Акт обследования жилищно – бытовых условий проживания семьи

Акт обследования

жилищно – бытовых условий

Дата обследования «_____» _________________20__г.

Обследование проводилось

(должность,ФИО)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В результате обследования установлено, что (Ф.И.ребенка,дата рождения)____________________________________________________________________

Учится в ___ классе МОУ «ОШ № ____»

Проживает по адресу (адрес)___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Учащийся проживает в семье из _____человек.

Состав семьи:

1. Отец (Ф.И.О.):______________________________________________________________

Место работы_______________________________________________________________

Должность _________________________________________________________________

2.Мать(Ф.И.О.):_______________________________________________________________

Место работы_______________________________________________________________

Должность__________________________________________________________________

3.Другие родственники:________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Бытовые условия жизни: семья занимает ____________комнатный дом, санитарное состояние (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное). У ребенка есть условия для занятий и отдыха ( отдельная комната или оборудованный детский уголок),нет условий для занятий и отдыха.______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Взаимоотношения в семье: атмосфера в семье дружеская, теплая, между членами семьи близкие доверительные отношения; отношения отчужденные, взаимопонимания ребенка с родителями нет.__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности семейного воспитания: родители строго контролируют поведение ребенка, сотрудничают с учителями; ограничивают самостоятельность ребенка, вступают в противоречия с учителями.___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вывод: семья благополучная

семья неблагополучная

семья вызывает тревогу.

Дата: _________________________ Подпись:_____________________

С актом ознакомлен (а) подпись:___________