АКТ обследования.

АКТ

обследования жилищно-бытовых условий

г. Воркута "___"____________ 2017 г.

Комиссия в составе: _______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

проверила жилищно-бытовые условия несовершеннолетнего ___________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения _____________________________________________________________________________________

Адрес, телефон_____________________________________________________________________________________

Учреждение образования __________________________________________ класс_____________________________

Сведения о родителях (имеет одного или обоих родителей, место жительства родителей, занимаемая должность.или.занятие,.место.работы,.доходы): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Состав семьи_______________________________________________________________________________________

Условия проживания несовершеннолетнего (характеристика помещения, санитарное состояние и т.д.): __________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Кто осуществляет уход за несовершеннолетним: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

На несовершеннолетнего выплачивается пенсия – да/нет, пособие  - да/нет, алименты – да/нет, (нужное подчеркнуть), другие выплаты (указать)________________________________________________________________

Заключение: _______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Акт составили:

____________________________ _________________________ ______________________

(Должность) (Подпись) (Ф.И.О.)

____________________________ _________________________ ______________________

(Должность) (Подпись) (Ф.И.О.) ____________________________ _________________________ ______________________

(Должность) (Подпись) (Ф.И.О.)