молочную железу необходимо осушить чистой мягкой салфеткой.

Правила кормления грудью:

1. Не следует ограничивать частоту и продолжительность кормления ребенка. Поощряется грудное вскармливание по требованию ребенка до 10—12 раз в сутки, в т.ч. и ночное ­
   кормление. Длительность сосания индивидуальна, от 10 до 20 и более минут. Это обеспечивает индивидуальный уровень молокообразования.

2. Ребенка следует кормить попеременно то одной, то дру­гой грудью, используя в каждое кормление только одну молочную железу. Иногда, особенно в первые дни жизни, в одно
   кормление можно давать обе груди. Грудь, с которой начиналось кормление, дается дольше для наиболее полного опорожнения молочной железы, т.к. «последние» порции молока наиболее богаты жирами. Кроме того, хорошее опорожнение грудных желез стимулирует лактацию. Следующее кормление следует начинать с другой грудной железы.

3. Не давать ребенку дополнительной пищи и питья, кроме­ грудного молока. Первые порции молока содержат боль­шое количество воды и удовлетворяют потребность детей в
   жидкости. Дача детям молочных смесей, воды, глюкозы из бутылочек вредна, т.к. ухудшается сосательная способность малыша, и лактация постепенно угасает.

4. Нельзя давать детям, находящимся на грудном вскарм­ливании, успокаивающие средства, соски, пустышки. Чередование сосок, пустышек с грудью дезориентирует оральную ре­акцию ребенка и приводит к ослаблению щечных мышц и ут­рате желания сосать грудь.

5. Не мыть грудь или соски перед каждым кормлением. Частое мытье, особенно с мылом, удаляет натуральный жир, защищающий кожу сосков, и способствует развитию трещин сосков.

Итак, все правила кормления грудью направлены на под­держание хорошей лактации. Огромная роль в поддержании и проведении грудного вскармливания детей принадлежит уча­стковой медицинской службе (детским медицинским сестрам, педиатрам и фельдшерам).

В их обязанности входит:

• психологическая подготовка женщины к кормлению грудью;

• убеждение женщины в необходимости грудного вскар­мливания, его преимуществах перед искусственным;

• своевременная подготовка грудных желез беременных женщин к кормлению;

• обучение кормящих женщин правилам грудного вскармливания;

• помощь женщинам в исключении факторов, снижающих лактацию;

• рациональная организация образа жизни матери и ре­бенка.

Затруднения при вскармливании

Затруднения при вскармливании грудью могут быть как со стороны ребенка, так и со стороны матери.

Со стороны ребенка:

• Слабо сосущие и «ленивые» дети. Слабо сосущим детям педиатр после осмотра назначает индивидуальный метод кор­мления, у «ленивых» сосунов надо стимулировать сосательный рефлекс;

• Врожденные аномалии губ, твердого неба, короткая уздечка языка, дефекты развития нижней челюсти. В каждом случае вопрос о кормлении решается индивидуально.

Со стороны матери:

• основным затруднением при вскармливании является гипогалактия — снижение секреторной деятельности грудных желез. Различают истинную (первичную) и позднюю (вторич­ную) гипогалактию.

Гипогалактия и ее лечение

Истинная гипогалактия — развивается в первые 10 дней после родов и обусловлена морфологической и функциональ­ной недостаточностью молочных желез. Встречается редко — 2,8—8% матерей. Основные причины — заболевания желез внутренней секреции и нарушение уровня гормонов в орга­низме женщины. Лечению не поддается.

Вторичная гипогалактия — встречается чаще, развивает­ся позднее. Основные ее причины: маститы, трещины сосков, острые заболевания матери, нарушение режима и диеты, не­соблюдение правил вскармливания ребенка, повышенная фи­зическая и эмоциональная нагрузка у кормящей женщины, от­сутствие у матери твердой убежденности в необходимости кор­мить ребенка грудью и страх перед своей неспособностью вы­полнить эту функцию.

В диагностике гипогалактии большое значение имеет анам­нез жизни матери и ребенка с целью выявления ее причин. Ран­ними признаками гипогалактии является беспокойство ребен­ка, редкое мочеиспускание, задержка стула, недостаточные при­бавки массы тела ребенка; ребенок пьет и начинает сосать грудь с жадностью, но быстро прекращает и беспокоится. Мать отме­чает, что она не ощущает чувства «прилива» молока перед кор­млением, а после кормления сцедить молоко не удается.

