Анкета по семье и ребёнку

Анкета социального педагога

Фамилия, имя ребенка _________________________________________

Дата рождения _________________________________________________

Домашний адрес _______________________________________________

Телефон ______________________________________________________

Школа, класс __________________________________________________

Перемена школы, повторение класса _____________________________

1. Встреча с родителями

1) Члены семьи

Фамилия, имя, отчество матери _______________________________________ возраст _________ профессия_____________________________________кем работает __________________________

Фамилия, имя, отчество отца _________________________________________ возраст _________ профессия _____________________________________кем работает __________________________

Какие другие члены семьи проживают вместе ____________________________________________

Материальное положение семьи: высокое, достаточное, низкое, критичное

По мнению родителей: в чем причина сложившейся ситуации _______________________________ ____________________________________________________________________________________ 2) Родители о ребенке

Сильные стороны ребенка _____________________________________________________________ Слабые стороны ребенка ______________________________________________________________ Психотравмирующие ситуации в жизни ребенка (в каком возрасте: сильный испуг, смерть близких, попадание в больницу, разлука с близкими, развод родителей, что-то другое __________

____________________________________________________________________________________

Продолжительные психотравмирующие ситуации. Конфликты в семье; ревность по отношению к другому ребенку, длительная разлука с семьей, конфликт с учителем, что-то другое _________ ____________________________________________________________________________________

3) Социальный опыт ребенка в семье

• Какие обязанности ребенок выполняет в семье __________________________________________ ____________________________________________________________________________________

• Соблюдение режима дня ребенком ____________________________________________________

• Кто и в какой степени помогает и контролирует выполнение домашних заданий ____________________________________________________________________________________ Чем любит заниматься ребенок в свободное время дома __________________________________ ____________________________________________________________________________________

Вне семьи:

сколько времени гуляет на улице в течение недели, часы вечернего прихода домой ____________________________________________________________________________________

с кем имеет дружеские связи вне класса, какое влияние они оказывают на учащегося ____________________________________________________________________________________

постоянное или предпочитаемое место «уличного» общения (клуб, двор, подъезд), другое ____________________________________________________________________________________

содержание общения: посещение кино, компьютерного клуба, катание на велосипеде, мотоцикле, скейте, роликовых коньках; прослушивание музыкальных записей, разговоры на разные темы; другое _____________________________________________________________________________ курит (эпизодически, систематически) _________________________________________________

употребляет спиртные напитки (эпизодически, систематически); какие______________________ _____________________________________________________________

играет в азартные игры (карты, нарды, компьютерные игры) _______________________________ Каким образом родители участвуют в жизни ребенка _____________________________________ ___________________________________________________________________________________

4) Направленность интересов

• К каким видам деятельности проявляет интерес: физический труд, умственный труд, занятия техникой, занятия спортом, общественно-политическая сфера, организаторская сфера, художественная (артистическая, литературная, музыкальная, хореографическая).

• В каких кружках (секциях) состоит, состоял ___________________________________________

• Культурный кругозор:

— посещает ли и насколько часто театры, музеи, выставки ________________________________ ___________________________________________________________________________________

— какую литературу предпочитает читать ______________________________________________

регулярность чтения: книг не читает, читает эпизодически, читает систематически.

5) Самооценка личности

• Уровень самооценки: — адекватная (правильно оценивает свои положительные и отрицательные качества, личные возможности и достижения); — завышенная (не критичен по отношению к себе, преувеличивает свои достижения); — заниженная (не верит, что сам может справиться с трудными ситуациями).

• Восприятие критики: — активно-положительное (стремится исправить недостатки, учесть замечания и т.п.); — пассивно-положительное (понимает критику, согласен с ней, но недостатки не исправляет); — безразличное (не реагирует на критику, не меняет поведения); — негативное (спорит, не согласен с замечаниями, поведения не меняет).

6) Индивидуальные особенности поведения

1) Общителен и активен в общении, сам выбирает друзей — в дружбе пассивен, общается с теми, кто к нему обращается — мало общителен — избегает общения.

2) Застенчив и робок — не смущается со знакомыми — раскован и смел в любой обстановке.

3) Задирист, драчлив — первый не задирается, но может за себя постоять — избегает ссор — труслив.

4) Ласков — не любит выражать свои чувства — холодный, неласковый.

5) Болтливый — охотно разговаривает — молчаливый.

6) Чрезмерно подвижен, быстр — двигательная активность умеренная — мало подвижен; движения ловкие — движения неловкие.

7) Спокойный — легко волнуется — быстро раздражается— теряет контроль над поведением, «нервный».

