Анкета для изучения отношения к здоровью.

Фамилия, имя ученика _________________________________________________________

1. Бывают ли у Вашего ребёнка: головные боли беспричинные, при волнении, после посещения школы? Да, Нет

2. Бывают ли у Вашего ребёнка: слезливость, частые колебания настроения, страхи? Да, Нет

3. Бывают ли у Вашего ребёнка: слабость, утомляемость после занятий (в школе, детском саду, дома)? Да, Нет

4. Бывают ли у Вашего ребёнка: нарушение сна (долгое засыпание, чуткий сон, снохождение, ночное недержание мочи, трудное пробуждение по утрам)? Да, Нет

5. Бывают ли у Вашего ребёнка: повышенная потливость или появление красных пятен при волнении? Да, Нет

6. Бывают ли у Вашего ребёнка: головокружение, неустойчивость при перемене положения тела? Да, Нет

7. Бывают ли у Вашего ребёнка обмороки? Да, Нет

8. Бывают ли у Вашего ребёнка: двигательная расторможенность (не может долго усидеть на месте)? Да, Нет

9. Бывают ли у Вашего ребёнка: навязчивые движения (теребит одежду, волосы, облизывает губы, грызёт ногти, сосёт палец, часто мигает, заикается)? Да, Нет

10. Бывают ли у Вашего ребёнка: боли, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, перебои? Да, Нет

11. Бывает ли у Вашего ребёнка повышение артериального давления? Да, Нет

12. Бывает ли у Вашего ребёнка часто насморк (4 и более раз в году)? Да, Нет

13. Бывает ли у Вашего ребёнка часто кашель (4 и более раз в году)? Да, Нет

14. Бывает ли у Вашего ребёнка часто потеря голоса (4 и более раз в году)? Да, Нет

15. Бывают ли у Вашего ребёнка боли в животе? Да, Нет

16. Бывают ли у Вашего ребёнка боли в животе после приёма пищи? Да, Нет

17. Бывают ли у Вашего ребёнка боли в животе до еды? Да, Нет

18. Бывают ли у Вашего ребёнка: тошнота, отрыжка, изжога? Да, Нет

19. Бывают ли у Вашего ребёнка нарушение стула (запоры, поносы)? Да, Нет

20. Есть ли у вашего ребёнка заболевания желудка, печени, кишечника? Да, Нет

21. Бывают ли у Вашего ребёнка боли в пояснице? Да, Нет

22. Бывают ли у Вашего ребёнка боли при мочеиспускании? Да, Нет

23. Бывают ли у Вашего ребёнка: реакция на какую-то пищу, запахи, цветы, пыль, лекарства (отёки, затруднённое дыхание, сыпь)? Да, Нет

24. Бывает ли у Вашего ребёнка реакция на прививки (сыпь, отёки, затруднённое дыхание)?

25. Бывают ли у Вашего ребёнка проявления экссудативного диатеза (покраснение кожи, шелушение, экзема)? Да, Нет

Анкета 1

1. Нарушение сна: более длительный период засыпания, поверхностный беспокойный сон, разговаривает во сне, вскрикивает во сне Да, Нет

2. Нарушения аппетита: отказ от пищи, снижение аппетита Да, Нет

3. Головные боли Да, Нет

4. Боли в области сердца Да, Нет

5. Боли в животе Да, Нет

6. Повышенная потливость Да, Нет

7. Недержание мочи и кала Да, Нет

8. Заметная двигательная расторможенность, неусидчивость, неспособность сидеть спокойно даже при чтении, просмотре телевизионных передач Да, Нет

9. Стал менее внимательным, неспособным длительно концентрировать внимание Да, Нет

10. Беспричинная раздражительность, грубость, стремление ударить Да, Нет

11. Беспричинные колебания настроения (снижение настроения, повышенная плаксивость, вялость и т. п.) Да, Нет

12. Страхи (нового, темноты, одиночества, страх животных, ночные страхи, страх перед школой (боязнь учителя, получить плохую оценку, отвечать), тревога за своё здоровье Да, Нет

13. Повторяющиеся навязчивые движения: мигание, наморщивание лба, носа, движение головой в сторону, облизывание губ, хмыканье, покашливание, сосание пальца, кусание ногтей, подёргивание волос, онанизм Да, Нет

14. Стремление к непослушанию, грубости (особенно в ответ на замечания), стремление сделать назло Да, Нет

15. Отказ разговаривать, «уходит» в себя в ответ на замечания, отказ выполнять требования Да, Нет

16. Чувство отчаяния, отказ от обычных желаний Да, Нет

17. Уныние, подавленность, скука, стремление к уединению, уходы из дома, бродяжничество Да, Нет

Анкета 2

1. Часто неспособен удерживать внимание на деталях: из-за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности Да, Нет

2. Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр Да, Нет

3. Часто складывается впечатление о том, что ребёнок не слушает обращённую к нему речь Да, Нет

4. Часто оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых инструкций… Да, Нет

5. Часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения заданий и других видов деятельности Да, Нет

6. Обычно избегает, высказывает недовольство и сопротивляется вовлечению в выполнение заданий, которое требует длительного сохранения умственного напряжения (например, школьных заданий, домашней работы) Да, Нет

7. Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, игрушки, школьные принадлежности, карандаши, книги, рабочие инструменты) Да, Нет

8. Легко отвлекается на посторонние стимулы Да, Нет

9. Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях Да, Нет

10. Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах: сидя на стуле крутится, вертится Да, Нет

11. Часто встаёт со своего места в классе во время уроков или других ситуациях, когда нужно оставаться на месте Да, Нет

12. Часто проявляет бесцельную двигательную активность: крутиться, пытается куда-то залезть, причём в таких ситуациях, когда это может ограничиваться субъективным ощущением беспокойства Да, Нет

13. Обычно не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге Да, Нет

14. Часто находится в постоянном движении и ведёт себя так, как будто к нему прикрепили мотор Да, Нет

15. Часто бывает болтливым Да, Нет

16. Часто отвечает на вопросы не задумываясь, не выслушивая их до конца Да, Нет

17. Обычно с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях Да, Нет

18. Часто мешает другим, пристаёт к окружающим (например, вмешивается в беседы или игры) Да, Нет