Акт первичного обследования условий жизни семьи, находящейся в социально опасном положении

Акт первичного обследования условий жизни семьи, находящейся

в социально опасном положении

Место и время проведения обследования __________________________________________

_____________________________________________________________________________

(адрес, по которому проводилось обследование)

Представителями субъектов системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, осуществляющих деятельность

__________________________________________________________________

(наименование района городского округа, муниципального района, городского округа РБ)

В составе

1.

2.

3.

(Фамилия, имя, отчество, должность (при наличии) проводивших обследование)

Проводилось обследование условий жизни семьи:

Имеющей на иждивении детей:

1.___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество ребенка, дата и год рождения)

Свидетельство о рождении (паспорт), серия ______________№________________________

_____________________________________________________________________________

(кем, когда выдан документ)

2.___________________________________________________________________________

3.___________________________________________________________________________

(указываются все дети)

1. Сведения о семье, родителях или иных законных представителей несовершеннолетних:

1.1. Мать ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и год рождения ___________________________________________________________,

_____________________________________________________________________________

(контактные телефоны)

Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________
серия ________________№____________________, _________________________________

_____________________________________________________________________________

(когда и кем выдан документ)

(адрес места жительства/ адрес по регистрации)

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

_____________________________________________________________________________

Сведения о трудовой деятельности: ___________________________(работает/не работает), _______________________________________________________________(указать должность и место работы) _____________________________________________________________________

_________________________________________________месячный доход (заработная плата)

_________________________________________________________________(иные сведения)

_______________________________________________________________________________

Участие в воспитании и содержании несовершеннолетних: ___________________________

(проживает/не проживает совместно)

_______________________________________________________________________________

(способность обеспечения основных потребностей детей (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи)

______________________________________________________________________________

(иные сведения (проявление привязанности к детям, какую помощь им оказывает, пользуется ли их расположением, имеет ли влияние на детей, и т.д.)

_____________________________________________________________________________

1.2. Отец

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и год рождения ___________________________________________________________,

_____________________________________________________________________________

(контактные телефоны)

Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________
серия ________________№____________________, _________________________________

_____________________________________________________________________________

(когда и кем выдан документ)

(адрес места жительства/ адрес по регистрации)

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности: ___________________________(работает/не работает), _______________________________________________________________(указать должность и место работы) _____________________________________________________________________

_________________________________________________месячный доход (заработная плата)

_________________________________________________________________(иные сведения)

___________________________________________________________________________________

Участие в воспитании и содержании несовершеннолетних: __________________________

(проживает/не проживает совместно)

_______________________________________________________________________________

(способность обеспечения основных потребностей детей (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи)

__________________________________________________________________________________

(иные сведения (проявление привязанности к детям, какую помощь им оказывает, пользуется ли их расположением, имеет ли влияние на детей, и т.д.)

_____________________________________________________________________________

1.3. Родители законные представители несовершеннолетних в зарегистрированном браке (состоят/не состоят); проживают (совместно/раздельно) _____________________________

2. Сведения о детях:

2.1. Состояние здоровья детей ___________________________________________________

(общая визуальная оценка уровня физического развития, соответствие возрасту, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении)

______________________________________________________________________________

иные сведения (наличие признаков физического и (или) психического насилия над детьми)

2.2. Внешний вид детей (соблюдение норм личной гигиены, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу и т.д.)

2.3. Социальная адаптация детей (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития, адекватность поведения в различной обстановке и т.д.)

2.4. Воспитание и образование детей:

_____________________________________________________________________________

(посещение /не посещение образовательных организаций, наименование организации (с какого времени посещает)

_________________________________________________________________________________

(посещение организаций дополнительного образования, наименование организации
(вид занятости));

_________________________________________________________________________________

Иные сведения (успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития) _______________________________

Соблюдение режим дня детей (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям) __________________________________________________________________

Иные сведения (организация свободного времени и отдыха детей; наличие развивающей и обучающей среды) ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2.5. Обеспечение родителями (законными представителями) безопасности детей ________

_____________________________________________________________________________

(отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения вреда здоровью детей)

3. Отношения, сложившиеся между членами семьи _________________________________

_____________________________________________________________________________, (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей)

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия семьи.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает, семья

4.2. Дом (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный) состояние жилых комнат _____________________________(сухие, светлые, проходные и т.д.)_________________________________________________________________

4.3. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) _____________________________________________________________

4.4. Собственником (нанимателем) жилой площади является

;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к детям (при необходимости указать))

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

;

4.6. Жилищно-бытовые условия детей (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.)

;

4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи)

4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка

;

4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей детей

_____________________________________________________________________________ (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.).

5. Сведения о результатах опроса лиц, располагающих характеризующими данными о семье, взаимоотношениях в семье и т.д.

_____________________________________________________________________________

6. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью детям либо препятствующие их нормальному воспитанию и развитию:

:

(имеются/отсутствуют)

7. Обстоятельства, свидетельствующие об уклонении родителей от воспитания детей или от защиты их прав и интересов (в т.ч. отказ родителей взять своих детей из образовательных организаций медицинских организаций, организаций, оказывающих социальные услуги)

(имеются/отсутствуют)

8. Обстоятельства, свидетельствующие о создании действиями или бездействием родителями (законными представителями) условий, представляющих угрозу жизни или здоровью детей, либо препятствующих их нормальному воспитанию и развитию, а также других случает отсутствия родительского попечения

(имеются/отсутствуют)

9. Сведения об иных родственниках детей (при необходимости)

;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

10. Дополнительные данные обследования _______________________________________

10. Выводы.

10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию детей

(отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны других членов семьи)

10.2. Родительское попечение над детьми

(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))

;

10.3. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая, психологическая, медицинская, материальная и т.д.)

Подписи лиц, проводивших обследование:

______________________________ ________________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О)

______________________________ ________________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О)

______________________________ ________________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О)