Анкета для родителей

Ф.И.О. учащегося

Дата рождения

Место прописки

(регистрации) уч-ся

Место фактического

проживания уч-ся

Домашний телефон

Мобильный телефон уч-ся

Состав семьи

Нужное подчеркнуть: полная семья, с одной матерью, с одним отцом, многодетная семья, опекаемый ребёнок, 2-ой брак без усыновления(удочерения), вдова

Достаток семьи

Нужное подчеркнуть: молообеспеченная семья, семья среднего достатка, семья высокого достатка

Условия воспитания

Нужное подчеркнуть: единственный ребёнок, имеет братьев (сестёр) – указать сколько и возраст

Уровень семьи

Нужное подчеркнуть:Многодетная мать, вдова, одинокая мать, мать в разводе, ребенок под опекой

Место проживания

Нужное подчеркнуть: Проживает с одиноким отцом, с одинокой мамой

Условия проживания

Нужное подчеркнуть: гражданство РФ, семья с временной регистрацией, не имеет гражданства РФ, проживает в общежитии, проживает в изолированной квартире, проживает в своём доме, проживает в арендованном жилье

Ф.И.О. мамы

Ф.И.О. папы

Образовательный уровень родителей

Нужное подчеркнуть:

Мама – высшее; неполное высшее; сред.специальное; среднее; непол. среднее

Папа– высшее; неполное высшее; сред.специальное; среднее; непол. среднее

Место работы родителей

(организация, должность, рабочий телефон)

Мама________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Папа_________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Мобильный телефон родителей

Мама ________________________________________________________________

Папа________________________________________________________________

Состояние здоровья ребёнка

Нужное подчеркнуть:

здоров, инвалид детства, имеет хронические заболевания( какие)

Особенности семьи

(совместное проживание)

Указать имя и отчество

Бабушка______________________________________________________________

Дедушка______________________________________________________________

Другое_няня________________________________________________________

Занятость уч-ся во

внеурочное время

_______________________________________________________________________

СНИЛС

На какие лекарственные препараты у учащегося есть аллергия?

Адрес электронной почты для отправления информации о классе