Понятие умственной отсталости. Критерии диагностики умственной отсталости в России и за рубежом

Теоретические и практические аспекты

обучения умственно отсталых детей. Монография.

Пчельникова Евгения Михайловна – магистр специального (дефектологического) образования, учитель-логопед МБОУ СОШ № 1 Аксайского района Ростовской области.

Глава 1. Понятие умственной отсталости. Критерии диагностики умственной отсталости в России и за рубежом

В исследованиях умственная отсталость определяется как совокупность этиологически различных наследственных, врожденных или рано приобретенных стойких непрогрессирующих синдромов общей психической отсталости, проявляющихся в затруднении социальной адаптации вследствие преобладающего интеллектуального дефекта [19, с. 14].

Вместе с тем, ряд исследователей термин «умственная отсталость» считают обобщенным понятием, включающим стойкие нарушения интеллекта вследствие органического поражения головного мозга, то есть разные клинические формы интеллектуального недоразвития, как резидуальные (олигофрении), так и прогредиентные, обусловленные прогрессирующими заболеваниями центральной нервной системы (ревматическое поражение ЦНС, сифилис головного мозга, эпилепсия, шизофрения, гидроцефалия, микроцефалия и др.) [52, с. 5].

В учебном пособии под редакцией Н.М. Назаровой дается следующее определение умственно отсталых людей – это дети, подростки и взрослые со стойким, необратимым нарушением преимущественно познавательной сферы, возникающими вследствие органического поражения коры головного мозга, имеющего диффузный (разлитой) характер [60, с. 168].

Как отмечала М.С. Певзнер, при более тяжелой умственной отсталости имеются морфологические изменения мозговых структур, которые носят диффузный характер, затрагивая подкорковые образования, отличаются значительной глубиной поражения [39, с. 24 -39].

Среди клинических форм умственной отсталости выделяют олигофрению и деменцию. Согласно определению Е.М. Мастюковой, олигофрения представляет собой проявления раннего поражения головного мозга с преимущественным недоразвитием сформированных мозговых структур, прежде всего лобной коры головного мозга [52, с. 5].

Впервые термин «олигофрения» (от греческого olygos – малый, phren – ум) ввел в 1915 г. Эмиль Крепелин в целях обозначения врожденного слабоумия. Под олигофренией он понимал большую группу различных болезненных состояний, в основе которых лежит недоразвитие головного мозга и всего организма [14, с. 40].

Как отмечает В.Ф. Шалимов, олигофрения – группа различных по этиологии, патогенеза и клиническим проявлениям непрогредиентных патологических состояний, общим признаком которых является наличие врожденного или приобретенного в раннем детстве (до 3-х лет) общего психического недоразвития с преимущественной недостаточностью интеллектуальных способностей [70, с. 21].

В.В. Лебединский, разработав классификацию нарушений психического развития по характеру нарушения развития, то есть по типу дизонтогенеза, отнес олигофрению к недоразвитию. Под недоразвитием он понимает общее стойкое отставание в развитии всех функций вследствие раннего органического поражения мозга, и прежде всего – коры больших полушарий [25, с. 40].

В основу диагностики олигофрении в отечественной психиатрии положен клинико-психопатологический подход. Главные критерии олигофрении:

1) своеобразная психопатологическая структура слабоумия с преобладанием слабости абстрактного мышления при меньшей выраженности нарушений предпосылок интеллекта и относительно менее грубым недоразвитием эмоциональной сферы;

2) непрогредиентность интеллектуальной недостаточности, являющейся средством нарушений онтогенетического развития;

3) замедленный темп психического развития индивида [70, с. 24].

Ведущее нарушение (основной симптом) олигофрении – недоразвитие способности к отвлечению и обобщению.

Патологические исследования указывают на то, что среди всех патологических изменений высшей нервной деятельности детей-олигофренов ведущее место занимает патологическая инертность нервных процессов. Также отмечается широкая иррадиация процесса возбуждения, слабость замыкательной функции коры больших полушарий [7].

Нарушение подвижности нервных процессов является тем патологическим изменением высшей нервной деятельности, которое тормозит возможность складывания сложных функциональных систем и тем самым лежит в основе ведущего симптома при олигофрении. Инертность нервных процессов приводит к недоразвитию всей познавательной сферы [70, с.45 - 46].

При олигофрении органическая недостаточность мозга носит резидуальный (остаточный) и непрогредиентный (неусугубляющийся) характер, что дает основания для оптимистического прогноза относительно развития ребенка, который после перенесенной вредности оказывается практически здоровым, то есть болезненные процессы, имевшие место в его ЦНС, прекращаются. Он имеет положительные потенциальные возможности и при благоприятных условиях реализует их. Ребенок способен к психическому развитию, которое осуществляется аномально.