8) Собранный, внимательный — рассеянный, невнимательный — внимателен только при интересном занятии.

9) Самолюбив, склонен к борьбе за первенство — самолюбие не выражено.

10) Имеет любимое занятие (какое именно) ________________________, всем любит заниматься понемногу — самостоятельно не может найти себе занятия.

11) Находчив, догадлив — с трудом находит ответ.

12) Легко принимает решение сам, может его отстоять — склонен к сомнениям — охотно принимает советы окружающих.

13) Обостренное чувство ответственности с оттенком тревожности— ответственен, добросовестен — недостаточно ответственен.

14) Доброжелателен, справедлив — завистлив, мстителен.

15) Память хорошая — память плохая, забывчив.

7) В случае конфликтной ситуации в семье

— причины возникновения конфликтной ситуации ________________________________________ ____________________________________________________________________________________

— степень контроля, вмешательства родителей в жизнь ребенка ____________________________ ____________________________________________________________________________________ — как часто родители хвалят ребенка, наказывают ________________________________________ ____________________________________________________________________________________

— с кем из родителей ребенок чаще делится своими переживаниями, проблемами ____________________________________________________________________________________

— какие требования у родителей к подростку и насколько они, по мнению родителей, выполнимы ____________________________________________________________________________________

— что, по мнению родителей, могло бы предотвратить конфликты __________________________ ____________________________________________________________________________________ ----если подросток уходит из дома - причины уходов, по мнению родителей ____________________________________________________________________________________ — где ночует подросток, чем занимается ________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

— что предпринимают родители, когда подросток не приходит ночевать _____________________________________________________________________________________

— как они реагируют, когда подросток возвращается домой ______________________________ __________________________________________________________________________________ Психологическое, физическое насилие в семье

— как обычно реагируют родители, если подросток не слушается __________________________________________________________________________________

— часто ли родители могут накричать, «разрядиться» на подростке

___ ______________________________________________________________________________

— по какой причине родители чаще раздражаются ______________________________________ __________________________________________________________________________________

— всегда ли, по их мнению, подросток понимает, что от него требуют _____________________ __________________________________________________________________________________

8) В случае конфликтной ситуации в школе

— причина конфликта, по мнению родителей __________________________________________

— как часто ребенок пропускает уроки _______________________________________________

— причина пропусков занятий _______________________________________________________

— любимые/нелюбимые предметы ___________________________________________________

__________________________________________________________________________________

— трудно ли ребенку усваивать материал ______________________________ _______________

— кто из членов семьи контролирует выполнение домашних уроков

________________________________________________________________________________

— отношение родителей к сложившейся ситуации (их претензии к педагогам, администрации) _________________________________________________________________________________

— какие действия предпринимали родители для разрешения конфликта _________________________________________________________________________________

— что, по мнению родителей, препятствует разрешению ситуации _______________________ __________________________________________________________________________________

9)Тип семьи (выводы делаются на основании проведенной беседы):

— благополучная (родители морально устойчивы, владеют культурой воспитания, эмоциональная атмосфера семьи стабильно положительная);

— неблагополучная: педагогически некомпетентная (родители не владеют культурой воспитания); отсутствует единство требований, ребенок безнадзорен, жестокое обращение, физические наказания, низкая осведомленность об интересах, поведении ребенка вне школы); • нравственно-неблагополучная (родители ведут аморальный образ жизни: пьянствуют, не работают, содержат притон, имеют судимость, воспитанием детей не занимаются); • конфликтная (в семье неблагополучная эмоциональная атмосфера, между родителями постоянные конфликты, родители часто раздражены, жестоки, нетерпимы).

10)Характер взаимоотношений родителей с ребенком:

— семейный диктат (систематическое подавление инициативы и чувства собственного достоинства ребенка);

— чрезмерная опека (удовлетворение всех потребностей ребенка, ограждение от трудностей, забот, усилий);

— попустительство (уклонение от активного участия в воспитании ребенка, пассивность, признание полной автономности ребенка);

— сотрудничество (отношение взаимного уважения, совместное переживание радости, горя и т.д.).

11)Характер взаимоотношений родителей со школой:

— направленность на сотрудничество;

— игнорирование требований школы;

— конфликтность с представителями школы.

2. Встреча с педагогом

I. Особенности адаптации ребенка к школе

— успеваемость учащегося по основным предметам: чтение (литература) __________________ русский язык ____________________________ математика ______________________________

— отношение к учению: положительное, нейтральное, равнодушное, отрицательное;

— интеллектуальные возможности учащегося: высокие, средние, низкие; — мотивы учения: познавательный интерес к предметам, осознание необходимости учиться в школьном возрасте, стремление получить высокую оценку, заслужить одобрение взрослых, стремление избежать наказания, стремление к самоутверждению в группе сверстников;

— к каким школьным дисциплинам проявляет интерес _________________________________ _________________________________________________________________________________ Трудности, испытываемые ребенком в школе, связаны с усвоением школьной программы, освоением норм поведения, особенностями социальных контактов:

—как эмоционально ребенок реагирует на испытываемые трудности _____________________________________________________________________________________

— как часто ребенок пропускает уроки __________________________________________________ — причина пропусков занятий __________________________________________________________

— кто из членов семьи контролирует выполнение домашних уроков ___________________________

II. Положение в классном коллективе, отношение к другим

1) Позиция учащегося в коллективе: лидер (звезда), предпочитаемый, конфликтный, нейтральный, отвергаемый

2) Круг общения (с кем чаще всего общается в школе )________________ _______________

____________________________________________________________________________________ Характер взаимного влияния ___________________________________________________________

3) Взаимоотношения с другими одноклассниками: деловые, ровные, дружеские, теплые, конфликтные, ни с кем не общается.

4) Манера, стиль общения с окружающими:

— авторитарный стиль (уверен в себе, стремится навязать свое мнение, наставляет, поучает, не умеет принимать советы других, с трудом признает свои ошибки);

— агрессивный (жесткий, враждебный по отношению к окружающим, резкий, непримиримый, склонный во всем обвинять окружающих, агрессивность может доходить до асоциального поведения);

— критичный по отношению к окружающим людям (испытывает трудности в контактах из-за подозрительности и боязни плохого отношения, замкнутый, скептичный, разочарованный в людях, скрытный, свой негативизм проявляет в вербальной агрессии, обидчивый);

— демонстративный (стремится быть над всеми, но одновременно в стороне, самовлюбленный, расчетливый, себялюбивый, любит перекладывать трудности на окружающих, хвастливый, самодовольный, заносчивый, ориентирован на себя, склонен к соперничеству);

— подчиняемый другими, зависимый от других (покорный, склонный уступать всем и во всем, слабовольный, пассивный, стремится найти опору в ком-либо более сильном, неуверенный в себе, боязливый, беспомощный, не умеет проявлять сопротивление, считает, что другие всегда правы); — дружелюбный (ориентирован на принятие и социальное одобрение, стремится «быть хорошим» для всех без учета ситуации, склонен к сотрудничеству и кооперации, гибкий при решении конфликтных ситуаций).

III. Самооценка учащегося

1) Уровень самооценки: — адекватная (правильно оценивает свои положительные и отрицательные качества, личные возможности и достижения); — завышенная (не критичен по отношению к себе, преувеличивает свои достижения); — заниженная (не верит, что сам может справиться с трудными ситуациями).

2) Восприятие критики: — активно-положительное (стремится исправить недостатки, учесть замечания и т.п.); — пассивно-положительное (понимает критику, согласен с ней, но недостатки не исправляет); — безразличное (не реагирует на критику, не меняет поведения); — негативное (спорит, не согласен с замечаниями, поведения не меняет).

IV. В случае конфликтной ситуации в школе — начало возникновения проблем в школе _____________________________________________________________________________________

Причина конфликта, по мнению педагога: • плохая успеваемость; • отрицательные поступки (проступки), их проявление (эпизодически, систематически), их характер: грубость, драки, прогулы, опоздания на уроки, нарушения дисциплины в классе, отказ от требований, поручений, отказ от выполнения учебных заданий в классе; • правонарушения учащегося: воровство, вымогательство у младших и у слабых, избиение младших или слабых, попытка к насилию, проявление садистских наклонностей, грубые нарушения общественного порядка (хулиганство); • педагогическая некомпетентность родителей.

Отношение педагога к сложившейся ситуации _______________________ ______________________

— какие действия предпринимал педагог для разрешения конфликта __________________________ _____________________________________________________________________________________

— как ребенок относится к педагогическим воздействиям: негативно, равнодушно, понимает и старается выполнить __________________________________________________________________

— что, по мнению педагога, препятствует разрешению ситуации______________________________ __ __________________________________________________________________________________

— состоит ли подросток на учете в КДН, на внутришкольном учете ___________________________

— причина постановки на учет _________________________________________________________

Связь семьи со школой ________________________________________________________________

3. Встреча со школьником

I. Характеристика семейных отношений

Кто глава семьи ______________________________________________________________________

Самый близкий член семьи _____________________________________________________________

Семейная ситуация глазами ребенка (его положение в семье) ____________________________ _____________________________________________________________________________________

Что знает подросток о своих родителях, об их вкусах, работе, заботах, здоровье _____________________________________________________________________________________ Конфликты с родителями и другими членами семьи:

— жалобы ребенка на родителей, других членов семьи ______________________________________

— как часто родители его хвалят, наказывают; по какому поводу _____________________________ _____________________________________________________________________________________

Как он помогает родителям, какие имеет обязанности _____________________________________________________________________________________

— как родители, другие члены семьи относятся: к его друзьям ________________________________ _____________________________________________________________________________________ — оценкам в школе ___________________________________________________________________

— увлечениям ________________________________________________________________________

— какие требования предъявляют к нему родители и насколько они, по его мнению, выполнимы _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

— что, по его мнению, могло бы предотвратить конфликты _________________________________ _____________________________________________________________________________________ Уходы из дома:

— как долго он может не приходить домой _______________________________________________

— где он находится, где ночует, чем занимается во время уходов ______________________________ _____________________________________________________________________________________ — сообщает ли он родителям, где находится (делает ли это сам или через друзей) _____________________________________________________________________________________

— хочет ли он, чтобы родители знали, где он находится ___________________________________ — что, по его мнению, делают родители, когда он не приходит ночевать ________________________ _____________________________________________________________________________________ — что говорят, делают родители, когда он возвращается домой ____________________________ _____________________________________________________________________________________ Психологическое, физическое насилие в семье:

— как чаще реагируют родители, если он не слушается _____________________________________

— часто ли родители могут накричать ____________________________________________________ — как его наказывают при тяжелых провинностях __________________________________________ — по какой причине родители чаще раздражаются на него ___________________________________ — всегда ли он понимает, что от него требуют родители ___________________________________

II. Направленность интересов

1) К каким видам деятельности проявляет интерес: физический труд, умственный труд, занятия техникой, занятия спортом, общественно-политическая сфера, организаторская сфера, художественная (артистическая, литературная, музыкальная, хореографическая)

____________________________________________________________________________________

2) В каких кружках (секциях) состоит, состоял ____________________________________________

3) Культурный кругозор: — посещает ли (и насколько часто) театры, музеи, выставки ___________ _____________________________________________________________________________________ — какую литературу предпочитает читать ________________________________________________ — регулярность чтения: книг не читает, читает эпизодически, читает систематически.

III. Социальный опыт ребенка

— сколько времени гуляет на улице в течение недели, часы вечернего прихода домой_______________________________________________________________________________

— с кем имеет дружеские связи вне класса, какое влияние они оказывают на учащегося _____________________________________________________________________________________

— постоянное или предпочитаемое место «уличного» общения (клуб, двор, подъезд и т.д.) _______

_____________________________________________________________________________________

— содержание общения: посещение кино, компьютерного клуба, катание на велосипеде, мотоцикле, скейте, роликовых коньках; прослушивание музыкальных записей, разговоры на разные темы; другое ______________________________________________________________________________

— курит (эпизодически, систематически);

— употребляет спиртные напитки (эпизодически, систематически); какие ____________________ — играет в азартные игры (карты, нарды, компьютерные игры) ______________________________

IV. В случае конфликтной ситуации в школе — начало возникновения проблем в школе ______________________________

— его отношения к педагогам (отношения носят ситуативный характер— конфликтный характер — не складываются);

— жалобы на педагогов ________________________________________________________________ — кто из педагогов/взрослых поддерживает его в школе _____________________________________ _____________________________________________________________________________________

— с кем из учителей/взрослых конфликты возникают чаще __________________________________ _____________________________________________________________________________________ Отсутствие взаимопонимания с одноклассниками:

— жалобы на одноклассников __________________________________________________________

— как строятся его отношения с одноклассниками (стремится к сотрудничеству — стремится к лидерству в группе — поддерживает авторитет с применением силы — держится обособленно — вступает в конфликты — отношения с большинством пока не складываются)

Прогулы, категорический отказ посещать школу:

— как часто пропускает уроки __________________________________________________________

— причины пропусков занятий, по мнению подростка ______________________________________ — любимые предметы _________________________________________________________________ — часто ли отвлекается на уроке, не слышит, что говорит учитель _____________________________ — быстро ли устает на уроках __________________________________________________________ — трудно ли усваивать материал _______________________________________________________ Способы выхода из конфликта, по мнению ребенка _________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Сильные качества его личности _________________________________________________________ Слабые качества его личности ___________________________________________________________