Для уточнения диагноза проводится контрольное корм­ление — это взвешивание ребенка до и после кормления гру­дью, строго соблюдая следующие правила:

1. Взвешивать ребенка на хорошо отрегулированных ве­сах, лучше электронных.

2. Проводить не одно, а несколько контрольных кормле­ний за 1—2 дня.

3. Создать спокойную, привычную для матери обстанов­ку, чтобы не произошло снижения лактации у матери и активности сосания у ребенка.

4. Взвешивать ребенка до кормления и после кормления в
   одной и той же одежде и хорошо запеленованного.

Дополнительным методом диагностики гипогалактии яв­ляется метод Молля — это измерение температуры в подмы­шечной области и под грудной железой. При хорошей лакта­ции температура тела под молочной железой на 0,5—ГС выше.

Поможет в диагностике и осмотр молочных желез. При достаточной лактации хорошо выражена венозная сеть.

Гипогалактию надо дифференцировать с лактационными кризами. Это критические периоды в развитии лактации, когда происходит усиление аппетита, связанное с неравномерными темпами нарастания энергетических потребностей ребенка.

Такие состояния обычно наблюдаются в возрасте 3—10 дней, 20—30 дней, 3, 7, 11, 12 месяцев. В эти периоды может сложиться ложное впечатление о нехватке молока.

Сообщать матери о гипогалактии надо осторожно, чтобы не погасить у нее надежду на восстановление лактации.

Лечение гипогалактии:

1. Устранить причину гипогалактии.

2. В меню включить продукты питания, стимулирующие лактацию: грибные бульоны, блюда с растительным маслом, лесные орехи, салат листовой, редька огородная, настои трав — тмин, укроп, крапива, душица, мелисса, анис и др. На 40% увеличивает объем лактации сухой высокобелковый молоч­ный продукт «Лактомил».

3. Медикаментозное лечение:

Комплекс 1: никотиновая кислота 0,05—0,1x4 раза в день, глутаминовая кислота по 1,0x3 раза в день через 20 минут пос­ле еды, апилак 0,01x3 раза в день под язык. Принимают в тече­ние 2 недель.

Комплекс 2: пивные дрожжи жидкие или сухие по 60 г х 3 раза в день, гефефитин по 1 чайной ложке г 4 раза в день, пантотенат кальция по 1 таблетке х 3 раза в день, липоевая кислота по 1 таблетке х 3 раза в день, аспаркам по 1 таблетке х 3 раза в день. Принимают в течение 7—10 дней.

Комплекс 3: «Гендевит» по 1 драже х 3 раза в день после еды женщинам моложе 30 лет, «Ундевит» по 1 драже х 3 раза в день — старше 30, витамин Е по 0,1—0,2 г х 3 раза в день, каль­ция глицерофосфат или фитин по 1 таблетке х 3 раза в день. Принимают в течение 7—10 дней через 5—7 дней после 2-го комплекса или одновременно с ним.

4. Физические методы лечения: горячий душ (температу­ра воды 44—45°С), одновременно массаж грудных желез кру­говыми движениями от центра к периферии. Сцеживание. Все это проводят 4 раза в день по 10 мин. Обычно к концу первой недели лечения лактация усиливается.

При лактостазе назначаются гормоны: окситоцин, питу­итрин.

Положительный эффект: ультрафиолетовое облечение (УФО) молочных желез, вибрационный массаж, франклинизация.

Кроме гипогалактии встречаются такие затруднения при кормлении, как галакторея (самопроизвольное истечение мо­лока из грудных желез) и гипергалактия (слишком много об­разуется молока). В этих случаях ребенок при кормлении зах­лебывается. Надо рекомендовать женщине перед кормлением сцедить немного молока, кормить чаще.

Встречаются и проблемы с сосками грудных желез: плос­кие, втянутые соски, трещины, раздражение.

Грудные железы к кормлению надо готовить во время бе­ременности. При втянутых и плоских сосках проводить вытя­жение, а для профилактики трещин сосков принимать душ, об­мывать водой молочные железы и вытирать грубым махровым полотенцем, проводить суховоздушные ванны по 10—15 ми­нут ежедневно. Во время кормления соблюдать правила кор­мления. Если трещины небольшие, то после кормления соски обработать молоком и подержать на открытом воздухе. Иног­да можно смазать ланолином.

