Анкета для родителей

Фамилия, имя, отчество ребенка

____________________________________________________________________________

Дата рождения

Класс

СФЕРА ОБЩЕНИЯ

Отношение к новому человеку______________________________________________ ____________________________________________________________________________

Контакт с детьми__________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Люди, с которыми любит проводить время _______________________________________

___________________________________________________________________________

Реакция на словесное обращение _______________________________________________

_____________________________________________________________________________

Поведение в одиночестве ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Особенности поведения ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Любимые занятия, игры _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Занятие, предметы и люди, которые не нравятся ___________________________________

_____________________________________________________________________________

Особенности общего эмоционального облика(в каких ситуациях возникает):

Обеспокоенность, тревожность, напряженность ___________________________________

_____________________________________________________________________________

«Уходы в себя»_______________________________________________________________

Немотивированные колебания настроения________________________________________

____________________________________________________________________________

Агрессивность (на кого направлена, в чем проявляется) ____________________________

____________________________________________________________________________

Жесткое следование усвоенному режиму, к деталям окружающей обстановки, к определенным видам пищи (да-нет) ____________________________________________

Страхи______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Реакция на замечание__________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Реакция на одобрение__________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Отношение к неудаче__________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

СЛУХОВОЕ ВОСПРИЯТИЕ (есть-нет)

Отсутствие реакции на звук____________________________________________________

Страхи отдельных звуков_____________________________________________________

Отсутствие привыкания к пугающим звукам______________________________________

Стремление к звуковойаутостимуляции (какой?) __________________________________

_____________________________________________________________________________

Предпочтение тихих звуков____________________________________________________

Ранняя любовь к музыке (характер предпочитаемой музыки)________________________

Отрицательная реакция на музыку ______________________________________________

ТАКТИЛЬНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Реакция на прикосновения ____________________________________________________

____________________________________________________________________________

ВКУСОВАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Стремление есть, сосать несъедобные предметы__________________________________

____________________________________________________________________________

Обследование окружающего с помощью облизывания______________________________

Любимые блюда, еда, сладости, напитки _________________________________________

____________________________________________________________________________

ОБОНЯТЕЛЬНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Повышенная чувствительность к запахам_________________________________________

_____________________________________________________________________________

Обследование окружающего с помощью обнюхивания______________________________

Речевой анамнез

1. Развитие предречевых функций:

а) гуление с ____________ месяцев.

б) лепет с______месяцев.

2. Первые слова

а) до года__________________________________________________________________

б) в 1-2 года__________________________________________________________________

в) в 2-3 года_________________________________________________________________

3. Фразовая речь

до 2-х лет _________________________________________________________________

после 3-х лет_______________________________________________________________

Отказ от пользования речью после 2-х лет_________________________________ Повторяет последние слова, фразы взрослого____________________________________

Отсутствие личного местоимения «Я» ________________________________________

Когда стал реагировать на звук, на свое имя____________________________________

Когда стал понимать обращенные просьбы (до года, после года)___________________

Что понимает из речи взрослых в настоящее время______________________________

__________________________________________________________________________

Задает ли вопросы?_________________________________________________________

Каково речевое окружение: двуязычная среда, недостатки речи в семье _____________

___________________________________________________________________________

Получал ли логопедическую помощь (какую; в течение, какого времени; каковы были результаты)_________________________________________________________________

____________________________________________________________________________