Анкета для родителей

Анкета для родителей

СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ

Мать (ФИО)_________________________________________________Возраст________

Место работы, должность____________________________________________________

Отец (ФИО)___________________________________________________Возраст________

Место работы, должность____________________________________________________

Речь родителей и других членов семьи_________________________________________

Наличие других детей в семье________________________________________________

АНАМНЕЗ

-Наследственные и хронические заболевания родителей__________________________

__________________________________________________________________________

-Возраст матери при рождении ребенка__________

-От какой беременности ребенок__________

-Протекание беременности (подчеркнуть или написать свой вариант): токсикоз 1 половины, 2 половины, травмы, интоксикации, норма ___________________________

-Заболевания: краснуха, сахарный диабет, бр. астма, анемия, заболевания печени, почек, грипп, гипертония, гипотония, норма, (свой вариант) ______________________

-Роды: досрочные, срочные, стремительные, обезвоженные, норма _________________

-Травмы во время родов______________________________________________________

-Асфиксия: белая, синяя, норма

-Крик: был, нет

-Вес_____________, рост при рождении___________.

-Перенесенные заболевания: до 1 месяц____________________________, до года _________________________, после года_________________________________,

до 3 лет_______________________, после 3 лет____________________________.

-Ушибы, травмы головы, судороги при высокой температуре_____________________.

РАННЕЕ ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

-Стал держать голову_______(1,5 мес.), ползать________(5 мес.), сидеть________(6 мес.), ходить_________(до года), первые зубы________(6-8 мес.).

-Правша, левша, амбидекстр (двигательные действия правой и левой рукой с одинаковой скоростью)

-Характер моторики: излишне подвижен, не координирован в движении, двигательно беспокоен, заторможен, неповоротлив, несвоевременная переключаемость движений, свой ответ_________________________________

РАННЕЕ РЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ

-Гуление_____(2-3 мес.), лепет_________(4-8 мес.), первые слова________(1 год), первая фраза______________.

-Прерывалось ли речевое развитие и по какой причине___________________________

-Использование жестов______________________________________________________

-Наличие двуязычия в семье__________________________________________________

-Обращались ли к логопеду, результат_________________________________________

 -Слух____________________________________________________________________

-Зрение____________________________________________________________________