Если кормление грудью слишком болезненно, то 1—2 дня кормят через накладку или сцеженным грудным молоком.

Противопоказания к кормлению грудью

Противопоказания бывают абсолютные — кормления зап­рещаются полностью; относительные — кормление возможно при соблюдении некоторых правил.

К абсолютным противопоказаниям относятся: тяжелая родовая травма с нарушением мозгового кровообращения, врожденные нарушения обмена веществ (фенилкетонурия, галактоземия), глубокая недоношенность у ребенка; тяжелые заболевания матери: сердечно-сосудистая, почечная недоста­точность, злокачественные опухоли, тяжелые заболевания крови, острые психические заболевания, ВИЧ-инфекция, ак­тивная форма туберкулеза.

К относительным противопоказаниям к кормлению гру­дью относятся: острые воздушно-капельные инфекции (грипп, ангина, пневмония). Кормить можно, но в маске. После корм­ления ребенка необходимо изолировать в другую комнату.

Большое значение имеет санитарно-просветительская ра­бота с женщинами о необходимости вскармливания детей гру­дью.

Режим и диета кормящей матери

Подготовка женщины к кормлению грудью должна начи­наться до рождения ребенка. Будущим матерям необходимо обеспечить спокойную домашнюю обстановку, умеренную фи­зическую нагрузку, пребывание на свежем воздухе, занятия спе­циальными физическими упражнениями, достаточный отдых.

Большое влияние на будущую лактацию оказывает пита­ние беременной женщины.

Суточный рацион беременной женщины должен содер­жать: белка — 100 г, жира — 100 г, углеводов — 450 г,

В последние месяцы беременности рекомендуется регу­лярный прием поливитаминов натурального происхождения.

Запрещается употребление алкоголя, наркотиков и таба­ка.

Соблюдение режима дня и рациональное питание кормя­щей женщины являются основными условиями хорошей лак­тации.

Сон кормящих матерей должен быть не менее 8 часов. Физическая и умственная нагрузка — умеренными. Обязатель­ны ежедневные прогулки на свежем воздухе.

Поддерживают лактацию доброжелательная обстановка в семье и спокойное эмоциональное состояние матери.

Питание должно быть рациональным, прием пищи регу­лярным, не менее трех раз в день. Жидкости кормящей жен­щине требуется на 1 л больше, но не более 2 л в сутки, т.к. ка­чество грудного молока снижается. В нем снижается содержа­ние белка, жира, витаминов, минеральных веществ.

Уменьшают лактацию избыток углеводов, сладостей. В ра­ционе кормящей женщины хлеба и мучных изделий должно быть не более 500 г в сутки. Ограничивается поваренная соль до 10 г в сутки, т.к. она повышает возбудимость нервной систе­мы. Женщина должна получать только полноценные жиры (сливочное, растительное масло, сливки). Тугоплавкие жиры (маргарин, сало) усваиваются плохо, способствуют ожирению.

Кормящая женщина выделяет с грудным молоком около 15 г белка, а 1 г молочного белка восполняется 2 г пищевого. Поэтому в диете кормящей матери обязательно должны при­сутствовать белковые продукты (мясо, рыба, молочные про­дукты).

Очень важно включать в меню кормящей женщины све­жую зелень, ягоды, соки, фрукты, овощи.

Ограничивают в диете кормящих женщин шоколад, мед, какао, цитрусовые, орехи, т.к. они могут вызвать аллергию у ребенка. Не разрешается употребление всех алкогольных на­питков и никотина. Под влиянием алкоголя и никотина ребе­нок становится беспокойным, легко возбудимым. Могут раз­виваться неврозы, и даже возможна задержка психического развития.

При данном рационе (табл. 9) суточная калорийность пи­тания составляет 3700—3800 ккал, из них белков — 130 г, жи­ров — 130 г, углеводов — 500 г.

Для женщин с пониженной массой тела эти нормы долж­ны быть увеличенными.

Для восполнения в рационе питания достаточного содер­жания белка, витаминов, минеральных солей можно использо­вать специальные пищевые добавки, например, «Фемилак-2».

Кратность приема и расчет объема пищи новорожденному

После рождения ребенка кормят «по требованию» от 7 до 10—12 раз, в том числе и ночью. Постепенно ребенок самосто­ятельно устанавливает более четкий режим кормления с уве­личением интервалов.

На первом месяце большинство детей вскармливаются через 3 часа 7 раз в сутки, с 1 месяца до 5 месяцев — через 3 часа 30 мин б раз, с 5 месяцев до 1—1,5 года — через 4 часа 5 раз в сутки.

Суточный объем пищи новорожденному рассчитывают по формуле Финкелынтейна—Тура: суточный объем молока ра­вен 70п, если масса при рождении менее 3200 г, или 80п, если масса ребенка при рождении более 3200 г, где п — число дней ребенку.

В дальнейшем суточный объем пищи рассчитывают «объемным» методом (табл. 10).

По мнению Р.Е. Бермана, В.К. Вогана (1991), И.М. Ворон­цова (1995), ребенку при хорошей лактации у матери, в обыч­ных условиях внешней среды дополнительной жидкости не тре­буется. Во время жары, при повышении температуры тела надо давать ребенку кипяченую воду или фруктово-овощной отвар (с 3 недель — с 3—10 капель до 30—80 мл), отвар шиповника, слабо заваренный чай между кормлениями. Суточный объем жидкости не должен превышать разового объема пищи.

Сроки введения, объемы и содержание пищевых добавок и прикормов

В соответствии с рекомендациями НИИ питания РАМН (1997) в течение первых трех месяцев жизни ребенка кормят только грудным молоком.

С 3 месяцев начинают вводить пищевые добавки (допол­нительные продукты питания). Основная цель их введения — обогащение рациона витаминами, микроэлементами, белками. Они даются ребенку в малом количестве, после кормления грудью, входят в объем пищи, но не заменяют грудное молоко.

С 3 месяцев начинают вводить сок с нескольких капель, постепенно увеличивают до необходимого объема. Суточный объем сока равен количеству месяцев, умноженному на 10 (V -Юп), но не более 100 мл до 1 года. Вначале назначаются освет­ленные соки (яблочный, лимонный, клюквенный), а по дей­ствию на кишечник — нейтральные.

С 4 месяцев — соки с мякотью (сливовый, абрикосовый, тыквенный и др.). Новый сок начинают вводить постепенно. Сливовый и морковный соки можно рекомендовать детям с наклонностью к запорам; гранатовый, черносмородиновый — с неустойчивым стулом; клубничный, земляничный, малиновый, апельсиновый чаще других вызывают аллергию; виноградный сок усиливает брожение в кишечнике, и его до 1 года лучше не применять. Сок белокочанной капусты богат витамином «С» и улучшает функцию пищеварительных желез. Его рекомендуют детям с пониженным аппетитом, при гипотрофии.

Соки готовятся перед приемом, даются ребенку с ложеч­ки.

С 4 месяцев в питание вводится скобленое или тертое яб­локо, затем пюре из бананов, абрикосов, плодово-овощные и фруктово-ягодные консервы для детского питания. Начина­ют с 1/4 чайной ложки, постепенно увеличивают к 4,5 месяца до 30 г, а к 5 месяцам до 50 г. Примерный суточный объем фрук­тового пюре рассчитывают так же, как объем сока. Консерви­рованные соки и пюре удобнее использовать в зимне-весен­ний период.

С 6—6,5 месяца начинают давать ребенку творог — источ­ник полноценного белка, кальция, фосфора. Начинают с 5—10 г, постепенно увеличивая к году до 40—50 г. Избыток продук­тов может привести к нарушению переваривания и возмож­ности поступления в организм нерасщепленных субстанций, обладающих аллергизирующими свойствами. В эти же сроки вводится растительное и сливочное масло по 1/2 чайной лож­ки, с 7 месяцев — по 1 чайной ложке.

С 6,5—7 месяцев в рацион вводится желток. Он содержит полноценный белок и жир, богат витаминами, минеральными веществами. Для снижения аллергизирующего действия яйцо надо варить вкрутую, затем желток растереть в грудном моло­ке или добавлять в блюда прикормов. Начинают давать ребен­ку желток с 1/4 (и даже с 1/8), с 8 месяцев — по 1/2 части желтка, а к 1—1,5 года — целый желток. Вначале желток дают 2 раза в неделю, затем 5 раз в неделю.

