Акт первичного обследования условий жизни семьи, находящейся в социально опасном положении

Акт контроля

за организацией индивидуальной профилактической работы

в отношении семьи, находящейся в социально опасном положении

Дата обследования «____»_______________________20___г.

Место время проведения обследования_____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(адрес, по которому проводилось обследование)

Представителями субъектов системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, осуществляющих деятельность на территории

_______________________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования)

В составе:

1.______________________________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалистов, проводивших обследование)

Проводилось обследование условий жизни семьи:

_______________________________________________________________________________________

Имеющей, на иждивении детей:

1.______________________________________________________________________________________2.______________________________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________________________

4.______________________________________________________________________________________5.______________________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество ребенка, дата и год рождения)

1. Сведения о членах семьи, находившихся на момент обследования дома (при необходимости указать их реакцию/состояние):___________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Краткое описание жилищно- бытовых условиях на момент посещения_________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Кратко перечень обстоятельств, послуживших основанием для признания семья находящейся в социально опасном положении:________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Описание проведенной индивидуальной профилактической работы в отношении семьи работы, ее результаты:_____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

5. Перечень, обстоятельства, устраненных по результатам работы (краткое содержание):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Ситуация в семье ухудшилась/ улучшилась:_________________________________________

7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию:_______________________________________________

(имеются/ отсутствуют)

8.Дополнительные данные обследования_____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Выводы и рекомендации по дальнейшей работе с семьей:_____________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Подпись лиц, приводивших обследование: