Анкета для родителей

Уважаемые родители!

Прошу вас заполнить анкету, данные сведения разглашению не подлежат, а будут использованы классным руководителем для ведения документации и правильной организации работы с вашим ребёнком.

1. Ф.И.О. ученика ______________________________________________________________

2. Год, число, месяц рождения, национальность _____________________________________________________________________________

3. Ф.И.О. отца, дата рождения__________________________________________________

Мобильный телефон _______________________________

Образование ______________________________________

Место работы, должность _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Телефон организации, предприятия ______________________________________________

4. Ф.И.О. матери, дата рождения ________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Мобильный телефон _________________________________

Образование _________________________________________

Место работы, должность _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Телефон организации, предприятия ______________________________________________

6.Домашний адрес (регистрация и фактическое проживание) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.Состав семьи ( полная, неполная) подчеркнуть.

8. Состав семьи, проживающей фактически с ребёнком

9. Категория семьи ( подчеркнуть): малообеспеченная ( состоит на учете в соцзащите ( не состоит); многодетная; многодетная малообеспеченная; ( состоит на учете в соцзащите ( не состоит); ребенка ( детей) воспитывает мать –одиночка; ребенка ( детей) воспитывает вдова ( вдовец);родители разведены и совместно не проживают; опекунская семья ( ребенка воспитывает опекун);семья безработных родителей; семья переселенцев; семья участника боевых действий ( Афганистан, Чечня, др.).

10.Семья имеет другие льготы ( указать)___________________________________________ _____________________________________________________________________________

11.Состояние здоровья Вашего ребенка:

Зрение _______________________________________________________________________

Аллергические реакции ________________________________________________________

Частые заболевания (какие ОРВИ, бронхит или др.?) ____________________________________________________________________________

Хронические заболевания______________________________________________________

12.Состоит ли Ваш ребенок на диспансерном учете_________________________________

13.Внешкольная деятельность Вашего ребенка:

- посещает ли Ваш ребенок кружки, секции (где и какие, указать) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14.имеет ли Ваш ребенок дипломы, грамоты, медали? Если да, укажите уровень мероприятия, ( соревнования), во время которых ( дату) ваш ребенок награжден :

( школьный, районный (муниципальный), региональный ( областной), федеральный …) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15.Кто в семье контролирует учебу ребенка, помогает ему? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16.В случае, если у Вашего ребенка возникнут проблемы в учебе, поведении, с одноклассниками, какие формы общения с классным руководителем Вы бы предпочли? ( подчеркнуть): вызов в школу, решение проблемы в личной беседе, запись в дневнике

телефонный разговор, достаточно на словах передать ребенку свои пожелания или претензии.

17. Есть ли у вашего ребенка отклонения в здоровье, которые необходимо учитывать классному руководителю при работе с ним ( плохое зрение, энурез, освобождение от физической нагрузки, уборки помещения, дефекты речи, раздражительность, чрезмерная стеснительность и другие проблемы) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

18. Какое время начала родительского собрания Вас устроило бы больше?

17.00. 17.30. 18.00. ( подчекните).

20. Поставьте, пожалуйста, свою подпись:

Мама _______________________________ Папа ___________________________

Дата ____________________

Спасибо за отзывчивость!