С 7—8 месяцев для повышения секреторной активности пищеварительных желез можно вводить мясной бульон: на­чиная с 1 чайной ложки, постепенно довести до 30 мл. До 1 года более 30 мл бульона давать нельзя, т.к. в нем много экст­рактивных веществ, обладающих аллергизирующими свой­ствами.

С 7 месяцев вводят мясо (говядина, телятина) в виде фар­ша как источник белка и железа — с 5 г, увеличивая в течение 2 недель до 30 г. Мясо дважды пропускают через мясорубку. В 9—10 месяцев мясной фарш заменяют мясным суфле или фри­кадельками, а в дальнейшем — котлетами. У ребенка должен развиваться жевательный аппарат.

После 9—10 месяцев 1—2 раза в неделю можно давать де­тям рыбу нежирных сортов (речная рыба, треска, судак, хек) в виде фарша.

Прикорм — это введение новой более концентрированной и энергетически ценной пищи.

К 1—1,5 года детей обычно отлучают от груди матери. Это достигается постепенным введением прикормов.

Первый прикорм — овощное пюре — вводится с 5 меся­цев.

Второй прикорм — каши — с 6 месяцев.

Третий прикорм — молочные продукты (творог, адапти­рованные смеси, биолакт) с 8 месяцев.

При хорошей лактации прикормы и дополнительные про­дукты питания можно ввести на 1—2 месяца позже.

Цели прикормов: обогащение рациона питательными ве­ществами, приучение ребенка к твердой пище, постепенное вытеснение грудных кормлений и безболезненное прекращение кормления ребенка грудью, обучение ребенка еде из лож­ки, питья из чашки.

Правила введения прикормов:

1. Начинать введение прикорма с небольшого количества, постепенно увеличивая, с 3—5 чайных ложек в течение 10—12 дней довести до полного объема, 150—200г. Дается первый прикорм в 10 или 14 часов.

2. Нельзя вводить второй прикорм, пока ребенок не привык к первому (недели две ребенок привыкает к первому при­корму).

3. Нельзя вводить сразу два прикорма.

4. Давать прикорм нужно перед кормлением грудью, с ложечки.

5. По консистенции блюда прикормов должны быть гомогенными, чтобы не вызвать затруднения при глотании. Снача­ла надо готовить менее концентрированные блюда и постепенно переходить к более густой пище.

Кашу сначала готовят 5%, затем 8% и 10% из рисовой, греч­невой, овсяной, кукурузной круп или муки. Манная крупа со­держит много глютена и хуже усваивается. Манную кашу нуж­но давать детям позднее, после 3 лет. Очень удобны детские молочные каши фирмы «Nestle», не требующие варки. Через 5—7 дней каши меняют.

Овощное пюре сначала лучше готовить из одного продук­та, затем, при постепенном привыкании, добавляют новые ово­щи и готовят смешанное овощное пюре. Используются ово­щи, не содержащие грубой клетчатки (кабачки, тыква, морковь, капуста, зеленый горошек, свекла, картофель) и дополняющие по составу друг друга.

При приготовлении пюре картофель не должен составлять более 1/2 объема, т.к. он беден кальцием и содержит много крахмала.

При соблюдении правил введения прикормов лактация постепенно уменьшается. К 1 году утреннее, а затем и вечер­нее кормление заменяются цельным молоком, кефиром или адаптированными смесями. Не следует отнимать ребенка от груди, если он болен, а также в жаркое время года.

Е сли вскармливание грудного ребенка организовано пра­вильно, то ребенок соответствует критериям эйтрофии.

При заболеваниях, ослабленным детям регулярно прово­дится расчет и коррекция питания.

Искусственное и смешанное вскармливание

Искусственным называется такое вскармливание, при ко­тором ребенок полностью не получает грудное молоко, или его объем составляет менее 1/5 суточного рациона.

Основным продуктом питания являются искусственные смеси или коровье молоко, которые по биологическим свой­ствам резко отличаются от женского молока. Поэтому отече­ственные и зарубежные ученые перевод детей первых месяцев жизни на искусственное вскармливание называют экологичес­кой катастрофой.

Причины перевода ребенка на искусственное вскармли­вание следующие.

Со стороны матери: гипогалактия, агалактия, тяжелые за­болевания матери, сопровождающиеся функциональной недо­статочностью органов или угрозой инфицирования ребенка. К ним относятся заболевания почек, сердца, тяжелые заболе­вания крови, злокачественные опухоли, острые психические заболевания, открытая форма туберкулеза, сифилис с зараже­нием матери после 6—7-го месяца беременности, выход мате­ри на работу.