Что касается деменции, то данное понятие в клинической психиатрии также рассматривается как одна из основных форм интеллектуальных нарушений. Она представляет собой распад более или менее сформированных интеллектуальных функций [70, с. 15].

В.В. Лебединский, в своей классификации типов нарушений психического развития относит органическую деменцию к поврежденному психическому развитию [25, с. 67].

Этиология органической деменции связана с перенесенными инфекциями, интоксикациями, травмами нервной системы, наследственными дегеративными, обменными заболеваниями мозга.

Деменция возникает либо начинает грубо прогрессировать в возрасте после 2-3 лет. Этим хронологическим фактором в значительной мере определяется отличие патогенеза и клинико-психологической структуры деменции от олигофрении. К 2-3 летнему возрасту значительная часть мозговых структур относительно сформирована, поэтому воздействие вредности вызывает их повреждение, а не только недоразвитие [25, стр. 67].

При повреждении незрелого мозга изменяются не только различные психические функции, но поражаются и потенциальные возможности нарушается динамика развития мозга и всего организма. Следствием такого «двойного удара» является сложность клинической картины резидуального состояния. В ней можно выделить две основные группы синдромов: синдромы дефектного состояния, являющиеся прямым выражением ущерба, причиненного болезнью; синдромы задержанного и нарушенного развития – косвенные последствия церебрального поражения.

Синдромы дефектного состояния могут проявляться либо в деградации всей психической деятельности (различные виды деменции), либо в преимущественном поражении ее определенной сферы – эмоционально-волевые расстройства в форме психоподобных, апатико-абулических состояний, необратимых церебрастенических синдромов [70, с. 74].

Исходя из критериев динамики болезненного процесса, различают резидуальную органическую деменцию, при которой слабоумие представляет собой остаточные явления поражения мозга травмой, инфекцией, интоксикацией, и прогрессирующую деменцию – обусловленную текущими органическими процессами (хронически протекающими менингитами и энцефалитами, опухолевыми, наследственными дегенеративными и обменными заболеваниями, прогрессирующим склерозом мозга и др.) [25, с.68].

Виды органической деменции классифицируются и по этиологическому критерию (эпилептическая, постэнцефалическая, травматическая, склеротическая и др.).

Структура дефекта при органической деменции определяется в первую очередь фактором повреждения мозговых систем в отличии от клинико-психологической структуры олигофрении, отражающей явления недоразвития. Поэтому здесь нет тотальности и иерархичности нарушения психических функций. Наоборот, на первый план выступает парциальность расстройств. В одних случаях это грубые локальные корковые и подкорковые нарушения (гностические расстройства, нарушения пространственного синтеза, движений, речи и т.д.), недостаточность которых иногда более выражена, чем неспособность к отвлечению и обобщению. Но чаще обнаруживается сочетанная корково-подкорковая дефицитарность. Весьма характерны нарушения критичности, отсутствие понимания и переживания своей несостоятельности, равнодушие к оценке, отсутствие планов на будущее.

Таким образом, структура психического дефекта при органической деменции представляет значительную сложность и отличается большим полиморфизмом чем при олигофрении. Это касается как интеллектуальных нарушений, так и эмоционально-волевой сферы, и личности в целом [25, с. 69].

По определению Esquirol (1838): «Человек с врожденным слабоумием подобен бедняку, который никогда не имел гроша за душой, в то время как дементный больной – это разорившийся богач» [76, с. 85].

Традиционно все формы умственной отсталости по глубине интеллектуального нарушения делили на три степени:

• дебильность (легкая степень умственной отсталости),
• имбецильность (средняя степень умственной отсталости),
• идиотия (тяжелая степень умственной отсталости) [74, с. 14].

Вместе с тем, приказом Минздрава России от 27.05.1997 г. № 170, с 01.01.1999 г. в практику здравоохранения на всей территории страны была внедрена Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10 ВОЗ), как единый нормативный документ для учета заболеваемости [50].

МКБ-10 ВОЗ содержит следующую дефиницию: «Умственная отсталость – это состояние задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, то есть когнитивных, речевых, моторных и социальных потребностей. Отсталость может развиваться с любым другим психическим или соматическим расстройством, или возникать без него. Однако у умственно отсталых может наблюдаться весь диапазон психических расстройств, частота которых среди них по меньшей мере в 3 – 4 раза выше, чем в общей популяции. Адаптивное поведение нарушено всегда, но в защищенных социальных условиях, где обеспечена поддержка, это нарушение у больных с легкой степенью умственной отсталости может совсем не иметь явного характера» [32].

«Умственная отсталость» – более широкое понятие, чем термин «олигофрения», использовавшийся ранее для характеристики заболевания, главным критерием которого считали тотальность психического недоразвития с преобладанием слабости абстрактно-логического мышления и непрогредиентный характер интеллектуальной недостаточности. В последние три десятилетия термин «умственная отсталость» постепенно признали в мировой психиатрии, вытеснив термин «олигофрения» [53, с. 653].

