ЗАЯВЛЕНИЕ педагогического работника о проведении аттестации

В Аттестационную комиссию министерства образования Кировской области

________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________

________________________________________________

(год и дата рождения)

________________________________________________

(занимаемая должность, дата назначения на

________________________________________

должность, место работы)

________________________________________________

__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

педагогического работника о проведении аттестации

Прошу аттестовать меня в 20__ году на __________________ квалификационную категорию по должности _______________________________

_____________________________________________________________________________

В настоящее время имею ___________ квалификационную категорию по должности_________________________________________________________, срок ее действия до_____________________(либо квалификационной категории не имею).

Сообщаю о себе следующие сведения.

Образование (когда и какую профессиональную образовательную организацию, профессиональную организацию высшего образования окончил, полученная специальность и квалификация) ________________________________________________

_____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________,

стаж педагогической работы _______ лет, общий трудовой стаж _______ лет.

Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание ____________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения о повышении квалификации за последние 3 года до прохождения аттестации ________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Аттестацию на заседании Аттестационной комиссии прошу провести в моем присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть).

Уведомление о сроке и месте проведения аттестации и иную информацию прошу направить ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон сотовый (домашний) ___________________

Телефон служебный ___________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» с целью исполнения Порядка проведения аттестации педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность (далее – Порядок), даю письменное согласие министерству (610019, г. Киров, ул. К. Либкнехта, 69), отделу ___________________________ образовательного округа министерства (адрес местонахождения округа __________________________________________) на обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, год и дата рождения, информация об образовании, о трудовом стаже, данные об аттестации; повышении квалификации, о наградах, званиях, ученой степени, номерах телефона, о результатах профессиональной деятельности) как на бумажных носителях, так и с использованием средств автоматизации, и передачу третьим лицам на период исполнения Порядка.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес министерства по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку министру образования.

С Порядком ознакомлен (а).

К заявлению прилагаются, заверенные руководителем организации, осуществляющей образовательную деятельность:

копия трудовой книжки;

копия 1 страницы устава образовательной организации;

лист самооценки профессиональной деятельности;

аналитическая справка, в которой зафиксированы результаты профессиональной деятельности.

________________________ ________________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

__________