Со стороны ребенка: аллергия к материнскому молоку, врожденные заболевания обмена веществ, отказ ребенка от груди.

Организация искусственного вскармливания

При искусственном вскармливании детей следует кормить адаптированными молочными смесями, чередуя сладкие с кис­ломолочными (схема 2). Объем кисломолочных смесей должен составлять не более 1/3 суточного рациона, иначе может развиться ацидоз, повышается осмолярность крови и возрас­тает нагрузка на почки.

Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, быстрее переходят на более редкое кормление, так как смеси дольше задерживаются в желудке. Расчет суточного объема пищи проводится «объемным» методом, как и при естествен­ном вскармливании.

Прикормы и пищевые добавки при вскармливании неадап­тированными смесями вводятся на 2—4 недели раньше, а при вскармливании адаптированными смесями сроки введения при­кормов и пищевых добавок занимают промежуточное положе­ние между естественным и вскармливанием неадаптированны­ми смесями или те же, как при естественном вскармливании,

П ри искусственном вскармливании потребность детей в жидкости более высокая.

Смеси для кормления подогревают до 35—40°С. Дают че­рез соску, но отверстие в соске должно быть небольшим. Из опрокинутой бутылочки молоко должно вытекать каплями. При кормлении горлышко бутылочки всегда должно быть за­полнено молоком, иначе ребенок будет заглатывать воздух, что приведет к обильному срыгиванию и рвоте.

Организация смешанного вскармливания

Смешанным вскармливанием называется такое вскармли­вание, при котором ребенок получает одновременно грудное молоко и искусственные смеси, причем объем как грудного молока, так и смесей превышает 1/5 суточного рациона.

Смешанное вскармливание занимает промежуточное по­ложение между естественным и искусственным. Обычно оно продолжается недолго, т.к. через 2—3 месяца лактация или налаживается, или прекращается.

Причиной перевода ребенка на смешанное вскармливание является гипогалактия.

Недостающий объем грудного молока восполняется искус­ственными смесями, лучше адаптированными, т.е. детям дает­ся докорм (схема 2). Объем докорма определяется путем кон­трольного взвешивания.

Например: ребенку 3 месяцев проведено контрольное кормление. Масса его до кормления 5200 г, после кормления — 5270 г. Значит объем полученного грудного молока равен 70 мл (5270-5200).

V _{сут .пищи} = =

V _{разовый} =  = 144 мл, (5,2)

V _{докорма} = 144 мл – 70 мл = 74 мл, (5,3)

Докорм следует давать после кормления грудью.

В зависимости от количества молока у матери докорм мож­но давать после каждого кормления грудью или чередовать кормление грудью с самостоятельным кормлением смесями. Утром можно кормить только грудью, т.к. молока утром боль­ше.

Докорм лучше давать чайной ложкой или из чашки, так как легкое поступление молока через соску может привести к отказу ребенка от груди матери, и лактация быстро угасает.

В целях поддержания лактации целесообразно сохранить не менее трех кормлений грудью в сутки.

Даже при небольшом количестве грудного молока у мате­ри кормление грудью надо продолжать как можно дольше.

Прикормы и пищевые добавки вводятся как при естествен­ном или как при искусственном вскармливании, в зависимос­ти от объема грудного молока, получаемого ребенком.

Классификация и характеристика молочных смесей

Все смеси, используемые в питании детей первого года жизни подразделяются на физиологические и лечебные.

Физиологические смеси используют для вскармливания здоровых детей первого года жизни, находящихся на искусст­венном вскармливании.

Лечебные смеси назначаются детям с отклонениями в здо­ровье.

Для недоношенных и детей с гипотрофией разработаны специальные смеси, которые хорошо перевариваются и усваи­ваются, в то же время обеспечивают более высокие потребно­сти организма в основных питательных веществах, витаминах, микроэлементах. Они содержат больше белка, обогащены таурином, полиненасыщенными жирными кислотами. В них снижено количество лактозы (у недоношенных отмечается недостаточность лактозы). Осмолярность этих смесей безопас­на. К таким смесям относятся «Новолакт-ММ», «Детолакт-ММ», «Хумана О», «Алпрем», «Энфалак» (схема 3).