Не останавливаясь подробно на этиологии и патогенезе умственной отсталости, полагаем необходимым отметить, что в около 75% случаев она обусловлена поражением головного мозга во внутриутробном периоде.

В МКБ – 10 ВОЗ предлагаются четыре степени умственной отсталости. Определение степени умственной отсталости осуществляется с помощью психометрического тестирования и подсчета интеллектуального коэффициента IQ (отношение психического возраста к паспортному). Согласно МКБ-10 ВОЗ приняты следующие условные показатели IQ:

• психическая норма – 100-70;
• легкая степень умственной отсталости – 69-50;
• умеренная степень – 49-35;
• тяжелая степень– 34-20;
• глубокая степень– 20 и ниже [32].

В современном отечественном руководстве по психиатрии четыре степени умственной отсталости связывают с прежними понятиями степеней общего психического недоразвития, используемых ранее в отечественной литературе:

• умственная отсталость легкой степени (дебильность);

• умственная отсталость умеренная (легкая имбецильность);

• умственная отсталость тяжелая (выраженная имбецильность);

• умственная отсталость глубокая (идиотия) [53, с. 658-660].

В классификации умственной отсталости МКБ-10 ВОЗ имеется шифр для статистической обработки и формулировки диагноза. В пояснении классификации диагностическая формулировка увязывается с конкретным повреждающим агентом и хроногенным фактором, также указываются сопутствующие расстройства. В этой классификации предусмотрены и поведенческие нарушения, которые часто бывают у умственно отсталых детей.

Данная классификация является более дифференцированной по сравнению с предыдущей классификацией и не содержит старых «штампов». Деление по степени выраженности дефекта имеет определенное клиническое значение, так как глубина поражения влияет на особенности клинических проявлений.

Вместе с тем, как отмечают некоторые ученые (Л.Б. Баряева, Л.М. Шипицына) количественное определение степени интеллектуальной недостаточности не отражает всей структуры дефекта. IQ должно являться не основанием для диагноза, а лишь частью комплексной психолого-медико-педагогической диагностики и коррекции [52, с. 6; 74, с. 15].

Как рекомендовано национальным руководством по психиатрии, при диагностике психиатром умственной отсталости результаты психологических обследований необходимо анализировать только прямо, сопоставляя их с клиническими наблюдениями. При определении у детей интеллектуального уровня обычно используют ревизованную шкалу Стэнфорд-Бине (начиная с трехлетнего возраста), шкалу Векслера для детей (от пяти до пятнадцати лет). Дополнительно можно использовать шкалу развития Гезелла, методику Кноблох, шкалу детского развития Бейли, Денверскую скрининговую методику, зрительно-моторный гештальт-тест Бендер, метод предметной классификации и др. Важным дополнением к клиническому и психологическому обследованию является педагогическая характеристика, поскольку педагог имеет условия для оценки познавательных способностей ребенка и определения его возможной формы обучения [53, с. 673].

Как отмечено в литературе, в настоящее время, кроме термина «умственная отсталость», используются также и другие обозначения рассматриваемых состояний: «психическая недостаточность» (mental deficiency), «психическое недоразвитие» (субнормальность) (mental subnormality), «психический дефект» (mental defect), «психическая несостоятельность» (mental disability). ВОЗ рекомендует термин – mental subnormality – умственная субнормальность [76, с. 86].

Наряду с МКБ – 10 в ряде стран используется также Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), подготовленное и опубликованное в мае 2013 г. Американской психиатрической ассоциацией. Как отмечается в литературе, данная версия DSM стала предметом бурных дебатов и резкой критики и со стороны специалистов, и со стороны других заинтересованных групп [17, с. 53]. В данном классификаторе умственная отсталость (mental retardation в DSM-IV) переименована в «ограниченную способность к умственной деятельности (расстройство развития интеллектуальных способностей)» («intellectual disability») [77, c. 93].

Таким образом, под умственной отсталостью понимают состояние задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, то есть когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей. Умственная отсталость может развиваться с любым другим психическим или соматическим расстройством, или возникать без него. В настоящее время выделяют четыре степени умственной отсталости: легкую, умеренную, тяжелую и глубокую. Определение степени умственной отсталости осуществляется с помощью психометрического тестирования и подсчета интеллектуального коэффициента IQ. Необходимо отметить, что всегда диагностику умственной отсталости проводит психиатр, который учитывает клинические данные. Полученный с помощью одной из стандартизированных методик уровень коэффициента умственного развития не следует рассматривать изолировано, в отрыве от клинической картины заболевания, превращая его в главный критерий диагностики умственной отсталости.