Для детей с анемией и для профилактики анемии разрабо­таны смеси, обогащенные железом: «НАН-НАН», «Детолакт», «Симилак», «Нутрилон-2». Эти смеси в первые 4 месяца не на­значают, т.к. дефицита железа в организме пока нет, используется эндогенное железо. Избыточное поступление с пищей ока­зывает неблагоприятное воздействие на микрофлору кишечника и способствует выведению из организма железа.

Детям, страдающим аллергией к коровьему молоку, назна­чаются соевые смеси: «Нутри-соя», «Прособи», «Хумана-СЛ». Белок сои имеет более высокое содержание аминокислот, бли­зок по составу к животному белку и хорошо усваивается. Эти смеси обогащены таурином, карнитином. Жировой компонент состоит из растительных масел, которые содержат полинена­сыщенные жирные кислоты. Углеводы представлены мальто­зой, сахарозой или глюкозой. Лактозу не добавляют, т.к. у де­тей с аллергией часто отмечается лактазная недостаточность.

Есть смеси, которые применяются при срыгивании, напри­мер, «Нутрилон-антирефлюкс». В состав смеси входит загус­титель — бобы рожкового дерева и побольше казеина. Назна­чается по 20—30 мл после кормления грудью.

Производятся специализированные продукты энтерально-го применения (энпиты): жировой, белковый, обезжиренный, противоанемический; БАД — биологически активные добав­ки с лизоцимом, с бифидобактерином, со специфическими иммуноглобулинами. Применяются в питании здоровых и больных детей, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании, с целью нормализации микрофлоры кишеч­ника и восполнения дефицита лизоцима.

Применяются только по назначению врача.

Физиологические смеси бывают неадаптированные и адап­тированные.

Адаптированные смеси

Адаптированные смеси — смеси, которые по составу адап­тированы к возможностям детского пищеварения и прибли­жены к материнскому молоку.

В них рациональное соотношение пищевых веществ, близ­кое к их соотношению в грудном молоке. Так же, как и в груд­ном молоке, соотношение казеина и альбумина облегчает усвоение смесей и снижает риск развития обменных нарушений. Многие смеси обогащены таурином, необходимым для разви­тия детей. Соотношение кальция и фосфора способствует нор­мальному развитию костной ткани. Оптимальное содержание железа в легкоусвояемой форме предотвращает развитие ане­мии.

Смеси содержат 80% молочного жира и 20% растительно­го (чаще кукурузного) масла, что обеспечивает оптимальное всасывание жиров. Из углеводов содержат лактозу. Осмоти­ческая нагрузка на почки ребенка при вскармливании адапти­рованными смесями безопасна.

Адаптированные смеси бывают сладкие, сухие и жидкие («Малыш», «Малютка», «Новолакт», «Детолакт», «Виталакт» и др.) и кисломолочные («Биолакт», «Бифиллин», «Крошеч­ка» и др.). Кисломолочные (ацидофильные) смеси обычно бывают в жидком виде.

Преимущества кисломолочных смесей:

1. Готовят их из коровьего молока с использованием чис­тых культур молочнокислых бактерий или «грибковой» закваски. При этом в смесях накапливаются ферменты и молоч­ная кислота, которые способствуют нежному створаживанию белка и лучшему усвоению жира.

2. Кисломолочные смеси вытесняют и подавляют рост патогенной флоры кишечника.

3. Улучшают перистальтику кишечника.

4. Повышают аппетит ребенка.

Поэтому их рекомендуют при гипотрофии, при раннем переводе ребенка на искусственное вскармливание, при рахи­те, анемии, дисбактериозе кишечника. При этих состояниях обычно применяются смеси «Агу-1», «Агу-2», «Бифиллин», ацидофильная «Малютка».

Неадаптированные смеси

Неадаптированные смеси — это смеси, имеющие непол­ноценный состав, и они применяться длительно не могут.

Их обычно используют в исключительных случаях, при отсутствии адаптированных смесей, с обязательной коррекци­ей питания недостающими пищевыми факторами.

Неадаптированные смеси бывают сладкие (или пресные) и кисломолочные. Сладкие смеси готовятся из коровьего мо­лока, а кисломолочные — из кефира.

При организации вскармливания детей грудного возрас­та необходимы учет содержания основных пищевых ингреди­ентов в смесях и блюдах детского питания и регулярный рас­чет и коррекция питания (табл. 11,12).